LAPORAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I-II TAHUN 2021

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS JATI SAMPURNA

BEKASI – JAWA BARAT

 DAFTAR ISI

COVER………………………………………………………………………………………..
1
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………….2
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………..3
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………….4
Latar Belakang……………………………………………………………………………4
Tujuan……………………………………………………………………………………..5
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP……………………………..6
Kegiatan Pokok…………………………………………………………………………...6
Cara Melakukan Kegiatan……………………………………………………………….8
Jadwal Kegiatan…………………………………………………………………………..8
Pencatatan dan Pelaporan………………………………………………………………..9
BAB III HASIL KEGIATAN………...…………………………………………………….10
Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien…………………...………….10
Hasil Monitoring dan Evaluasi…………...…………………………………………….19
BAB IV PENUTUP……………………………………….
……………………………………….21

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayat-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan mutu dan keselamatan pasien selama
Triwulan I-II Tahun 2021. Kami mengucapkan terima kasih kepada drg. Gini Permana
Sulastini, MARS yang telah memberi kesempatan dan mengevaluasi program mutu dan
keselamatan pasien RS Jati Sampurna.
Terima kasih juga kepada semua PJ Data masing-masing unit yang atas kerja
kerasnya telah melakukan pengumpulan data setiap hari dan menuangkannya dalam
laporan serta analisis. Laporan ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik
dan saran yang membangun sangat kami harapkan.

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan visi Rumah Sakit Jati Sampurna, yaitu menjadikan rumah sakit
pilihan di Kota Bekasi dan sekitarnya dengan biaya terjangkau masyarakat, melalui
pelayanan unggulan bagi kesehatan ibu dan anak secara professional dan terintegrasi,
serta modern, oleh sumber daya manusia yang mempunyai komitmen, untuk itu RS
Jati Sampurna melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja/instalasi terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain,
memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Aktivitas – aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi
struktur, proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan
rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel
untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Sesuai
dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari SNARS
edisi 1.1, RS Jati Sampurna membuat program dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan menetapkan indikator yaitu: 10 Indikator Mutu Nasional,
4 Indikator Area Klinik, 4 Indikator Area Manajemen dan 6 Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, 22 mutu unit, beserta analisis tren kejadian yang tidak
diharapkan (Insiden Keselamatan Pasien).
Laporan PMKP Triwulan I-II Tahun 2021 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja
dari bulan Januari hingga Juni 2021. Dalam laporan ini dilakukan perbandingan
(benchmark) hasil pemantauan indikator RS dengan standar nasional (yang sebagian
besar ditetapkan dalam SPM 2008).

4
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS Jati
Sampurna pada Triwulan I-II Tahun 2021.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RS Jati Sampurna melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan
standar PMKP 3 dan 7 selama periode Triwulan I-II Tahun 2021 di tiap – tiap
unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP – RS).
c. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data
sebagai berikut (standar PMKP 7):
1. Reaksi transfusi
2. Kejadian serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Perbedaan besar antara diagnosis pra – operasi dan pasca – operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
6. Wabah penyakit menular
d. Didapatkannya rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit dan Direktur PT
mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RS Jati Sampurna.

5
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN I-II TAHUN 2021

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien Triwulan I-II Tahun
2021 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari hingga Juni 2021. Indikator yang
dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator Mutu Nasional

No Judul Indikator Unit
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP
2 Emergency Respon Time (EMT) < 5 menit IGD
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Rawat Jalan
4 Angka Kejadian Penundaan Operasi Elektif Kamar Bedah

5 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium < 30 menit Laboratorium

6 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Farmasi

7 Kepatuhan Cuci Tangan PPI
8 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh KPRS
9 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Pelayanan Medik
10 Kepuasan Pasien dan Keluarga Humas
11 Kecepatan Respon terhadap Komplain Humas

2. Indikator Area Klinik

No Indikator Judul Indikator Unit
1 IAK 1: Asesmen Pasien Kelengkapan Asesmen Medis IGD IGD
pada Pasien Kebidanan

2 IAK 2: Pelayanan Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratoriu

Laboratorium Darah Rutin, BT, CT pada Pasien m
Pro SC

6
 3 IAK 4: Prosedur Bedah Pemberian Antibiotik Profilaksis Ruang
pada Pasien 1 jam Sebelum SC Bersalin

