KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA SALATIGA

TENTANG PEDOMAN ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

NOMOR : AGUSTUS 2018

PANITIA PMKP

2018

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

SALATIGA
NOMOR : AGUSTUS/2018
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA SALATIGA
1
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA SALATIGA

MENIMBANG :
1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan
instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah
Sakit)untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi;
2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah
sakit pada organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari
sisi strategik, etik dan sosial;
3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu
disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

ME MUTUSKAN:
MENETAPKAN:

2
 KESATU : Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Salatiga
Tanggal : 2 Juli 2018

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA

BUNDA SALATIGA

Dr. H.Robby Hernawan SpOG(K)

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :

1. Direktur PT Tiga Putra Hernawan

2. Ketua Panitia Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga

3. Ketua SMF Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga.

4. Panitia PPI RSIA Mutiara Bunda Salatiga

5. Arsip

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Kegiatan pelayanan kesehatan melalui Rumah Sakit pada saat sekarang mengalami
kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak,
peralatan kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan
rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan
kebebasan pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka
manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan
mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh
layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk
meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan
faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan
penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan
masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah
sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah
sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu
layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien
sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah
sakit maka fungsi pelayanan RSIA Mutiara Bunda Salatiga secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSIA Mutiara Bunda Salatiga dapat seperti
yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Bunda Salatiga yang
berada langsung di bawah Direktur RS. Komite Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Bunda
Salatiga bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan
4
mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga. Dalam rangka kelancaran
kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga. Dalam buku
pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum RSIA Mutiara Bunda Salatiga dan secara
khusus tata pengorganisasian Tim komite keselamatan pasien.

BAB II
5
 GAMBARAN UMUM
RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA

A. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

 IGD 24 JAM 1. PRAKTEK 1. Instalasi Farmasi
 RAWAT JALAN (Praktek SPESIALIS 2. Unit Gizi
Spesialis dan Poli Umum) - Spesialis Obsgyn
 RAWAT INAP - Spesialias PENUNJANG LAINNYA :

 VK Anesthesi 1. Pelayanan Ambulance

 Fasilitas Kamar : - Spesialis Anak 2. Home Care ( Kunjungan

Rumah )
- VVIP
2. POLI KLINIK 3. Melayani 4 Asuransi
- VIP
- Poli Obstetri dan Kesehatan
- Kelas I, II, III
Ginekologi 4. Pijat Bayi
 Instalasi Farmasi
- Poli Umum 5. Mom’s spa
 Laboratorium (MoU)
- Poli Kesehatan 6. Mushola
Ibu & Anak 7. Pelayanan Pasien dengan
- sistem computer.
8. USG 3D dan USG 4D

B. GAMBARAN UMUM TIM PMKP

1 Nama Unit Tim Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2 Struktur Organisasi Berada di bawah Direktur
3 Jumlah SDM Empat orang terdiri dari :
a. 1 orang ketua
b. 3 anggota
4 Visi Mewujudkan Rumah Sakit sebagai Tempat
Pelayanan Kesehatan Fetomaternal, Kesehatan
Ibu dan Anak yang Berkualitas dan Terpercaya
5 Misi 1. Menyelenggarakan pertolongan persalinan
tanpa rasa sakit sebagai pelayanan
unggulan
2. Menyelenggarakan pelayanan kebidanan
dan penyakit kandungan yang bermutu
3. Menyelenggarakan upaya preventif
kesehatan balita dan kesehatan ibu laktasi
4. Meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang kesehatan reproduksi
5. Mensukseskan program Keluarga
Berencana dengan menyelenggarakan
6
 pelayanan kontrasepsi sesuai kebutuhan
masyarakat dengan selalu mengikuti
perkembangan metode kontrasepsi terkini,
6. Meningkatkan kesejahteraan dan
keimanan karyawan, membentuk
kepribadian karyawan yang jujur,
tanggung jawab, peduli, setia kawan dan
disiplin
6 Motto Nyaman dan Bersahabat
7 Tujuan Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan RSIA Mutiara
Bunda Salatiga secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.

