SOP / PROTAP

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

No Dokumen No Revisi Halaman

RSU SATITI
PRIMA HUSADA ........ …. 1/3
Disetujui oleh,
DIREKTUR
STANDAR RSU SATITI PRIMA HUSADA
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
(SPO) ………
dr. I Komang Gede Arnawa
NIK. 01.0115.031

PENGERTIAN Langkah-langkah perencanaan, pelaksanaan dan monitoring,

pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan komite mutu dalam pelaksanaan program PMKP
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Satiti Prima
Husada Nomor : /RSU-STT/I/2019 Tentang
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PROSEDUR 1. Perencanaan
Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama
dengan pimpinan RS, yang meliputi :
 Peran rancang dan rancang ulang dalam proses
peningkatan (PDSA)
 Peningkatan multidisiplin dengan semua bagian/
departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit
dimmasukkan dalam program
 Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit
terkait dengan mutu dan keselamatan, antara lain :
pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen resiko, program manajemen resiko fasilitas,
indikator klinis, dll
 Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan
pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Kegiatan dalam program PMKP masing-masing dibuat
kerangka acuannya
 SOP / PROTAP
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RSU SATITI No Dokumen No Revisi No Dokumen

PRIMA HUSADA
........ ....... 2/3

PROSEDUR 2. Pelaksanaan
 Pelaksanaan program PMKP berkoordinasi dengan
unit kerja rumah sakit sesuai kegiatan yang
dilaksanakan
 Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan pelaksanaan
kegiatan dan dilaporkan kepada pimpinan dan unit
terkait, paling lambat 1 bulan berikutnya
 Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program
PMKP melalui anggaran komite mutu dan unit terkait
sesuai kegiatan yang diprogramkan
 Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan
semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian
 Bila dibutuhkan dapat memanggil nara sumber bila
dibutuhkan
3. Monitoring Pelaksanaan
 Tiap triwulan ketua komite mutu membuat laporan
realisasi pelaksanaan kegiatan program PMKP yang
meliputi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang
telah diprogram dan realisasi pencapaian program
 Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS
diagendakan pembahasan pelaksanaan program PMKP
untuk memonitor pelaksaan program PMKP
4. Pengawasan dan Pelaporan
 Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program
PMKP dibuat laporan pelaksanaan kegiatan
 Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat laporan
PMKP dan evaluasi secara keseluruhan kegiatan yang
telah dilakukan

SOP / PROTAP
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
 RSU SATITI No Dokumen No Revisi No Dokumen
PRIMA HUSADA
........ ....... 3/3

 Laporan pelaksanaan program PMKP dilaporkan

kepada pimpinan RS untuk mendapat saran dan
masukan sebagai dasar tindak lanjut program
 Mekanisme pengawasan dan evaluasi program PMKP
pada kegiatan sasaran keselamatan pasien melalui
Audit Keperawatan setiap 6-12 bulan sekali oleh
komite keperawatan
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disosialisasikan kepada unit debagai dasar program
kegiatan tahunan unit
 Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan program
PMKP dibahas dalam pertemuan komite mutu dengan
pimpinan RS untuk mencari solusi penyelesaiannya
UNIT TERKAIT Seluruh unit Seluruh kerja