ROOT CAUSE ANALISIS

(PASIEN JATUH)
 LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Depkes RI, edisi 2 tahun 2008, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan insiden yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian sentinel,
serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun
2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada
grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA)
untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen
dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah
satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu
sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruangan hemodialisa (HD)
Anyelir yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan Juli 2022 ke KPRS,
maka subkomite KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis
akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan
dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar KTD berupa pasien jatuh tidak terjadi lagi di ruang hemodialisa
Anyelir maupun ruang hemodialisa lain
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya
insiden KTD di ruang hemodialisa Anyelir
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko
agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang
lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di
ruang hemodialisa Anyelir
2. PEMBAHASAN

LANGKAH 1
IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden : Pasien Jatuh

LANGKAH 2
PEMBENTUKAN TIM INVESTIGATOR
Ketua : dr. Dila Khairat
Sekretaris : dr.
Notulen : dr.
Anggota:
1. dr.
2. Zr.
3. dr.
4. dr.
5. Zr.
6. Zr.
 LANGKAH 3
PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang HD Anyelir pada tanggal 05 Juli
2022 shift siang
- Menemukan rekam medis pasien
- Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokumentasi
a) Telaah rekam medis a/n Ny. Sriani
b) Jadwal dinas perawat ruangan HD Anyelir pada 05 Juli 2022 shift siang
c) Formulir Laporan IKP ke subkomite KPRS dari ruang Anyelir.
d) Checklist resiko pasien jatuh pada pasien
e) Checklist assessment tindakan lanjutan resiko pasien jatuh
f) SPO penanganan resiko pasien jatuh

3. Interview
Hasil interview dengan petugas ruang HD Anyelir tanggal 05 Juli 2022
a. Interview dengan dr D (dokter visit HD)
- Pada 05 Juli 2022 dokter visit HD melakukan visite intra HD kepada
pasien didapatkan pasienmerupakan pasien resiko jatuh karena adanya
kelemahan pada tungkai.
- Pada saat kejadian dokter stand by diruang dokter
- Dokter mendapat telfon mengenai pasien yang sudah selesai HD terjatuh
- Dokter segera mendatangi pasien di ruang Anyelir
- Posisi pasien sudah berada diatas kasur, dokter mulai menganamnesis
singkat kepada pasien, anak pasien dan perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien dan melakukan pemeriksaan fisik
 - Dokter melapor kepada DPJP mengenai kondisi pasien, dan mendapat
instruksi untuk rujuk lepas
- Dokter mengedukasi keluarga untuk rujuk lepas, keluarga setuju
b. Interview dengan Ny. S (pasien jatuh)
- Pasien dari mulai HD tidak ada keluhan berarti
- Setelah akses dicabut anak pasien mengambil kursi roda untuk pasien
kemudian pasienbersiap turun dibantu oleh anak pasien
- Pasien betumpu pada sisi kanan anak pasien dan bersiap turun dari ranjang
berpidah ke kursi roda
- Anak pasien berusaha meraih kursi roda menggunakan tangan kiri
- Pasien terlepas dari pegangan sang anak kemudian terjatuh posis
terlentang
- Pasien berteriak, kemudian perawat mendatangi pasien
- Pasien dipindahkan kembali di ranjang dibantu oleh 3 perawat, anak
pasien dan seorang satpam
c. Interview dengan perawat L (perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien
Tn. E)
- Perawat sudah mengisi checklist resiko pasien jatuh
- Pasien ditempatkan pada ranjang untuk mengurangi risiko pasien jatuh
- Pada saat kejadian, perawat sedang melengkapi rekam medis pasien yang
telah selesai HD di Nurse station ruang Anyelir
- Perawat mendengar teriakan pasien dan mendatangai pasien, terlihat
pasien sudah berada dilantai dengan posisi telentang
- Dengan dibantu 2 perawat lainnya, seorang satpam dan anak pasien,
pasien dipindah ke ranjang kembali
- Perawat memeriksa kepala pasien yang dikeluhkan nyeri oleh pasien dan
didapati ada pembengkakan
- Perawat segera mengambil es untuk pertolongan pertama
 - Perawat A melakukan pemeriksaan TTV dan perawat N menelfon dokter
jaga
d. Interview dengan anak ny. S
- Anak S mengambil kursi roda untuk pasien
- Anak pasien berdiri disebelah kiri pasien
- Anak pasien membantu pasien berdiri, setelah berdiri anak pasien
mengambil kursi roda dengan tangan kiri
- Pegangan anak pasien terlepas, kemudia pasien terjatuh
- Anak pasien melapor ke perawat