BAB III
VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

A. VISI
Visi RSIA Mutiara Bunda Salatiga adalah Mewujudkan Rumah Sakit sebagai Tempat
Pelayanan Kesehatan Fetomaternal, Kesehatan Ibu dan Anak yang Berkualitas dan
Terpercaya
B. MISI
Misi RSIA Mutiara Bunda Salatiga adalah sebagai berikut :

7
 1. Menyelenggarakan pertolongan persalinan tanpa rasa sakit sebagai pelayanan
unggulan
2. Menyelenggarakan pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan yang bermutu
3. Menyelenggarakan upaya preventif kesehatan balita dan kesehatan ibu laktasi
4. Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan reproduksi
5. Mensukseskan program Keluarga Berencana dengan menyelenggarakan pelayanan
kontrasepsi sesuai kebutuhan masyarakat dengan selalu mengikuti perkembangan
metode kontrasepsi terkini
6. Meningkatkan kesejahteraan dan keimanan karyawan, membentuk kepribadian
karyawan yang jujur, tanggung jawab, peduli, setia kawan dan disiplin
C. MOTTO
Motto RSIA Mutiara Bunda Salatiga adalah Nyaman dan Bersahabat

D. TUJUAN
1. Umum : Terwujudnya tata kelola manajemen organisasi Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSIA Mutiara Bunda secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Khusus :
a) Sebagai acuan pelaksanaan tata kelola organisasi Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Ibu Dan
Anak Mutiara Bunda Salatiga
b) Sebagai acuan Komite Keselamatan Pasien dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mutiara
Bunda Salatiga
c) Sebagai acuan monitoring dan evaluasi mutu serta sasaran
keselamatan pasien di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mutiara Bunda
Salatiga

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA SALATIGA

Struktur organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda Salatiga disusun oleh
Direktur dan disetujui oleh pemilik PT. Tiga Putra Hernawan. Berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda nomor ___________ tentang Struktur
Organisasi RSIA Mutiara Bunda tertanggal __________ dengan rincian sebagai berikut :
 RSIA Mutiara Bunda dipimpin oleh seorang Direktur yang menaungi 2 kepala bagian
yang meliputi: Bagian Pelayanan Medis serta Bagian Umum dan Keuangan.
 Para kepala bagian masing-masing dapat dibantu oleh beberapa kepala sub bagian atau
kepala instalasi yang meliputi : Kepala bagian pelayanan medis membawahi 10
(sepuluh) orang Kepala unit, yaitu Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin, Unit
Gawat Darurat, Unit Perinatologi, Unit rawat jalan, Unit rawat Inap, Unit Farmasi,

8
 Unit Gizi, Unit RM dan Laboratorium. Kepala Bagian Umum dan Keuangan
membawahi 3 (tiga) sub bagian dan 1 unit yang meliputi, Sub bagian HRD dan
Umum, Sub bagian keuangan, Sub bagian Keamanan dan Unit Laundri.
 Direksi RSIA Mutiara Bunda wajib membuat rencana jangka panjang berupa Rencana
Strategis 5 (lima) tahun yang berisi sasaran dan tujuan yang hendak dicapai oleh
rumah sakit dalam lima tahun ke depan. Rencana strategis lima tahun ini selanjutnya
akan dijabarkan dalam rencana kerja tahunan. Renstra disahkan oleh PT. Tiga Putra
Hernawan melalui mekanisme rapat tahunan. Renstra sekurang-kurangnya memuat :
1. Evaluasi kinerja rumah sakit 5 (lima) tahun sebelumnya.
2. Posisi terakhir rumah sakit saat ini.
3. Asumsi – asumsi yang digunakan dalam menyusun renstra.
4. Penetapan sasaran, strategi dan program kerja selama lima tahun ke depan.
Bagan struktur organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Mutiara Bunda dapat digambarkan
pada bagan sebagai berikut :

9
 STRUKTUR ORGANISASI RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA TAHUN 2018
Direktur Utama

Dr.Robby Hernawan SpOG (KFM)

Direktur Umum & Keuangan Direktur Pelayanan Medis

Retno Margiastuti, SE dr.RazmaedaSarastry, M.Sc

KA.BAG.KEUANGAN KA. Unit OK KA Unit kamar bersalin. KA. UGD KA.Unit PERINA
KA.BAG.HRD KA.BAG.UMUM
Windri K, SE Paiko Jasika KA,Amd.Keb Intan LM,Amd.Keb Aniek Sarifah, Am Keb Anisa F,Amd Keb
Yuniarti K, S.Kep Brenda Mayana, SE

KA.unit Rawat jalan. Ka. Unit FARMASI

Ratih K, Amd.Keb ZaidaI,I,S.Farm

KA.unit .Rawat inap

Ka. Unit GIZI
Mariyati,Amd.Keb
NurHalimah,S.Gz
KEAMANAN Ka. Unit LAUNDRY

Didik Eko P Sri Lestari

Salatiga, 15 Agustus 2018 Ka Unit RM Unit LABORATORIUM
Mengetahui, Titik H,,Amd.RMIK Tri Purwanti
Komisaris Utama PT. Tiga Putra Hernawan

dr. Reza Satria Pratama, Sp.Jp

10
11

7
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUTIARA BUNDA

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Mutiara Bunda dikelola
oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada langsung di bawah
Direktur RS.
Tim PMKP RSIA Mutiara Bunda bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir
seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RSIA Mutiara Bunda.
Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua Tim, dan anggota ada tiga orang.

12
 STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSIA MUTIARA BUNDA SALATIGA

DEWAN PENGAWAS

DIREKTUR

Ketua TIM PMKP

TIM PENINGKATAN MUTU TIM KESELAMATAN PASIEN

13
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua Tim, wakil dan anggota, dimana
anggotanya terdiri dari unsur-unsur Medis dan Non-Medis.
a. Ketua Tim PMKP
Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: Dokter / S1 Tenaga kesehatan.
2. Pendidikan non formal / pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen
risiko, patient safety.
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional.
4. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
Tanggung Jawab
1. Ketua Tim PMKP bertanggung jawab kepada Direktur RS.
2. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan program PMKP di RSIA Mutiara Bunda Salatiga
Tugas Pokok
Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program PMKP di RS.
Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja
PMKP.
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator pelayanan baik dari Tim PMKP maupun
dari unit kerja terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien.
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan atau protokol klinis.
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi.
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara
periodik.
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf.
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP.
Wewenang
1. Menyusun Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS.
2. Membuat Standar Prosedur Operasional PMKP.

14
 3. Memberikan penilaian kinerja anggota Tim PMKP.
Hasil Kerja
1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
2. Standar Prosedur Operasional PMKP
3. Laporan Program PMKP

b. Anggota Tim PMKP

Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Tim PMKP dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan indikator mutu pelayanan RS baik dari Tim PMKP maupun unsur/
unit kerja terkait dan memfollow-up pelaksanaan dan penerapan program kerja
Tim PMKP di masing-masing unsur/ unit kerja.
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing.
2. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety, K3.
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi
dengan baik dan profesional.
4. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

Tanggung Jawab
Anggota Tim PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua Tim
PMKP terhadap pelaksanaan program PMKP di setiap unsur/ unit kerja masing-
masing.
Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan program PMKP di unsur/ unit kerjanya
masing-masing.

