LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: JANUARI 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

memanggil
memanggil petugas petugas
Unit Farmasi
Terjadi genangan air di UKRT untuk perbaikan untuk
1 28/1/2022 saluran air bocor ( Gudang Obat 1 Form Insiden
gudang farmasi membersihkan memperbaiki
)
genangan air saluran air yang
bocor

memanggil
Unit memanggil petugas petugas
Terjadi genangan air di Pendaftaran UKRT untuk perbaikan untuk
2 28/1/2022 saluran air bocor 1 Form Insiden
gudang file PRM Rekam Medis ( membersihkan memperbaiki
Gudang File ) genangan air saluran air yang
bocor

4
5

7
0 0 0 2 0
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: FEBRUARI 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

Alat untuk
Agar Petugas
Kesalahan mengecek melakukan
Lebih Teliti dan
Pemeriksaan / tercampur antara R. Pemeriksaan pengecekan ulang
1 1/2/2022 1 Form insiden melakukan
Pengambilan SWAB Swab Antigen Poli Batuk dengan alat yang
pemisahan alat
Antigen dan Swab IgG / sesuai
serta pelabelan
IgM

Petugas kurang melakukan melakukan

Temuan alat test urin teliti dalam pengecekan ulang pengecekan alat
2 4/2/2022 Laboratorium 1 Form insiden
( PP Test ) kadaluarsa melakukan dengan alat yang dan alkes secara
pengecekan tidak kadaluarsa berkala

0 0 0 0 2
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: MARET 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

Memanggil
peetugas UKRT
untuk melakukan
Kebocoran air AC AC Bocor Unit Pemeriksaan 1 pembersihan dan
1 15/3/2022 ( terdapat geanangan air ) Umum Form Insiden
mlakukan
perbaikan oleh
teknisi AC

Memanggil
peetugas UKRT
untuk melakukan
Kebocoran air AC Unit
2 16/3/2022 ( terdapat geanangan air ) AC Bocor Laboratorium 1 Form Insiden pembersihan dan -
mlakukan
perbaikan oleh
teknisi AC
 petugas Melakukan
Kesalahan pemberian kurang teliti evaluasi dan
3 31/3/2022 obat oleh petugas dalam Unit Farmasi 1 Form Insiden petugas lebih -
farmasi memberikan berhati-hati dalam
obat menyiapkan obat

petugas Melakukan
Kesalahan pemberian kurang teliti evaluasi dan
4 31/3/2022 obat oleh petugas dalam Unit Farmasi 1 Form Insiden petugas lebih
farmasi memberikan berhati-hati dalam
obat menyiapkan obat

petugas Melakukan
Kesalahan pemberian kurang teliti evaluasi dan
5 31/3/2023 obat oleh petugas dalam Unit Farmasi 1 Form Insiden petugas lebih
farmasi memberikan berhati-hati dalam
obat menyiapkan obat

0 0 0 2 3
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: APRIL 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

melakukan
Kesalahan petugas petugas kurang evaluasi dan
1 04/06/22 dalam memberikan berhati-hati dalam Unt Farmasi 1 Form Insiden - petugas diharap
obat melayani resep lebih teliti dalam
mengerjakan resep

Unit Pendaftaran segera memperbaiki

Petugas Salah input
2 04/07/2022 dan Rekam 1 kesalahan input
nama pasien
Medis nama pasien

0 0 1 0 1
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: MEI 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

Mengganti resep, petugas

farmasi melakukan
salah input obat ( obat waktu periksa Unit
konfirmasi ke dokter.
1 5 Mei 2022 suami diinput ke obat pasien yang Pemeriksaan 1 Form Insiden
Obat yang sudah
istri ) bersamaan Umum
tervalidasi diinput masuk
sebagai hibah ke apotek

Gorden di area bermain Menyingkirkan pemberat

rusak, pemberat gorden Unit gorden yang terbuat dari
terlepas, kaca terlepas
2 6 Mei 2022 dari tempat slot
gorden rusak Pemeriksaan 1 Form Insiden kaca agar tidak
berceceran di area Umum berpotensi melukai anak-
bermain anak di area bermain

Terdapat
gundukan pasir di
pengunjung terpeleset depan pintu Membersihkan pasir yg
Halaman Depan
3 11 Mei 2022 gundukan pasir masuk klinik; 1 Form Insiden mengumpul akibat dari
Klinik
didepan klinik pengunjung aliran air hujan
kurang berhati-
hati
 Terdapat
gundukan pasir di
petugas terpeleset Membersihkan pasir yg
depan pintu Halaman Depan
4 11 Mei 2022 gundukan pasir 1 Form Insiden mengumpul akibat dari
masuk klinik; Klinik
didepan klinik aliran air hujan
petugas kurang
berhati-hati

salah peletakkan
obat ( amlo5mg Petugas lebih berhati-hati
5 11 Mei 2022 hasil so tidak sesuai Unit Farmasi 1 Form Insiden
diletakkan di dalam menata obat
amlo10mg )

Obat tidak
petugas lebih berhati-hati
6 12 Mei 2022 hasil so tidak sesuai diserahkan ke Unit Farmasi 1 Form Insiden
dalam menyiapkan obat
pasien

Pasien
mendapatkan
Salah Pemberian
obat vit b petugas lebih berhati-hati
7 13 Mei 2022 Jumlah Obat ke Unit Farmasi 1 Form Insiden
kompleks [ SimRs dalam menyiapkan obat
Pasien
-10; Kartu stok -
5]

Pasien
Salah Pemberian mendapatkan
petugas lebih berhati-hati
8 14 Mei 2022 Jumlah Obat ke obat farsifen Unit Farmasi 1 Form Insiden
dalam menyiapkan obat
Pasien [ SimRs -5; Kartu
stok -10 ]
 Salah input
Salah Input Amprahan amprahan untuk petugas lebih berhati-hati
9 16 Mei 2022 Unit Farmasi 1 Form Insiden
Blood Lancet laboratorium dalam menginput obat
harusnya 300pcs

6
0 1 2 1 5
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: JUNI 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO URAIAN PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

PRM Salah ketik

Unit
nama pasien Petugas Kurang
1 06/06/2022 Pendaftaran & 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
( salah satu berhati-hati
Rekam Medis
hurufnya )

Petugas Salah
memberikan Petugas Kurang
2 8/6/2022 Unit Farmasi 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
jumlah kepada berhati-hati
pasien

Petugas Salah
memberikan Petugas Kurang
3 12/6/2022 Unit Farmasi 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
jumlah kepada berhati-hati
pasien

Petugas Salah Input Unit

Petugas Kurang
4 13/6/2022 Usia ( tanggal Pemeriksaan 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
Lahir ) berhati-hati
Umum
 PRM Salah ketik
Unit
nama pasien Petugas Kurang
5 13/6/2022 Pemeriksaan 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
( salah satu berhati-hati
Umum
hurufnya )

Pasien diminta lebih

pasien tidak Unit
Salah Identifikasi fokus & memperhatikan
6 27/6/2022 mendengarkan / Pemeriksaan 1 form Insiden -
Pasien saat petugas memberikan
tidak fokus Umum
arahan / informasi

Petugas double
Petugas Kurang
7 28/6/2022 input pada simrs Unit Farmasi 1 form Insiden Petugas lebih berhati-hati -
berhati-hati
kepada pasien

0 0 2 0 5
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: JULI 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
BUKTI
NO TANGGAL KEJADIAN TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
URAIAN KEJADIAN PENYEBAB KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

Pasien anak-anak
dengan keluhan
demam periksa DL.
kondisi pasien dengan vena tidak Unit
1 1/7/2022 Petugas gagal 1 Form Insiden - -
teraba / terdeteksi Laboratorium
mengambil darah
karena vena tidak
teraba.

Dokter gigi salah input

resep pada pasien Unit dokter lebih berhati-
Dokter kurang berhati-hati dalam
2 4/7/2022 lain. Harusnya di Pemeriksaan 1 Form Insiden hati saat menginput -
menginput resep
Abdul aziz diinput ke Gigi & Mulut resep
Yahqdan

petugas lebih
Petugas Salah
Petugas kurang berhati-hati dalam berhati-hati dalam
3 8/7/2022 memberikan jumlah Unit Farmasi 1 Form Insiden -
menyiapkan obat meniapkan resep
kepada pasien
obat

petugas lebih
Petugas Salah
Petugas kurang berhati-hati dalam berhati-hati dalam
4 12/7/2022 memberikan jumlah Unit Farmasi 1 Form Insiden -
menyiapkan obat meniapkan resep
kepada pasien
obat
 Dokter poli gigi salah
menginput resep di
dokter lebih berhati-
simrs. Harusnya untuk Dokter kurang berhati-hati dalam
5 13/7/2022 1 Form Insiden hati saat menginput -
pasien khairunnisa menginput resep
resep
tetapi diinput di
mujiyati

melaporkan kepada
bagian
Terjepit meja racik di Kondisi meja yang berpotensi
6 13/7/2023 1 Form Insiden kerumahtanggaan -
farmasi terjadinya insiden
untuk dilakukan
perbaikan

Dokter Salah meinput dokter lebih berhati-

Dokter kurang berhati-hati dalam
7 13/7/222 jumlah obat pada 1 Form Insiden hati saat menginput -
menginput resep
resep simrs resep

0 0 2 0 5
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: AGUSTUS 2021 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

Melakukan
Pemberian jumlah obat yang tidak Petugas kurang
1 15/8/2022 Unit Farmasi 1 form insiden penggantian -
sesuai resep berhati-hati
kesalahan obat

PRM salah input nama pasien Dokter konfirmasi ke

Petugas kurang Pendaftaran
2 20/08/2022 seharusnya yg periksa anak tetapi yg 1 form insiden perawat dan perawat -
berhati-hati Rekam Medis
ditulis bapaknya konfirmasi ke PRM

Petugas farmasi
Terjadi miss-
Pasien mendapatkan obat antibiotik, Unit segera konfirmasi
communication
3 20/08/2022 sedangkan pasien memiliki alergi Pemeriksaan 1 form insiden dokter umum. -
antara petugas
obat ciprofloxacin dan amoxicillin Umum Kemudian dilakukan
dan pasien
penggantian antibiotik

Melakukan
Pemberian obat yang tidak sesuai Petugas kurang
4 20/8/2022 Unit Farmasi 1 form insiden penggantian -
resep berhati-hati
kesalahan obat

0 0 1 0 3
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: SEPTEMBER 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC BUKTI
TANGGAL
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN IDENTIFIKAS TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC I

Pemberian obat
Petugas kurang Melakukan telusur Melakukan penggantian
1 8/9/2022 yang tidak sesuai berhati-hati Unit Farmasi 1 form insiden
kesalahan obat kesalahan obat
resep

Pemberian obat
Petugas kurang Melakukan telusur Melakukan penggantian
2 26/9/22 yang tidak sesuai berhati-hati Unit Farmasi 1 form insiden
kesalahan obat kesalahan obat
resep

Dokter salah
Dokter kurang Melakukan crosscheck
menginput resep di
berhati-hati dokter lebih berhati- kesalahan input dan
simrs. Harusnya untuk
28/9/22 pasien muhammad
dalam 1 Form Insiden hati saat menginput melakukan perbaikan
menginput resep resep sesuai nama
rafie tetapi diinput di
resep pasien
pasien ahmad rafie
3
0 0 1 0 2
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: OKTOBER 2022 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN PENYEBAB TEMPAT IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

pasien salah Melakukan

Unit
kesalahan Pemberian meberikan konfirmasi ulang
1 18/10/22 Pemeriksaan 1 Form Insiden -
obat informasi dan memberi obat
Umum
kepada petugas yang sesuai

Melakukan
Dokter salah Dokter salah
Unit konfirmasi ulang
menginput resep input resep
2 20/10/2022 Pemeriksaan 1 Form Insiden dan menginput -
pasien ( resep anak nadhira ke
Umum ulang resep obat
tertukar ) anak raisa
yang sesuai

Melakukan
Dokter salah Dokter salah
Unit konfirmasi ulang
menginput resep input resep siti
3 20/10/2022 Pemeriksaan 1 Form Insiden dan menginput -
pasien ( resep jaziroh ke siti
Umum ulang resep obat
tertukar ) jaminah
yang sesuai
 Kesalahan
Penerimaan Obat Melakukan
Unit
Oleh Pasien [ obat konfirmasi ulang
4 20/10/2022 Pemeriksaan 1 Form Insiden
muhammad luthfan dan memberi obat
Umum
diterima muhammad yang sesuai
lukman ]

dokter penulis
resep salah
Melakukan
menginput obat Unit
kesalahan Pemberian konfirmasi ulang
5 seharusnya Pemeriksaan 1 Form Insiden
obat dan memberi obat
tetes mata Umum
yang sesuai
diberikan tetes
telinga

pasien tidak
Kesalahan
fokus saat
Penerimaan Obat Melakukan
dipanggil
Oleh Pasien [ obat konfirmasi ulang
6 29/10/2022 petugas; Unit Farmasi 1 Form Insiden
asyyifa zahra dan memberi obat
petugas sudah
diterima syifa yang sesuai
melakukan
azzahra ]
konfirmasi 3x

petugas salah
menginput Melakukan
faktur obat konfirmasi ulang
terjadi kesalahan
7 31/10/2022 [ harusnya 1 Form Insiden dan menginput
input faktur obat
masuk stok ulang faktur yang
apotik; diinput sesuai
stok gudang ]

0 0 0 0 7
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: NOVEMBER 2021 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC
1

3
0 0 0 0 0
 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS YOGYAKARTA

BULAN: DESEMBER 2021 SEMESTER: VI (ENAM)

IDENTIFIKASI SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC
TANGGAL BUKTI
NO PENYEBAB TEMPAT JENIS KEJADIAN TINDAK LANJUT RTL
KEJADIAN URAIAN KEJADIAN IDENTIFIKASI
KEJADIAN KEJADIAN SNT KNC KTD KPC KTC

0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BERDASARKAN JUMLAH DAN JENIS INSIDEN

DATA

JUMLAH BERDASARKAN JENIS INSIDEN

NO BULAN KETERANGAN 6
SNT KNC KTD KPC KTC
5
1 1-Jan-22 0 0 0 2 0 SUDAH DIPERIKSA 4 SNT
2 1-Feb-22 0 0 0 0 2 SUDAH DIPERIKSA KNC
3
KTD
3 1-Mar-22 0 0 0 2 3 SUDAH DIPERIKSA
2 KPC
4 1-Apr-22 0 0 1 0 1 SUDAH DIPERIKSA KTC
1-May-22 SUDAH DIPERIKSA 1
5 0 1 2 1 5
6 1-Jun-22 0 0 2 0 5 SUDAH DIPERIKSA 0
1-Jan-22 1-Mar-22 1-May-22
0 1 5 5 16

7 1-Jul-21 0 0 2 0 5 SUDAH DIPERIKSA 8

8 1-Aug-21 0 0 1 0 3 SUDAH DIPERIKSA 7
9 1-Sep-21 0 0 1 0 2 SUDAH DIPERIKSA 6
SNT
10 1-Oct-21 0 0 0 0 7 SUDAH DIPERIKSA 5
KNC
4
11 1-Nov-21 0 0 0 0 0 SUDAH DIPERIKSA KTD
3
12 1-Dec-21 0 0 0 0 0 SUDAH DIPERIKSA KPC
2 KTC
0 0 4 0 17 1
0 1 9 5 33 0
1-Jul-21 1-Sep-21 1-Nov-21
NO TEMPAT KEJADIAN
SENTINEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 78 1
UNIT PEMERIKSAAN 0
1 UMUM
2 UNIT FARMASI 0
UNIT PENDAFTARAN 0
3 DAN REKAM MEDIS
4 UNIT LABORATORIUM 0
UNIT PELAYANAN 0
5 BATUK
HALAMAN DEPAN 0
6 KLINIK
0
 JENIS KEJADIAN
KNC KTD
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1

0 1 2

0
2
0
 KPC KTC
11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

0 1 1 2
3
3 1 1 3 5 1

0 1 1
1 1
0 1 1 1

0 0
1

2 0

0 0
KTC
7 8 9 10 11 12

3
6
9 13

2 3
1 2

1 1

0 2
0
 JENIS INSIDEN
NO TEMPAT KEJADIAN SENTINEL KNC KTD KPC KTC

1 UNIT PEMERIKSAAN UMUM 0 1 0 2 3

2 UNIT
UNIT FARMASI
PENDAFTARAN DAN REKAM 0 0 3 1 9
3 MEDIS 0 0 0 1 2
4 UNIT LABORATORIUM 0 0 0 1 1
5 UNIT PELAYANAN BATUK 0 0 0 0 1
6 HALAMAN DEPAN KLINIK 0 0 2 0 0
 2
TOTAL 1 6
2 UNIT PEMERIKS
6 UNIT FARMASI
13 3 UNIT PENDAFTA
UNIT LABORATO
3
UNIT PELAYANA
2 HALAMAN DEPA
1 13
2
UNIT PEMERIKSAAN UMUM
UNIT FARMASI
UNIT PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
UNIT LABORATORIUM
UNIT PELAYANAN BATUK
HALAMAN DEPAN KLINIK
 AN, KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA, KEJADIAN POTENSI CEDERA
NIK PRATAMA RUMAH SEHAT BAZNAS

BULAN: APRIL SEMESTER: III ( TIGA )

IDENTIFIKASI KTD, KTC, KNC, KPC
NO TANGGAL KEJADIAN TEMPAT JENIS KEJADIAN
URAIAN KEJADIAN PENYEBAB KEJADIAN
KEJADIAN KNC
OKTOBER
1
2
3
4
5
KNC, KPC BUKTI
JENIS KEJADIAN IDENTIFIK
TINDAK LANJUT
KTD KPC KTC ASI