Spo PMKP 1

PELAPORAN IKP
(INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)

No. Dokumen No. Revisi Halaman
445/..../PMKP/2015 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan :
Direktur RSUD Sumedang
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

NIP. 19630827 199002 1 001
Pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) adalah suatu kegiatan
yang dialaksanakan secara bersama-sama untuk meningkatkan budaya
PENGERTIAN pelaporan khususnya tentang laporan insiden dengan tujuan untuk
menurunkan angka kejadian di RSUD Kabupaten Sumedang sehingga
diharapkan adanya tindaklanjut dan penrunan angka kejadian.
1. Meningkatkan budaya kepatuhan pelaporan petugas di unit kerja.
2. Mempermudah pasien rawat jalan dan rawat inap dalam
TUJUAN
mengeluarkan aspirasi demi meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang
KEBIJAKAN
Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang
Cara melakukan pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien), sebagai
berikut :
1. Terdapat buku penghubung disemua unit kerja
a) Diisi setiap ada kejadian disetiap unit kerja
b) Penulisan koronologis kejadian harus mencakup 5W + 1H
(What, When, Where, Who, Why, How)
c) Menuliskan kategori setiap kejadian (KPC, KNC, KTD,
URAIAN sentinel)
d) Melakukan dan menuliskan Risk Grading matrik untuk
PROSEDUR menentukan bentuk investigasi (grade biru/hijau/kuning/merah)
e) Melakukan tindaklanjut segera setiap kejadian untuk
mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan di unit
kerja masing-masing.
f) Unit kerja membuat laporan insiden dengan mengisi formulir
laporan insiden.
g) Setelah ditindaklanjuti oleh unit kerja langsung dilaporkan ke
komote PMKP (KTD dan Sentinel langsung dilaporkan paling
lambat 2x24 jam).
PELAPORAN IKP
445/..../PMKP/2015 2/2
h) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP

setiap minggu, hari Jumat (buku penghubung dan formulir
insiden)
i) Komite PMKP menerima laporan dan melakukan investigasi
sederhana atau investigasi komprehensif/RCA
j) Komite PMKP melkukan analisa, tindaklanjut, rekomendasi
untuk dilaporkan kepada Direktur RSUD.
k) Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja
l) Komite PMKP melakukan monitoring pelaporan dan perbaikan
di semua unit kerja.
m) Setiap unit kerja akan memperoleh poin dari semua pelaporan
dan perbaikan, semakin banyak dan tepat waktu dalam
URAIAN pelaporan dan perbaikan, maka poin yang didapat akan semakin
PROSEDUR banyak.
2. Hotline Service PMKP

a) Komite PMKP menempelkan sticker layanan dititik kumpul
pasien/keluarga (diruang tunggu)
b) Memberikan layanan telepon untuk pasien rawat jalan maupun
rawat inap dengan nomor (0261) 201021 dibuka setiap hari
kerja pukul 07.00 s.d 16.00 WIB.
c) Petugas PMKP mengisi buku kritik, saran dan masukan
pasien/keluarga dari setiap layanan telepon dan merekapnya 1
(satu) bulan sekali
d) Komite PMKP Melaporkan setiap kritik, saran dan masukan
pasien/keluarga kepada Direktur RSUD
e) Komite PMKP melakukan tindaklanjut, rekomendasi, dan
perbaikan serta umpan balik ke semua unit kerja terkait dengan
laporan tersebut.
UNIT
TERKAIT Rawat Jalan, Rawat Inap, Staf dan Manajemen
RONDE KESELAMATAN PASIEN (RKP)

445/..../PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Ronde Keselamatan Pasien (RKP) adalah program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS) yang mencakup kegiatan komunikasi langsung
PENGERTIAN antara Direktur Rumah Sakit atau dapat diwakili oleh ketua komite
mutu dan keselamatan pasien/wakil ketua TKPRS dengan Staf, Dokter,
Unit Pelayanan maupun dengan pasien dan keluarganya.
1. Meningkatkan jumlah Staf dan Karyawan yang yakin tentang
pelaksanaan KPRS termasuk Sistem Pelaporan Insiden tanpa
hukuman (non-punitive)
2. Meningkatkan jumlah dan mutu Laporan Insiden
TUJUAN 3. Meningkatkan jumlah informasi tentang KPRS langsung ke
Pimpinan dari pihak pertama di lapangan.
4. Berubahnya budaya RS kearah budaya yang kental dengan safety
5. Menurunkan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse event)
KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit
1. Frekuensi RKP dilaksanakan 1 kali seminggu, setiap hari selasa

pukul 10.00 lamanya RKP 1 jam
2. Peserta RKP
a) Pimpinan RKP : Ketua Komite PMKP, Pengurus TKPRS
b) Anggota RKP
URAIAN 1) 1 orang anggota Komite Medik
2) 1 orang anggota Komite Keperawatan
PROSEDUR 3) 1 orang anggota Instalasi Rawat Inap
4) 1 orang anggota Instalasi Rawat Jalan
5) 1 orang anggota yanmed
6) 1 orang anggota PPM
7) Penggerak masing-masing ruangan
8) Supervisor masing-masing ruangan
9) SPI (Satuan Pengawas Internal)
RONDE KESELAMATAN PASIEN (RKP)

445/..../PMKP/2015 2/2
3. Urutan ruangan pelaksanaan RKP adalah sebagai berikut :

a) Minggu ke 1 :
b) Minggu ke 2 :
c) Minggu ke 3 :
d) Minggu ke 4 :
4. Di tiap ruangan yang dikunjungi, rombongan mengajukan

pertanyaan dan diskusi khusus tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS) kepada staf, juga kepada pasien/keluarga.
5. Contoh daftar RKP sebagai berikut :
a. Seingat Saudara, kemarin atau dalam beberapa hari terakhir ini
apakah ada kejadian yang menyebabkan seorang pasien lebih
lama dirawat ?
URAIAN b. Apakah ada kejadian yang menyebabkan seseorang pasien nyaris
PROSEDUR terluka ?
c. Akhir-akhir ini apakah ada kejadian yang menyebabkan seorang
pasien cedera ?
d. Aspek-aspek lingkungan manakah yang bisa menyebabkan
seorang pasien cedera ?
e. Apakah ada yang dapat pimpinan lakukan untuk mencegah
Kejadian Tidak Diharapkan berikutnya ?
f. Menurut Saudara mengapa sistem atau lingkungan membuat
Saudara gagal melaksanakan tugas secara konsisten ?
g. Menurut Saudara bagaimana supaya RKP dapat berjalan lebih
efektif ?
h. Intervensi khusus bagaimana yang perlu dilakukan pimpinan
agar pekerjaan Saudara menjadi lebih aman bagi pasien ?
i. Bagaimana agar kita dapat secara aktif mempromosikan budaya
blame-free, serta mengembangkan kebijakan pelaporan yang
blame free ?
UNIT
TERKAIT Para Kepala Instalasi
INVESTIGASI SEDERHANA

