SURAT KETERANGAN TIDAK ADA KLAIM

BULAN PELAYANAN ......................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Nama FKTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa tidak ada pengajuan klaim non kapitasi : (lingkari yang sesuai)
1. Pelayanan Ambulans
2. Pelayanan kebidanan dan neonatal (ANC, PNC dan pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal)
3. Protesa gigi
4. Keluarga Berencana
5. Rawat inap
6. Pelayanan kebidanan dan neonatal (persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam
normal dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED dan pelayanan tindakan
pasca persalinan di Puskesmas PONED)
7. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik (GDP bagi peserta prolanis)
8. Skrining kesehatan tertentu (Inspeksi Visual Asetat / IVA dan skrining sekunder GDP/GDPP
bagi peserta yang memiliki risiko sedang dan tinggi Diabetes Mellitus dari hasil skrining
riwayat kesehatan)
9. Pelayanan terapi krio

Demikian keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., …………………………………..
Yang Menerangkan

(………………………………………….)