Mohon untuk diberikan pelayanan satu Paket ANC & PNC ( 4x ANC & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :
Kediri, ……………………………………
Dokter Pengampu
Ket : (........................................)
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan
Mohon untuk diberikan pelayanan 1 Paket ANC & PNC ( 4x Anc & 3x PNC ) Kepada peserta sbb :
Kediri, ……………………………………
Dokter Pengampu
Ket : (.........................................)
Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I
Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa
Lembar 3 (kuning) arsip bidan
INFORMED CONSENT ANC
Nama :……………………….…………………………..
Alamat :……………………….…………………………..
Telp :……………………….…………………………..
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama :……………………….…………………………..
No. Kartu :……………………….…………………………..
umur :……………………….…………………………..
Alamat :……………………….…………………………..
Telp :……………………….…………………………..
Kediri,
…………………………………………………….
Alamat :……………………….…………………………..
Telp :……………………….…………………………..
Nama :……………………….…………………………..
Alamat :……………………….…………………………..
Telp :……………………….…………………………..
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien
Nama :……………………….…………………………..
No. Kartu :……………………….…………………………..
umur :……………………….…………………………..
Alamat :……………………….…………………………..
Telp :……………………….…………………………..
…………………….., ……………………..20
Pemberi Pelayanan Yang membuat pernyataan
(………………………………) (………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'
Kediri, …………..2016
Yang Membuat pernyataan
(………………….)
Peserta
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'
Kediri, …………..2016
Yang Membuat pernyataan
(………………….)
Peserta
PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
BUKTI PELAYANAN ANC/PNC
No.Kartu :……………………….…………………………............................
Umur :……………………….…………………………............................
No.HP :……………………….…………………………............................
:……………………….…………………………............................
:……………………….…………………………............................
Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat
(……………..............) (…………….....…….)
No.Kartu :……………………….…………………………............................
Umur :……………………….…………………………............................
No.HP :……………………….…………………………............................
:……………………….…………………………............................
:……………………….…………………………............................
Kediri, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat
(……………..............) (…………….....…….)
REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC/PNC DI FASKES TK I ( PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN )
2 Nurul Farida 0000782435575 Rejomulyo Rt 04 Rw 04 085707796354 25.08.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
24.11.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
23.02.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
09.03.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
4 Ririn Uma Sonia 0000783400577 Ngronggo RT 01 RW 02 082234983167 15.09.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
08.11.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
14.02.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
23.03.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
5 Mila Nurlaila 0002176640897 Ngronggo RT 01 RW 06 085816412604 02.08.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
24.11.2017 ANC 50,000 Ike Erawati
31.01.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
07.03.2018 ANC 50,000 Ike Erawati
TOTAL 1,000,000
Lampiran Pengajuan Klaim : Kediri, 29 Maret 2018
1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2 Rekap Pengajuan Klaim ANC/PNC Rangkap 3 (tiga) Kepala Puskesmas Kota Wil. Selatan
3 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
4
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
5 Fotocopy catatan kesehatan Ibu Hamil (Buku KIA) masing-masing peserta
6 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien masing-masing peserta
7 Surat Pernyataan masing-masing peserta drg. Dewi Widyawati AP
8 Informed consent ANC/PNC NIP. 19740305 200212 2 003
9. Fotocopy form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi pelayanan neonatal
REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC/PNC DI FASKES TK I ( PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN )
JENIS PELAYANAN
NO NAMA PESERTA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP TANGGAL PELAYANAN BESARAN TARIF PAKET (Rp) BIDAN YANG MELAYANI
(ANC/PNC)
1 Endah Purwanti 0000783013151 Manisrenggo Rt 05 Rw 04 085785840147 10 Agustus 2015 ANC 50,000 Sri Utami
21 September 2015 ANC 50,000 Sri Utami
16 Desember 2015 ANC 50,000 Sri Utami
19 Februari 2016 ANC 50,000 Sri Utami
TOTAL 200,000
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :......................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :......................
(.....................................)