LANGKAH 4
PEMETAAN KRONOLOGI KEJADIAN
a. Kronologi Naratif
Pada 05 Juli 2022, pasien sudah selesai HD, akses sudah dicabut,
pasiensudah diperbolehkan pulang. Anak pasien mengambil kursi roda. Anak
pasien berdiri disebelah kiri pasien dengan posisi kursi roda disebelah kirinya
anak pasien. Pasien kemudian berdiri sambal dipegangi anak pasien dengan
menggunakan tangan kanan sedangkan tangan kiri meraih kursi roda.
Pegangan anak pasien terlepas, pasien terjatuh dengan posisi terlentang.
Pasien berteriak, anak pasien memanggil perawat yang posisinya sedang
stand by di nurse station. Perawat sedang melengkapi status rekam medis
pasien yang sudah selesai hemodialisa. Perawat yang menangani pasien juga
menangani 3 pasien lainnya. Ada 1 perawat lainnya yang bertugas diruangan
tersebut dan seorang koordinator yang juga sedang stand by di nurse station.
Ketiga orang perawat mendatangi pasien, sambil memanggil seorang
satpam, pasien dipindahkan kembali ke kasur, Perawat L memeriksa
kemungkinan adanya cidera pada pasien, didapatkan adanya pembengkakan
pada kepala belakang pasien. Perawat L mengambil es untuk mengompres
 kepala pasien. Perawat A melakukan pemeriksaan tanda vital pasien
sedangkan perawat N menelfon dokter.
Dokter datang, melakukan anamnesis kepada pasien, anak pasien dan
perawat yang bertugas dan melakukan pemerikaan fisik terhadap pasien.
kemudian dokter menelfon DPJP dan mendapat instruksi untuk rujuk lepas.
Dokter melakukakn informed consent kepada keluarga pasien untuk saran
rujuk lepas, keluarga setuju. Pasien kemudian diantar kekendaraan pribadi
pasien dengan dibantu oleh perawat L, Perawat N dan Satpam V

b. Tabular timeline

Waktu/ Kejadian 05 Juli 2022

KEJADIAN Pasien Ny. S terjatuh setelah selesai HD

INFORMASI Setelah kejadian kondisi pasien:

TAMBAHAN - Composmentis, tampak sakit sedang
- GCS: 15
- T: 160/80 mmhg
- Suhu: 36.5
- Nadi: 98 x/m
- RR: 20x/m
- Skala sakit 8/10
Reflek cahaya +/+ pupil anisokor d: 3|5 mm
Teraba bengkak d: 5 cm di bagian oksipital
ROM kaki kiri bebas, kaki kanan terbatas
Motorik kaki 222|555
Reflek Babinski -/-
 GOOD PRACTICE -

MASALAH -
PELAYANAN

c. Time-Person Grid

Waktu / 05 Juli 2022

Staf yang terlibat

Perawat yang Ruangan

bertugas di Ruang
HD Anyelir

Doketr HD Stand by di ruang dokter

Pasien Di bed pasien

 LANGKAH 5
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit Fishbone

LANGKAH 6
ANALISIS INFORMASI
a. Fishbone

Faktor Faktor
Faktor Faktor
pendidikan/pelat kebijakan/prosedur
penghalang komunikasi Faktor individu
ihan

Barier yang ada Petugas tidak

Keluarga pasien
tidak menghalangi memastikan
yang tidak
insiden pasien berpindah
meminta
dengan aman
pertolongan
Kurangnya petugas
Sosialisasi rsiko komunikasi antara
pasien jatuh hanya perawat HD
didapatkan satu dengan keluarga
kali ketika pasien
orientasu
karyawan baru Pasien jatuh di
ruang HD

Sesama petugas tidak Alat tidak

saling mengingatkan menjamin
ada pasien dengan keselamatan
risiko jatuh sedang

Pasien merasa tidak

perlu bantuan petugas

Faktor Faktor Faktor tim & Faktor kondisi Faktor

organisasi & pasien sosial kerja peralatan
strategi
b. Analisis Barrier

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal? Apa

masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?