445/..../PMKP/2015 1/3
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19630827 199002 1 001
Investigasi sederhana adalah kegiatan untuk menggali/mendapatkan
informasi dari setiap insiden keselamatan pasien seperti KPC, KNC
dan KTD, yang dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan atau oleh
Komite PMKP.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan
Kejadian Tida Diharapkan (KTD).
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi

untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Misalnya :
ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff).
Penempatan Defibrilator standby di UGD ternyata diketahui bahwa
alat tersebut rusak, kabel terkelupas, kursi patah, lampu mati, bel tidak
PENGERTIAN menyala.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien. Kejadian yang tergolong KNC dan harus
dilaporkan adalah kesalahan pemberian obat, kesalahan expertise,
kesalahan laboratorium, bayi yang hamper terjatuh saat digendong
petugas/keluarga.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien. Misalnya :
1. Semua reaksi transfuse yang terjadi di rumah sakit
2. Semua kejadian kesalahan obat, Semua kesalahan medis (medical
error) yang signifikan
3. KTD atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan
sedasi atau selama dilakukan anestesi
4. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak)

445/..../PMKP/2015 2/3
PENGERTIAN 5. Pasien terjatuh dari tempat tidur

6. Pasien terpeleset di kamar mandi sehingga timbul cedera
1. Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
TUJUAN masalah
3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan pasien
berikut
KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Sumedang :
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan
b. Tindak lanjut tersebut melibatkan tim complain, bila terjadi
insiden dengan complain pasien
c. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden (Buku Insiden Keselamatan
Pasien) pada akhir jam kerja kepada kepala ruangan, paling
lambat 2x24 jam
d. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala
URAIAN ruangan
e. Kepala Ruangan memeriksa laporan dan melakukan grading
PROSEDUR
risiko terhadap insiden yang dilaporkan
f. Hasil Grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan s ebagai berikut :
- Grade biru : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan,
waktu maksimal 1 minggu
- Grade hijau : Investigasi sederhana oleh kepala ruangan,
maksimal 2 minggu
- Grade kuning : Investigasi komprehensif/RCA oleh Komite
PMKP, waktu maksimal 45 hari
- Grade merah : Investigasi komprehensif/RCA oleh Komite
PMKP, waktu maksimal 45 hari
g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Komite PMKP

445/..../PMKP/2015 3/3
URAIAN
h. Komite PMKP akan mengalisa kembali hasil investigasi dan
PROSEDUR laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan re-grading
a. Skema Alur Pelaporan Pasien

b. Tabel Risk Grading Matrix
INSTRUMEN
c. Buku Insiden Keselamatan Pasien
UNIT TERKAIT Kepala Ruangan dan Komite PMKP

PEMBELAJARAN INSIDEN
(ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA)
445/..../PMKP/2015 1/4
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi

PENGERTIAN untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian
sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
Pembelajaran Insiden adalah usaha atau kegiatan untuk membahas dan

mengenali akar masalah suatu KTD, KNC, KTC dan KPC sehingga
dapat dilakukan pengelolaan risiko dan pencegahan terhadap kejadian
ulang yang dapat berakibat fatal (Sentinel).
Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Traetment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi.
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau system lain
445/..../PMKP/2015 2/4
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan pasien
berikutnya
TUJUAN 5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
6. Melaksanakan pembahasan terhadap adanya insiden
7. Meng-identifikasi akar masalah suatu insiden
8. Memberikan masukan pada karumkit untuk pencegahan kejadian
ulangan
9. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian yang
tidak diharapkan pada pasien (pasien savety)
KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Tahapan RCA :
a. Pengumpulan fakta dengan acuan kronologis dan wawancara
b. Mengerti apa yang terjadi
c. Meng-dentifikasi akar masalah
d. Menyusun rencana tata-kelola risiko
e. Menilai efektifitas tindakan
2. Pembelajaran insiden dilaksanakan oleh Komite Keselamatan
Pasien RS dengan menyelenggarakan forum diskusi serta
menghadirkan petugas yang terlibat dan nara sumber yang terkait
dalam suatu KTD atau KNC.
3. Alur Pelaksanaan RCA :
PROSEDUR
Input : TKPRS menerima laporan insiden
Langkah 1 . TKPRS menunjuk fasilitator
Langkah 2 . Fasilitator mengumpulkan data dan menyusun tim
pembahas
Langkah 3 . Pembahasan Insiden
Output : Pelaporan dan Saran
4. RCA dilaksanakan apabila ada laporan insiden yang berasal dari
semua pihak (input) :
a. Laporan Dokter/perawat/petugas rumah sakit/penggerak KPRS
b. Kesalahan medis
445/..../PMKP/2015 3/4
c. Komplain/keluhan pasien dan keluarganya
d. Komplain/keluhan manajemen RS
5. TKPRS menunjuk satu orang fasilitator sebagai pelaksana RCA,
dengan syarat :
a. Tidak terlibat langsung dalam insiden
b. Tidak memiliki kepentingan dengan akar masalah
c. Memahami RCA
d. Memiliki kredibilitas di RS
e. Terlatih dengan penjamin mutu
6. Tim Pembahas adalah multi-disiplin yang meliputi :
a. Personil yang terlibat dalam insiden
b. Narasumber yang terkait dari dokter
c. Narasumber yang terkait dari keperawatan
d. Narasumber yang terkait dari penunjang umum/medis
e. Pendukung Administrasi
f. Setiap peserta mempunyai kedudukan yang sama
7. Kegiatan pengumpulan fakta meliputi :
a. Risalah perjalanan penyakit yang terkait dengan insiden : catatan
medic, laporan insiden.
b. Hasil wawancara dengan petugas yang terlibat
c. Hasil wawancara dengan narasumber
PROSEDUR
d. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku terkait insiden
e. Pengamatan prosedur khusus
8. Wawancara oleh fasilitator :
a. Didasarkan atas rasa percaya pada semua yang terlibat dalam
kejadian
b. Membantu memilih data yang penting untuk pembahasan
c. Mencegah gossip, spekulasi dan perselisihan bila dilakukan
segera setelah terjadinya insiden
9. Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti hal-hal
mendasar :
a. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas
b. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal penyebab umum
c. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa? Mengapa?
d. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan SOP
yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD atau
cedera pada pasien
e. Setiap orang adalah professional, setara kedudukan dan saling
menghargai
445/..../PMKP/2015 4/4
f. Menggunakan banyak masukan untuk perbaikan, namun tetap
berpegang pada acuan/standar.
g. Berusaha selalu terbuka, terus terang, jujur dan ikhlas/sukarela
h. Konfendensial : apa yang dibicarakan tentang siapa dan yang
dikerjakan, cukup sampai dalam ruangan itu saja
10. Hal-hal yang sering menjadi akar masalah :
a. Problem komunikasi
b. Minimnya sumber informasi
c. Human problem
d. Patient-related issues
e. Organizational transfer of knowledge
f. Staffing patterns/work flow
g. Technical failures
h. Inadequate policies and procedures
11. Hal-hal yang sering menjadi akar masalah :
i. Problem komunikasi
PROSEDUR
j. Minimnya sumber informasi
k. Human problem
l. Patient-related issues
m. Organizational transfer of knowledge
n. Staffing patterns/work flow
o. Technical failures
p. Inadequate policies and procedures
12. Pelaporan kepada Karumkit dilaksanakan setelah pembahasan
insiden dengan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang terjadi
a. Komplain/keluhan pasien dan keluarganya
b. Komplain/keluhan manajemen RS
13. TKPRS menunjuk satu orang fasilitator sebagai pelaksana RCA,
dengan syarat :
a. Tidak terlibat langsung dalam insiden
b. Tidak memiliki kepentingan dengan akar masalah
c. Memahami RCA
d. Memiliki kredibilitas di RS
e. Terlatih dengan penjamin mutu
14. Tim Pembahas adalah multi-disiplin yang meliputi :
a. Personil yang terlibat dalam insiden
b. Narasumber yang terkait dari dokter
c. Narasumber yang terkait dari keperawatan
d. Narasumber yang terkait dari penunjang umum/medis
e. Pendukung Administrasi
f. Setiap peserta mempunyai kedudukan yang sama
15. Kegiatan pengumpulan fakta meliputi :
a. Risalah perjalanan penyakit yang terkait dengan insiden:
catatan medic, laporan insiden.
b. Hasil wawancara dengan petugas yang terlibat
c. Hasil wawancara dengan narasumber
d. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku terkait insiden
e. Pengamatan prosedur khusus
16. Wawancara oleh fasilitator :
a. Didasarkan atas rasa percaya pada semua yang terlibat
dalam kejadian
b. Membantu memilih data yang penting untuk pembahasan
c. Mencegah gossip, spekulasi dan perselisihan bila dilakukan
segera setelah terjadinya insiden
17. Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti hal-hal
mendasar :
a. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas
b. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal penyebab
umum
c. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa?
Mengapa?
d. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan
SOP yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD
atau cedera pada pasien
e. Setiap orang adalah professional, setara kedudukan dan
saling menghargai
Tim Investigator terdiri dari :

