DRAFT Buku Saku AKRED SNARS RSI 19

Buku Saku Akreditasi RSI Kendal
TATA KELOLA DAN KEPEMIMPINAN
FALSAFAH, VISI, MISI, MOTO, DAN TUJUAN
FALSAFAH
RS Islam Kendal adalah perwujudan dari IMTAQ serta amal shaleh
Persyarikatan dalam upaya mewujudkan Masyarakat Utama, Adil Makmur dan
Sejahtera yang di Ridloi Allah.
VISI
Menjadi RS Kelas B dan Pusat Rujukan Pelayanan Kesehatan yang terkemuka
di Nusantara dengan pelayanan prima, profesional dan Islami pada tahun 2020.
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 1

MISI
1. Melakukan pelayanan kesehatan yang Islami sesuai dengan standar ilmu
kedokteran, keperawatan dan ilmu kesehatan lainnya yang berlaku dengan
membuka senter-senter pelayanan unggulan.
2. Mengembangkan sumber daya insani yang profesional dan berakhlakul
karimah, dengan menjalankan syariat islam secara kafah.
3. Melengkapi sarana dan prasarana rumah sakit sesuai dengan tuntutan
pelayanan. unggulan
4. Mengembangkan sistem manajemen yang efektif dan efisien, serta bermutu.
5. Melakukan fungsi amal sholeh dengan tetap mempertimbangkan prinsip –
prinsip ekonomi.
6. Melakukan fungsi dakwah Islam dan kemuhammadiyahan di dalam maupun
di luar RS
2 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

MOTTO PELAYANAN
Bekerja sebagai ibadah, ihsan dalam pelayanan, cakap melakukan tindakan dan
bertawakkal kepada Allah SWT.
KEBIJAKAN MUTU
“IHSAN”
Ikhlas, Humanis, Santun, Amanah, Profesional

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien, yaitu :
1) Ketepatan IDENTIFIKASI PASIEN.
2) Peningkatan KOMUNIKASI YANG EFEKTIF.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (HIGH ALERT)
4) Kepastian TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT
PASIEN OPERASI
5) Pengurangan risiko infeksi terkait layanan kesehatan (CUCI
TANGAN)
6) Pengurangan RISIKO PASIEN JATUH.
2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien?

Jawab :
a) Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan menggunakan 2
data wajib : NAMA LENGKAP dan TANGGAL LAHIR.
b) Pasien rawat jalan dan/atau pemeriksaan laboratorium dan radiologi
diidentifikasi dengan verifikasi KARTU KENDALI PASIEN.
c) Pasien rawat inap diidentifikasi dengan verifikasi GELANG
IDENTIFIKASI PASIEN.
d) Selalu gunakan KALIMAT TERBUKA dalam proses
pengidentifikasian pada pasien.
e) JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien kemudian baru
konfirmasi dari mereka dengan respon “ya/tidak”
f) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa
teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau tidak
terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi kegawat-daruratan
pasien di IGD, IMC/ICU dan kamar operasi serta penolakan pasien
dengan tetap memperhatikan data identitas pasien)

g) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (pasien tidak

sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasien dengan
disfasia atau masalah gangguan mental), tanyakan informasi tersebut
kepada kerabat pasien, atau keluarga yang merawat pasien saat itu,
kemudian cross check dengan rekam medik pasien atau informasi pada
formulir penerimaan pasien.
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

Jawab :
1) Sebelum pemberian obat.
2) Sebelum pemberian transfusi darah.
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaaan laboratorium
4) Sebelum pemeriksaan radiologi.
5) Sebelum dilakukan tindakan medis, invasif maupun non-invasif

4. Warna gelang dan pin identifikasi pasien apa saja yang digunakan?
Jawab :
a) Warna gelang identifikasi pasien
1) Pasien laki-laki : BIRU.
2) Pasien perempuan : MERAH MUDA.
b) Warna Pin Penanda risiko
1) Alergi : MERAH.
2) Risiko Jatuh : KUNING.
3) DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU.
5. Bagaimana prosedur pemasangan dan pelepasan gelang identifikasi

pasien?
Jawab :
a) Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien harus
ditanyakan mengenai rincian identitas pada gelang dan mengkonfirmasi
kebenarannya, atau meminta koreksi sebelum dipakaikan pada
pergelangan tangan pasien

b) Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang

identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung
jawab atau dua dari pemberi layanan kesehatan harus memverifikasi
informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini harus
dicocokkan dengan rekam medis pasien
c) Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah
dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harus diidentifikasi. Jika
identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi dari pasien tersebut,
dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan diterima sebagai
pasien tidak dikenal laki-laki atau pasien tidak dikenal perempuan
dengan pelabelan “Tn X / Ny Y”.
d) Pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi
aktifnya bisa didapatkan.
e) Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir dan alamat harus
dikonfirmasi kepada orang tua pasien.
f) Pemasangan gelang dilakukan saat pasien masih di IGD atau Poliklinik
saat akan masuk bangsal.

g) Pemasangan gelang pada tangan yang dominan dan tulisan menghadap

ke arah jari.
h) Khusus pasien bayi, gelang dipasang sebanyak 2 gelang pada tangan
dan kaki.
i) Gelang identifikasi harus diganti apabila tulisan sudah tidak jelas
terbaca.
j) Gelang identifikasi dilepas oleh perawat bangsal tempat pasien dirawat
saat pasien pulang dan gelang dibuang pada tempat sampah infeksius.
6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif?

Jawab :
a) RSI Kendal menggunakan teknik SBAR (Situation – Background –
Assessment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien
sehingga meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
1) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
2) Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.

3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.

4) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
b) Lakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan
teknik TULis – BAca kembali – KONfirmasi ulang (TULBAKON)
terhadap perintah yang diberikan.
7. Apa saja yang termasuk obat-obatan HIGH ALERT MEDICATION?

Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication:
a) Adrenergik agonis intra vena
b) Anestesi umum inhalasi
c) Anestesi umum intra vena
d) Antiaritmia intra vena
e) Antitrombotik
f) Sitostatik obat kemoterapi
g) Obat antidiabetik oral

h) Insulin
i) Sedatif intravena
j) Sedatif oral untuk anak
k) Narkotik opioid
l) Neuromuscular blocking agent
m) Larutan konsentrat
n) Dextrose hipertonik
o) Sodium chloride hipertonik
p) Obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(selengkapnya : lihat poster obat-obatan HIGH ALERT DAN LASA)
8. Bagaimana pengelolaan obat-obatan HIGH ALERT MEDICATION

(HAM)?
Jawab :

a. PERESEPAN
1) Instruksi tidak boleh diberikan hanya secara lisan.
2) Instruksi harus ditulis oleh DPJP atau dokter jaga dengan tulisan
yang jelas dan dapat dipahami oleh penerima resep.
3) Instruksi ini harus mencakup minimal:
a) Nama pemberi instruksi dan nama penulis resep
b) Nama pasien dan nomer rekam medis
c) Tanggal dan waktu intruksi dibuat
d) Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan tanggal
pemberian setiap obat
e) Kecepatan dan/ atau durasi pemberian obat
4) Dokter harus menuliskan diagnosis, kondisi, dan indikasi
penggunaan setiap high alert medications secara tertulis di rekam
medik.
5) Informasi terbaru tentang pemberian elektrolit konsentrat akan
dievaluasi dan diberikan secara periodik yang menyangkut standar
pelayanan, dosis, dan konsentrasi obat (yang telah disetujui oleh

