DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04 PLG
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.02 LAHAT

PEMILIHAN DAN PENETAPAN

PRIORITAS PENGUKURAN MUTU LAYANAN
(PMKP)

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.02 LAHAT

TAHUN 2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di
berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat sebagai konsumen..
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur
dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yangterjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat
menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil
2
kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang

rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-
Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayananyang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah

sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan
pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang
seharusnya dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS.TK IV 02.07.02 Lahat dapat seperti
yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RS.TK IV 02.07.02
Lahat. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RS.TK IV
02.07.02 Lahat dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator
mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu

B. Tujuan
3
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap
unit RS terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien RS.TK IV 02.07.02 Lahat.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan
yang diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indikator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

BAB II
4
 DEFINISI

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut
beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indikator mutu.

A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel
yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus
memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.

B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah
sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya

C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur
presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan
sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan
dalam hani mutu pelayanan di rumah sakit.
5
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan
pelaporan,benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi,
pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteriaHigh Risk, High Volume,
Highcost danProblem Prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan
tetap dijadikanindikator mutu unit.
E. Indikator Mutu Unit

Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring
dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu
utama terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.

F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap
penyakit pasien (kepentingan klinis).

G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
6
E. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk

menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu
pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/
insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.

F. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah
sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data,
periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.

K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis,
dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.

L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.

M. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.

N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.

7
O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.

P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.

Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan.

R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau
patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang
digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber,
benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menuju kebaikan.

S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti
untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)

T. Sample

Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi

tersebut

RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas:

1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.

8
 2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis : 21 indikator
2. Indikator Area Manajerial : 6 indikator
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien : 6 indikator

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di

rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi
dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem
prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap
dijadikanindikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

Nama Indikator
No IAK / IAM / ISKP UNIT
AREA KLINIS

1 Kelengkapan asesmen awal keperawatan

pasien dalam 24 jam. √
Rawat inap
2 Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium < 140 menit √ laboratorium

3
√ Rontgen
Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen
pasien rawat inap < 30 menit

4
Angka kepatuhan pelaksanaan sign in, √ OK
time out, sign out

Pelaksanaan assesmen pra bedah

OK
5 √
6 √ OK
Diskrevansi diagnosis pre dan post operasi

9
7 Penulisan resep sesuai formularium √ Farmasi
8 Medication error / efek samping √ Rawat Inap
penggunaan obat
9 Pelaksanaan assesemen pra sedasi dan √ OK / Anastesi
pra anastesi

10 Proses monitoring status fisiologis selama √ OK / Anastesi

anastesi

11 Konveksi tindakan anastesi dari local / √ OK / Anastesi

regional ke general
12 Proses pemulihan pasca anastesi √ OK / Anastesi

13 Monitoring dan reaksi tranfusi 24 jam

pasca tranfusi √ Rawat inap
14 Kepatuhan pengembalian berkas pasien √ Rawat inap
pulang < 24 jam
15 Angka kejadian infeksi phlebitis √ Rawat inap
16 Waktu tunggu rawat jalan > 60 menit √ Rawat jalan
17 Angka keterlambatan sc cito > 30 menit √ Kebidanan

18 Angka keterlambatan penyediaan darah > √ Kebidanan

60 menit

19 Angka kematian ibu karena perdarahan √ Kebidanan

20 Angka dilakukan IMD pada bay baru lahir √ Kebidanan

21 Farmasi
Perbaikan kualitas dan kuantitas
√
penggunaan antibiotic.
MANAGEMEN

1 Indeks kepuasan pasien rawat inap √ Rawat inap

2 Kepuasan pasien rawat jalan √ Rawat jalan

3 Insiden tertusuk jarum √ Rawat inap
4 Kekosongan stock obat formularium √ Farmasi
5 Kejadian linen tertukar antar ruangan √ Londry
6 Ketepatan pemberian diet √ Gizi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kepatuhan identifikasi pasien diruang rawat √ Rawat inap
inap
2 Kepatuhan penggunaaan dan pelaksanaan √ Rawat inap
SBAR dalam rekam medis