1. Komite Medik/Komite Keperawatan/Ka. Instalasi/Ka. Unit masing-
masing tempat terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
UNIT
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll)
TERKAIT
3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll)
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
ATAU FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

445/..../PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
PENGERTIAN 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis.
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi.
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan
TUJUAN No Blame Culture dan Never Ending Process
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
KEBIJAKAN Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya
1. Tentukan topik proses AMKD
2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses :
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku
PROSEDUR b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score :
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
ATAU FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

445/..../PMKP/2015 2/2
5. Tata laksana dan pengukuran ourcome :
a. Tipe tindakan
b. Tindakan/alas an untuk mengakhiri
PROSEDUR c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim
Tim investigator terdiri dari :

1. Komite Medik/Komite Keperawatan/Ka Instalasi/Ka Dep/Kasub
Dep/Ka Pol/Ka Unit masing-masing tempat terjadinya IKP
UNIT TERKAIT 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll)
3. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll)
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

445/..../PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih lama.
Hal termasuk : asssesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
PENGERTIAN kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
TUJUAN masyarakat
3. Menurunya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
KEBIJAKAN
1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif
tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil/jujur dalam membagi informasi secara
terbuka dan bebas, penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
4. Pimpinan terkait menerapkan bahwa penyebab insiden keselamatan
PROSEDUR
pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang
terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang
itu bekerja
5. Perbahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien
penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang
bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa
yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien.
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

445/..../PMKP/2015 2/2
6. Penjelasan/pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat
resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan
PROSEDUR tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan
UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan
RAPAT KENDALI MUTU

445/..../PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Rapat kendali mutu adalah kegiatan rapat koordinasi di bidang PMKP
PENEGRTIAN
yang dilaksanakan rutin atau terjadwal.
- Meningkatkan koordinasi pembahasan tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
- Evaluasi dan tindak lanjut terhadap peningkatan mutu rumah sakit
TUJUAN - Sarana komunikasi dan koordinasi antar staf dan antar profesi
dilingkungan RSUD Kabupaten Sumedang untuk menyamakan
pandangan/langkah dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
KEBIJAKAN Sumedang Nomor: 445/101/PMKP/VII/2014 tentang Kebijakan Upaya
1) Membuat undangan rapat dan menentukan tanggal dan waktu
pelaksanaan
2) Pelaksanaan rapat :
- Rapat rutin peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan 3 bulan sekali
- Rapat-rapat insidentil disesuaikan dengan kebutuhan
3) Peserta : manajemen, PMKP, unit kerja
4) Pimpinan rapat : Ketua Komite PMKP
PROSEDUR 5) Prosedur :
- Memberikan undangan rapat kepada staf yang diundang serta
menginformasikan di telepon
- Mempersiapkan semua kebutuhan (materi rapat, sarana dan
prasarana)
- Rapat dipimpin oleh Ketua atau Wakil Ketua Komite PMKP
6) Materi pembahasan rapat :
- Rapat penyusunan program PMKP dan pedoman (redesign
ulang)
RAPAT KENDALI MUTU

445/..../PMKP/2015 2/2
- Perencanaan, penetapan, implementasi dan evaluasi indikator
mutu serta redesign ulang terhadap indikator mutu dan SKP
yang sudah mencapai standar
- Analisis data dan rekomendasi terhadap indikator mutu yang
dinilai
- Penyusunan tindak lanjut dan perbaikan dengan unit kerja
(PDSA)
- Rapat koordinasi dengan unit-unit terkait dibidang PMKP
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
- Evaluasi insiden keselamatan pasien
PROSEDUR - Perencanaan pelatihan dan sosialisasi tentang PMKP
- Evaluasi insiden keselamatan pasien (investigasi
sederhana/RCA)
- Mengelola daftar resiko disetiap unit kerja dan merencanakan
FMEA
- Rapat koordinasi untuk menindaklanjuti disposisi Karumkit
terhadap rekomendasi dari PMKP
- Rapat-rapat lainnya yang berkaitan dengan mutu pelayanan,
keselamatan pasien dan manajemen
7) Notulen rapat mencatat semua pembahasan rapat PMKP
8) Setelah selesai rapat membuat laporan rekomendasi untuk
dilaporkan kepada Karumkit dari hasil rapat PMKP
UNIT TERKAIT Manajemen, staf dan unit kerja.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PENGGERAK KESELAMATAN PASIEN