Panitia Farmasi dan Terapi), serta informasi yang dibutuhkan untuk

mengoptimalisasi keselamatan pasien.
6) Instruksi kemoterapi harus ditulis pada “Formulir Permintaan
Pencampuran Obat Kanker” dan ditandatangani oleh DPJP,
informasi ini termasuk diagnosis, riwayat alergi pasien, tinggi
badan, berat badan, dan luas permukaan tubuh pasien. Hal ini
memungkinkan apoteker dan perawat untuk melakukan
pengecekan ganda terhadap penghitungan dosis berdasarkan berat
badan dan luas permukaan tubuh.
b. PENYIAPAN DAN PENYIMPANAN

1) High alert medications yang disimpan di instalasi farmasi,
ditempatkan secara terpisah dari obat lainnya dan diberikan
label/peringatan di setiap kotak penyimpanan obat.
2) High alert medications yang ada di ruang perawatan disimpan
dalam kotak emergensi kit yang memiliki kunci dispossible

bernomor dan diberi label/peringatan “high alert medications”

pada setiap obat.
3) Setiap high alert medications diberikan label “high alert
medications” pada setiap kemasan terkecil (untuk obat injeksi) dan
pada plastik etiket obat (untuk obat tablet).
4) Penyimpanan elektrolit konsentrat
a) Elektrolit konsentrat hanya disimpan di depo farmasi, kamar
operasi, kamar bersalin, dan IGD.
b) Elektrolit konsentrat di depo farmasi disimpan pada lemari
dengan kunci ganda.
c) Diberi wadah tambahan pada setiap satu botol elektrolit
konsentrat dan diberi label “HARUS DIENCERKAN”
5) Penyimpanan narkotika dan psikotropika

a) Narkotika di depo farmasi disimpan pada lemari dengan kunci

ganda. Kunci disimpan oleh dua petugas farmasi yang berbeda,
yang saat itu jaga, untuk menjamin keamanannya.
b) Narkotika di logistik farmasi disimpan di dalam brankas dengan
kode pengunci. Kode brankas hanya diketahui oleh petugas
logistik farmasi. Kunci ruangan tempat penyimpanan brankas
narkotika disimpan oleh Supervisor Pengelolaan Peersediaan
Farmasi di unit logistik farmasi.
c) Petugas farmasi yang ditunjuk atau yang didelegasikan dengan
tepat harus menyimpan atau menjaga kunci lemari narkotika,
selama petugas tersebut tidak ada di depo farmasi maka harus
menyerahkan kepada petugas yang ditunjuk.
d) Setiap pergantian shift petugas yang memegang kunci narkotik
melakukan serah terima dengan petugas berikutnya dan
mencatat dalam buku serah terima kunci lemari narkotik.
e) Ruang perawatan hanya menyimpan narkotika di dalam
emergensi kit.

f) Psikotropika disimpan pada lemari terpisah dan terkunci. Kunci

dibawa oleh petugas farmasi yang ditunjuk. Setiap pergantian
shift petugas yang memegang kunci psikotropika melakukan
serah terima dengan petugas berikutnya dan mencatat dalam
buku serah terima kunci lemari psikotropika.
6) Infus intravena yang mengandung high alert medications harus
diberikan label high alert medication.
7) High alert medication golongan sitostatika disimpan di almari
tersendiri dan diberi logo “sitostatika”, serta disiapkan sesuai
prosedur aseptis dan prosedur keamanan yang berlaku di RSI
Kendal.
c. PEMBERIAN OBAT
1) Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check)
terhadap semua High Alert Medications sebelum diberikan kepada
pasien.
2) Perawat wajib mendokumentasikan pemberian obat high alert
medication pada catatan pemberian obat di rekam medik

3) Perawat melakukan monitoring secara periodik selama pasien

menerima high alert medication.
4) PENGECEKAN GANDA TERHADAP HIGH ALERT
MEDICATIONS
a) Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan High
Alert Medications tertentu / spesifik dan di saat pelaporan
penggantian jaga atau saat melakukan transfer pasien.
b) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien
atau pada catatan pemberian obat pasien.
c) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang
berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan, atau
memberikan obat-obatan, antara lain : perawat, petugas
farmasi, dan dokter.
d) Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang
berwenang, teknisi, atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh
sama dengan petugas pengecekan pertama)

e) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda /

verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi –kondisi
seperti berikut :
1) Setiap akan memberikan injeksi obat
2) Untuk infus :
(a) Saat terapi inisial
(b) Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
(c) Saat pemberian bolus
(d) Saat pergantian jaga rawat atau transfer pasien
(e) Setiap terjadi perubahan dosis obat
f) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi
dari dokter.
5) Tempelkan stiker high alert pada lembar catatan pemberian obat.
9. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan dioperasi di

RSI Kendal?
Jawab :

a. Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien

operasi adalah operator/dokter yang melakukan tindakan operasi.
b. Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut.
c. Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar serta sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
d. Tanda berupa “O” pada lokasi yang akan dioperasi.
e. Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna UNGU, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
f. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan,
perkutan atau penyisipan instrument harus ditandai.
g. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis
pasien dan gelang identifikasi pasien.

h. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multipel level (tulang
belakang).
i. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
a) Kasus organ tunggal (misalnya operasi Caesar, operasi pada alat
kelamin, organ pencernaan).
b) Kasus yang melibatkan gigi.
c) Prosedur yang melibatkan bayi premature di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.
j. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus
dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan pre operatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic marking.
10. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi (Safety
Surgery Checklist)?

Jawab :
Proses check list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir :
1) sign in dilakukan sebelum pasien dianestesi,
2) time out dilakukan sesaat sebelum incisi/tindakan pasien operasi,
3) sign out dilakukan setelah operasi selesai.
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler/on
loop dan diikuti oleh operator, dokter anestesi serta perawat.
11. Sebutkan 5 MOMEN Saat Melakukan

cuci tangan?
Jawab :
1) Sebelum kontak dengan pasien.
2) Sebelum tindakan asepsis.
3) Sesudah kontak dengan pasien.
4) Sesudah terkena cairan tubuh pasien.
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

1) HANDWASH – dengan sabun dan air mengalir (40 – 60 detik).
2) HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol (20 – 30 detik).
Jembatan keledai : TePung SelaCi PuPut

- Te : Usapkan sabun/gel merata pada Telapak tangan
- Pung : Gosok Punggung tangan kanan dan kiri
- Sela : Gosok Sela-sela jari
- Ci : Gerakan mengunCi jari-jari tangan kanan dan kiri
- Pu : Putar ibu jari kanan dan kiri
- Put : Putar ujung-ujung jari kanan dan kiri bergantian
CUCI TANGAN DENGAN ALKOHOL CUCI TANGAN DENGAN AIR & SABUN

12. Bagaimana cara Asesmen Pasien Risiko Jatuh?

Jawab :
a. Asesmen resiko jatuh di RAWAT JALAN dan IGD :

