DAFTAR TILIK PMKP
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
FOKUS
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta
PMKP 2
integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
b. Pemilihan dan
Pengumpulan Data
Indikator
Pengumpulan data indikator
mutu dilakukan oleh staf
pengumpul data yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu.
PMKP 3
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif
pemilik/dewan pengawas.
c.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan
a. indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi
b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan
supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan
insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
c.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin Dokumen pengumpulan data indikator nasional mutu,
a) – c)) dalam maksud dan tujuan. indikator mutu prioritas RS, dan indikator mutu prioritas
unit
a.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
b.
BUKTI
Regulasi berupa program PMKP rumah sakit disusun oleh
Komite/tim mutu meliputi poin a) – i) yang ditetapkan
Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representative
pemilik/dewan pengawas.
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu
unit layanan.
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit
layanan.
Dokumen berupa :
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu dan
Kepala unit kerja/pelayanan
2) Hasil supervisi ke unit layanan.
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Wawancara tentang integrasi laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas RS, dan
indikator mutu prioritas unit
Regulasi penetapan Indikator mutu prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
dibuat profil indikator

TEMUAN
Rumah sakit belum membuar
regulasi berupa program PMKP
rumah sakit disusun oleh Komite/tim
mutu meliputi poin
a) - i) yang ditetapkan Direktur
rumah sakit dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan
pengawas.
Rumah sakit belum
menetapkan dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas
RS dan indikator mutu unit layanan.
2. Daftar indikator mutu
prioritas RS dan indikator mutu
Rumah sakit belum membuat
dokumen berupa : 1) Pelaksanaan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim
Penyelenggara Mutu dan Kepala unit
kerja/pelayanan 2) Hasil supervisi ke
unit layanan.
Rumah Sakit belum disediakan
dokumen hasil integrasi laporan
insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan,
dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
RS belum menyiapkan dokumen
pengumpulan data indikator nasional
mutu, indikator mutu prioritas RS,
dan indikator mutu prioritas
unit
Rumah sakit belum menetapkan
regulasi Indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
dibuat profil indikator
HASIL 44,32%
REKOMENDASI
Tindak Lanjut
Rumah sakit agar segera membuat
regulasi berupa program PMKP Regulasi sudah selesai
rumah sakit disusun oleh Komite/tim
mutu meliputi poin a) - i) yang
di susun
ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative
pemilik/dewan
pengawas.
Rumah sakit segera
menetapkan dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas
RS dan indikator mutu unit layanan.
2. Daftar indikator mutu Masih dirapatkan untuk menetapkan indikator mutu
prioritas RS dan indikator mutu
Rumah sakit agar segera membuat
dokumen berupa : 1) Pelaksanaan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim
Penyelenggara Mutu dan Kepala unit
kerja/pelayanan 2) Hasil supervisi ke Dokumen sudah disiapkan
unit layanan.
RS agar segera menyiapkan
dokumen hasil integrasi laporan
insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan,
dan lainnya untuk mendapatkan
dokumen integrasi di susun kembali sesuai dengan surveyor
solusi dan perbaikan terintegrasi.
RS segera menyiapkan dokumen
pengumpulan data indikator nasional
mutu, indikator mutu prioritas RS,
dan indikator mutu prioritas
dokumen sudah dimasukkan didalam selimut hijau dan biru
unit
Rumah sakit segera membuat
regulasi penetapan Indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator
Masih dirapatkan
 dengan surveyor

mut hijau dan biru

0

STANDAR ELEMEN PENILAIAN

FOKUS BUKTI

Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik terhadap semua indicator mutu
a. yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu
Wawancara tentang agregasi dan Analisa data
dan diukur oleh staf yang kompeten

Dokumen hasil analisis untuk membuat rekomendasi

Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi
b. tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Wawancara hasil analisis untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.

Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk Dokumen proses pembelajaran dari data eksternal
tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, berupa :
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan 1) perbandingan internal dari waktu ke waktu
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara
profesional yang objektik. 3) dengan praktik terbaik (best practices), dan
4) dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
e.
Agregasi dan analisis data
dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu Wawancara tentang proses pembelajaran dari database
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
mendukung partisipasi dalam waktu, perbandingan
pengumpulan database dengan rumah sakit yang setara,
eksternal.

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap
f.
pada database eksternal. dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.

Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan biaya dan

Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
g.
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan).
Wawancara tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.

Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi Dokumen pengumpulan data yang telah
untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan. dianalisis dan diubah jadi informasi untuk identifikasi
peluang perbaikan
a.
Staf dengan pengalaman, Wawancara tentang data yang telah dianalisis dan diubah
pengetahuan, dan jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran Dokumen data yang diukur menggunakan alat
menganalisis data
menggunakan alat dan teknik statistik. dan teknik statistik oleh staf yang kompeten
b.
c. Analisis dan Validasi Wawancara proses pengukuran data
menggunakan alat dan teknik statistik.
Data Indikator Mutu PMKP 4.1
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) -
f) pada maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti

a.
meliputi poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan.
Wawancara tentang data yang harus divalidasi
Rumah sakit melakukan
PMKP 5 proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.

Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan

kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Dokumen data yang akan dipublikasikan
b.
Wawancara validitas dan kualitas data serta
hasil yang dipublikasikan.
 Dokumen berupa :
1) rencana perbaikan
2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah teruji 3)
penerapan rencana perbaikan
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji
a. pasien.
dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan
dipertahankan.

Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data Dokumen tentang kesinambungan data mulai dari
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan. pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan
dapat dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
b.
PMKP 6 perbaikan mutu dan Wawancara tentang kesinambungan data mulai dari
dipertahankan. pengumpulan data sampai perbaikan

Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses Dokumen hasil perubahan egulasi dan
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
c.
Wawancara tentang bukti perubahan- regulasi
dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Dokumen keberhasilan telah didokumentasikan dan
d. Pencapaian dan dijadikan laporan PMKP.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
Upaya d.
PMKP. Wawancara tentang laporan PMKP
Mempertahankan
Perbaikan Mutu
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah pelayanan kedokteran di rumah sakit.
sakit.
b.
Wawancara tentang hasil evaluasi yang menunjukkan
adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit
medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
c.
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Wawancara tentang audit klinis dan atau audit medis.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan
korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah sakit
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut. untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS
e.
Wawancara tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS

Dokumen berupa proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data.

e. Sistem Pelaporan dan

Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)

Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud Wawancara tentang proses pengumpulan data sesuai a)
a. dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk sampai h), analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
memastikan akurasi data. memastikan akurasi data.
Data laporan insiden
keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan

Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola Dokumen hasil analisis data ketika terjadi tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

b.

Wawancara tentang analisis data ketika terjadi tingkat,

pola atau tren yang tak diharapkan

Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan terhadap rencana penanganan
2) laporan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
d.
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
f. Penerapan Manajemen PMKP 11 Komite mutu memandu
Risiko penerapan program
manajemen risiko di rumah
sakit