445/..../PMKP/2015 1/1
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19630827 199002 1 001
Tugas dan tanggung jawab penggerak keselamatan pasien rumah sakit
adalah uraian tentang tugas dan tanggung jawab yang harus
PENGERTIAN
dilaksanakan oleh penggerak Keselamatan pasien Rumah Sakit
(KPRS) RSUD Kabupaten Sumedang.
Memastikan bahwa seluruh anggota penggerak keselamatan pasien
TUJUAN
rumah sakit sudah mengerti akan tugas dan tanggung jawabnya.
KEBIJAKAN Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum
1. Membantu Direktur Rumah Sakit dan Kepala Ruangan dalam

menyelenggarakan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit
2. Menjamin pelaksanaan komunikasi antar rumah sakit dengan pasien
dan keluarganya
3. Memasang rambu-rambu tentang kejadian keselamatan pasien di
ruangan
4. Mengontrol pemasangan gelang pasien dan papan nama pasien
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam SOP
5. Mengajarkan kepada rekan-rekannya diruangan tentang komunikasi
PTOSEDUR efektif
6. Mengumpulkan survey kepuasaan pelayanan
7. Melaporkan dan mendata apabila ada kejadian nyaris cedera,
kejadian tidak diharapkan, kejadian potensial cedera dan kejadian
sentinel diruangannya dengan TKPRS
8. Mengecek ketersediaan gelang pasien dan formulir-formulir yang
berkaitan dengan keselamatan pasien
9. Menjamin bahwa seluruh anggota di ruangannya mengerti akan
program-program keselamatan pasien di rumah sakit
1. Ketua Komite Medik

UNIT TERKAIT 2. Ketua Komite Keperawatan
PROSEDUR RAWAT BERSAMA DPJP

445/..../PMKP/2015 1/1
STANDAR Direktur RSUD Sumedang
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19630827 199002 1 001
Rawat bersama adalah pasien dengan lebih dari satu diagnose penyakit
PENGERTIAN ditangani oleh satu atau lebih dokter sesuai dengan keahliannya dan
ditunjuk satu orang DPJP.
TUJUAN Sebagai acuan tenaga medis RSUD Kabupaten Sumedang dalam
melaksanakan tugasnya.
Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No.
KEBIJAKAN SK/../../.. tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
di RSUD Kabupaten Sumedang.
1. DPJP memeriksa pasien diruang rawat inap
2. DPJP menemukan penyakit diluar bidang keahliannya
3. DPJP memberitahukan hal tersebut kepada pasien bahwa
memerlukan dokter yang mempunyai keahlian di bidang tersebut,
selanjutnya meminta persetujuan dari pasien tentang hal tersebut
4. Apabila pasien setuju atas hal tersebut DPJP pertama
PROSEDUR mengontak/menghubungi dokter (DPJP) yang diperlukan untuk
menangani penyakit tersebut
5. Setelah adanya kontak dan persetujuan antara DPJP maka akan
membentuk tim untuk menangani penyakit tersebut, dari tim
tersebut menunjuk DPJP utama untuk pasien tersebut, keputusan itu
atas persetujuan bersama (Ketua Tim)
6. Ketua Tim (DPJP) member cap stempel Rawat Bersama pada status
pasien tersebut
1. Komite Medik RSUD Kabupaten Sumedang
UNIT TERKAIT 2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
3. Instalasi Rawat Inap
DOKUMENTASI REKAM MESDIS

445/..../PMKP/2015 1/2
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19630827 199002 1 001
Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
PENGERTIAN
tersedia bagi semua pemberi pelayanan pasien.
TUJUAN Semua temua assesmen termasuk anastesi dan bedah terdokumentasi.
Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No.
KEBIJAKAN SK/../../.. tentang Dokumentasi Rekam Medis di RSUD
Kabupaten Sumedang.
1. Semua temuan assesmen dicatat dalam rekam medis
2. Mereka yang member pelayanan kepada pasien dapat menemukan
dan mencatat kembali hasil assesmen di rekam medis
pasien/dilokasi tertentu yang lain
3. Assesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat
4. Assesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anastesi/bedah
5. Pasien yang direncanakan akan operasi, dilaksanakan assesmen
medis sebelum operasi
PROSEDUR 6. Pencatatan hasil temuan assesmen di rekam medis harus mengikuti
pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan atau penolakan dibuat setelah pasien atau
keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum
tindakan medis ataupun pembedahan dan harus tercantum pada
rekam medis
9. Dokter anastesi mencantumkan hasil temuan assesmen toleransi
anastesi
10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerja sam
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

445/..../PMKP/2015 2/2
1. Instal watlan
2. Instal watnap
3. Komite medik
UNIT TERKAIT 4. Komite keperawatan
5. SMF semua departemen
6. Instal bedah/anastesi
7. Instal radiologi
8. Administrasi pasien dan informasi medis
KEWENANGAN DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS
(DPJP)

445/079/PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Dokter umum dan dokter spesialis diberi wewenang dan tanggung
PENGERTIAN jawab sesuai dengan kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Karumkit
RSUD Kabupaten Sumedang.
Adanya kebijakan tertulis yang mengatur kebijakan mengenai
TUJUAN kewenangan dokter umum dan dokter spesialis selaku Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang.
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI), Ikatan Dokter Indonesia (IDI),
KEBIJAKAN Ikatan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), Kepala Dinas Kesehatan, Kepala
RSUD Kabupaten Sumedang.
1. Dokter umum mempunyai wewenang untuk bekerja di poliklinik
umum, Unit Gawat Darurat, Rawat Inap yang memerlukan dokter
umum serta unit kerja lainnya di Rumah Sakit dengan penugasan
dari Karumkit RSUD Kabupaten Sumedang.
2. Dokter spesialis mempunyai wewenang sebagai dokter konsultan,
memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan bidang
spesialistik yang dikuasainya dengan penguasaan Kepala.
PROSEDUR 3. Mekanisme kerja antara dokter umum, dokter spesialis dan tenaga
kesehatan lainnya di RSUD Kabupaten Sumedang diatur dalam
rapat-rapat komite medis.
4. Pendelegasian wewenang dokter spesialis kepada dokter umum
dilakukan secara tertulis.
5. Kepala rumah sakit dapat memberikan tugas-tugas lain kepada
dokter umum dan dokter spesialis diluar tugas pokoknya untuk
kepentingan rumah sakit.
(DPJP)

445/..../PMKP/2015 2/2
1. Komite medik
UNIT TERKAIT 2. SMF
3. Instalasi rawat jalan dan rawat inap
(DPJP)

