PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien, dan Manjamen Resiko
Standar 1 (RS Mempunyai Komite/
Tim Penyelenggara Mutu)

1 SK Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Bukti Direktur RS menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu,
EP 1
keselamatan pasien, dan manajemen resiko
2 SK Tim Observer dan Pengumpulan Data PMKP

3 Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Bukti Direktur RS membentuk Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
EP 2
untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnnya
4 SK Tim Penanganan Komplain dan Kepuasan Masyarakat

5
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP
EP 3 RS meliputi poin a) sd i) yang telah ditetapkan Direktur RS dan 6
disahkan oleh dewan pengawas
7

8
Bukti Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi melibatkan
EP 4 komite-komite, pimpinan RS dan kepala unit setiap triwulan untuk 9
menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan
10

Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator (Komite/ Tim

Standar 2 Penyelenggara Mutu Mendukung Proses Pemilihan Indikator
dan Melaksanakan Koordinasi)

Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan 1 Dokumentasi kegiatan rapat Komite Mutu dan KP
EP 1 indikator mutu prioritas baik ditingkat RS maupun tingkat unit
layanan 2 Dokumentasi kegiatan observasi dan pengumpulan data indikator

Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi 3

EP 2 dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke
unit layanan 4
 TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN

5
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan
EP 3 insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, 6
dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi
7

Stadar 3 Pengumpul Data Indikator Mutu Mendapatkan Pelatihan

tentang Pengukuran Data

1
Bukti RS melakukan pengumpulan data mencakup poin a) sd c)
EP 1
dalam maksud dan tujuan 2

3
Bukti indikator mutu prioritas RS (IMP-RS) dan indikator mutu
EP 2 prioritas unit (IMP-unit) telah dibuat profil indikator mencakup 4
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan
5

Standar 4 Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu

1
Bukti telah dilakukannya agregasi dan analisis data menggunakan
EP 1
metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu
2

Bukti hasil analisa digunakan untuk membuat rekomendasi 3

EP 2 tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya 4

EP 3 Bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan Repersentasi 5

pemilik/ Dewas
Bukti hasil analisa berupa informasi INM dan e-report IKP
EP 4 6
diwajibkan lapor kepada Kemenkes

7
Bukti terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk
tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan
EP 5 dengan RS yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
 TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN
Bukti terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk
EP 5 tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan 8
dengan RS yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik
9

EP 6 Bukti keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi 10

pada database eksternal
Bukti telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis 11
EP 7 sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap suatu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun 12

Standar 4.1 Staf dengan Pengalaman, Pengetahuan, dan Keterampilan

yang Bertugas Mengumpulkan Data RS Secara Sistematis

1
Bukti data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi
EP 1
untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan
2

3
Bukti staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
EP 2
menggunakan alat dan teknik statistik
4

5
Bukti hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
EP 3
indikator mutu yang akan melakukan perbaikan
6

Standar 5 RS Melakukan Proses Validasi Data terhadap Indikator Mutu

yang Diukur

1
Bukti RS telah melakukan validasi yang meliputi poin a) sd f) yang
EP 1
ada pada maksud dan tujuan
2

3
Bukti Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas
EP 2
data serta hasil yang dipublikasikan
 TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN
Bukti Pimpinan RS bertanggung jawab atas validitas dan kualitas
EP 2
data serta hasil yang dipublikasikan
4

Standar 6 Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaiakan Mutu

1
Bukti RS telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji
EP 1
coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
2

3
Bukti tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
EP 2
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan
4

5
Bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan
EP 3
untuk mempertahankan perbaikan
6

7
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
EP 4
PMKP
8

Standar 7 RS Melakukan Evaluasi Proses Pelaksanaan Standar

Pelayanan Kedokteran

1
Bukti RS melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
EP 1
tercantum dalam maksud dan tujuan
2

Bukti hasil evaluasi dapat menunjukan adanya perbaikan terhadap 3

EP 2 kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran RS 4

5
Bukti RS telah melaksanakan audit klinis/ audit medis pada
EP 3
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
6
 TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN

Standar 8 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

1
Bukti Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran 2
keselamatan pasien RS (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi,
jenis insiden keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin
EP 1 3
a) sd o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta
4
pembelajarannya
5

6
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim
investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi 7
EP 2
komperhensif/ analisis akar masalah (root cause analysis) pada 8
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu melebihi 45 hari
9

Bukti pemimpin RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan 10

EP 3 memantau evektivitasnya untuk mencegah/ mengurangi
berulangnya kejadian sentinel 11

12
Bukti Pemimpin RS menetapkan proses menganalisis KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun
EP 4 13
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 hari, grading hijau tidak
melebihi 14 hari
14

Bukti pemimpin RS melakukan tindakan perbaikan korektif dan 15

EP 5 memantau efektivitasnnya untuk mencegah/ mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut 16

Data Laporan Insiden Keselamatan Pasien Selalu Dianalisis

Standar 9 Setiap 3 Bulan (IKP)

1
Bukti proses pengumpulan data sesuai poin a) sd h) dari maksud
EP 1 dan tujuan, analisis dan pelaporan diterapkan untuk memastikan 2
akurasi data
 TIDAK
BuktiURAIAN PENILAIAN
proses pengumpulan PMKP
data sesuai poin a) sd h) dari maksud ADA
ADA
KETERANGAN
EP 1 dan tujuan, analisis dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data
3
4
Bukti analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola
EP 2 atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk 5
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
6
7
Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan
EP 3 repersentatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari 8
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9

Standar 10 RS Melakukan Pengukuran dan Evaluasi Budaya Keselamatan

Pasien
1
Bukti RS melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien
EP 1 dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun 2
menggunakan metode yang telah teruji
3
4
Bukti bahwa hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
EP 2 5
menyusun program peningkatan budaya keselamatan di RS
6

Standar 11 RS Menerapkan Manajemen Risiko

1
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
EP 1 program manajemen risiko yang ditetapkan oleh Direktur
2

3
EP 2 Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar
risiko RS berdasarkan daftar risiko unit-unit di RS
4

5
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil
EP 3
risiko dan rencana penanganan
6

7
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
EP 5
Manajemen Resiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur
 TIDAK
URAIAN PENILAIAN PMKP ADA
ADA
KETERANGAN
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program
EP 5
Manajemen Resiko tingkat RS untuk ditetapkan Direktur
8

9
Bukti Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan
EP 6 minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA setiap tahun
11