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
d.
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Wawancara tentang rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
 TEMUAN
Rumah Sakit belum
menyiapkan dokumen hasil agregasi
dan analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik terhadap
semua
RS belum membuat dokumen hasil
analisis untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Rumah sakit belum
menyiapkan dDokumen proses
pembelajaran dari data eksternal
berupa :
1) perbandingan internal dari waktu
ke waktu
2) perbandingan dengan rumah sakit
yang setara
3) dengan praktik terbaik (best
practices), dan
4) dengan sumber ilmiah
profesional yang objektif.
Saat wawancara tentang Keamanan
dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database
eksternal petugas belum memahami
apa yg diminta EP ..sehingga tdk
mampu untuk menyiapkan
dokumennya...
Komite / TIM Mutu belum membuat
dokumen hasil analisis efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan) dan siap utk di
wawancarai dan di observasi...
Komite / TIM mutu belum
menyiapkan dokumen pengumpulan
data yang telah dianalisis dan diubah
jadi informasi untuk identifikasi
peluang perbaikan
Staf pengumpul data sudah
kompeten ( ada bukti sertifikat
pelatihan PMKP ) namun belum bisa
menyiapkan dokumen
Rumah sakit belum melakukan
validasi yang berbasis bukti meliputi
dibawah ini :
a. Pengukuran indikator mutu baru
b. Bila data akan dipublikasi ke
masyarakat baik melalui website
rumah sakit atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran
yang selama ini sudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data,
proses agregasi data, atau
perubahan staf pengumpul data atau
validator
d. Bila terdapat perubahan hasil
pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber
data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik
f. Bila terdapat perubahan subjek
data seperti perubahan umur rata
rata pasien, perubahan protokol riset,
panduan praktik klinik baru
Komite / Tim Mutu belum membuat
dokumen data yang akan
dipublikasikan setelah di validasi
REKOMENDASI
HASIL
44,32% Tindak Lanjut
Rumah Sakit agar segera
menyiapkan dokumen hasil agregasi
dan analisa data menggunakan dokumen sedang disiapkan
metode dan teknik statistik terhadap
semua
RS segera membuat dokumen hasil
analisis untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan
menghasilkan efisiensi penggunaan dokumen sedang disiapkan
sumber daya.
Rumah sakit agar segera
menyiapkan dokumen proses
pembelajaran dari data eksternal
berupa :
1) perbandingan internal dari waktu
ke waktu
2) perbandingan dengan rumah sakit
yang setara
3) dengan praktik terbaik (best
practices), dan
4) dengan sumber ilmiah
profesional yang objektif.
Dokumen sudah disiapkan
RS / petugas diharapkan bisa
memahami tentang Keamanan dan
kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi pada database
eksternal dan mampu membuat
dokumen setelah berproses sehingga
permintaan EP ini dapat dipenuhi.
Dokumen sudah disiapkan
Komite / TIM Mutu agar mampu
membuat dokumen hasil analisis
efisiensi berdasarkan biaya dan jenis dokumen integrasi di susun kembali sesuai dengan surveyor
sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan)
dan siap utk di wawancarai dan di
observasi...
Komite / Tim Mutu RS agar segera
bisa menyiapkan dokumen
pengumpulan data yang telah dokumen sudah dimasukkan didalam selimut hijau dan biru
dianalisis dan diubah jadi informasi
untuk identifikasi peluang perbaikan
Staf pengumpul data sudah
kompeten ( ada bukti sertifikat
pelatihan PMKP ) agar bisa
Masih dirapatkan
menyiapkan dokumen data
Rumah sakit agar mampu
melakukan validasi yang berbasis
bukti meliputi dibawah ini :
validasi belum dilakuan
a. Pengukuran indikator mutu baru
b. Bila data akan dipublikasi ke
masyarakat baik melalui website
rumah sakit atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran
yang selama ini sudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator,
instrumen
pengumpulan data, proses agregasi
data, atau perubahan staf
pengumpul data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil
pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber
data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik
f. Bila terdapat perubahan subjek
data seperti perubahan
umur rata rata pasien,
Komite / Tim Mutu agar segera
membuat dokumen data yang akan
dipublikasikan setelah di validasi belum dilakukan
RS / Direktur / Komite Medis / Unit
kerja belum membuat dokumen
berupa :
1) rencana perbaikan
2) hasil uji coba menggunakan
metode yang telah teruji
3) penerapan rencana perbaikan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Komite / Tim Medis / Pengumpul
data belum menyiapkan dokumen
tentang kesinambungan data mulai
dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.
Komite / Tim Mutu belum
menyiapkan dokumen hasil
perubahan regulasi dan perubahan
proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Komite / Tim Mutu belum membuat
dokumen keberhasilan dan belum
didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
Komite / Tim Mutu belum membuat
dokumen hasil evaluasi perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Komite Medis / Staf Klinis belum
menyiapkan Dokumen audit klinis
dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur / Pimpinan RS belum
membuat dokumen hasil tindakan
perbaikan korektif dan pemantauan
efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS
Komite / Tim Mutu belum
melaksanakan proses pengumpulan
data sesuai maksud dan tujuan
dibawah ini :
a. Semua reaksi transfusi yang
sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat
reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah
sakit
d. Semua perbedaan besar antara
diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis
praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. Kejadian tidak diharapkan atau
pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan
atau pola kejadian tidak
Komite Mutu belum menyiapkan
dokumen hasil analisis data ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang
tak diharapkan yang digunakan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Komite Mutu belum menyiapkan
dokumen berupa
: :
1) hasil pemantauan terhadap
rencana penanganan
2) laporan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
RS / Direktur / Komite Medis / Unit
kerja agar segera membuat dokumen
berupa :
1) rencana perbaikan
2) hasil uji coba menggunakan
metode yang telah teruji
3) penerapan rencana perbaikan
dokumen sudah disiapkan sesuai dengan saran surveyor
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Komite / Tim Medis / Pengumpul
data agar segera menyiapkan
dokumen tentang kesinambungan
data mulai dari pengumpulan data dokumen sudah masuk dalam selimut biru dan hijau
sampai perbaikan yang dilakukan dan
dapat dipertahankan.
Komite / Tim Mutu agar segera
menyiapkan dokumen hasil
perubahan regulasi dan perubahan dokumen lagi disiapkan
proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Komite / Tim Mutu agar segera
membuat dokumen keberhasilan dan
didokumentasikan dan
dokumen lagi disiapkan
dijadikan laporan PMKP.
RS / Komite / Tim Mutu agar segera
membuat dokumen hasil evaluasi
perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan dokumen lagi disiapkan
kedokteran di rumah sakit.
Komite Medis / Staf Klinis agar
segera menyiapkan Dokumen audit
klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar
lagi dirapatkan
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur / Pimpinan RS segera
membuat dokumen hasil tindakan
perbaikan korektif dan pemantauan
efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC,
dokumen lagi disiapkan
KTC, KPCS
Komite / Tim Mutu belum
melaksanakan proses pengumpulan
data sesuai maksud dan tujuan
dibawah ini
:
a. Semua reaksi transfusi yang dokumen sudah disiapkan
sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat
reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan
(medication error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah
sakit
d. Semua perbedaan besar antara
diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis
praoperasi adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. Kejadian tidak diharapkan atau
pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan atau
pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa memandang
cara
pemberian
Komite Mutu agar segera
menyiapkan dokumen hasil analisis
data ketika terjadi tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
dokumen sedang disiapkan
Komite Mutu agar segera
menyiapkan dokumen berupa
1) hasil pemantauan terhadap
rencana penanganan
2) laporan kepada direktur dan dokumen sedang disiapkan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite Mutu belum menyiapkan Komite Mutu agar segera
dokumen berupa menyiapkan dokumen berupa
: :
1) hasil pemantauan terhadap 1) hasil pemantauan terhadap
rencana penanganan rencana penanganan
2) laporan kepada direktur dan 2) laporan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan pengawas setiap 6 (enam) bulan