KLINIK CIBIUK

Praktek Dokter Umum, UGD, Rawat Inap, Persalinan dan Laboratorium

Informed Consent Pelayanan ( ANC / INC / PNC )

Nama Faskes : Klinik Cibiuk

Nama Dokter :

Pemberi Pelayanan :

Alamat : Jln. Raya Maja Cibiuk Km.12 Pasar Cikeper Ds.Cibodas, Kec.Banjar-Pandeglang

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : …………………………………………………………………………………............

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri Saya / Orang tua / Suami / Keluarga* dari pasien

Nomor Kartu : …………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia / keberatan untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (ANC / INC/ PNC) sesai dengan ketentuan pada suatu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( ANC minimal 4kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada
trimester pertama kehamilan,1 (satu) kali pada trimester dua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada
trimesterketiga kehamilan.
2. Mendapat pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di Faskes rujukan tingkat lanjutan
di berikan berdasarkan indikasi medis pasien.
3. Mendapatkan pelayanan persalinan (INC) dan pelayanan Neonatus (PNC)

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan seperlunya.

Pandeglang ………………………..20

Dokter FKTP Pemberi Pelayanan Yang Membuat Pernyataan

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)