445//PMKP/2015 1/2
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19630827 199002 1 001
Adanya kebijakan tertulis yang mengatur kebijakan mengenai
TUJUAN kewenangan dokter umum dan dokter spesialis selaku Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang.
URAIAN Mengatur tugas dan kewajiban sesuai batas kompetensinya.
UMUM
1. Dokter umum mempunyai wewenang untuk bekerja di poliklinik
umum, Unit Gawat Darurat, Rawat Inap yang memerlukan dokter
umum serta unit kerja lainnya di rumah sakit dengan penugasan
dari Karumkit RSUD Kabupaten Sumedang.
2. Dokter spesialis mempunyai wewenang sebagai dokter konsultan,
memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan bidang
spesialistik yang dikuasainya dengan penugasan Kepala.
KEBIJAKAN 3. Mekanisme kerja antara dokter umum, dokter spesialis dan tenaga
kesehatan lainnya di RSUD Kabupaten Sumedang diatur dalam
rapat-rapat komite medis.
4. Pendelegasian wewenang dokter spesialis kepada dokter umum
dilakukan secara tertulis.
5. Kepala Rumah Sakit dapat memberikan tugas-tugas lain kepada
dokter umum dan dokter spesialis diluar tugas pokoknya untuk
kepentingan rumah sakit.
(DPJP)

445/..../PMKP/2015 2/2
1. Komite medik
UNIT TERKAIT 2. SMF
3. Instalasi rawat jalan dan rawat inap
PKB (PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN)

445/..../PMKP/2015 1/2
PROSEDUR
OPERASIONAL
NIP. 19630827 199002 1 001
Offservice Training adalah kegiatan pendidikan/pelatihan yang
PENGERTIAN diadakan oleh suatu lembaga/instansi/organisasi profesi diluar RSUD
Kabupaten Sumedang.
Merupakan acuan dalam pengiriman staf medis untuk mengikuti
TUJUAN
Offservice Training.
Peraturan internal staf medis bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan medis, anggota SMF didukung dalam mengikuti kegiatan-
KEBIJAKAN
kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan maupun keterampilan
sesuai dengan stimulusnya.
1. Surat usulan mengenai pendidikan/pelatihan di luar RS
disampaikan ke Ka instalasi rumah sakit oleh ketua SMF/instansi.
2. Komite medis bersama panitia komite riset & pengembangan
mempertimbangkan usulan melihat kepentingan RS, berdasarkan
usulan KSM.
3. Dengan persetujuan direktur, ditetapkan pendidikan/pelatihan
tersebut tidak dapat diikuti dengan/tanpa bantuan RS.
4. Panitia penelitian & pengembangan melalui UP (urusan
PROSEDUR
kepegawaian) menyiapkan surat tugas/SPPD bagi staf medis yang
disetujui mengikuti pendidikan/pelatihan.
5. Selesai pelatihan staf medis yang bersangkutan menyerahkan bukti
mengikuti pendidikan/pelatihan (piagam,sertifikat) ke Panitia
Penelitian & Pengembangan Komite Medis dan mempresentasikan.
6. Apabila diperlukan komite medis dapat meminta kesediaan staf
medis yang bersangkutan untuk menjadi narasumber pelatihan di
RS mengenai materi yang pernah diikutinya.
PKB (PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN)

445/..../PMKP/2015 2/2
1. Komite medik
2. Instaldik RSUD Kabupaten Sumedang
UNIT TERKAIT 3. SMF
4. Yanmed
5. Instalasi rawat inap dan rawat jalan
6. Situud RSUD Kabupaten Sumedang
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN (DPJP)

445/075/PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
PENGERTIAN
seorang pasien.
Agar pengelolaan asuhan medis pasien oleh DPJP terlaksana dengan
TUJUAN
baik sesuai standar pelayanan dan kesehatan pasien.
Setiap pasien yang dirawat atau berobat di rumah sakit harus memiliki
KEBIJAKAN
DPJP baik perorangan maupun rawat bersama.
1. Tugas DPJP :
a. Mengelola asuhan medis (paket) seorang pasien sesuai standar
pelayanan medis yang meliputi : anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang selanjutnya perencanaan pemberian
terapi, tindak lanjut/follow up dan rehabilitasi.
b. Melakukan konsultasi dengan disiplin terkait lain untuk
meminta pendapat atau perawatan bersama.
c. Membuat rencana pelayanan dalam berkas rekam medis yang
memuat segala aspek asuhan medis yang akan dilakukan
PROSEDUR termasuk pemeriksaan konsultasi, rehabilitasi pasien dan
sebagainya.
d. Memberikan penjelasan secara jelas kepada pasien dan keluarga
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kejadian yang tidak diharapkan.
e. Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang
kewajiban terhadap rumah sakit dan bila diperlukan dibantu
oleh staf dokter/perawat/staf administrasi.
f. Pemberian pendidikan/edukasi harus dicatat dalam rekam
medis, bahwa DPJP telah memberikan penjelasan.
DOKTER PENANGGUNG JAWAB (DPJP)

445/075/PMKP/2015 2/2
2. Pola operasional DPJP rawat bersama :
a. Cakupan pelayanan DPJP rawat bersama
Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan dibidang
kompetensi dan keahliannya saja. Bila ditemukan penyakit yang
memerlukan disiplin profesi lain harus dikonsulkan dan
ditunjuk DPJP tambahan sesuai dengan kebutuhan.
b. Dalam hal perawatan oleh lebih dari satu DPJP, harus
ditentukan DPJP utama sebagai koordinator
c. Dalam hal rawat bersama lebih dari 2 DPJP harus ada
pertemuan bersama pada DPJP minimal 1 kali
d. DPJP utama/coordinator adalah :
1) DPJP utama/koordinator yaitu : dokter yang menangani
penyakit yang dinilai berat dan mengancam nyawa serat
pengolahan paling komplek
2) Pada kondisi tertentu dan harus kesepakatan bersama antar
DPJP dan atau keinginan pasien : DPJP utama/koordinator
PROSEDUR
dapat dipegang oleh dokter yang pertama kali
memeriksa/menerima atau DPJP lain yang diminta pasien
3) Pada kasus sulit atau kasus luar biasa, DPJP
utama/koordinator dapat ditentukan oleh Kepala Rumah
Sakit/Ketua Komite Medik setelah melalui rapat Komite
Medik
e. DPJP utama/koordinator harus memberikan penjelasan
mengenai kewajiban pasien yaitu :
1) Pasien dan keluarganya wajib member informasi yang jelas,
benar dan jujur tentang penyakit dan kondisi lain
2) Pasien dan keluarganya wajib mengetahui kewajiban dan
tanggung jawabnya
3) Pasien dan keluarganya wajib mengajukan pertanyaan untuk
hal-hal yang tidak dimengerti
4) Pasien dan keluarganya wajib memahami dan menerima
konsekuensi pelayanan
1. Komite medic
2. Instalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat inap
4. Semua Dokter
5. Rekam medis
PROSEDUR RAWAT BERSAMA DPJP

445/076/PMKP/2015 1/1
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Rawat besama adalah pasien dengan lebih dari satu diagnosis penyakit
PENGERTIAN ditangani oleh satu atau lebih dokter sesuai dengan keahliannya dan
ditunjuk satu orang DPJP.
Sebagai acuan tenaga medis RSUD Kabupaten Sumedang dalam
TUJUAN
melaksanakan tugasnya.
Buku pedoman dan Penyelenggaraan DPJP di RSUD Kabupaten
KEBIJAKAN
Sumedang.
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memeriksa pasien
diruang inap
2. DPJP menemukan penyakit diluar bidang keahliannya
3. DPJP memberitahukan hal tersebut kepada pasien bahwa
memerlukan dokter yang mempunyai keahlian dibidang tersebut,
selanjutnya meminta persetujuan dari pasien tentang hal tersebut
PROSEDUR 4. Apabila pasien setuju atas hal tersebut DPJP pertama
mengontak/menghubungi dokter (DPJP) yang diperlukan untuk
menangani penyakit tersebut
5. Setelah adanya kontak dan persetujuan antara DPJP maka akan
membentuk tim untuk menangani penyakit tersebut, keputusan itu
atas persetujuan bersama (Ketua Tim)
6. Ketua Tim (DPJP) memberi cap stempel rawat bersama pada status
pasien tersebut
1. Komite medic RSUD Kabupaten Sumedang
UNIT TERKAIT 2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
3. Instalasi Rawat Inap
KOORDINASI DAN TRANSFER INFORMASI ANTAR DPJP
(KONSULTASI)

445/077/PMKP/2015
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Kegiatan komunikasi antar DPJP dalam mengelola kasus multidisiplin
PENGERTIAN
ilmu.
Agar terciptanya pelayanan medis bagi pasien sesuai dengan standar
TUJUAN
medis dan keselamatana pasien.
1. Surat Keputusan Kepala RSUD Kabupaten Sumedang No.
SK/././. tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
KEBIJAKAN (DPJP) di RSUD Kabupaten Sumedang
2. Pelaksanaan kondisi dan transfer informasi antar DPJP secara
efektif dan terstruktur
1. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien
harus secara komperhensif, terpadu dan efisien. Dengan
berpedoman kepada standar pelayanan medis dan keselamatan
pasien.
2. Koordinasi dan transfer informasi (komunikasi&konsultasi) antar
DPJP harus dilaksanakan secara tertulis dengan menyampaikan
point-point antara lain diagnosis, hasil pemeriksaan, permasalahan
dan keperluan konsultasi yang diperlukan.
3. Bila secara tertulis baik dengan formulir maupun dalam berkas
PROSEDUR rekam medik belum optimal, harus dilakukan koordinasi langsung
baik dalam komunikasi pribadi (langsung/telepon) maupun
pertemuan formal dalam penatalaksanaan kasus tersebut.
4. Koordinasi dan transfer informasi DPJP didalam lingkup satu
departemen yang sama bisa dibuat tertulis dalam status RM
penderita, sedang antar departemen harus dalam satu formulir
konsultasi khusus.
5. Konsultasi yang dituju bisa secara khusus kepada disiplin ilmu
(subdisiplin) ataupun kepada konsultan secara perorangan.
6. Konsultasi bisa bersifat biasa maupun segera atau emergency
(CITO).
KOORDINASI DAN TRANSFER INFORMASI ANTAR DPJP
(KONSULTASI)

445/077/PMKP/2015 2/2
7. Penyampaian adanya konsultasi bisa dengan
menyampaikan/membawa berkas RM dan formulir dengan atau
tanpa pasien (pada kasus tertentu) atau per-telepon untuk kasus di
atas meja operasi.
8. Proses konsultasi di IGD dan kamar operasi sesuai SPO yang
berlaku di IGD dan kamar operasi.
9. Dalam hal konsultan pribadi dituju berhalangan/tidak ditempat
PROSEDUR dapat dialihkan kepada konsultan jaga harian disiplin ilmu yang
sama dengan melaporkan terlebih dahulu kepada DPJP yang
mengkonsulkan.
10. Konsultasi di IGD kepada konsultan jaga dilakukan oleh dokter
umum jaga IGD. Bisa dilakukan dengan lisan/telepon, dalam
melakukan pengobatan emergency kepada pasien dalam bidang
disiplin terkait. Jawaban konsultan harus ditulis dalam berkas RM
setelah dilakukan klarifikasi ulang.
1. Komite medic
2. Instal watnap, instal watlan
UNIT TERKAIT
3. Semua dokter
4. Rekam medis
PELAYANAN PASIEN INTEGRASI

445/078/PMKP/2015 1/3
PROSEDUR
TETAP

NIP. 19630827 199002 1 001
Pasien integrasi merupakan pasien anggota TNI AL/TNI AU/PNS TNI
PENGERTIAN termasuk istri dan anak berdasarkan KU I yang berkunjung ke Rumah
Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan
TUJUAN
pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien integrasi.
a. Buku Juknis Permenhan No : Per/17/M/XII/2007 tanggal 28
Desember 2007, tentang Pelayanan Kesehatan Integrasi di
Lingkungan Dephan dan TNI.
b. Buku Juknik Perkasad No : Perkasad/65/X/2009 tanggal 31
KEBIJAKAN Oktober 2009 tentang Tata Cara mendapatkan pelayanan kesehatan
bagi personil Militer & PNS TNI AD.
c. ST Dirkesad Nomor : ST/124/VIII/2004 tanggal 3 Agustus 2004
tentang Pasien Dinas/yang berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan di Instalasi Kesad.
a. Penerimaan Pasien Baru

1) Pasien yang telah membawa surat pengantar atau rujukan yang
telah ditetapkan kecuali kasus emergency, terlebih dahulu
mengisi formulir identitas pasien di loket informasi/costumer
service.
2) Pasien yang telah mengisi formulir, langsung menuju loket
PROSEDUR pendaftaran pasien baru.
3) Petugas pendaftaran memasukan data identitas pasien ke dalam
komputer serta membuatkan Rekam Medis dan kartu identitas
berobat.
4) Petugas pendaftaran menyerahkan Rekam Medis ke bagian
distribusi untuk diekspedisikan dan dikirim sesuai dengan
poliklinik yang dituju.

445/..../PMKP/2015 2/3
b. Penerimaan pasien lama
1) Pasien yang telah mempunyai kartu identitas berobat dan
memenuhi ketentuan yang berlaku, langsung menuju ke loket
pendaftaran pasien lama sesuai dengan loket pendaftaran
2) Petugas pendaftaran mewawancarai dan meminta kartu identitas
berobat pasien lalu mencari rekam medis di rak penyimpanan
kemudian mendaftarkan ke dalam komputer.
3) Petugas pendaftaran menyerahkan kembali kartu identitas
berobat pasien yang telah diberi tanggal kunjungan berobat dan
4) Setelah selesai di bagian pendaftaran, pasien dipersilahkan
untuk menuju poliklinik yang dituju.
5) Petugas pendaftaran kemudian menyerahkan rekam medis ke
bagian ditribusi untuk diekspedisikan dan dikirim ke poliklinik
yang dituju.
c. Pasien rawat inap
1) Pasien mendapatkan surat pengantar perawatan dari poliklinik
untuk mendaftarkan ke loket 7/ugd dan pasien diantar ke ruang
PROSEDUR rawat inap sesuai kasusnya.
2) Pasien mendapatkan hak kelas perawatan mengacu pada
tatalaksana pasien rawat inap antara lain :
1) Pati = Vip
2) Pamen
- Kolonel = Kls Utama
- Letkol/PNS Gol IV C/D = Kls I
- Mayor/PNS Gol IV A/B = Kls I A
3) Pama/PNS Gol III = Kls I B/II
4) Ba/Ta/PNS Gol I/II = Kls II/III
d. Pelayanan obat-obatan
Resep yang dilayani hanya resep dari RSUD Kabupaten Sumedang
sesuai standar terapi dan jenis obat Generik dan atau spesialistik
yang ada di instansi Farmasi RSUD Kabupaten Sumedan,
dilengkapi identitas (nama, keluarga dari, pangkat/golongan,
Nrp/Nip dan ketentuan) dengan ketentuan sbb :
1) Pasien rawat jalan dan rawat inap, obat didukung sesuai dengan
persediaan di instalasi farmasi RSUD Kabupaten Sumedang,
dan bagi obat yang tidak tersedia di RSUD Kabupaten
Sumedang maka dibebankan kepada yang bersangkutan atau
diajukan kepada Kesatuan yang besangkutan oleh keluarga.

445/..../PMKP/2015 3/3
2) Dokter ditekankan menulis resep obat generik apabila menulis
obat spesialistik dan obat yang dimaksud tidak ada di instalasi
farmasi RS Dustira akan diganti dengan obat generik atau
spesialistik sejenis tanpa konfirmasi terlebih dahulu kepada
dokter yang bersangkutan.
3) Perawat akan memeriksa kelengkapan obat-obatan yang
dibutuhkan oleh pasien.
4) Tenaga administrasi melengkapi administrasi integrasi dan
melaporkan ke Instalasi rawat inap.
e. Pelayanan Transfusi Darah
Transfusi darah dapat dilaksanakan dan diambil di Bank Darah
RSUD Kabupaten Sumedang dengan biaya sepenuhnya ditanggung
oleh para pasien dan ketentuan administrasi mengacu pada Surat
Edaran RSUD Kabupaten Sumedang No : SE/11/VI/2010 tanggal
10 Juni 2010 tentang Permintaan Darah untuk Kebutuhan Transfusi.
PROSEDUR f. Pelayanan Tindakan Medis
Pasien yang memerlukan tindakan medis akan mendapatkan
tindakan sesuai standar pelayanan Tindakan Medis yang ada di
RSUD Kabupaten Sumedang, bila dalam tindakan membutuhkan
Bekkes dan Alkes yang tidak tersedia di RSUD Kabupaten
Sumedang maka akan dibebankan kepada yang bersangkutan atau
diajukan kepada Kesatuan yang bersangkutan.
g. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Pemeriksaan diberikan sesuai dengan standar pelayanan yang ada di
RSUD Kabupaten Sumedang, bila pasien memerlukan pemeriksaan
diluar kemampuan RSUD Kabupaten Sumedang maka pemeriksaan
dilakukan diluar RS biaya sendiri.
h. Penggantian Biaya
RSUD Kabupaten Sumedang mengajukan penggantian biaya obat-
obatan, Matkes, Pemeriksaan penunjang, uang lauk-pauk (rawat
inap) untuk diajukan ke Puskes untuk mendapatkan penggantian.
Komite Medik, Komite Keperawatan, SPI Bidang Yanmed, Para
UNIT TERKAIT
Kadep, Para Ka Instalasi.
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN SUMEDANG

NOMOR :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEMASANGAN PIN KESELAMATAN PASIEN
DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG
Menimbang : a. Bahwa untuk melakukan ketentuan pasal 43 Undang-

Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit perlu
menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
b. Bahwa untuk terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas dan terlaksananya
program-program Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) di RSUD Kabupaten Sumedang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan pemasangan pin keselamatan pasien di RSUD

Kabupaten Sumedang dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pakaian PDH, seragam PNS dan honorer : dipasang ditutup
saku baju sebelah kanan.
b. Jasa dokter, jasa lab, jasa radiologi, pakaian perawat :
dipasang didada sebelah kanan.
c. Pakaian PDL : tidak dipasang.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan :
Pada tanggal :
Direktur RSUD Kabupaten Sumedang

NIP. 19630827 199002 1 001
NOMOR :
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN DAN SPO PASIEN RESIKO JATUH
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan kepada pasien RSUD Kabupaten Sumedang
terutama terkait dengan upaya keselamatan pasien yang
berhubungan dengan resiko cidera pasien akibat jatuh,
dipandang perlu untuk menyusun panduan risiko cidera
pasien akibat jatuh;
2. Bahwa sehubungan dengan huruf a di atas, maka telah
disusun Panduan Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh di
RSUD Kabupaten Sumedang;
3. Bahwa sehubungan dengan huruf b tersebut di atas,
panduan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RSUD Kabupaten Sumedang.
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Sakit;
Pelayanan Publik;
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
1483/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN

SUMEDANG TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
DAN SPO PASIEN RISIKO JATUH DI RSUD
KABUPATEN SUMEDANG
Kedua : Pedoman dan SPO pasien risiko jatuh di RSUD Kabupaten
Sumedang, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini;
Ketiga : Pedoman dimaksud dalam Diktum Kesatu digunakan
sebagai acuan semua unit kerja di lingkungan RSUD
Kabupaten Sumedang dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan kepada pasien dengan risiko jatuh;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan :
Pada tanggal :

NIP. 19630827 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

NOMOR : 445/KEP. PMKP/I/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN PERMENKES NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-

Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas, menurunnya
kejadian tidak diharapkan (KTD), dan terlaksananya
program-program pencegahan tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan perlu menetapkan
pemberlakuan PERMENKES Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien di RSUD Kabupaten Sumedang.