Jabatan
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
RUMAH SAKIT
NO NAMA FASKES KODE PPK ALAMAT NO TLP RS
KOTA KEDIRI
Jl.Wahid Hasyim No.64
1 RSUD Gambiran 1317R001 0354-774494
Kediri
KABUPATEN KEDIRI
Jl.P.K..Bangsa N0.1 Pare
1 RSUD Kab. Kediri 1318R001 0354-391718
Kdr
Ds Branggahan Ngadiluwih
4 RS Arga Husada (JST) 0186R005 0354476376
Kab Kediri
KABUPATEN
NGANJUK
1 RSUD Nganjuk 1319R001 Jl.Dr.Sutomo 62 Nganjuk 0358-21118
KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan 113, Kota
1 RSD Mardi Waluyo 1313R001 0342-801118
Blitar
2 RS Aminah 0211R004 Jl Veteran 39 Blitar 0342816304
KABUPATEN BLITAR
Jl.Dr.Sucipto no.5
1 RSUD Ngudi Waluyo 1314R001 0342-691006
Wlingi,Blitar
KABUPATEN
TRENGGALEK
Jl.Dr.Soetomo no.1
1 RSUD dr. Soedomo 1315R001 0355-791118
Trenggalek
Jl Mayjen Sungkono 80
2 RS Budi Asih 0183R002 0355794690
Tamanan Trenggalek
KABUPATEN
TULUNGAGUNG
RSUD dr. Iskak Jl.Dr.W.Sudiro Husodo
1 1316R001 0355-322609
Tulungagung T.Agung
Jl. KHR. Abdul Fatah
2 RSUI Orpeha 0184R002 0355-323186
Batangsaren Kauman
Jl Jatiwayang LK 2 Ngunut
5 RS Madinah (JST) 0184R006 08123478894
Tulungagung
Jl Raya Pulosari 13 RT
6 RS Era Medika 0184R003 01/04 Pulosari Ngunut 0355398706
Tulungagung
: 0811361324 ( Kepala Unit Pelayanan Rujukan )
: 08113516122 ( Staff Manajemen Pelayanan Rujukan )
RUMAH SAKIT
CONTACT NAMA POLI
NOMOR HP SENIN SELASA RABU KAMIS
PERSON RS SPESIALIS
Setyobudi 081335728534
Desy 085335631977
Dian 082139459176
Imawati 081233590554
drg.Wahyu Ellya
081233965961 DALAM 14.30 WIB 17.30 WIB
Probowati
SYARAF 12.00 WIB 12.00 WIB
PARU 12.00 WIB
MATA 12.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 12.00 WIB
THT 13.00 WIB 13.00 WIB 13.00 WIB
OBGYN 10.00 WIB 09.00 WIB
BEDAH 15.00 WIB 15.00 WIB 15.00 WIB
dr. Suliyani
081330707750
Suwadji
BDH
Yenny Widiya S. 081359629842 UROLOGI
20.00-22.00
BDH
ORTHOPEDI 20.00-22.00
Suharlin 08123523874
Operator RSI
081252255252
Aisyah
Erna 082225554497/
Wahyuningtyas 081233957691
Wildan 085746735555
Windarti 085646648406
Rusti 085236793338
Suryanto, S.Kep,
08125911915 DALAM 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
Ners
BEDAH 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
OBGYN 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ANAK 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
MATA 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
THT 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
PARU 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
SYARAF 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KULIT &
08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KELAMIN
VCT/ HIV/ 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
AIDS
JANTUNG 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ORTHOPEDI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
GIZI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
Dian Pangesti,
081334797662 DALAM 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
Amk, SKM
OBGYN 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
SYARAF 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
BEDAH 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ANAK 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ORTHOPEDI 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
UROLOGI 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00
JANTUNG 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
MATA 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00
THT 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00
GIGI 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
Didik Puji Winarko 08125904998 OBGYN 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
THT 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
ANAK 10.00 WIB
MATA 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
BEDAH 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
RADIOLOGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
GIGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
Dwi Rismiati 085645841383 DALAM 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
BEDAH 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB
ANAK 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30
SYARAF 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB
THT 07.00 WIB 12.00 WIB
OBGYN
081335706222/
Nasron
085645745058
JUM'AT SABTU
12.00 WIB
15.00 WIB
09.00-11.00
09.00-11.00
18.00-20.00
09.00-11.00
17.00-21.00
09.00-11.00
08.00-11.00
19.00-21.00 09.00-10.00
09.00-10.00 09.00-10.00
18.00-20.00 18.00-20.00
16.30-17.30
13.00-14.00
09.00-11.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
12.00-13.00 12.00-13.00
09.00-10.00 09.00-10.00
12.00-13.00 12.00-13.00
11.00-12.00 11.00-12.00
07.30-09.00 07.30-09.00
09.00-12.00 09.00-12.00
10.00 WIB
10.00 WIB
10.00 WIB
10.00 WIB
17.00 WIB
18.30 WIB 18.30 WIB
09.30-11.30
17.00 WIB 17.00 WIB