Panduan resiko jatuh Ya Sosialisasi mengenai resiko jatuh

sudah dilakukan namun hanya
dilakukan 1x ketika orientasi
karyawan baru

Pasien ditempatkan di Ya Insiden terjadi ketika pasien

bed berpindah dari kasur ke kursi roda

Pasien berjalan Ya Insiden terjadi ketika pasien

dengan dibantu kursi berpindah dari kasur ke kursi roda
roda

Skrining resiko jatuh Ya Pasien sudah di skrinig sebagai

resiko sedang dan di assessment
sebagai pasien resiko sedang

Edukasi kepada Tidak Pasien dan keluarga pasien tidak

pasien dan keluarga paham mengenai adanya resiko
pasien sebagai pasien jatuh sehingga tidak meminta
resiko sedang pertolongan kepada petugas

SPO resiko jatuh Tidak Tidak ada secara jelas dijabarkan

manajemen pengurangan resiko
jatuh sedang
 LANGKAH 7
IDENTIFIKASI SOLUSI DAN REKOMENDASI

N Akar Rekomendas Ukuran keberhasilan Penanggu Batas waktu

o masalah i ng jawab penyelesaia
n
1 Sosialisasi Lebih sering Terdapat bukti Tim Agustus
mengenai memberikan resosialisasi komite 2022
resiko jatuh sosialisasi/ Petugas medis mutu
dilakukan 1 mengingatka melakukan prosedur
bulan sekali n mengenai penaganagan pasien
penanganan resiko jatuh
pasien resiko
jatuh
setidaknya
satu bulan
sekali
2 Isi Panduang - Panduan dan TIM SKP Agustus
Penghalang dan SPO SPO di evaluasi 2022
belum resiko jatuh mengenai isinya
lengkap di evaluasi - Panduan dan
tentang ulang SPO baru
bagaimana mengenai disetujui oleh
menangani isinya direktur
pasien yang - Panduan dan
resiko SPO baru
jatuh disosialisasikan
keseluruh
 petugas
3 Edukasi Edukasi - Seluruh staf Kepala Agustus
kepada mengenai melakukan ruangan 2022
keluarga resiko jatuh komunikasi dengan
mengenai harus selalu baik dengan pasien
pasien dilakukan dan keluarga pasien
resiko jatuh meskipun
pasien
merupakan
pasien lama
dan memiliki
resiko jatuh
dari waktu
ke waktu

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di ruang hemodialisa Anyelir disebabkan

karena kurangnya komunikasi dan edukasi antara pasien dan perawat penangung
jawab pasien mengenai resiko jatuh untuk segera meminta pertolongan. Selain itu
belum adanya aturan baku yang menjelaskan secara rinci menngenai tata cara
perpindahan/transfer pasien.
4. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah belum adanya aturan baku
mengenai manajemen pengurangan resiko pasien jatuh. Selain itu, kurangnya
komunikasi antara perawat penanggungjawab dan keluarga mengenai apa yag harus
dilakukan keluarga untuk mencegah resiko jatuh pada pasien

5. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA mengajukan
rekomendasi dan tindak lanjut untuk memperbaharui panduan dan SPO resiko pasien
jatuh serta sosialisasi kembali mengenai panduan dan resiko pasien jatuh kesemua
perawat yang melakukan assessment awal pasien jatuh. Tingkatkan komunikasi
kepada keluarga bahwa pasien memiliki resiko jatuh sehingga keluarga lebih berhati-
hati.