4 IAK 9: Ketersediaan, Isi dan Kelengkapan Pengisian Resume Rekam

Penggunaan Rekam Medis Medis pada Pasien Kebidanan ≤ 2 x Medik
Pasien 24 jam

3. Indikator Area Manajemen

No Indikator Judul Indikator Unit
1 IAM 1: Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan Oxytocin di Instalasi Farmasi
kesehatan dan obat penting untuk Farmasi
memenuhi kebutuhan pasien
2 IAM 4: Manajemen penggunan Rasio Tenaga Perawat dengan Rawat Inap
sumber daya Jumlah Pasien Kebidanan di Unit
Rawat Inap
3 IAM 8: Manajemen keuangan Kecepatan Waktu Pemberian Keuangan
Informasi tentang Tagihan Pasien
Kebidanan di Rawat Inap
4 IAM 9: Pencegahan dan Edukasi Cuci Tangan pada Pasien PPI
pengendalian dari kejadian yang Kebidanan dan Keluarga Pasien
dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

No Indikator Judul Indikator PIC
1 ISKP 1: Ketepatan Ketepatan Identifikasi Pasien Pada
identifikasi pasien Gelang Identitas

2 ISKP 2: Peningkatkan Kelengkapan Pengisian Stempel

komunikasi yang Validasi

7
 efektif
3 ISKP 3: Peningkatan
keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4 ISKP 4: Kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
5 ISKP 5: Pengurangan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6 ISKP 6: Pengurangan risiko Kepatuhan Pengisian Reasesmen
jatuh
Komite KPRS
Terpasangnya Label High Alert Pada dan kepala
Obat High Alert Dan Elektrolit ruangan / ka unit
Konsentrat Di Rawat Inap
Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
Sebelum Pasien Dilakukan Operasi
(Site Marking)
Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam
Melakukan Kebersihan Tangan
Dengan Metode Enam Langkah Dan
Lima Momen
Ulang Resiko Jatuh

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
3. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit.
4. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan
teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data
indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan
setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.

8
 5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil
analisis tersebut kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
Terintegrasi dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dilengkapi
laporan tindak lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum
sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan
disetiap unit kerja dan ditembuskan penanggung jawab data mutu setiap bulan
selambat – lambatnya minggu petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
Triwulan.

9
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Indikator Mutu Nasional
PENCAPAIAN RATA-
NO INDIKATOR TARGET ANALISA
I II RATA
Kepatuhan Identifikasi
1 100%
Pasien
Seringnya beberapa pasien
datang dalam waktu
Emergency Respon Time bersamaan sehingga tidak
2 97 96.3 96.6 100%
(EMT) < 5 menit semua pasien dapat di
respon dalam waktu <5
menit.
Sudah sesuai dengan target,
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 42.6 43.6 43.1 ≤ 60 menit
di bawah 60 menit.
Angka Kejadian Penundaan Tidak ada kejadian
4 0 0 0 < 5%
Operasi Elektif penundaan operasi elektif.
Waktu Lapor Hasil Tes
5 Kritis Laboratorium < 30 100%
menit
Kepatuhan Penggunaan Dokter spesialis/umum
6 98.2 98.6 98.4 ≥ 80%
Formularium Nasional sudah paham fornas BPJS.
7 Kepatuhan Cuci Tangan ≥ 85%
Kepatuhan Upaya
8 Pencegahan Resiko Cedera 100%
Akibat Pasien Jatuh
CP CP CP Perlu dilakukan audit medis
Kepatuhan terhadap
9 belum belum belum 80% dengan menggunakan CP
Clinical Pathway
selesai selesai selesai sebagai standarnya.
Kepuasan Pasien dan Kepuasan pasien sudah
10 80 84 82 ≥ 90%
Keluarga baik tapi belum maksimal.
Kecepatan Respon Komplain pasien
11 100 100 100 >75%
terhadap Komplain diselesaikan dengan cepat.