Uraian Tugas
1. Mengidentifikasi indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien pasien
RS yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing.
2. Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS yang ada
di unsur/ unit kerjanya masing-masing.
3. Melakukan survey pelaksanaan program kerja PMKP di unsur/ unit
kerjanya masing-masing.
4. Memberikan pertimbangan/ saran PMKP pada perencanaan, pengembangan
program dan pelaksanaannya.
Wewenang
Berdiri sacara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS di setiap unsur/ unit kerjanya
masing-masing.
Hasil Kerja
1. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien RS setiap unsur/ unit
kerjanya.
2. Pelaksanaan program kerja Tim PMKP di masing-masing unsur/ unit kerja
terkait.

15
 3. Penerapan Panduan Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS
4. Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP.
5. Laporan evaluasi kerja.

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

TIM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bagian Keuangan Laboratorium

Bidang Keperawatan
Instalasi Farmasi
Kamar Bersalin
Unit Gizi

Rekam Medis

Sub Bagian Diklat

Unit Gawat Darurat
SPI Rawat Inap

Unit Rawat Jalan

Komite Medis
16 Kamar Operasi
Tim K3RS

Komite
KomiteKPPPRI S
 TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial
(audit keuangan).
Bidang Keperawatan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Diklat Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat
terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP, serta
TOT inhouse training tentang PMKP.
Laboratorium Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Rekam Medis Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Rehabilitasi Medik Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Kamar Bersalin Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
UGD Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan
17
 dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Rawat Inap Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
SPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan SPI terkait pencatatan
dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien
(pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS terkait
dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden
keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan,
pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.
Komite PPI Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Tim PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Ketenagaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSIA Mutiara
Bunda Salatiga.

No. Jabatan Nama NIK Kualifikasi Pendidikan

1. Ketua Tim PMKP dr. Razmaeda Sarastry, M. Sc Dokter Umum
2. Anggota Tim PMKP - Zaida Irada, S.Far, Aptr - S1 Farmasi

- Rizky Amalia, A. Md - D-3 Keperawatan

- Retnaning Dewi, A. Md - D-3 Keperawatan

18
B. Kualifikasi Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSIA
Mutiara Bunda Salatiga
Ketenagaan Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
1. Ketua Tim PMKP
Kualifikasi ketua Tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Anggota Tim PMKP
Kualifikasi anggota tim PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang
diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

19
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya.
Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa praktik di RSIA
Mutiara Bunda Salatiga. Keseluruhan informasi tentang Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis dan
berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RSIA Mutiara Bunda
Salatiga.

Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA Mutiara Bunda Salatiga.
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di RSIA
Mutiara Bunda Salatiga.
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
RSIA Mutiara Bunda Salatiga.
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RSIA Mutiara Bunda
Salatiga.

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru dan
mahasiwa praktik di RSIA Mutiara Bunda Salatiga. Orientasi diberikan dalam bentuk
presentasi yang disampaikan oleh ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program
orientasi Sub bagian Diklat RSIA Mutiara Bunda Salatiga.

20
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan dihadiri oleh anggota tim PMKP. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan
peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan
ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSIA Mutiara Bunda Salatiga.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipimpin oleh Ketua Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di pelayanan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

21
 BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan
segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSIA Mutiara Bunda Salatiga.

B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSIA
Mutiara Bunda Salatiga meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi :
a) Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan insiden dari unit ke Komite
Keselamatan Pasien.
b) Rekapitulasi laporan insiden beserta insentif. Rekapitulasi pelaporan
keselamatan pasien terdiri atas data deskriptif, grafik dll.
c) Capaian analisis program keselamatan pasien dibandingkan antara target dan
hasil kegiatan.
d) Pelaporan ke direksi berupa presentasi tribulanan atau laporan secara tertulis.
e) Dokumentasi hasil kegiatan atau program keselamatan pasien.
3. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit yang
bersifat insidental.

22
 BAB XI

PENUTUP

Demikian Pedoman Organisasi Komite keselamatan Pasien ini disusun sebagai acuan dalam
penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate
Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi
setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit.

SALATIGA, 03 Agustus 2018

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA SALATIGA

dr. Robby Hernawan, SpOG (K)

Direktur Utama

23