CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

Nama :

No RM :

JENIS PELAYANAN EKSITENSI

NO URAIAN
TDK
PG RITP MAT & NEO AMBULAN ADA ADA

1 FC KARTU PESERTA

2 FC KARTU KELUARGA

3 LEGALISASI PELAYANAN PG

4 SURAT PERINTAH RAWAT INAP

5 BUKTI PELAYANAN

6 RESUME MEDIS

7 PARTOGRAF

8 FC BUKU KIA

9 FC KARTU AKSEPTOR KB

10 SURAT RUJUKAN

Petugas pemeriksa I Petugas pemeriksa II

SARWIYAH.S.ST RUBIYATI
DMINISTRASI

KONDISI ISIAN BERKAS

TIDAK
LENGKAP LENGKAP

gas pemeriksa II
 RESUME MEDIS

NAMA PASIEN : ………………………………………………. NO RM : ……………………….

UMUR : ………………………………………………. TGL.MASUK : ………………………. JAM : ……………
JENIS KELAMIN : ………………………………………………. TGL. KELUAR : ………………………. JAM : ……………

DIAGNOSA MASUK :

DIAGNOSA AKHIR :

RIWAYAT PENYAKIT :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

TERAPI / TINDAKAN :

KEADAAN PADA SAAT KELUAR FKTP :

Kembaran,..............................
PROGNOSA : Dokter yang merawat
 BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS / KLINIK/ DPP ……………………………………………………..

BUKTI PELAYANAN RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter …………………………………………………. menyatakan telah

memberikan layanan kepada Pasien pasien :
Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :
No Telp / HP :
Nomor Legalisasi Prothesa Gigi :

pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen dan regio, sebagai berikut
Kanan Kiri
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pada hari……… tanggal….. Bulan ...… tahun …... Di Puskesmas /Klinik/ Dokter Gigi…………………..……...
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar - benarnya

………………tanggal/bulan/tahun
yang menyatakan
Peserta BPJS Kesehatan

(………………………………..) (………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan, nama terang cap faskes

Catatan :

Kelengkapan berkas tagihan :

a. FC Kartu Paserta dan KTP / KK ( dan bagi peserta PBI wajib melampirkan FC KTP dan KK)
b. Resep Prothesa Gigi yang sudah dilegalisasi oleh BPJS Kesehatan
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS / KLINIK/ DPP ……………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter ………………………………….. pada puskesmas / Klinik/ DPP
……………………………… menyatakan bahwa Pasien membutuhkan perawatan :

Nama : ……………………………………………………………………..
No. Kartu : ……………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
No Telp / HP : ……………………………………………………………………..

dengan alasan : ……………………………………………………………………..

dengan diagnosa : ……………………………………………………………………..

Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar - benarnya

………………tanggal/bulan/tahun
yang menyatakan

(………………………………..)
Tanda tangan, nama terang cap faskes
 BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS / KLINIK/ DPP ……………………………………………………..

BUKTI PELAYANAN NO.RM : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter ………………………………….. pada puskesmas / Klinik/ DPP ………………………………
menyatakan telah merawat Pasien :
Nama : ………………………………………………………………………..
No. Kartu : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No Telp / HP : ………………………………………………………………………..

Selama ……………………… dari tanggal …………………….. jam ………………. s/d tanggal …………………….. jam ……………….
Total biaya : ………………………………………………………………………..
dengan diagnosa : ………………………………………………………………………..
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

………………tanggal/bulan/tahun
yang menyatakan
Pasien / Keluarga Pasien

(………………………………..) (………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan, nama terang cap faskes

Kelengkapan berkas tagihan :

a. FC Kartu Paserta dan KTP / KK ( dan bagi peserta PBI wajib melampirkan FC KTP dan KK)
b. Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter
c. Resume medis yang memuat pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan
 BUKTI PELAYANAN

NAMA FASKES/ TEMPAT PELAYANAN : NO.RM :

NAMA PASIEN :
NO. KARTU :
ALAMAT :
NO TELP /HP :
DIAGNOSA :
TANGGAL
:
TINDAKAN
Ya Tidak Tanggal Keterangan /
No Jenis Tindakan
(√) (√) Pelayanan Biaya
Pelayanan Rujuk Balik dan Prolanis :
1 a.    Gula Darah Puasa (GDP)
b.     Gula Darah Post Prandial (GDPP)
2 Pelayanan Suntik KB
3 Pencabutan/Pemasangan Implant
4 Penanganan Komplikasi KB
5 Pelayanan KB MOP/Vasektomi
ANC :
a.    Trimester I
6
b.    Trimester II
C.    Trimester III
PNC :
a.    6-48 Jam Pasca Kelahiran
7
b.    Hr ke-3 -7 Pasca Kelahiran
c.    Hr ke-8 – 28 Pasca Kelahiran
8 Persalinan normal
Persalinan dengan tindakan
Tindakan Persalinan :
a.    Penatalaksanaan Kegawatdaruratan medik
b.    Perdarahan pasca Persalinan
9
c.     Preeklamsia
d.    Eklamsia
e.     Infeksi nifas
Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
a.    Komplikasi Kebidanan
10
b.    Komplikasi Neonatal
c.     Komplikasi kebidanan dan neonatal
11 Pra Rujukan
12 Pemeriksaan IVA
13 Pelaksanaan Terapi Krio (IVA Positif)
Jumlah
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar - benarnya

Nama Pasien Nama Dokter

Tanda Tangan Tanda tangan

Pasien Petugas
Mengetahui
Kepala Puskesmas II Kembaran

SUKIRTO ,SKM.MM
NIP.19601008 198309 1 002
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS / KLINIK/ DPP …………………………………………………

BUKTI PELAYANAN NO.RM : …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter ………………………………………… menyatakan telah merujuk pasien :

Nama : ………………………………………………………………………..
No. Kartu : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No Telp / HP : ………………………………………………………………………..

