PUSKESMAS/KLINIK/ DOKTER...................

SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC

Kepada Yth.
Nama Bidan :
Alamat / tlp :

Mohon untuk diberikan pelayanan satu Paket ANC & PNC ( 4x ANC & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :

Nama Bumil :....

Alamat :....
No.Kartu :....
Status : Peserta / Istri
Umur :.. Th
Kehamilan ke :.... Anak Ke : .
* Diisi oleh Bidan yang melayani
Usia Kehamilan : Minggu
Jadwal ANC : tgl/bln /thn
Jadwal PNC : tgl/bln/ thn

Sumenep,
Dokte

(
Ket :
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan

PUSKESMAS/KLINIK/ DOKTER...................
SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC

Kepada Yth : Nama Bidan :

Alamat / tlp :

Mohon untuk diberikan pelayanan 1 Paket ANC & PNC ( 4x Anc & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :

Nama Bumil :....

Alamat :....
No.Kartu :....
Status : Peserta / Istri
Umur :.. Th
Kehamilan ke :.... Anak Ke : .
* Diisi oleh Bidan yang melayani
Usia Kehamilan : Minggu
Jadwal ANC : tgl/bln /thn
Jadwal PNC : tgl/bln/ thn

Sumenep,
Dokte
 (
Ket :
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan
:

okter Pengampu

.)

okter Pengampu
.)
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

Nama Pasien :...

No.Kartu :...

Umur :...

No.HP :...

Janis Pemeriksaan :...

Catatan Pemeriksaan :...

:...

:...

Peserta

(...)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

Nama Pasien :...

No.Kartu :...

Umur :...

No.HP :...

Janis Pemeriksaan :...

Catatan Pemeriksaan :...

:...

:...

Peserta

(...)
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

...

...

...

...

...

...

...

...

Sumenep, .
Bidan yang merawat

(.)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

...

...

...

...

...

...

...

...

Sumenep, .
Bidan yang merawat

(.)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Jenis Kelamin : .. (L/ P)
Nomor Telepon : ..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyata

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS K
sesuai kepentingannya'

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Jenis Kelamin : .. (L/ P)
Nomor Telepon : ..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyata

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS K
sesuai kepentingannya'
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

ni :
..
..
.. (L/ P)
..

aminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

m medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, .. 20
Yang Membuat pernyataan

(.)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

ni :
..
..
.. (L/ P)
..

aminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

m medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, .. 20
Yang Membuat pernyataan

(.)
Peserta
 REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC/PNC DI FASKES TK I

TANGGAL JENIS PELAYANAN BIDAN YANG

NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP BESARAN TARIF PAKET
PELAYANAN (ANC/PNC) MELAYANI

Lampiran Pengajuan Klaim : Sumenep, ....................2014

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2 Rekap Pengajuan Klaim ANC/PNC Rangkap 3 (tiga)
3 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
4
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
5 Fotocopy catatan kesehatan Ibu Hamil (Buku KIA) masing-masing peserta
6 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien masing-masing peserta
7 Surat Pernyataan masing-masing peserta Puskesmas/ Dokter/ Klinik .........................
8 Informed consent ANC/PNC Faskes TK I
9. Fotocopy form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi pelayanan neonatal
 KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

.,

Jumlah Rp.

KWITANSI
No. Tanda Bukti
Tang gal

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Jumlah Rp.

(
 :
:

.,.20.

(.)

:
:

,20.

(..)
 INFORMED CONSENT ANC

Nama FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

....

Nama Dokter : ...

Pemberi Pelayanan : Bidan ..

Alamat : ...

Telp : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama : ...
No. Kartu : ...
umur : ...
Alamat : ...
Telp : ...

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan
pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)
kali pada trisemester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan,
dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan).
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Pelayanan

()
 INFORMED CONSENT ANC

smas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

...

..

...

...

...
...
...
uami/keluarga dari pasien
...
...
...
...
...

untuk :
(pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan
ma (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)
satu) kali pada trisemester kedua kehamilan,
milan).
milan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
is peserta.

t dipergunakan seperlunya.

.., ..2014

Yang membuat pernyataan

()
 INFORMED CONSENT PNC

Nama FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

Lenteng

Nama Dokter : dr. Hj. Rifmi Utami, M.kes

Pemberi Pelayanan : Bidan ..

Alamat : ...

Telp : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...
Alamat : ...
Telp : ...
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama : ...
No. Kartu : ...
umur : ...
Alamat : ...
Telp : ...

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. melakukan pemeriksaan PNC/neonatus sesuai dgn ketentuan yang terdiri dari Pelayanan Ibu nifas
dan pelayanan neonatal pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (dilaksanakan 2 (dua) kali
kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2),1 (satu) kali kunjungan
neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).
2. Mendapatkan pelayanan PNC/neonatus di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan
indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Pelayanan

()
 INFORMED CONSENT PNC

smas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

. Rifmi Utami, M.kes

..

...

...

...
...
...
uami/keluarga dari pasien
...
...
...
...
...

untuk :
ai dgn ketentuan yang terdiri dari Pelayanan Ibu nifas
esehatan Tingkat Pertama (dilaksanakan 2 (dua) kali
an kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2),1 (satu) kali kunjungan
jungan ibu nifas ketiga (KF3).
askes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan

t dipergunakan seperlunya.

.., ..2015

Yang membuat pernyataan

()