10
 2. Indikator Area Klinik
PENCAPAIAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET ANALISA
I II RATA
Pelayanan IGD
banyak terfokus pada
Kelengkapan Asesmen pasien covid sehingga
PMKP
1 Medis IGD pada Pasien 72 5 38.5 100% dokter banyak yang
KLINIK 1
Kebidanan tidak melengkapi
asesmen medis pasien
maternitas.
Waktu Tunggu Hasil
PMKP Pemeriksaan Darah
2 ≤ 20 menit
KLINIK 1 Rutin, BT, CT pada
Pasien Pro SC
Pemberian antibiotik
ada yang tidak tepat
Pemberian Antibiotik waktu karena waktu
PMKP
3 Profilaksis pada Pasien 97 100 98.5 100% SC diundur dari jam
KLINIK 1
1 jam Sebelum SC yang sudah
dijadwalkan
sebelumnya.
Kelengkapan Pengisian Belum tertibnya
PMKP Resume Medis pada DPJP dalam mengisi
4 79.3 73 76 100%
KLINIK 1 Pasien Kebidanan ≤ 2 x resume medis pasien
24 jam maternitas.

3. Indikator Area Manajemen

PENCAPAIAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET ANALISA
I II RATA
PMKP Ketersediaan Sudah mencapai
1 MANAJEMEN Oxytocin di Instalasi 100 100 100 100% target di tiap
1 Farmasi bulannya.
2 PMKP Rasio Tenaga 1 : 2.4 1 : 5.2 1 : 3.8 ≤1:6 Triwulan 3 angka
MANAJEMEN Perawat dengan hampir mencapai

11
 Jumlah Pasien ambang batas,
Kebidanan di Unit dikarenakan
4
Rawat Inap kurangnya tenaga
perawat saat itu.
Kecepatan Waktu Pemberian informasi
Pemberian tagihan pada pasien
PMKP
Informasi tentang 31.7 29.7 30.7 ≤ 120 umum lebih cepat
3 MANAJEMEN
Tagihan Pasien menit menit menit menit dibandingkan pada
8
Kebidanan di Rawat pasien BPJS dan
Inap asuransi.
Edukasi Cuci Tangan
PMKP
pada Pasien
4 MANAJEMEN 100%
Kebidanan dan
9
Keluarga

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

PENCAPAIAN RATA-
NO STANDAR INDIKATOR TARGET ANALISA
I II RATA
Ketepatan
Identifikasi Pasien
1 SKP 1 100%
Pada Gelang
Identitas
Kelengkapan
2 SKP 2 Pengisian Stempel 100%
Validasi
Terpasangnya
Label High Alert
Pada Obat High
3 SKP 3 100%
Alert Dan Elektrolit
Konsentrat Di
Rawat Inap
4 SKP 4 Kepatuhan 100%
Penandaan Lokasi
Operasi Sebelum
Pasien Dilakukan

12
 Operasi (Site
Marking)
Kepatuhan Petugas
Kesehatan Dalam
Melakukan
5 SKP 5 Kebersihan Tangan 85%
Dengan Metode
Enam Langkah Dan
Lima Momen
Kepatuhan
Pengisian
6 SKP 6 100%
Reasesmen Ulang
Resiko Jatuh

5. Indikator Mutu Unit

PENCAPAIAN RATA-
NO. UNIT INDIKATOR TARGET ANALISIS
I II RATA
Mesin etiket mempercepat
Waktu Tunggu penyiapan obat-obatan.
1 Obat Jadi di 10.7 15.8 13.25 ≤ 30 menit Pasien asuransi agak lama
Rawat Jalan karena harus konfirmasi ke
FARMASI pihak asuransi.
Mesin etiket mempercepat
Waktu Tunggu penyiapan obat-obatan.
2 Obat Racikan di 17.5 23.3 20.4 ≤ 60 menit Pasien asuransi agak lama
Rawat Jalan karena harus konfirmasi ke
pihak asuransi.
3 REKAM Waktu 15.3 17.6 16.4 ≤ 10 menit Rak sudah penuh dan kaitan
MEDIS Penyediaan rak sering lepas. Jarak antar
Dokumen rak 50 cm (standar 100 cm).
Rekam Medis Jarak penyimpanan yang
Pelayanan aktif hanya 2 tahun
Rawat Jalan (disbanding standar 5
tahun). Printer label