Dengan pelayanan ambulan di Puskesmas/Klinik/DPP ………………………………………………………………..……….

pada hari……………….tanggal……………….tahun dengan rincian sebagai berikut :
Nama Driver Ambulan
Plat Nomor Kendaraan
Tempat Tujuan Rujukan
Alasan Dirujuk
Jarak Tempuh
Jam Berangkat
Jam Tiba / Sampai
Nomor Rekam Medis RS
Biaya
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

………………tanggal/bulan/tahun
yang menyatakan
Pasien / Keluarga Pasien

(………………………………..) (………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan, nama terang cap faskes

Penerima rujukan

(………………………………..)
Tanda tangan,nama terang dan cap RS
Kelengkapan berkas tagihan :
1. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi pasien pada saat akan dirujuk
2. Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
a. FC Kartu Paserta dan KTP / KK ( dan bagi peserta PBI wajib melampirkan FC KTP dan KK)
b. Surat rujukan luaran aplikasi pcare
 REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : ………………………………..

BULAN PELAYANAN : ………………………………..

No Tanggal
Nama penderita Nomor Identitas Alamat Nomor Telepon Gigi Ke Biaya
pelayanan

JUMLAH -

…………….tamggal/bulan/tahun
Kepala Puskesmas/Klinik/DPP

ttd,nm dan cap

(dr. ………………………………………………………… )
 REKAP KLAIM RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : .................................

BULAN PELAYANAN : .................................

Tanggal Jml. hari

No Nama Pasien Nomor Kartu Alamat Nomor telepon/HP Diagnosa
Masuk Keluar rawat

Keterangan : ……………………………., …………………

S : Sembuh Pimpinan …………………………
R : Rujuk
M : Meninggal
REKAP KLAIM RAWAT INAP
PESERTA BPJS KESEHATAN

Keterangan
Biaya (Rp.) (S/M/R)

……………………………., ……………………………………..
Pimpinan ……………………………………..
( ………………………………………………………… )
 REKAPITULASI PELAYANAN MATERNAL & NEONATAL
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : ………………………………………………………..

BULAN PELAYANAN : ………………………………………………………..

No Jenis Tanggal Besaran tarif

Nama pasien Nomor Kartu Alamat Nomor telepon/HP Diagnosa
pelayanan *) pelayanan paket

JUMLAH

Keterangan : ……………………………., ……………………………………..

1 Jenis pelayanan *) Pimpinan ……………………………………..
- persalinan tanpa penyulit/dengan penyulit
- ANC/PNC/KB
2 Tanggal pelayanan : diisi tanggal pelayanan masing-masing jenis pelayanan
Misal : ANC I tanggal xxxx
ANC II tanggal xxxx ( ………………………………………………………… )
ANC III tanggal xxxx tanda tangan & nama terang, cap faskes
ANC IV tanggal xxxx
 REKAP PELAYANAN AMBULAN
PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMA FASKES : ………………………………………………………..

BULAN PELAYANAN : ………………………………………………………..

BERANGKAT FASKES TUJUAN TIBA

NO NAMA PESERTA NO. IDENTITAS ALAMAT NO. TELP/HP JARAK (KM)
TANGGAL JAM RUJUKAN TANGGAL JAM

JUMLAH

……………………………., ……………………………………..
Pimpinan ……………………………………..

( ………………………………………………………… )
TARIF
 Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG
Kantor Cabang PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 59 / PBI / X 2016

Puskesmas/Dokter Keluarga : PUSKESMAS II KEMBARAN Kode : 2102
Kabupaten/Kota : BANYUMAS Kode : 1107

Kepada Yth. TS dr. Poli : IGD

Di RSU : RSUD Prof.Dr.Margono Soekarjo
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : NY.YULI MUKHAROMATIN Umur :33 Tahun 3 Bulan 3 Hari (L / P) P
No. Kartu BPJS : 1194734586 Status : T Utama/Tanggungan
Diagnosa : G2P1A0 HAMIL 40 MG 6 HARI INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KPD

Telah diberikan : INFUS RL 20 TETES / MENIT, INJEKSI AMPISILIN 1 GRAM

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Kembaran ,07 Oktober 2016
Salam Sejawat, ......................................
Dokter Umum Puskesmas II Kembaran

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NY.YULI MUKHAROMATIN

Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap

...........................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................... Konsultasi selesai

Lain-lain : ........................................................... ............................, tgl ........................

Dokter RS,

( …………………………………………. )
 Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG
Kantor Cabang PURWOKERTO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Kode :
Kabupaten/Kota : Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun (L / P)
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat, ......................................

( ……………………………..)

SURAT RUJUK BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap

...........................................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ........................... Konsultasi selesai

Lain-lain : ........................................................... ............................, tgl ........................

Dokter RS,

( …………………………………………. )