1) Pasien dewasa: GET UP and GO TEST
2) Pasien anak: HUMPTY DUMPTY
b. Asesmen resiko jatuh di RAWAT INAP:
1) Pasien dewasa: MORSE FALL SCALE
2) Pasien anak: HUMPTY DUMPTY
GET UP And GO TEST (Rawat Jalan dan IGD Dewasa)
PARAMETER SKOR
Mampu bangkit dalam sekali pergerakan (tidak hilang pergerakan 0
saat melangkah)
Bangkit dengan bantuan tangan yang mendorong 1
Bangkit namun butuh banyak bantuan usaha 3
Tidak mampu bangkit (tanpa bantuan asisten selama test) 4
Skor asesmen risiko jatuh :
Risiko tinggi : Skor 4
HUMPTY DUMPTY (Rawat Jalan dan Rawat Inap Bayi dan Anak)

PARAMETER KRITERIA NILAI

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1


Faktor  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4
Lingkungan tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
Pembedahan /  Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anestesi
Respon terhadap  Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
Penggunaan barbiturat, fenotiazin, antidepresan,pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas
2


 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi
Skor asesmen risiko jatuh :

Risiko rendah : Skor < 12
Risiko tinggi : Skor ≥ 12
INTERPRETASI HASIL PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN
ANAK
(HUMPTY DUMPTY)
Resiko Rendah (skor < 12) Resiko Tinggi (skor ≥ 12)

1. Pengecekan ‘bel’ mudah 1. Pasang tanda resiko jatuh segitiga
dijangkau warna kuning pada tempat tidur
2. Roda tempat tidur berada pasien
pada posisi terkunci 2. Lakukan intervensi jatuh standar
3. Berikan (brosur) edukasi jatuh

3. Posisi tempat tidur pada 4. Strategi mencegah jatuh dengan

posisi terendah penilaian jatuh yang lebih detail serta
4. Pagar pengaman teempat analisa cara berjalan sehingga dpat
tidur dinaikkan ditentukan intervensi spesifik seperti
5. Berikan brosur edukasi menggunakan terapi fisik atau alat
jatuh bantu jalan jenis terbaru untuk
mobilisasi
5. Pasien ditempatkan dekat nurse
station
6. Handrail mudah dijangkau pasien dan
kokoh
7. Libatkan keluarga pasien untuk selalu
menunggu pasien

MORSE FALL SCALE (Rawat Inap Dewasa)

Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Kategori :
Risiko rendah = < 24
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko tinggi = ≥ 45
INTERPRETASI HASIL PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN

DEWASA
(MORSE FALL SCALE)
Pengkajian Ulang (scoring ulang):

1. Resiko jatuh rendah (<24) : 1x72 jam (3 hari)
2. Resiko jatuh sedang (25-44) : 1x24 jam (1 hari)
3. Resiko jatuh tinggi (> 45) : setiap shift

Tindakan Pencegahan Resiko Jatuh:

Pencegahan Umum Pencegahan Resiko Pencegahan Resiko Tinggi
(A) Sedang (B) (C)
1. Orientasi 1. Lakukan semua 1. Lakukan semua
lingkungan pencegahan umum pencegahan A dan B
2. Posisi tempat tidur (A) 2. Kunjungi dan monitor
rendah dan terkunci 2. Beri tanda segitiga setiap 1 jam
3. Rel tempat tidur warna kuning 3. Pastikan pasien
dipasang pada bed/ pintu menggunakan alat bantu
(dinaikkan) atau RM jalan
4. Bel dan barang 3. Menawarkan 4. Libatkan keluarga untuk
pribadi dalam bantuan untuk mengawasi pasien
jangkauan ambulasi
5. Pencahayaan 4. Beri tanda
adekuat idetifikasi dengan
6. Edukasipencegahan pin kuning pada
jatuh gelang identitas

 Perawat memasang penanda risiko (ident alert) berwarna KUNING pada

gelang pasien dan kamar pasien, serta mengedukasi pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
 Asesmen ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian
risiko jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
13. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?
Jawab :
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat, catat dalam status pasien (rekam medis)
e. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan BUAT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
f. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. Bagaimana pemilahan limbah infeksius / domestik / benda tajam / cair?

Jawab:
 Limbah infeksius (terpapar dengan darah, cairan/jaringan tubuh pasien,
obat kedaluwarsa): tempat sampah/plastik kuning.
 Limbah domestik : tempat sampah/plastik hitam.
 Limbah sitostatik/kemoterapi dan obat antibiotik : tempat
sampah/plastik ungu
 Limbah benda tajam dan jarum : safety box.
 Limbah medis cair : spoolhoek.
2. Apakah RSI Kendal menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non

infeksius?
Jawab:
 Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak,
airborne, dan droplet.
 Ruang isolasi infeksi airborne terdapat di Kamar G Bangsal Arofah

 Ruang isolasi infeksi pada anak terdapat di Kamar 9 Bangsal Ibnu Sina
3. Bagaimanakah prosedur penggunaan SPILL KIT?

Jawab:
a. Hand Hygiene, Siapkan Alat, Hand Hygiene,
b. Gunakan APD dengan urutan sebagai berikut :
1) Sepatu boot atau bungkus sepatu dengan plastik kuning
2) Gaun/Apron
3) Celemek plastik
4) Sarung tangan rumah tangga/latex
5) Masker bedah/N95/respirator
6) Topi/penutup kepala
7) Kacamata Google
c. Gunakan kain lap sekali pakai untuk menyerap tumpahan darah/ cairan
tubuh, kemudian buang kain lap ke wadah limbah infeksius.

d. Gunakan kain lap sekali pakai yang telah dibasahi dengan detergen dan
air untuk membersihkan tumpahan darah/ cairan tubuh, kemudian buang
kain lap ke wadah limbah infeksius.
e. Permukaan yang terkena tumpahan darah/ cairan tubuh disiram chlorin
0,5% tunggu 10-15 menit lalu dikeringkan dengan kain lap sekali pakai,
buang ke wadah limbah infeksius.
f. Peralatan dirapikan.
g. Lepas APD dengan urutan sebagai berikut :
1) Sarung tangan rumah tangga/latex
2) Celemek plastik
3) Gaun/Apron
4) Kacamata Google
5) Topi/penutup kepala
6) Masker bedah/N95/respirator
7) Sepatu boot atau bungkus sepatu dengan plastik kuning
h. Hand hygiene

4. Bagaimanakah prosedur pelayanan PASIEN BATUK?

Jawab:
a. Di Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI) semua pasien/keluarga ditanya:
1) Pasien batuk atau tidak? Bila pasien batuk, pada kartu kendali
pasien, di STEMPEL “BATUK”.
2) Pasien ditanya lagi, berapa lama batuk, jika lebih dari 2 minggu,
pada kartu kendali pasien, di STEMPEL “TemPO” WARNA
BIRU.
3) Pasien diarahkan ke ruang informasi/Pojok Etika Batuk untuk
mendapatkan masker dan edukasi Etika Batuk
4) Segera komunikasikan dengan DPJP agar dikonsultasikan dengan
dokter spesialis penyakit dalam atau paru
b. Di unit pelayanan berikutnya (IGD, poliklinik, fisioterapi, HD,
laboratorium, radiologi, gizi, ruang bersalin) semua pasien/keluarga
ditanya:

1) Pasien batuk atau tidak? Bila pasien batuk, dan BILA pada kartu
kendali pasien BELUM ADA STEMPEL BATUK, unit tersebut
memberikan STEMPEL “BATUK”
2) Pasien ditanya lagi, berapa lama batuk, jika lebih dari 2 minggu,
pada kartu kendali pasien, di STEMPEL “TemPO” WARNA
MERAH.
3) Pasien langsung diberikan masker dan edukasi Etika Batuk
4) Segera komunikasikan dengan DPJP agar dikonsultasikan dengan
dokter spesialis penyakit dalam atau paru


MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
1. Prosedur Evakuasi
a. Bila terjadi bencana jangan panik, keluar menuju jalur keluar mengikuti
rambu evakuasi yang ada.
b. Sebisa mungkin evakuasi secara horizontal dari pada vertical.

c. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal, utamakan

keselamatan.
d. Pasien yang masih bisa berjalan sendiri dan pengunjung melakukan
evakuasi secara mandiri dengan arahan petugas ruangan. Lepaskan jika
memakai sepatu dengan hak tinggi.
e. Evakuasi pasien yang masih dapat berdiri tetapi tidak dapat berjalan
dengan metode Human Crutch Method (dipapah) oleh petugas ruangan.
f. Pasien yang sama sekali tidak bisa berjalan dengan menggunakan
metode Pick a Back metdhod (di gendong), wheel chair method atau
dengan bed yang sudah berroda oleh petugas ruangan.
g. Gunakan tangga darurat terdekat untuk menuju jalur evakuasi.
h. Jalan merangkak menuju tangga darurat bila lorong dipenuhi asap.
i. Keluar menuju tempat berkumpul darurat yang aman (assembly point)
di halaman parkir RSI Kendal.
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Jawab:
Prosedur penggunaan APAR:
LIHAT API, INGAT CARRA-NYA
a. Tarik/Cabut pin segel pengaman
handle picu.
b. Arahkan nozzle ke titik api (jarak
APAR dengan titik api 1,5 meter
perhatikan arah angin)
c. Tekan/Remas handle picu sedikit
sampai gas CO2/ Powder keluar.
d. Ratakan semburan APAR ke kanan
– kiri pada titik api dan tekan handle
picu.
3. Bagaimana bila listrik terganggu atau padam?

Jawab:
Bila listrik terganggu dan padam maksimal dalam waktu 5 menit (jeda waktu)
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik
akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti OK, ICU, EEG,
Laboratorium (alat-alat laboratorium ), SIM-RS, bila terjadi gangguan aliran
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
4. Bagaimana bila air terganggu?

Jawab:
Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari. Selama proses penggunaan cadangan
air bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan terkirim oleh
perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam.
Sumber air utama RSI Kendal berasal dari PDAM.
KODE DARURAT

HAL-HAL PANGGILAN
KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT
Tekan alarm
Kebakaran MERAH
kebakaran
Henti jantung,
kegawat-daruratan BIRU 118
medis lain
Penculikan bayi /
PINK 008
anak-anak
Ancaman bom,
kekerasan fisik/ HITAM 009
bersenjata
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Tahukah anda apa saja hak pasien?
Jawab :
Hak Pasien sesuai Undang-Undang No. 44 Pasal 32 Tahun 2009 (18
poin):
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter

lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.

o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit

terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana.
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan

keluarga?
Jawab :
a. Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan,
b. Diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai.

3. Bila ada pasien baru mendaftar, pasien tersebut adalah pasien baru pertama
kali berobat, apa saja yang Anda lakukan, tolong jelaskan? (Bagi petugas
pendaftaran)
Jawab :
a. Saya minta identitas pasien yang masih berlaku, bila tidak ada identitas,
saya minta pasien/keluarga mengisi formulir pendaftaran
b. Saya berikan formulir general consent serta leaflet Hak dan Kewajiban
Pasien.
b. Kemudian jelaskan form dan leaflet tersebut secara singkat, bila ingin
penjelasan lebih lanjut silahkan hubungi petugas informasi
4. Jelaskan bagaimana Anda meminta informed consent? Bagaimana Anda
memastikan bahwa tindakan atau suatu pengobatan/ prosedur memerlukan
informed consent ?
Jawab :
a. Saya ambil formulir informed consent dan saya jelaskan proses
pemberian informasi dan proses meminta persetujuan

b. Saya melihat ke daftar tindakan/ pengobatan/ prosedur yang

memerlukan informed consent untuk memastikan hal tersebut
5. Jelaskan siapakah yang berhak memberikan persetujuan pada informed

consent?
Jawab :
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah :
1) Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 18 tahun atau telah
menikah.
2) Bagi pasien di bawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Saudara–saudara kandung dewasa.

3) Bagi pasien di bawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang

tua, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
a. Kakek atau nenek kandung.
b. Saudara –saudara kandung dewasa.
c. Induk semang atau Wali yang sah.
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah atau Ibu Kandung.
b. Kakek atau nenek kandung.
c. Wali yang sah.
d. Saudara –saudara kandung dewasa.
5) Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan (curatelle)
atau perwalian. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
oleh :

a. Wali yang sah.

b. Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang diampu).
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah atau telah mejadi orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh :
a. Pasien sendiri.
b. Suami atau Istri.
c. Ayah atau Ibu Kandung.
d. Anak kandung dewasa.
e. Saudara – saudara Kandung dewasa.
5. Bila ada pasien yang meminta pelayanan kerohanian, apa yang akan Anda
lakukan, tolong dijelaskan?
Jawab :
- Identifikasi agama pasien
- Bila beragam islam, RSI Kendal secara langsung/otomatis memberikan
pelayanan kerohanian bagi pasien, baik diminta maupun tidak
- Bila bergama non-islam, saya siapkan form permintaan layanan
kerohanian kemudian jelaskan form tersebut sesuai dengan panduannya

6. Bagaimana melindungi kebutuhan privasi pasien?

Jawab :
Saat dilakukan pemeriksaan/konsultasi/tata laksana maka antar pasien akan
dibatasi dengan tirai agar pasien terjaga privasinya.
7. Apabila ada pasien datang ke IGD dengan tak sadarkan diri, sedang pasien
tersebut terdapat barang-barang berharga yang melekat pada dirinya, apa
yang Anda lakukan tolong jelaskan? Dan bagaimana sikap Anda apabila ada
pasien yang membawa perhiasan dan barang berharga lainnya?
Jawab :
Saya menghubungi satpam, dan satpam akan membawa form penyimpanan
harta benda sesuai prosedur
8. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?

Jawab :

Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila tidak
dititipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri.
9. Apa yang Anda laukan bila ada pengunjung pasien yang menanyakan
tentang diagnosis pasien, tolong jelaskan?
Jawab :
a. Ambil formulir General Consent, lihat daftar nama keluarga pasien
yang berhak mendapat keterangan.
b. Tanyakan nama pengunjung pasien tersebut, bila ada dalam daftar baru
boleh memberikan keterangan
10. Bagaimana RSI Kendal melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?