13
 identitas sering eror
sehingga memperlambat
pelayanan.
Sisa Makanan Standar telah tercapai.
yang Tidak Tetap perlu monitoring
3.03% 2.8% 2.9% ≤ 20 %
Termakan Oleh untuk mencegah tingginya
Pasien angka sisa makan pasien.
Perlu pengecekan ketat
4 GIZI
Tidak adanya DPMP yang didapat
kesalahan dalam melalui perawat jaga, perlu
99.3% 99% 99.1% 100%
pemberian diet meningkatkan kepatuhan
pasien identifikasi pasien saat
pemberian diit pasien.
Kelengkapan Kelengkapan pengisian
Pengisian asesmen awal sudah
Asesemen Awal mencapai target standar.
Keperawatan
5 PERISTI 100 100 100 100%
yang Lengkap
Dalam 24 jam
Setelah Pasien
MRS
RS JS merupakan RS
Pertolongan
Rujukan sehingga pasien
Persalinan
6 91.7 90.5 91.1 ≤ 20 % maternitas yang datang ke
Melalui Sectio
JS adalah pasien-pasien
Caesarea
yang butuh tindakan SC.
Pemberi Semua pemberi asuhan
Pelayanan persalinan normal sudah
7 RUANG 100 100 100 100%
Persalinan sesuai dengan standar.
BERSALIN
Normal
Tidak Tidak ada kasus partus
Tidak Tidak
Pemberi ada dengan penyulit, kasus
ada ada
Pelayanan partus yang mengancam nyawa
8 partus partus 100%
Persalinan dengan akan dilakukan tindakan
dengan dengan
dengan Penyulit penyulit SC.
penyulit penyulit

14
 Kurangnya perhatian pasien
Infeksi Daerah dalam merawat luka di
9 0 0.4 0.2 ≤ 1.5 %
Operasi rumah dan diet tidak
mendukung.
Kurangnya perhatian
petugas dalam monitoring
Infeksi Aliran infus intravena pasien
10 4.2 0.4 2.3 ≤ 1.5 %
Darah Perifer terutama pada pasien
PPI dengan pemberian
obat/cairan yang pekat.
Infeksi Saluran Tidak ada kejadian.
11 0 0 0 ≤ 1.5 %
Kemih
Infeksi Aliran Tidak ada kejadian.
12 0 0 0 ≤ 1.5 %
Darah Primer
Ventilator Tidak ada kejadian.
13 Acquired 0 0 0 ≤ 1.5 %
Pneumonia
Ketidaksesuaian Semua diagnosis pre dan
Diagnosa Medis post operasi sudah sesuai.
14 0 0 0 ≤ 1.0 %
Pre dan Post
Operasi
OK Kejadian Tidak ada kejadian
Desaturasi O2 desaturasi pada pasien
15 Pada Pasien 0 0 0 ≤ 1.0 % dengan general anesthesia.
dengan General
Anesthesia
RADIO- Masih ada kejadian
LOGI kgagalan foto rontgen.

Kejadian Butuh diklat bagi

Kegagalan radiografer untuk

16 2 2.5 2.2 ≤ 2.0 %
Pelayanan meningkatkan mutu, alat

Rontgen processing otomatis sering

error.

17 Waktu Tunggu 2.95 2.81 2.88 ≤ 3 jam Sudah ada peningkatan

Hasil Pelayanan dibanding tahun lalu karena

15
 meningkatnya komitmen
radiolog, alat sudah
Foto Thorax
menggunakan CR, dan ada
wifi di unit radiologi.
Keterlambatan
RAWAT
18 Pelayanan ≤ 15 menit
JALAN
Dokter Spesialis
Pasien Sudah sesuai standar,
RAWAT
19 Kebidanan 0 0 0 ≤5% pertahankan hasil yang
INAP
Pulang APS telah dicapai.
Kejadian Gagal
Pengambilan
20 LAB ≤ 15 %
Sampel Dengan
Plebotomis >2x

Kematian Pasien Banyak pasien yang datang

≤ 0.2% ke IGD sudah dalam
21 IGD Kurang dari 24 0.4 0.4 0.4 keadaan penurunan
Jam kesadaran/buruk dan belum
sempat mendapat rujukan.
Kecepatan Sesuai standar, perlu
dipertahankan untuk ke
Waktu depannya.
22 IPS 98.5 93.2 95.8 ≥ 80%
Menanggapi
Kerusakan Alat

6. Insiden Keselamatan Pasien

Jenis dan Kategori Insiden:

TRIWULAN
NO. INSIDEN JUMLAH
I II
1. Jenis Insiden
SENTINEL 0 0 0
KTD 0 0 0
KTC 0 1 1
KNC 3 6 9
KPC 2 1 3

16
 Total 5 8 13
2. Kategori Insiden
Low / Biru 5 8 13
Moderate / Hijau 0 0 0
High / Kuning 0 0 0
Extreme / Merah 0 0 0
Total 5 8 13