Kedokteran.
Kesehatan.
Sakit.
Tenaga Kesehatan.
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
129/MENKES/PER/III/2008 tentang Standar Pelayanan
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan PERMENKES Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sebagai pedoman dalam melaksanakan
program keselamatan pasien di RSUD Kabupaten
Sumedang.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan :
Pada tanggal :

NIP. 19630827 199002 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG
Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
Jalan Prabu Geusan Ulun No. 41
S U M E D A N G 45311

NOMOR : 445/KEP. PMKP/I/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN SOP IDENTIFIKASI PASIEN, SOP KOMUNIKASI EFEKTIF,
DAN SOP LAPORAN INSIDEN DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG
Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-

Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
rumah sakit, meningkatnya akuntabilitas, menurunnya
kejadian tidak diharapkan (KTD), dan terlaksananya
program-program pencegahan tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan perlu menetapkan
pemberlakuan SOP Identifikasi Pasien, SOP Komunikasi
Efektif, dan SOP Laporan Insiden di RSUD Kabupaten
Sumedang.
Kedokteran.
Kesehatan.
Sakit.
Tenaga Kesehatan.
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan SOP Identifikasi Pasien, SOP Komunikasi

Efektif, dan SOP Laporan Insiden sebagai prosedur kerja
dalam melaksanakan program keselamatan pasien di RSUD
Kabupaten Sumedang.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan/perubahan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan :
Pada tanggal :

NIP. 19630827 199002 1 001
PENCATATAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR MUTU
445/ /PMKP/2015 1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah suatu kegiatan
mencatat, mengawasi dan melaporkan indikator / sasaran mutu yang
PENGERTIAN dilakukan oleh semua unit untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit secara paripurna dan berkesinambungan,
sehingga system pencatatan dan pelaporan dapat tersusun dengan baik.
1. Mengontrol pencapaian indikator / sasaran mutu yang ditetapkan di

masing-masing unit, terutama indikator / sasaran mutu prioritas
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator /
TUJUAN sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
KEBIJAKAN
1. Kepala ruangan / instalasi melakukan pencatatan dan monitoring
setiap indikator / sasaran mutu menggunakan formulir sensus harian
2. Setiap bulan kepala ruangan / instalasi melaporkan rekapitulasi data
pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada unit PMKP
URAIAN sebelum tanggal 10 setiap bulannya.
3. Unit PMKP melalui auditor mutu melakukan verifikasi dan validasi
PROSEDUR terhadap data capaian indikator / sasaran mutu prioritas
4. Unit PMKP melakukan rekapitulasi data bulanan dan triwulanan,
kemudian melaporkan hasil validasi terhadap data capaian indikator
/ sasaran mutu prioritas kepada komite mutu dan keselamatan
pasien
445/ /PMKP/2015 2/2
5. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan analisis dan
tindak lanjut indikator mutu serta membuat rekomendasi laporan
URAIAN pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur
PROSEDUR Rumah Sakit
6. Direktur membuat laporan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik (PEMDA) Kabupaten
Sumedang
UNIT
TERKAIT SPI, Bidang / Bagian, Seksi, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan
PENGAWASAN / MONITORING PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI
445/..../PMKP/2015
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19630827 199002 1 001
Pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) adalah suatu kegiatan
yang dialaksanakan secara bersama-sama untuk meningkatkan budaya
PENGERTIAN pelaporan khususnya tentang laporan insiden dengan tujuan untuk
menurunkan angka kejadian di RSUD Kabupaten Sumedang sehingga
diharapkan adanya tindaklanjut dan penrunan angka kejadian.
3. Meningkatkan budaya kepatuhan pelaporan petugas di unit kerja.
4. Mempermudah pasien rawat jalan dan rawat inap dalam
TUJUAN
mengeluarkan aspirasi demi meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit.
KEBIJAKAN
Cara melakukan pelaporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien), sebagai
berikut :
7. Terdapat buku penghubung disemua unit kerja
n) Diisi setiap ada kejadian disetiap unit kerja
o) Penulisan koronologis kejadian harus mencakup 5W + 1H
(What, When, Where, Who, Why, How)
p) Menuliskan kategori setiap kejadian (KPC, KNC, KTD,
URAIAN sentinel)
q) Melakukan dan menuliskan Risk Grading matrik untuk
PROSEDUR menentukan bentuk investigasi (grade biru/hijau/kuning/merah)
r) Melakukan tindaklanjut segera setiap kejadian untuk
mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan di unit
kerja masing-masing.
s) Unit kerja membuat laporan insiden dengan mengisi formulir
laporan insiden.
t) Setelah ditindaklanjuti oleh unit kerja langsung dilaporkan ke
komote PMKP (KTD dan Sentinel langsung dilaporkan paling
lambat 2x24 jam).
PELAPORAN IKP
445/..../PMKP/2015 2/2
u) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP

setiap minggu, hari Jumat (buku penghubung dan formulir
insiden)
v) Komite PMKP menerima laporan dan melakukan investigasi
sederhana atau investigasi komprehensif/RCA
w) Komite PMKP melkukan analisa, tindaklanjut, rekomendasi
untuk dilaporkan kepada Direktur RSUD.
x) Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja
y) Komite PMKP melakukan monitoring pelaporan dan perbaikan
di semua unit kerja.
z) Setiap unit kerja akan memperoleh poin dari semua pelaporan
dan perbaikan, semakin banyak dan tepat waktu dalam
URAIAN pelaporan dan perbaikan, maka poin yang didapat akan semakin
PROSEDUR banyak.
8. Hotline Service PMKP

9. Komite PMKP menempelkan sticker layanan dititik kumpul
pasien/keluarga (diruang tunggu)
10. Memberikan layanan telepon untuk pasien rawat jalan maupun
rawat inap dengan nomor (0261) 201021 dibuka setiap hari
kerja pukul 07.00 s.d 16.00 WIB.
11. Petugas PMKP mengisi buku kritik, saran dan masukan
pasien/keluarga dari setiap layanan telepon dan merekapnya 1
(satu) bulan sekali
12. Komite PMKP Melaporkan setiap kritik, saran dan masukan
pasien/keluarga kepada Direktur RSUD
13. Komite PMKP melakukan tindaklanjut, rekomendasi, dan
perbaikan serta umpan balik ke semua unit kerja terkait dengan
laporan tersebut.
UNIT
TERKAIT Rawat Jalan, Rawat Inap, Staf dan Manajemen

Spo PMKP 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo PMKP 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAPORAN IKP

(INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

h) Untuk kejadian KPC dan KNC dilaporkan ke Komite PMKP

2. Hotline Service PMKP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang Keselamatan

1. Frekuensi RKP dilaksanakan 1 kali seminggu, setiap hari selasa

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3. Urutan ruangan pelaksanaan RKP adalah sebagai berikut :

4. Di tiap ruangan yang dikunjungi, rombongan mengajukan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PENGERTIAN 5. Pasien terjatuh dari tempat tidur

1. Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden

KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang

1. Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP Rumah Sakit Umum

No. Dokumen No. Revisi Halaman

a. Skema Alur Pelaporan Pasien

UNIT TERKAIT Kepala Ruangan dan Komite PMKP

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi

Pembelajaran Insiden adalah usaha atau kegiatan untuk membahas dan

Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

KEBIJAKAN Permenkes Nomor 1691/Menkes/Per/VII/2011 tentang

Tim Investigator terdiri dari :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tim investigator terdiri dari :

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

1. Membantu Direktur Rumah Sakit dan Kepala Ruangan dalam

1. Ketua Komite Medik

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Direktur RSUD Sumedang

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Direktur RSUD Sumedang

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. H. Hilman Taufik WS, M.Kes

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Direktur RSUD Sumedang

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR Direktur RSUD Sumedang

No. Dokumen No. Revisi Halaman

No. Dokumen No. Revisi Halaman