Jawab :

a. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan RSI Kendal terdiri atas :

pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu dan pengunjung
pasien maupun petugas.
b. Bila terdapat indikasi sesuai poin 1, petugas RSI Kendal dapat
melakukan tindakan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai
etika yang berlaku.
c. Setiap pasien, pengunjung dan karyawan yang berada di RSI Kendal
harus menggunakan tanda pengenal berupa : gelang identifikasi pasien
(pasien), tanda pengenal visitor/tamu/pengunjung (pengunjung) atau
ID card (karyawan).
11. Apa yang dilakukan RSI Kendal jika pasien menolak atau memberhentikan
tindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan?
Jawab :
a. RSI Kendal menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi.

b. Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung

Paru (RJP) harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
c. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam perawatan pasien.
Lihat Panduan DNR
12. Tolong jelaskan apa yang Anda lakukan bila ada pasien yang minta pulang
atas permintaan sendiri?
Jawab :
Saya ambil formulir APS, saya jelaskan kepada pasien, bila pasien tetap
meminta pulang maka saya wajib meminta tanda tangan pasien dalam
formulir tersebut
13. Apa yang anda lakukan bila ada pasien yang komplain tentang pelayanan
yang ada di Rumah Sakit? Tolong jelaskan?

Jawab :
a. Menyiapkan blanko kritik saran pasien di kotak yang ada
b. Mendengarkan keluhan pasien dengan baik, serta mencatat
permasalahan secara lengkap disertai identitas lengkap
c. Berusaha memberikan penjelasan langsung atas masalah yang
disampaikan dan seterusnya memproses secara internal dengan satuan
kerja terkait melibatkan Komite Hukum dan Komite Etik dalam rangka
pembinaan
d. Saya jelaskan bahwa seluruh proses penangan komplain tersebut
tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Apa tujuan Edukasi kepada Pasien dan Keluarga?

Jawab :
Membantu pasien dan keluarga berpartisipasi lebih baik dalam perawatan
yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan
tentang perawatannya
2. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?

Jawab :
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh DPJP,
sedikitnya diberikan oleh 5 disiplin ilmu, yaitu Dokter, Perawat/Bidan,
Apoteker, Ahli Gizi dan Fisioterapis.
3. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien &

keluarga?
Jawab :

Ucapkan salam  Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana nyaman 

Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda  Verifikasi materi 
Dokumentasikan dalam form Informasi dan edukasi (RM 2D)  tawarkan
bantuan kembali  ucapkan terima kasih dan salam.
4. Bagaimana cara anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang

diberikan ?
Jawab
Melakukan validitas/konfirmasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima
dan memahami edukasi yang diberikan.
5. Apakah pasien mendapat bukti edukasi yang diberikan?

Jawab
1) Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga.
2) Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi
yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Apa saja definisi dari elemen-elemen keselamatan pasien rumah sakit?

Jawab:
No Nama elemen Definisi
1 Keselamatan a. Pasien bebas dari harm/cedera yang tidak
Pasien (Patient seharusnya terjadi atau bebas dari harm
Safety) yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/ sosial/ psikologis, cacat,
kematian dll), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
b. Proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman. Termasuk di dalamnya asesmen
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan

menerapkan solusi untuk mengurangi

serta meminimalisir timbulnya risiko.
(UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
2 Keselamatan Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
Pasien Rumah asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
Sakit asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

3 Kejadian sentinel Definisi kejadian yang termasuk sentinel di

(Sentinel Event) RS meliputi:
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakt atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
(contohnya bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakt atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. Salah-lokasi, salah-prosedur dan salah-
pasien operasi yang mengakibatkan
cidera pada pasien
d. Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

e. Kejadian yang menyangkut outbreak

(infeksi dan non infeksi) yang terjadi di
dalam lingkup RS.
4 Kejadian Tidak Suatu Insiden yang mengakibatkan harm /
Diharapkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
(KTD) / Adverse tindakan (“Commission”) atau tidak
Event: mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(“Omission”), dan bukan karena penyakit
dasarnya (“Underlying disease”) atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
yang tidak dapat dicegah.
5 Kejadian Nyaris Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke
Cedera (KNC) / pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
Near Miss pada pasien.

6 Kejadian Tidak Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi

Cedera (KTC) tidak timbul menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena "keberuntungan" (misal ; pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu
obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya).
7 Kondisi Potensial kondisi yang sangat berpotensi untuk
Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden
8 Laporan insiden Pelaporan secara tertulis setiap kejadian
keselamatan nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
pasien RS diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera
(Internal) (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC)
yang menimpa pasien.
2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden dan siapa saja yang membuat?

Jawab
a. DOKTER/PERAWAT/KARYAWAN
1) Karyawan yang mengalami/mengetahui/melihat Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), Kejadian Nyaris Cidera (KNC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kondisi Potensial Cidera
(KPC) mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
(Laporan Internal)
2) Formulir Laporan kejadian ditulis tangan dengan rapi DILARANG
fotokopi/digandakan/disimpan sebagai arsip
3) Formulir ditandatangani oleh pelapor DAN diserahkan kepada
atasan langsung
b. ATASAN LANGSUNG/SUPERVISOR/MANAJER
1) Formulir diterima dan ditandatangani atasan langsung
2) Atasan langsung menetapkan tingkat (grading) risiko kejadian
(BIRU, HIJAU, KUNING, MERAH) kemudian diserahkan kepada
Tim Keselamatan Pasien dalam waktu paling lama 2 x 24 jam

3) Grade HIJAU atasan langsung segera melakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu
4) Grade BIRU atasan langsung segera melakukan investigasi
sederhana paling lama 2 minggu
5) Setelah laporan investigasi sederhana selesai dan dilaporkan ke
Tim Keselamatan Pasien, tim melakukan re-grading
c. TIM KESELAMATAN PASIEN
1) Grade KUNING dan MERAH, laporan langsung diserahkan
kepada Tim Keselamatan Pasien dan segera diteruskan kepada
Direktur
2) Grade KUNING dan MERAH, kejadian akan dibahas dan
dilakukan analisis akar masalah (root cause analysis) paling lama
45 hari. Kecuali bila sangat diperlukan untuk menjawab complain
pelanggan, Tim Keselamatan Pasien harus memberikan jawaban
analisis/investigasi paling lama dalam waktu 5 hari kerja
3) Untuk keperluan analisis, Tim Keselamatan Pasien berhak
meminta/meminjamdata/SPO/berkas yang berhubungan dengan

kasus yang akan dianalisis dan berhak menyelenggarakan

pertemuan membahas IKP
4) Memberikan feed back ke unit yang melaporkansetelah proses
telaah/regarding
5) Melaporkan hasil telaah kejadian kepada Direktur RSI Kendal
6) Membuat solusi/perbaikan improvement untuk pembelajaran
diseluruh jajaran RSI Kendal
7) Mengevaluasi dan mengaudit ulang penerapan solusi di unit terkait,
bila sudah ada hasil, dilakukan standarisasi dan disebarluaskan ke
unit – unit
Yang membuat laporan insiden keselamatan pasien adalah :

a) Siapa saja atau semua staf RSI Kendal yang pertama
melihat/menemukan kejadian.
b) Siapa saja atau semua staf RSI Kendal yang terlibat dalam kejadian.
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

1. Bagaimana proses SKRINING di RSI Kendal ?

Jawab :
1) Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RSI
Kendal untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani dengan baik
oleh RSI Kendal.
2) Skrining dilaksanakan menggunakan kriteria triage, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologi, pemeriksaan penunjang
(laboratorium dan radiologi) .
SPO skrining pasien
2. Bagaimana prosedur triage?

