1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada
sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit 16 pelayanan yang mengukur dan
memecahkan masalah pada tingkat struktur, input dan proses. Sumber daya manusia dan
fasilitas kesehatan di Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada begitu besar, sehingga
memerlukan pengukuran mutu terhadap indikator klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Terwujudnya pelayanan kesehatan dengan hati dan professional yang mengutamakan
mutu dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan manajemen di seluruh unit rumah sakit secara
berkesinambungan.
2. Meningkatkan keselamatan pasien.
3. Terwujudnya sistem layanan patient centered care dan continuity of care.
2
BAB II
BATASAN OPERASIONAL
Pelayanan bermutu adalah tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien dan masyarakat
meningkat sesuai outcome yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional
terkini.
Mutu adalah gambaran dari produk yang memenuhi kebutuhan pelanggan dan bebas
dari kecacatan (Juran).
Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan dari
data yang dikumpulkan.
Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis.
Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen.
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
Evaluasi mutu dilakukan terhadap data indikator dengan menggunakan pendekatan
sistem (struktur, proses, output, dan outcome). Proses peningkatan mutu ini berjalan dengan
alur PDCA (Plan-Do-Check-Action). Evaluasi mutu ini dilaksanakan setiap 3 bulan oleh
komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dan wajib diketahui oleh seluruh staf rumah
sakit.
3
BAB III
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada antara lain:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, validasi, analisis, dan evaluasi data indikator mutu
prioritas rumah sakit dan indikator mutu unit
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Monitoring kinerja staf klinis
5. Pengukuran budaya keselamatan
6. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
7. Manajemen risiko
8. Monitoring kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Penetapan Layanan Prioritas
Layanan prioritas adalah layanan yang dipilih oleh rumah sakit untuk menjadi prioritas
dalam peningkatan mutu rumah sakit. Rumah sakit secara tipikal mempunyai lebih banyak
kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan/menyelesaikan urusan
sumber daya manusia atau yang lain. Oleh karena itu, diperlukan fokus dan prioritas pada
penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Layanan yang dipilih merupakan
layanan yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu
asuhan dan keamanan lingkungan. Dalam menetapkan prioritas, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan, yaitu besarnya risiko pelayanan, besarnya masalah yang terjadi, pertimbangan
biaya, persepsi pemberi pelayanan asuhan, dan bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan.
Layanan yang menjadi prioritas juga harus bisa berdampak perbaikan pada seluruh unit-unit
pelayanan secara menyeluruh.
Dasar pemilihan layanan prioritas harus mempertimbangkan:
1. Visi Misi RS & Rencana strategis RS
2. Data permasalahan RS
3. System & proses yang bervariasi dalam penerapan layanan
4. System pelayanan klinis yang kompleks & perlu efisiensi
5. Memiliki dampak perbaikan system yang menyeluruh
Dalam menentukan layanan prioritas terdapat banyak cara. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua, yaitu kualitatif (non- skoring) dan kuantitatif (skoring). Pemilihan area
prioritas menggunakan teknik kualitatif (non- skoring) memiliki kelemahan dalam menentukan
siapa yang ikut dalam penentuan peringkat prioritas, penentuan dapat sangat subyektif, dan cara
ini lebih bertujuan mencapai konsensus dari interest yang berbeda dan tidak untuk menentukan
prioritas atas dasar fakta. Proses brainstorming ini dapat dilakukan dengan cara musyawarah
untuk mencapai kemufakatan namun tetap bersadarkan data-data yang ada. Proses
brainstorming ini melibatkan direktur beserta seluruh kepala bidang. Fokus perbaikan praktik
klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Cara penentuan layanan prioritas yang kedua adalah dengan cara kuantitatif (skoring).
Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan score (nilai) untuk berbagai
parameter, yaitu:
1. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
3. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah tersebut (degree of unmeet need)
5
4. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi (social benefit)
5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical feasibility)
6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk mengatasi masalah (resources
availibility)
Berdasarkan parameter di atas, maka metode yang digunakan dalam teknik skoring ini adalah
metode Bryant. Kriteria yang harus dipenuhi dalam melakukan skoring dengan menggunakan
metode Bryant ini dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Kemudian parameter diletakkan pada baris dan masalah-masalah yang ingin dicari
prioritasnya diletakkan pada kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah satu sampai lima
yang ditulis dari arah kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian dengan penjumlahan dari
arah atas ke bawah untuk masing-masing masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah
dengan nilai tertinggi dapat dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi metode ini juga
memiliki kelemahan, yaitu hasil yang didapat dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga
sulit untuk menentukan prioritas masalah yang akan diambil. Selain itu, adanya parameter
community concern yang kadang sulit dilakukan penilaian juga menyebabkan metode
inikadang tidak dapat dilakukan.