3 Audit Kepatuhan Pemberian Label Obat

High Alert √ Farmasi
4 Kepatuhan pelaksanaan site marking
√ OK

5 Kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan 6 langkah √ Rawat inap +
dan 5 moment UGD
6 Insiden pasien jatuh selama perawatan
rawat inap di RS √ Rawat inap

10
D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,
numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab.
(Sumber: dr. Luwharsih)

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yangmempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan
oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya
(Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh
populasitersebut.
Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan
yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah
penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian
yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi
nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi.
Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sampl
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain
dilaksanakan di website, media informasi, majalah dinding (mading) dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
11
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu)
bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau
mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah
sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai
dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data
atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50
sample validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika
hanya ada 9 sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah

12
 4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan
rumusakurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.

Dengan rumus akurasi :

Jumlah Temuan x 100%
Total sampel

7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang
ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan
data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data Corrective Actionkepada Direktur
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data
terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap
kegiatan indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur

13
 berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan
format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil
sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin
adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang
berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite
mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan
melakukan tindak lanjut mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart
mutu yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan
melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui
seberapa jauh mereka dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan
pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan Best Practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
14
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan
eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama
pada area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode
tertentu.
Syarat dilakukannya Internal Benchmarkingpada unit kerja di
RS.DKT Lahat adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RS.TK IV 02.07.02
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target
atau prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe D
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan dewan
pengawas
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jikabenchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan
perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan
Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan
dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang
baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas
proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau
tidak.
15
 Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,

Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.
Agar unit terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator
mutu yang telah didapat.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator

Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator
mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang
dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi
untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih
tinggi / lebih rendah dari target diterima dikomunikasikan upaya perbaikan
(Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam
suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan,
Do, Study, Action
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana
kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,
serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan
yang diselenggarakan.

Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:

1. Design
16
 Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS.TK IV 02.07.02 Lahat.
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga
dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat
diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan
dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.

Q. Pelaporan
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap
1 (satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator
17
 mutu dilakukan validasi oleh komitemutu untuk kemudian dilaporkan
kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan
pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada pengawas

BAB IV

TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian

dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD,
Rawat inap, Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-
unit dengan kasus High Risk,High Volume, High Cost, Problem
Prone(Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuaikebutuhan unit-unit rumah
sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih
dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun
dengan laporan
18
B. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit
terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara
lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
C. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi
laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan
dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke
direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1
(satu)tahun.
D. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
a. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
b. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
c. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C
(warna merah)
d. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
e. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

E. Petunjuk Pengisian
a. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait)
dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti :ruang rawat inap,
IGD, catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
b. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/
Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait
(Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan
berikutnya)
c. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/
Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait
berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus
19
 sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya
pada komite mutu.
d. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi
indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B,
dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutbya.
e. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan
kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke
dalam Formulir C yang sudah disediakan.
f. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15)
dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan
berikutnya.
g. Untuk format FORM yang dipakai terdapat dalam lampiran.

BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan
pada setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
20
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus
harian (form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist,
dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya
form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan
data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh
kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu
(Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna
ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau pengawas)

BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang
diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data
secara statistik
21
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang
jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun tabel umum, Bar Chart Dan Line Graftuntuk seluruh bulan.
Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat
mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada
statistik deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan
(SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara
sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan
menurut waktu

BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

22
 Unit RS A1 Unit RS A2 Unit RS A3
(mis. Unit IGD) (mis. Unit Rawat jalan) (mis. Unit rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait

KOMITE MUTU

KARUMKIT

BADAN PENGAWAS

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab
format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
23
 Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/
kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-
data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah
disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite
mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak
lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi
kepada Dewan Pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan
tindak lanjut.

24
 BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit,
terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment).
Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di
dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun
fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap herus
merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan
rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah
sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator
rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit
kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus
dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.

Lahat, 1 Januari 2019

Mengetahui,
Karumkit TK IV 02.07.02 Lahat

dr. Fauzi Mustakman.Sp.B

Mayor ckm NRP 11040000290974

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan

minimal Rumah Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah
sakit, Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta
2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.

26
27