Jawab:
RSI Kendal melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai kegawatanya, RSI Kendal menggunakan
Malaysian Triage Category).
1. Emergent/Immediate/Priority 1 : warna MERAH

Pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat karena dapat

mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien harus ditangani
dalam waktu maksimal 15 menit.( Tekanan darah >220/130 tanpa
gejala,Trauma abdomen, Cedera berat,Gangguan airway).
2. Urgent/Priority 2 : warna KUNING
Pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat yang harus
ditangani dalam waktu maksimal 30 menit). (Nyeri abdomen berat atau
kolik renal berat, Dyspneu dengan RR <25x/menit, Demam tinggi
>40ᵒC, terlihat dehidrasi tetapi tekanan darah dan nadi stabil)
3. Non urgent/Delayed/Priority 3 : warna HIJAU
Pasien yang datang dengan kondisi tidak gawat tidak darurat dengan
keluhan ringan-sedang, tetapi mempunyai kemungkinan atau dengan
riwayat penyakit serius, yang harus mendapat penanganan dalam waktu
90 menit. (Asma bronchial eksaserbasi akut ringan-sedang,fraktur
bagian tubuh atas (tangan, clavicula)
4. Priority 0 : warna HITAM

Penderita yang mengalami cedera mematikan dan tidak bisa

dipertahankan lagi meskipun dilakukan resusitasi, atau penderita yang
sudah meninggal (Death on Arrival / DOA). Tidak ada respon pada
semua rangsangan, tidak ada respirasi spontan, tidak ada bukti aktivitas
jantung, tidak ada respon pupil terhadap cahaya
3. Bagaimana RSI Kendal mengidentifikasi hambatan di populasinya (pasien-

pasien RSI Kendal) dalam memberikan pelayanan ?
Jawab:
a. RSI Kendal mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan
membuat dan menganalisis kajian data cakupan antara lain area
cakupan, etnis, agama, faktor biologis, psikososialnya dll.
b. Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RSI Kendal memiliki prosedur penanganan hambatan-
hambatan di populasi RSI Kendal sepeti keterbatasan fisik dll.
4. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di RSI Kendal ?

KRITERIA TRANSFER PASIEN

KRITERIA
Level 0 Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di
(pasien stabil – ruangan biasa (pemasangan infus, dengan/tanpa
tidak ada resiko kebutuhan oksigen, perawatan medis dasar)
perburukan)
Level 1 Untuk pasien yang kondisinya beresiko memburuk,
(pasien stabil – yang sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang
resiko perburukan membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan
minimal) tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan
perawatan tim “critical care” (membutuhkan
pemberian obat dengan drip infus/ infus pump/syringe
pump, monitor pulse oksimetri)
Level 2 Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi
ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang
untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska

(pasien stabil – operasi dan pasien yang sebelumya dirawat di level

resiko perburukan yang lebih tinggi (misal CVCU,ICU)
sedang)
Level 3 Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang
(pasien stabil – pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2,
resiko perburukan tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk
tinggi) menunjang kegagalan sistem organ multipel.
Level 3T Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua
(pasien tidak stabil) sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus
mampu merawat beberapa pasien secara simultan.
Level ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang
membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ
multipel dalam jangka waktu lama.

TRANSFER INTRA (DI DALAM) RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
PENDAMPIN YANG UTAMA
G DIBUTUHKAN
Level 0 Paramedik atau BLS (Basic Life
Asisten Perawat Support)
Level 0,5 Paramedik dan BLS (Basic Life
(Elderly/ Asisten Perawat Support)
confused)
Level 1 Perawat /  BLS  Oksigen
Asisten Perawat  Pelatihan gas  Suction (jika
dan Paramedik, cylinder (dapat pasien
sesuai dengan memasang/mengg tracheostomi)
kebutuhan anti tabung  Portable IV
pasien oksigen yang stand
habis)  Battery
operated

 Kompetensi di infusors (infus

pemberian obat- pump, syringe
obatan yang pump)
spesifik.  Pulse oximetry
 Kompetensi di
perawatan
tracheostomy dan
suction.
Level 2 Perawat dan Keterampilan Level 1 Peralatan Level 1,
Paramedik ditambah dengan : ditambah dengan :
Mempunyai EKG monitor, BP
pengalaman minimal monitor,
2 tahun dalam critical defibrillator
care :
 menggunakan
airway adjuncts
(bag and mask/

BVM, CPAP,
Jackson reese),
 defibrillator,
 perawatan
monitoring invasif
(CVP, kateter
TIK)
Level 3 Dokter, Kompetensi dokter Peralatan level 2
Perawat, dan harus sesuai standar ditambah:
Paramedik minimal atau diatas ventilator
standar minimal : portable,
 pengalaman peralatan transfer
minimal 6 bulan di yang memenuhi
bidang critical care standard minimal.
atau bekerja di
ICU

 Keterampilan
advanced airway
management
invasif (intubasi,
LMA, trakeostomi,
cricotiroidektomi)
 ATLS dan ACLS.
 Pelatihan transfer
pasien.
Perawat :
 pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
 BTLS dan
BTCLS.

pasien.
TRANSFER ANTAR (KELUAR) RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPIN YANG UTAMA
G DIBUTUHKAN
Level 0 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
ambulan Support) Dependency
Service (HDS) /
Ambulan
Level 0,5 Petugas BLS (Basic Life Kendaraan High
(Elderly/co ambulan dan Support) Dependency
nfused) Asisten Perawat Service (HDS) /
Ambulan

Level 1 Perawat dan  BLS (Basic Life  Kendaraan

Petugas Support) High
ambulan  Pelatihan gas Dependency
cylinder (dapat Service (HDS)
memasang/ / Ambulan
mengganti tabung  Oksigen
oksigen yang  Suction (jika
habis) pasien tracheo-
 Kompetensi di stomi)
pemberian obat-  Portable iv
obatan yang stand
spesifik.  Battery
 Kompetensi di operated
perawatan infusors
tracheostomy dan  Pulse oximetry
suction.

Level 2 Dokter, Keterampilan Level 1  Ambulan

Perawat, dan ditambah dengan : L300/
Petugas Mempunyai Landcruiser
Ambulan pengalaman minimal  Peralatan Level
2 tahun dalam 1, ditambah
critical care : dengan : EKG
 menggunakan monitor, BP
airway adjuncts( monitor,
bag and defibrillator.
mask/BVM,
CPAP, JR)
 defibrillator,
 perawatan
monitoring invasif
(kateter vena
sentral, kateter
TIK).

Level 3 Dokter, Kompetensi dokter  Ambulan

Perawat, dan harus sesuai atau L300/
Petugas diatas standar Landcruiser
ambulan minimal :  Full ICU
 pengalaman portable
minimal 6 bulan di monitoring
bidang critical care  Ventilator
dan bekerja di  Peralatan
ICU. transfer yang
 Keterampilan memenuhi
advanced airway standard
management minimal.
invasif (intubasi,
LMA,
cricotiroidektomi,
trakeostomi).
 ATLS dan ACLS.

pasien.
Perawat :
 pengalaman
minimal 2 tahun
bekerja di critical
care.
 BTLS dan BCLS.
pasien.

ASESMEN PASIEN (AP)
1. Bagaimana prosedur ASESMEN NYERI di RSI Kendal?