Insiden berdasarkan dampak:

IKP berdasarkan Dampak pada

Triwulan I-II tahun 2021
8 5
6
4
2 0 0 0 0
0

a. Kejadian Lainnya
Kejadian lainnya yaitu kejadian yang tidak diharapkan lainnya yang berdampak luas
seperti: keracunan makanan massal, kebakaran, bencana alam (gunung meletus, banjir,
gempa) selama Triwulan I-II Tahun 2021 ini tidak ada kejadian. Wabah pandemi Covid-19
masih berlangsung di sepanjang tahun ini.

b. Analisa
Kejadian insiden keselamatan pasien yang paling banyak terjadi di Tahun 2021 ini
adalah kejadian salah penempelan label di form lab dan tabung EDTA, yaitu sebanyak 4

17
kasus. Insiden terbanyak kedua yaitu adanya kesalahan input hasil laboratorium dimana
terdapat 3 kejadian. Insiden lain terjadi masing-masing satu kali yaitu berupa:
1. Menjatuhkan alat syringe pump
2. Ketidaksesuaian gelar pasien (Tn, Ny)
3. Salah expertise hasil laboratorium
4. Salah ambil darah pada pasien
5. Salah input nama belakang pasien
6. Salah label di film dan amplop hasil rontgen thorax

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan SPO kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja:
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data
dan pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
3. Tidak ada kejadian sentinel selama Triwulan I-II Tahun 2021 ini.
4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang
keperawatan dengan komite keperawatan
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil
auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya.

18
 BAB IV
PENUTUP

REKOMENDASI

1. IMUN yang belum mencapai target di tahun ini meliputi IMUN 1 (Kepatuhan identifikasi
pasien), IMUN 2 (Emergency Respon Time <5 menit), IMUN 7 (Kepatuhan Cuci Tangan),
IMUN 8 (Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh), dan IMUN
10 (Kepuasan Pasien dan Keluarga). CP Mesti segera dibuat untuk dapat dilakukan audit
medik.

2. IAK 1 (Kelengkapan Asesmen Medis) 53.6% di tahun ini dan IAK 4 (Kelengkapan
Resume Medis Pasien Kebidanan ≤ 2 x 24 jam mengalami masih 62.5%.Para dokter IGD
perlu meningkatkan kedisiplinan dalam mengisi asesmen pasien kebidanan dan dokter
Obgyn juga perlu meningkatkan kedisplinan dalam mengisi resume medis pasien
kebidanan.

3. Pencapaian indikator area manajemen secara keseluruhan sudah cukup baik. Edukasi cuci
tangan pada pasien kebidanan tidak mencapai target tetapi sudah mendekati target.

4. Indikator keselamatan pasien yang belum mencapai target ada 4, yaitu ISKP 2
(Kelengkapan Pengisian Stempel Validasi), ISKP 3 (Terpasangnya Label High Alert),
ISKP 5 (Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan Dengan
Metode Enam Langkah Dan Lima Momen) dan ISKP 6 (Kepatuhan Pengisian Reasesmen
Ulang Resiko Jatuh). Rekomendasinya adalah:
a. ISKP 2: Mengingatkan DPJP untuk melakukan validasi di lembar CPPT, memberi
tanda lembar CPPT yang harus divalidasi, dan pengecekan ulang oleh petugas.
b. ISKP 5: Monitoring pelaksanaan kegiatan hand hygiene oleh Ka. unit masing-
masing setiap hari dan melakukan pembinaan kepada petugas yang kurang
konsisten dalam melakukan kegiatan hand hygiene.

19
c. ISKP 6: Lakukan monitoring evaluasi mencakup edukasi risiko jatuh, pemasangan
gelang risiko jatuh atau tanda risiko pasien jatuh di pintu/bed pasien, lakukan
teguran langsung kepada petugas yang tidak melakukan reasesmen ulang dengan
berkoordinasi dengan kepala ruangan dan lakukan sosialisasi ulang tentang cara
melakukan asesmen risiko jatuh dan kolaborasi dengan kepala ruangan terkait
untuk monitoring pelaksaannya.

Bekasi, September 2021

Ketua Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien

dr. Rifa Roazah

20