Area perbaikan yang memiliki jumlah skor tertinggi dipilih menjadi layanan prioritas.
Penetapan nilai dari setiap parameter di setiap area perbaikan dilakukan melalui sebuah rapat
6
yang direktur, tim PMKP, pejabat struktural, seluruh kepala unit, komite medis, komite
keperawatan, tim PPI, dan tim K3RS
7
D. Pembuatan Kamus Indikator
Kamus indikator adalah panduan dan definisi detail dari setiap indikator yang akan
dilakukan pengukuran. Kamus indikator ini bertujuan untuk menuntun dan menjadi pegangan
pengumpul data dalam melakukan pengukuran indikator. Kamus indikator berisi hal- hal
berikut ini:
a) judul indikator;
b) definisi operasional;
c) tujuan dan dimensi mutu;
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) metodologi pengumpulan data;
g) cakupan data;
h) frekuensi pengumpulan data;
i) frekuensi analisis data;
j) metodologi analisis data;
k) sumber data;
l) penanggung jawab pengumpul data; dan
m) publikasi data.
8
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan
bermanfaat .
Data yang harus divalidasi antara lain, yaitu:
1. merupakan pengukuran area klinik baru;
2. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain;
4. bila ada perubahan pengukuran;
5. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya ;
6. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
7. protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta
8. terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru.
G. Analisis Data
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Untuk
mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis, dan
diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu di dalam PMKP
yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode
pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis
data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan terus-menerus
memperbaiki proses klinis serta manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan
perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah
contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi dalam
pelayanan kesehatan. Di Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada metode stastistik yang
digunakan adalah dengan menggunakan Run Chart.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut
dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran.
Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1) dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau
dari tahun ke tahun;
2) dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
3) dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undangundang atau peraturan;
4) dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best
practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik).
Di Rumah Sakit Umum Satiti Prima Husada metode analisis yang digunakan adalah
terutama membandingkan dari waktu ke waktu dan membandingkan dengan standar yang
10
telah ditetapkan. Walaupun tidak menutup kemungkinan menambahkan perbandingan-
perbandingan yang lain.
Plan Do Check
Action
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
11
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
12
Untuk feedback hasil capaian indikator mutu dan analisa dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dilakukan pada rapat KMKP dengan unit kerja berupa sosialisasi capaian
indikator mutu dan analisa hasil capaian indikator mutu.
13
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden (baik secara online atau offline) pada akhir jam kerja/ shift (paling
lambat 2x24 jam). Jangan menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dilakukan oleh
siapa saja yang mengalami dan/atau mengetahui insiden.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan/laporkan kepada kepala unit kerja
dan/atau champion KPRS unit.
4. Kepala unit kerja dan champion KPRS unit akan memeriksa laporan dan
melakukan analisis matriks grading resiko terhadap insiden yang diaporkan.
14
5. Hasil analisis matriks grading resiko akan menentukan bandrisk dan menentukan
tindakan investigasi yang harus diambil
a. Band biru : investigasi sederhana oleh kepala unit kerja, waktu maksimal 1minggu
b. Band hijau : investigasi sederhana oleh kepala unit kerja, waktu maksimal 2
minggu
c. Band kuning : investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
(root cause analysis) oleh tim KPRS dan Manajemen Risiko, waktu maksimal 45
hari
d. Band merah : investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
(root cause analysis) oleh Tim KPRS dan Manajemen Risiko, waktu maksimal 45
hari
6. Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit
b. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit
d. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
f. kejadian-kejadian lain; misalnya
15
pembelajaran berupa petunjuk (safety alert) untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
11. Hasil analisis akar masalah (root cause analysis), rekomendasi, dan rencana kerja
dilaporkan kepada direktur
12. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait
13. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing
14. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS dan Manajemen Risiko
Laporan hasil analisis akar masalah (root cause analysis) yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh komite nasional keselamatan pasien (KNKP).
16
BAB IV
DOKUMEN
A. Kamus Indikator
B. Lembar Kerja Pengumpulan Data Indikator
C. Lembar Validasi Data
D. Laporan Mutu Triwulan
E. Laporan Bulanan Unit Kerja
17