Jawab:
 Pasien usia < 1 tahun : Neonatal Infants Pain Scale (NIPS)
 Pasien usia > 3 tahun : Wong Baker Faces Rating Scale
 Pasien yang tidak sadar atau pasien tersedasi : FLACCS
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)
PARAMETER FINDING POIN

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1
Menangis Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis Kuat 2
Pola Nafas Santai 0
Perubahan Pola bernafas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/ extensi 1
Keadaan Rangsangan Tertidur Bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambah dua parameter :

Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20 dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
tambahan
Penambahan oksigen 1
diperlukan
SKORING
0 : Tidak Nyeri 3-4 : Nyeri Sedang
1-2 : Nyeri ringan >4 : Nyeri berat

THE FACE, LEGS, ACTIVITY, CRY, CONSOLABILITY SCALE

(FLACCS)
PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Face Tidak ada Sesekali meringis Sering cemberut
(WAJAH) ekspresi tertentu atau mengerutkan konstan, rahang
atau senyum kening ditarik. tidak
tertarik, bergetar
dagu.
Legs Posisi normal Tidak nyaman, Menendang atau
(KAKI) atau santai gelisah, tegang kaki disusun

Activity Berbaring Mengeliat Melengkung

(AKTIVITAS dengan tenang, mengeser maju Kaku
) posisi normal, mundur, tegang
bergerak dengan
mudah
Cry Tidak ada Erangan atau Menangis terus,
(MENANGIS teriakan (terjaga rengekan keluhan teriakan atau isak
) atau tertidur) sesekali tangis; sering
keluhan
Consolability Konstan, santai. Diyakinkan, Sulit untuk
(CONSOLAB menyentuh, konsol atau
ILITAS) sesekali kenyamanan atau
memeluk. sedang berbicara;
distractable.
SKORING
0 : Tidak Nyeri 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE / VISUAL ANALOG SCALE

(VAS)
0 2 4 6 8 10
2. Kapan asesmen awal harus diselesaikan

Jawab :

a. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24

jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
b. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di RSI Kendal
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulang.
c. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
PELAYANAN PASIEN (PP)
1. Siapa saja yang termasuk PASIEN BERISIKO TINGGI di RSI Kendal ?

Jawab:
a. Pasien anak-anak
b. Pasien lanjut usia
c. Pasien dengan keterbatasan (fisik/mental),

d. Pasien kasus gawat darurat.

e. Pasien yang menggunakan alat BHD / pasien yang koma.
f. Pasien yang menderita penyakit infeksi dan menular
g. Pasien yang penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
h. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
i. Pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint)
j. pasien yang berisiko kekerasan.
k. Pasien yang mengalami dialysis (cuci darah).
2. Apa saja yang termasuk PELAYANAN BERISIKO TINGGI di RSI

Kendal ?
Jawab:
a. Dialysis (cuci darah).
b. Pemberian darah dan produk darah.
3. Apa yang anda ketahui tentang DNR (Do Not Resuscitate) ?

Jawab:

uatu tindakan di mana jika pasien mengalami henti jantung dan atau napas,
paramedis tidak akan dipanggil dan tidak akan dilakukan usaha resusitasi
jantung-paru dasar maupun lanjut.
4. Bagaimana prosedur ASESMEN GIZI pasien di RSI Kendal?
Jawab :
SKRINING GIZI AWAL Dilakukan oleh perawat (Asesmen Keperawatan
rawat inap atau rawat jalan) menggunakan Malnutrition Screening Tools
(MST). Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi.
Cara asesmen:
a. Penurunan BERAT BADAN dalam 6 bulan terakhir:
b. Tidak terjadi penurunan BB : skor 0
c. Tidak tahu/tidak yakin,
d. Ditanyakan baju apakah longgar : skor 2
e. Terjadi penurunan berat badan
1) 1 – 5 kg : skor 1
2) 6 – 10 kg : skor 2
3) 11 – 15 kg : skor 3

4) > 15 kg : skor 4
f. Tidak tahu berapa kg : skor 2
g. Penurunan NAFSU MAKAN dalam 1 minggu terkahir:
h. Nafsu makan baik : skor 0
i. Nafsu makan turun/sulit makan : skor 1
j. Pasien dirujuk ke dietisien untuk asuhan gizi apabila total skor > 2
5. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian dan pendistribusian makanan

kepada pasien?
Jawab:
1) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
2) Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
6. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?

Jawab:

RSI Kendal mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir

hidup. Proses tersebut adalah:
 Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
 Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan
hormat.
 Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
 Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola
gejala-gejala.
 Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala pasien
tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
7. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?

Jawab :

Restraint adalah suatu metode/cara pembatasan/restriksi yang disengaja

terhadap gerakan /perilaku seseorang.
SPO Penggunaan Restraint
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Sedasi ringan Sedasi sedang Sedasi berat / Anestesi
/minimal (Pasien sadar) dalam umum
(anxiolysis)
Respon Respon normal Merespon Merespon Tidak sadar

terhadap terhadap setelah meskipun
stimulasi stimulasi diberikan dengan
verbal sentuhan stimulasi stimulasi
berulang/ nyeri
stimulasi nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu
Nafas terpengaruh intervensi intervensi
sering

memerlukan
intervensi
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering
spontan terpengaruh adekuat tidak
adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat
kardiova terpengaruh dapat dipertahan-kan terganggu
skuler dipertahan- dengan baik
kan dengan
baik
TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN:
1. Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:

a. Proses verifikasi.
b. Menandai lokasi yang akan dioperasi (SITE-MARKING)

1) Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien

adalah dokter yang akan melakukan tindakan (OPERATOR)
2) Dokter yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
3) Penandaan di lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan keruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya sebelum pemberian obat
pre-medikasi.
c. Time out.
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
1. Apa saja daftar obat-obatan yang termasuk dalam LASA?

Jawab:
 Daftar obat-obatan LASA (Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan di
Panduan Obat Waspada Tinggi dan akan diperbarui satu tahun sekali
(misalnya:asam mefenamat tab dengan asam traneksamat tab)

 Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis maupun berbeda nama (misalny:
Cithicolin ijn dengan Ranitidin Inj, Opigran inj dengan Toramin inj).
 contoh obat sound alike adalah.( Misalnya azitomycin tab dengan
erytromycin)
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan obat di RSI Kendal ?

Jawab:
a. Obat-obat yang di simpan pada suhu 15-25 oC, data terdapat di SPO
penyimpanan
b. Obat-obat golongan narkotika & psikotropika.
c. High alert medication / Obat waspada tinggi :
1) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
STIKER “ HIGH ALERT !”.

2) Elektrolit pekat (kalium klorida 7,46% dalam ampul dan natrium

klorida 3% dalam botol infus) hanya disimpan di “EMERGENCY
TROLI/ KIT”
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSI Kendal?

Jawab:
a. Obat emergensi disimpan dalam troli /kit/lemari emergensi, setiap operan
jaga dan setiap tgl 03 diperiksa, dipastikan item dan jumlahnya sesuai
dengan daftar yang ditempel/digantung di troli/kit /lemari emergensi dan
dipastikan tidak expired.
b. Pengelolaan obat emergensi di ruang perawatan berdasarkan SPO
Pengantian Obat Emergency
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?

Jawab:

Dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error

melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimana kebijakan RSI Kendal tentang persyaratan resep yang lengkap?

