BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang
Sesuai dengan visi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet garut
yaitu ingin menjadi rumah sakit kebanggaan masyarakat Garut yang aman,
nyaman, terpercaya dan terjangkau, maka untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu
RSUD dr. Slamet Garut melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS 2012.
Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen control
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD dr.
Slamet Garut pada tahun 2018 Menetapkan indicator mutu tiap unit dari
rumah sakit yang sesuai dengan standar Pelayanan Minimal PMK 129
tahun 2008. Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja
masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data.
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan
bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data
orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan
sebagai data valid.
Laporan Triwulan IV tahun 2018 ini di buat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indicator mutu yang diambil oleh
instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai April 2019. Dalam laporan
ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD dr
Slamet Garut, direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar
ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD Al Ikhsan Bandung.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui penerapan keselamatan pasien di tiap unit.
2. Tujuan Khusus
Dievaluasinya penerapan keselamatan pasien tiap unit dari
RSUD dr. Slamet Garut melalui pemantauan terhadap insiden
keselamatan pasien yang telah ditetapkan di tiap-tiap unit dan
instalasi terkait.
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1
 BULAN OKTOBER – DESEMBER 2018

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan insiden keselamatan

yang dilapokan adalah periode bulan Januari ampai April 2019. Adapun insiden
yang dipantau disesuaikan dengan unit nya masing masing seperti yang
dijelaskan sebagai berikut :

1. JENIS DOKUMEN

NO NAMA INSIDEN
1 Kejadian Potensi Cedera

2 Kejadian Nyaris Cedera

3 Kejadian Tidak Cedera

4 Kejadian Tidak Diharapkan

5 Kejadian Sentinel

2
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. SLAMET GARUT JANUARI TAHUN 2019
PELAPORAN/
PELAPORAN/
NO NAMA UNIT JENIS INSIDEN JUMLAH KPC KNC KTC KTD SENTINEL LAPORAN JATUH
BUKU
INSIDEN
1 PERMATA Phlebitis (KTD) 3 3 3 3
2 INTAN SARTIKA Phlebitis (KTD) 2 2 2 2
KLINIK KULIT Rekam medis pasien rawat
3
DAN KELAMIN jalan salah kirim (KNC) 3 3 3
NUSA INDAH Apnoe, tidak ada oksigen
4
ATAS (sentinel) 1 1 1 1
5 PONEK Salah data / nama (KNC) 2 2 2 2
Antrian lama (KNC) 2 2 2 2
Alkes kurang (KNC) 1 1 1 1
6 AGATE ATAS ISK (KTD) 1 1 1 1

3
 B. REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. SLAMET GARUT FEBRUARI TAHUN 2019

PELAPORAN/
PELAPORAN/
NO NAMA UNIT JENIS INSIDEN JUMLAH KPC KNC KTC KTD SENTINEL LAPORAN JATUH
BUKU
INSIDEN
Identitas pasien tidak sama
1 NUSA ATAS
(KNC) 2 2 2 2
2 INTAN SARTIKA Phlebitis (KTD) 1 1 1 1
3 PERMATA Phlebitis (KTD) 5 5 5 5

4
 C. REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. SLAMET GARUT MARET TAHUN 2019
PELAPORAN/
PELAPORAN/
NO NAMA UNIT JENIS INSIDEN JUMLAH KPC KNC KTC KTD SENTINEL LAPORAN JATUH
BUKU
INSIDEN
1 PONEK Jatuh (KTC) 1 1 1 1 1
Salah nama (KNC) 1 1 1 1
Beda tanggal lahir (KNC) 1 1 1 1
Perilaku agresif pada
petugas (KTC) 1 1 1 1
Telat mendapatkan therapy
(KTC) 1 1 1 1
2 INTAN SARTIKA Phlebitis (KTD) 6 6 6 6
Tidak ada DPJP (KNC) 1 1 1 1
3 PERMATA Phlebitis (KTD) 5 5 5 5
4 MARJAN BAWAH Reaksi infuse (KTD) 1 1 1
Phlebitis (KTD) 1 1 1
Telat tranfusi (KTD) 1 1 1
Diagnosa tak sesuai
dengan keluhan (KNC) 1 1 1
Dokumentasi tidak jelas
(KNC) 1 1 1
Salah penamaan obat
(KNC) 1 1 1

5
 Tidak tersedia oksigen
(KNC) 1 1 1
5 PUSPA BAWAH Phlebitis (KTD) 1 1 1
Pasien tidak mendapat
makan (KTC) 1 1 1
Bayi pulang tidak bersama
6
PERINATOLOGI orang tua (sentinel) 1 1 1
Tidak memakai gelang
(KNC) 1 1 1
7 ZAMRUD Plafon Ambruk (KNC) 1 1 1
8 ICU Alat tensi rusak (KNC) 1 1 1
9 RUBY ISK (KTD) 11 11 11
10 KLINIK TKA Salah entri di SIM RS (KNC) 2 2 2
Rekam medis pasien klinik
11 KLINIK KULIT kulit dikirim ke klinik lain
DAN KELAMIN (KNC) 3 3 3
Pasien datang tidak di antar
perawat (KNC) 1 1 1
12 JADE SIM RS error (KNC) 4 4 4
Pulang paksa karena harus
13 membeli obat dari luar (obat
AGATE BAWAH kosong) (KNC) 16 16 16
Pencurian uang (KNC) 1 1 1
14 IBS IDO (KTD) 7 7 7

D. REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. SLAMET GARUT APRIL TAHUN 2019

6
 PELAPORAN/
PELAPORAN/
NO NAMA UNIT JENIS INSIDEN JUMLAH KPC KNC KTC KTD SENTINEL LAPORAN JATUH
BUKU
INSIDEN
Kesalahan Pengobatan
1
MARJAN BAWAH (KTD) 1 1 1
Phlebitis (KTD) 4 4 4
ISK (KTD) 1 1 1
IDO (KTD) 1 1 1
Pasien tidak memakai
gelang (KNC) 11 11 11
Obat amiparen sudah
berubah warna (KNC) 1 1 1
Pasien dari OK dikirim
tanpa RM (KNC) 1 1 1
2 ZAMRUD Pasien jatuh (KTD) 1 1 1
Pasien tidak memakai gelang
identitas (KNC) 1 1 1
3 KLINIK NEURO Status telat (KNC) 14 14 14
4 MARJAN ATAS Reaksi transfuse (KTD) 1 1 1
Pasien dari ok dikirim
tanpa RM (KNC) 3 3 3
Tidak ada gelang (KNC) 3 3 3
Darah tidak diberikan ke
pasien (KTC) 1 1 1
5 INTAN SARTIKA Phlebitis (KTD) 4 4 4
ISK (KTD) 1 1 1

7
 Tidak ada DPJP (KNC) 9 9 9
Pasien tidak memakai gelang
6
JADE identitas (KNC) 15 15 15
KLINIK KULIT
7
DAN KELAMIN Salah kirim status (KNC) 4 4 4
Tidak memakai gelang
(KNC) 1 1 1
8 RUBY ISK (KTD) 4 4 4
HAV (KTD) 1 1 1
Tidak memakai gelang
identitas (KNC) 2 2 2

8
 REKAPAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD DR.SLAMET
GARUT JANUARI – APRIL 2019
NO JENIS
INSIDEN JUMLAH
INSIDEN

1 KNC Tidak memakai gelang identitas 34

Pulang paksa karena harus membeli obat dari luar (obat 16

kosong)

Status pasien rawat jalan telat 14

Rekam medis pasien rawat jalan salah kirim 10

Tidak ada DPJP 10

Salah data pasien di rekam medis 6

Pasien dikirim dari OK tanpa status pasien 4

SIM RS error 4

Antrian lama 2

Alkes kurang 2

Salah entri di SIM RS 2

Diagnosa tidak sesuai dengan keluhan 1

Dokumentasi tidak jelas 1

Salah penamaan obat 1

Tidak tersedia oksigen 1

Obat ampiparen sudah berubah warna 1

Pencurian uang 1

Pasien datang ke klinik rajal tidak diantar perawat 1

Plafon ambruk 1

Alat tensi rusak 1

Jumlah 113

3 KTC Jatuh 1

Perilaku agresif pada petugas 1

Telat mendapatkan terapi 1

Darah tidak diberikan ke pasien 1

Pasien tidak mendapat makan 1

Jumlah 5

4 KTD Phlebitis 32

9
 ISK 18

IDO 8

Reaksi transfusi 2

HAV 1

Telat transfusi 1

Jatuh 1

Kesalahan pengobatan 1

Jumlah 64

5 Sentinel Bayi pulang tidak bersama orang tua 1

Apnoe karena tidak ada oksigen 1

Jumlah 2

Berdasarkan tabel di atas, dapat dilihat bahwa pada Januari sampai April
2019 insiden yang paling banyak terjadi di RSUD dr. Slamet Garut adalah
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), diikuti oleh insiden Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Sentinel.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang paling banyak adalah pasien yang
datang ke ruangan rawat inap tanpa memakai gelang identitas Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) yang paling banyak adalah ISK, phlebitis serta IDO.

10
 BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – April 2019, telah
dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal dari 39 unit. Sedangkan
kegiatan Benchmarking dilakukan dengan menggunakan standar departemen
kesehatan.

11
 BAB V
PENUTUP

Tingkat kesadaran untuk memberikan Laporan Insiden Keselamatan

Pasien di RSUD dr. Slamet Garut periode Januari sampai April 2019 masih
kurang. Oleh karena itu diperlukan beberapa tindak lanjut agar kesadaran untuk
melapor dari setiap petugasdi unit unit pada periode selanjutnya mengalami
peningkatan. Demikian laporan ini dibuat, mohon kritikan dan saran demi
perbaikan. TerimaKasih

Ketua Komite PMKP

dr. R. M. Willy Indrawilis, Sp. KJ

12