Jawab:
Resep harus memenuhi kelengkapan :
a. Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat
tanggal lahir ), nomor rekam medis dan berat badan pasien (untuk pasien
anak).
b. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan.
c. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kiri atas lembar resep
manual.
d. Menulis tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis
dengan nama generic. Untuk obat ditulis sesuai nama dalam

Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (Contoh : injeksi,

tablet, kapsul, salep), serta kekuatanya (contoh 500 mg, 1 gram).
e. Bila obat berupa racikan ditulis nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat :microgram, milligram, gram) dan untuk
cairan : tetes, milliliter, liter.
f. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
g. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika
perlu atau prn atau “pro re nata” ,harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari dan penulisan mililiter harus dengan ml tidak cc karena rawan error
dengan C( sendok makan ).
h. Obat Narkotika
1) Jumlah harus tertulis dengan angka dan huruf ( Contoh : Morphin Inj
II (dua).
2) Setiap item wajib diberi tanda-tangan dokter.
6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RSI Kendal ?

Jawab:
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 BENAR + 1 WASPADA:
1) Benar pasien.
2) Benar indikasi.
3) Benar obat.
4) Benar dosis.
5) Benar cara pemberian.
6) Benar waktu pemberian.
7) Benar dokumentasi.
8) Waspada efek samping.
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang dipakai di RSI Kendal?

Jawab:

RSI Kendal memiliki dan mensosialisasikan standart singkatan dan simbol

yang boleh digunakan dalam pelayanan (lihat lampiran).
2. Bagaimana cara RSI Kendal melindungi berkas rekam medis pasien dari
kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan?
Jawab:
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan RSI Kendal. Berkas
rekam medis retensi akan dirubah menjadi softfile dan di back up 1 hari 2
kali. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh diketahui orang
lain.
SPO Kewenangan Pengisian Berkas
SPO Penyimpanan Berkas
SPO Pemusnahan Berkas
SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas
SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Dapatkah anda menjelaskan uraian jabatan anda?

Jawab :
Uraian jabatan bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari
a. Nama unit kerja
b. jabatan
c. persyaratan jabatan
d. tugas pokok
e. atasan langsung
f. supervisi atas/jajaran bawahan
g. wewenang

h. uraian tugas
i. indikator kebrhasilan
j. target kerja
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDI dan salinannya disimpan
dimasing-masing bagian/instalasi/unit tempat bertugas dan salinanya harus
dimiliki oleh setiap staf yang bersangkutan.
Seluruh staf wajib memahami uraian jabatannya masing-masing.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)
1. Apa yang anda ketahui tentang program Program MDGs?

Jawab
Millennium Development Goals (MDGs) atau dalam bahasa Indonesia
diterjemahkan menjadi “Tujuan Pembangunan Milenium”, adalah sebuah
paradigma pembangunan global yang dideklarasikan Konferensi Tingkat
Tinggi Milenium oleh 189 negara anggota Perserikatan Bangsa Bangsa

(PBB) di New York pada bulan September 2000. Semua negara yang hadir
dalam pertemuan tersebut berkomitmen untuk mengintegrasikan MDGs
sebagai bagian dari program pembangunan nasional dalam upaya
menangani penyelesaian terkait dengan isu-isu yang sangat mendasar
tentang pemenuhan hak asasi dan kebebasan manusia, perdamaian,
keamanan, dan pembangunan.
Deklarasi ini merupakan kesepakatan anggota PBB mengenai sebuah paket
arah pembangunan global yang dirumuskan dalam beberapa tujuan yaitu:
a. Menanggulangi Kemiskinan dan Kelaparan,
b. Mencapai Pendidikan Dasar untuk semua,
c. Mendorong Kesetaraan Gender, dan Pemberdayaan Perempuan,
d. Menurunkan Angka Kematian Anak,
e. Meningkatkan Kesehatan Ibu,
f. Memerangi HIV/AIDs, Malaria dan Penyakit Menular Lainnya,
g. Memastikan Kelestarian Lingkungan Hidup, dan
h. Membangun Kemitraan Global untuk Pembangunan.

2. Apa yang anda ketahui tentang program PONEK di RSI Kendal?

Jawab
a. RSI Kendal melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
b. RSI Kendal membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.
3. Apa yang anda ketahui tentang program TB-DOTS di RSI Kendal?

Jawab :
a. RSI Kendal melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman
strategi DOTS (Direct Observe Treatment Shortcourse)/ pengobatan
jangka pendek (6 bulan/9 bulan (kategori 2)) dengan pengawasan
langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO)

b. RSI Kendal membentuk tim TB DOTS untuk menjalankan program TB

DOTS RS.
c. Pelayanan pasien dilakukan oleh Klinik Paru dan Klinik penyakit dalam
4. Apa yang anda ketahui tentang program HIV/AIDS di RSI Kendal?
Jawab :
a. RSI Kendal melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS.
b. RSI Kendal membentuk Tim HIV/AIDS dan Tim Kolaborasi TB-HIV
c. Pelayanan di RS meliputi :
1) VCT (Voluntary Counseling and test/ Konseling dan Test
Sukarela),
2) PITC (provider initiated testing and counseling/ Test dan
Konseling yang di Inisiasi oleh Petugas)
3) CST (Care support and treatment/ Perawatan, Dukungan dan
Penggobatan)


DRAFT Buku Saku AKRED SNARS RSI 19

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT Buku Saku AKRED SNARS RSI 19

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi RSI Kendal

TATA KELOLA DAN KEPEMIMPINAN

FALSAFAH, VISI, MISI, MOTO, DAN TUJUAN

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 1

2 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 3

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien?

4 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 5

g) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (pasien tidak

3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?

6 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

5. Bagaimana prosedur pemasangan dan pelepasan gelang identifikasi

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 7

b) Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang

8 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

g) Pemasangan gelang pada tangan yang dominan dan tulisan menghadap

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif?

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 9

3) Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.

7. Apa saja yang termasuk obat-obatan HIGH ALERT MEDICATION?

10 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

8. Bagaimana pengelolaan obat-obatan HIGH ALERT MEDICATION

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 11

12 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

Panitia Farmasi dan Terapi), serta informasi yang dibutuhkan untuk

b. PENYIAPAN DAN PENYIMPANAN

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 13

bernomor dan diberi label/peringatan “high alert medications”

5) Penyimpanan narkotika dan psikotropika

14 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

a) Narkotika di depo farmasi disimpan pada lemari dengan kunci

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 15

f) Psikotropika disimpan pada lemari terpisah dan terkunci. Kunci

16 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

3) Perawat melakukan monitoring secara periodik selama pasien

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 17

e) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda /

9. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan dioperasi di

18 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

a. Orang yang bertanggungjawab untuk membuat tanda pada pasien

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 19

h. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

20 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

11. Sebutkan 5 MOMEN Saat Melakukan

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 21

Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN, dengan 2 cara yaitu :

Jembatan keledai : TePung SelaCi PuPut

22 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

12. Bagaimana cara Asesmen Pasien Risiko Jatuh?

a. Asesmen resiko jatuh di RAWAT JALAN dan IGD :

24 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

PARAMETER KRITERIA NILAI

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 25

PARAMETER KRITERIA NILAI

26 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

PARAMETER KRITERIA NILAI

Skor asesmen risiko jatuh :

Resiko Rendah (skor < 12) Resiko Tinggi (skor ≥ 12)

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL 27

3. Posisi tempat tidur pada 4. Strategi mencegah jatuh dengan

28 RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL