PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

11 DES 2019
dr Luwiharsih,
MSc

11 DES 2019
JABATAN SEKARANG :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun
2011
• Surveior akreditasi, sejak 1995
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995
• Dewan Penilai, sejak 2015

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen
11 DES 2019
PENGALAMAN KERJA
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005
– 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 –
2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 –
11 DES 2019
 • Jml Standar sama
SNARS
• Jml EP sama
edisi 1
• Ada perubahan
SNARS edisi kalimat di Standar,
1.1
Elemen Penilaian
dan maksud tujuan,
tetapi tdk banyak
• Diberlakukan
11 DES 2019 mulai 1 Januari
 KONSEP PMKP SNARS
EDISI 1.1
• Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu
• PIC data Nasional Peningkatan
• Buku mutu pelayanan klinis
referensi/literatur prioritas
Peningkatan mutu unit
• Diklat
Penilaian kinerja PPA &
• Anggaran staf klinis
• Pedoman kerja & Evaluasi kepatuhan
program PPK

kerja Komite/Tim PMKP Monev peningkatan

• Pedoman PMKP mutu Evaluasi
• Program PMKP kepuasan pasien
• Regulasi manajemen Pelaporan IKP
Risiko 11 DES 2019
Manajemen risiko
Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf
dan lingkungan merupakan
bagian integral dari peningkatan
mutu secara keseluruhan.

11 DES 2019
 FOKUS AREA
• Pengelolaan kegiatan
1
PMKP
.
• Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi
2
data IMUT
.
• Pelaporan dan analisis insiden keselamatan
3
pasien
.
• Pencapaian dan mempertahankan
4
perbaikan
.
• Manajemen
5
risiko.
. 11 DES 2019
PENGELOLAAN KEGIATAN
PMKP

11 DES 2019
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau

bentuk organisasi lainnya yang kompeten
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang komite/ 10 TL
telah tim
membentuk komite/tim PMKP atau bentuk - -
PMKP organisasi
atau bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi 0 TT
dengan
lainnya untuk mengelola pedoman kerja dan program
kegiatan sesuai kerja.
peraturan
perundang-undangan Catatan :
termasuk uraian tugas Bentuk organisasi
yang komite/Tim
meliputi a) sampai PMKP diserahkan ke RS,
dengan l) 11karena
DES 2019
 BENTUK ORGANISASI
KOMITE/TIM
• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan
keselamatan
pasien, belum diatur oleh Kementerian pasien

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11

tahun 2017 (Pasal 16 & 17)

• Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman

Organisasi RS  Komite manajemen risiko dan
11 DES 2019
 Sudah
mengik
uti
Komite
pelatiha
PMKP
n PMKP

Tim
peningkat Tim
an mutu KPRS

PIC
data
11 DES 2019
 DIREKTUR
RS

Komite/Ti
Tim
m
Mutu KPRS

11 DES 2019
 QUALITY &
RISK

MUT PATIENT RISK

U SAFETY MANAJEMEN

11 DES 2019
 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai
berikut:
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit

kerja;

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di

tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaanya;

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
11 DES 2019
 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai
f)
berikut:
menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan;

g) menjalin komunikasi yangbaik dengan semua pihak

terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien;

h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-

masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program

PMKP.
11 DES 2019
 Komite/Tim PMKP perlu
menyusun :
Pedoman Kerja :
suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk
mendorong dan menggerakkan Komite/Tim PMKP untuk
mencapai tujuan PMKP di RS

Program kerja :
susunan daftar kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dirancang untuk di laksanakan
11 DES 2019
dalam satu periode (3 tahun) kepengurusan Komite/Tim
 KOMITE/T
•IM
Komite/Tim di rumah sakit bukanlah unit kerja, namun
merupakan organisasi fungsional yang ditetapkan oleh
Direktur/Kepala rumah sakit untuk memimpin dan
mengkoordinasikan kegiatan/pelayanan tertentu di rumah
sakit.

• Karena komite/Tim bukan unit kerja maka tidak perlu

menyusun
pedoman pengorganisasian, tetapi menyusun pedoman kerja

• Pedoman kerja adalah suatu standar/ pedoman tertulis yg

dipergunakan untuk mendorong
11 DES 2019dan menggerakkan suatu
 PROGRAM
• KERJA
Program kerja adalah susunan daftar kegiatan yang
dirancang untuk di laksanakan dalam satu periode
kepengurusan Komite/Tim tsb

• Setiap Komite/Tim wajib mempunyai program kerja

• Program kerja komite/Tim adalah susunan daftar kegiatan yang

dirancang untuk dilaksanakan dalam satu periode
kepengurusan Komite/Tim atau dalam kurun waktu 3 tahun
(bila periode kepengurusan komite/tim tidak ada batas
waktunya)

• pelaksanaannya
Sistematika program
yangkerja
1- 3 sama dengan sistematika
11 DES 2019
 PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM
KERJA
• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama
dengan Pedoman PMKP

• Pedoman kerja  format baku belum ada

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng

program PMKP RS

• Format program kerja = format program, hanya

di jadwal kegiatan di lengkapi dengan jadwal
kegiatan Komite/Tim PMKP
11 DES 2019
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

11 DES 2019
11 DES 2019
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

Pedoman Kerja

11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Sko
PMKP 1 r
2. Direktur RS R Regulasi tentang 10 T
penetapan L
menetapkan penanggung jawab data - -
penanggung jawab 0 T
di masing-masing unit
T
data di masing- kerja oleh Direktur RS
masing Catatan:
unit kerja. (R) Tugas PIC data : mencatat,
mengumpulkan, analisis
data unit dan melaporkan
hasil pengumpulan data ke
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 1
3. Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
komite/tim PMKP atau komite/ tim 5 TS
bentuk organisasi PMKP dan penanggungjawab 0 TT
lainnya data
dan penanggung jawab W
data telah dilatih dan
• Komite PMKP
kompeten. (D,W)
 Penanggung jawab data
Catatan :
Sertifikat pelatihan anggota
komite & PIC data dapat oleh Dir
RS
NS  sudah ikut WS PMKP KARS
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 1
4. Komite/tim PMKP D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL
atau
komite/tim 5 T
bentuk org. lainnya
W PMKP 0 S
telah melaksanakan
Komite/tim
kegiatannya. (D,W)
PMKP Catatan T
: T
• Laporan kegiatan Komite/Tim
PMKP ke Direktur RS paling
lama 3 bulan sekali
• Akreditasi baru pertama kali,
11 DES 2019
 CONTOH : SISTEMATIKA LAPORAN
PMKP
• Pendahuluan

• Kegiatan yang dilaksanakan

- Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS

- Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja

- Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di

pelayanan klinis
prioritas RS dan di Kelompok Staf Medis

- Pelaporan insiden keselamatan pasien

• Hasil yang dicapai

• Simpulan
• Penutu 11 DES 2019
Standar
PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini
tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan
11 DES 2019
 Literatur ilmiah yg
Secara rinciharus
referensi ada
dan informasi terkini yang
diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:

a) mendukung
Literatur ilmiah asuhandan informasi
misalny lainnya
pedoma nasion
yang dapat dipergunakan untuk
pasien terkini, pelayanan a n al
kedokteran,
nasional asuhan
international
keperawatan danclinical
informasi
guidelines
lainnyapedoma
sesuai
kebutuhan rumah sakit , misalnya data , indikator n
mutu di
tingkat nasional atau internasional.

b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat

dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus un11tDuESk201r9umah

 Literatur ilmiah yg
harus
c) Literatur ada
ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.

d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah

sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.

e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu

dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
2
1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10TL
mempunyai pedoman PMKP - -
pedoman
Catatan :
peningkatan mutu Pedoman Mutu & 0 T
dan Pedoman Keselamatan
T
keselamatan pasien Pasien  boleh jadi satu
sesuai dengan boleh pisah Pedoman
referensi terkini. PMKP tdk sama dng
(lihat dngn Pedoman Kerja

juga TKRS 4 EP 1) 11 DES 2019

 Pedoman Mutu mengatur antara Lain:
(lihat maksud & tujuan di TKRS 4 dan 4.1)
a) Penetapan organisasi yg mempunyai peran & tugas
mengarahkan, mengatur & mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu & keselamatan
pasien.

b) Pengaturan peran dan tugas :

1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :

• merencanaan & mengembangan program PMKP

• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area

11 DES 2019
 PEDOMAN MUTU PERLU
• MENGATUR
memilih : pelayanan klinik (IAK, IAM, ISKP)
imut prioritas

• keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian

indikator yang masih rendah.

• mendorong dan menerapkan budaya budaya

mutu dan budaya
keselamatan di RS

2. Peran pimpinan unit dlm pemilihan imut unit dan

peningkatan mutu unit

3. Peran komite medis, komite keperawatan & kelompok staf

medis dlm pemilihan, edukasi & penerapan serta
11 DES 2019
c. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas, perbaikan termasuk dasar pemilihan
indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud
tujuan TKRS 5)

d. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

e. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan

program PMKP yg terkoordinasi, siapa saja yg melakukan
monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.

f. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi,

feedback dan pemberian informasi
11 DES 2019 ke staff dengan
e. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

f. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

terintegrasi dan analisanya

g. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan

diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,
keselamatan pasien
dan surveilance infeksi.

11 DES 2019
 Contoh sistematika :
PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU

11 DES 2019
Susunan Batang Tubuh Peraturan
Rumah Sakit

11 DES 2019
Susunan Batang Tubuh Peraturan
Rumah Sakit

11 DES 2019
Susunan Batang Tubuh Peraturan
Rumah Sakit

11 DES 2019
 Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN
1. MUTU
Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengorganisasian
3. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS,
Para Ka bidang/Divisi, Ka unit, Komite PMKP, Komite Medis,
Komite Keperawatan, Komite PPI, dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS,
Peningkatan mutu unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian
kinerja PPA & staf klinis, Evaluasi kepatuhan standar
pelayanan kedokteran,dll)
5. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa,
validasi, interpretasi data, laporan dan feed back &
publikasi data)
6. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
11 DES 2019
 PEDOMAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
RS (PATIAENT SAFETY)
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor
2. RS mempunyai referensi D Bukti daftar dan bahan 10 TL
yang
referensi peningkatan 5 T
dipergunakan untuk S
mutu asuhan klinis 0
meningkatkan mutu asuhan T
dan proses kegiatan
T
klinis dan proses kegiatan
manajemen
manajemen yang lebih baik,
W
yang antara lain meliputi a)
Komite PMKP
sampai dengan e) yang ada
di maksud tujuan untuk RS
dengan peserta didik
klinis dan kecuali b) untuk
RS tidak dengan peserta 11 DES 2019
 Skor
Elemen penilain PMKP Telusur
2
3. Komite medis dan D Bukti daftar dan 10 T
bahan L
5
komite referensi asuhan T
0
keperawatan klinis S
mempunyai terkini  PNPK
referensi W T
peningkatan mutu T
asuhan klinis  Komite medis
terkini.
11 DES 2019
Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
11 DES 2019
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :

a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan

teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu
pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu program
(misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional;

c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;

11 DES 2019
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;

e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring

kinerja menggunakan indikator mutu)

f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan

g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan

unit kerja meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis •
validasi dan publikasi indikator mutu

RS seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara

elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam
mengelola data tersebut. 11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 10 TL
regulasi sistem
sistem manajemen data manajemen data yang - -
program PMKP yang terintegrasi 0 TT
terintegrasi meliputi data
a)
sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan.
(R)
(Lihat juga MIRM 1.1 EP
1,
PPI 10, PMKP 7 dan 11 DES 2019
 SISTEM MANAJEMEN DATA
Regulasi bisa sendiri –>
Pedoman/ Panduan sistem
manajemen data mutu atau
bisa juga dijadikan satu
dengan pedoman mutu

11 DES 2019
MANAJEMEN DATA
4 Regulasi tentang sistem manajemen data PMKP EP 1
yang 2.1
EP 1
terintegrasi PMKP
7 EP 1

PMKP
7.1
5 Regulasi tentang manajemen data PMKP EP 1
termasuk 2.1
EP 1
keamanan, kerahasiaan data PMKP
internal dan eksternal serta 7 EP 1

benchmark data 11 DES 2019

PMKP
 PMKP STANDAR EP
¨ Regulasi tentang sistem PMKP 2.1 EP 1
manajemen data PMKP 7 EP 1

PMKP 7.1 EP 1
¨ Regulasi tentangmanajemen PMKP 8 EP 1
data termasuk validasi data

11 DES 2019
Pedoman tentang MIRM 1.1 EP 1
pengelolaan data
dan informasi RS

11 DES 2019
ANALISIS DIBANDINGKAN
• Run chart
• Control
DATA
• Indikator (PMKP
•7.1Didlm
EP 4)RS/tren
chart
• Pareto
mutu • Dng rs • Bar
Kemenkes lain/data diagram
• Indikator based Metode statistik PMKP
mutu external
• Dng standar 7.1 EP 3
prioritas RS
• Dng praktik
• Indikator
terbaik
mutu Pengumpula
unit Analisis Laporan
n data (TKRS
data (PMKP 7, (PMKP 7.1; 4.1, PMKP 7.1
7.1) 7.2) EP 6)
• Data IKP
Validasi data
• Data PPI Untuk IAK Dir RS
• Data baru/ada &
Kecelakaan perubahan PEMILIK
kerja (?) (PMKP 8)2019
11 DES RS
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
2.1
2. RS menyediakan D 1)Bukti daftar inventaris sistem 10 TL
teknologi, fasilitas manajemen data elektronik 5 T
dan dukungan lain di RS, contoh SISMADAK 0 S
untuk menerapkan 2)Bukti formulir sensus harian
sistem manajemen dan rekapitulasi bulanan T
data di RS sesuai untuk mutu keselamatan T
dengan sumber daya pasien terintegrasi dengan
yang ada di rumah angka surveilans PPI dalam
sakit (lihat TKRS 4 EP bentuk paper maupun
4). (D,O,W) elektronik
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
2.1
O Lihat hardware dan software 10 TL
sistem
5 T
manajemen data dan
0 S
teknologi yang digunakan
(elektronik)
W T
T
 Staf IT
 Komite PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
2.1
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL
PMKP
program PMKP yang 5 TS
terkait dengan pengumpulan,
meliputi data a) sampai 0 TT
analisis data a) sampai
dengan g) dimaksud dan
dengan
tujuan, dengan sistem
g) menggunakan sistem
manajemen data
manajemen data
elektronik (D,O) (lihat
elektronik  data mutu &
juga MIRM 1.1 EP 2, O
IKP masuk di SISMADAK
MIRM 4 EP 1
Lihat pelaksanaan
dan 2)
proses manajemen
11 DES 2019
Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan
rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisis dan validasi data mutu

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 10 TL
program program
pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - -
diberikan oleh Catatan : 0 TT
narasumber yang Program diklat PMKP bisa
kompeten (R) jadi satu dng Program
diklat RS, bisa juga pisah

11 DES 2019
 PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka External Bab PMKP
PMKP
2. Kepala External/internal Sistem
Bidang/Divisi/Unit manajemen
data
3. Komite External/internal Sistem
Medik & manajemen
Keperawatan data
4. Staf Komite PMKP External/internal Sistem
manajemen
data
5. PIC data unit Internal Sistem
manajemen
data
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS
6. Staf klinis External/Internal
11 DES 2019 Standar berfokus
PMKP KARS (+)
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
3
2. Pimpinan di rumah D 1)Bukti pelaksanaan 10 T
pelatihan L
sakit, termasuk 5
PMKP oleh narasumber 0 T
komite medis dan
yang kompeten S
komite
2)Bukti sertifikat
keperawatan telah pelatihan PMKP
T
mengikuti pimpinan RS, komite
T
pelatihan PMKP medis dan komite
(D,W) keperawatan
Catatan :
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
3
W • Pimpinan di RS 10 T
L
• Komite PMKP 5 T
S
• Komite medis 0 T
T
• Komite keperawatan
• Diklat

11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 3
3. Semua individu yang D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
pelatihan PMKP oleh
terlibat di dalam narasumber yang 5 TS
pengumpulan, analisis kompeten 0 TT
2) Bukti sertifikat
dan validasi data telah pelatihan PMKP
mengikuti pelatihan penanggung jawab
data unit kerja
PMKP
Catatan :
khususnya tentang
sistem Pelatihan di RS, sertifikat
W
oleh Dir RS
manajemen data (D,W)
• Komite PMKP
Staf unit,
• 2019
11 DES
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 3
1)Bukti daftar peserta
4. Staf di semua unit D 10 T
pelatihan PMKP dari
kerja semua unit kerja
L
5
termasuk staf klinis
termasuk staf klinis 2)Bukti sertifikat pelatihan 0 T
dilatih sesuai dengan PMKP staf di semua unit S
kerja termasuk staf
pekerjaan mereka W klinis

sehari-hari. (D,W) T
T
• Komite PMKP
11 DES 2019
• Staf unit kerja
Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain

terlibat proses pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Pemilihan indikator 4tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS
menjadi
5 menjelaskan bagaimana RS menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas
untuk diukur di tingkat RS, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses
pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit
pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas di unit
tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit pelayanan sama dengan
unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi
dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat
TKRS 4).

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di RS besar

seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di RS yang merupakan
11 DES 2019
integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas RS dan melakukan koordinasi dan
integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan
supervisi dalam proses pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator
mutu pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu unit agar
dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat
tentang indikator sebagai berikut:

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
a) Judul IndikatorPMKP k) Formula

b) Dasar pemikiran l) Sumber data

c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data

d) Tujuan n) Periode analisisCara

Pengumpulan Data
e) Definisi Operasional
p)
f) Jenis Indikator Sampel
q) Rencana Analisis
g) Numerator
(Pembilang) r) Instrumen Pengambilan
Data
h) Denominator
(Penyebut) s) Penanggung jawab

i) Target Pencapaian 11 DES 2019

 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor

1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang 10 TL

koordinasi
mutu dan keselamatan 5 T
membahas pemilihan dan 0
pasien atau bentuk S
penetapan mutu pelayanan
organisasi lainnya
klinis prioritas program
memfasilitasi pemilihan T
PMKP yang dihadiri oleh
pengukuran mutu T
W Direktur RS, para pimpinan
pelayanan
RS, dan komite PMKP
klinis prioritas yang
• Direktur RS
akan dievaluasi (lihat
 Kepala bidang/divisi
TKRS 4 EP 3). (D,W)
11 DES
Kepala
2019
unit pelayanan
 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang 10 TL
mutu koordinasi
5 T
dan keselamatan pasien atau komite/tim PMKP dengan S
0
bentuk organisasi lainnya para kepala unit T
T
melakukan koordinasi dan pelayanan dalam
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelayanan dan pelaporannya (UMAN)
W
pelaporannya (lihat juga
TKRS 11). (D,W)  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
3. Komite/tim peningkatan D 1)Bukti form supervisi 10 TL
mutu dan keselamatan 2)Bukti pelaksanaan 5 T
S
pasien atau bentuk tentang supervisi dalam 0
T
organisasi lainnya bentuk ceklis dan hasil
T
melaksanakan supervisi terhadap progres
terhadap progres pengumpulan data oleh
pengumpulan data sesuai Komite/tim PMKP
yang direncanakan. (D,W) W
 Komite/tim PMKP
 Penanggung jawab data
unit kerja
11 DES 2019
 SUPERV
ISI pengawasan dng
• SUPERVISI  kegiatan melakukan
mengacu pada regulasi

• Misal : supervisi pengumpulan data  tujuan adalah

melakukan
pengawasan agar data Imut tsb terkumpul tepat waktu

• Imut yg dikumpulkan harian --> harus dipastikan Imut sudah

di input ke sismadak setiap hari, data bulan  harus sdh di
input setiap bulan

• Supervisi Analisa data  harus dipastikan data sudah

dianalis edit 12 desember 2019 71
 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN
DATA
Tanggal
supervisi :
No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMEND
SKP SURPERVISI ASI

edit 12 desember 2019 72

 CONTOH CEKLIS SUPERVISI
PENGUMPULAN DATA
No Nama Indikator
SENSUS
TGL 1 TGL 2
HARIAN
TGL 3 TGL 4 dst

Isi V bila data sudah dikumpulkan tepat

waktu edit 12 desember 2019 73
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan

menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi dan ditetapkan indikator-
indikator 11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
• Peningkatan PMKP
mutu dan5
keselamatan pasien dilakukan
berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara
efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik
klinik dan evidence-based praktik manajemen.

• Setiap tahun RS harus memilih fokus perbaikan, proses dan

hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah
sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini
didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite
11 DES 2019
medis dan kelompok staf medis terkait.
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Direkturrumah 5
sakit bersama-sama dengan para
pimpinan/manajer pelayanan dan manajemen memilih dan
pelayanamenetapkan
klinis prioritas pengukuran
untuk mutu
dilakukan
n evaluasi. Pengukuran mutu
pelayana klinis prioritas tersebut dilakukan dengan
indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
n menggunakan
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area pelayanan

2) Indikatormutu area manajemen (IAM) yaitu indikator

mutu yang bersumber dari area manajemen

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
3) PMKP
Indikator 5
mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien dan budaya keselamatan

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus

menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan
perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

11 DES 2019
 Dasar Penetapan Peningkatan mutu
pemilihan pelayanan klinis
prioritas prioritas
Misi RS dan Tujuan
Tetapkan Tujuan dan
Strategi RS (RS
sasaran
rujukan regional)
Data Permasalahan Tetapkan unit-2 tempat
di RS (Problem implementasi
prone) peningkatan mutu pelayanan klinis
Sistem & Proses yg Tetapkan 5prioritas
standar pelayanan
bervariasi dlm kedokteran sesuai dng pelayanan klinis
penerapan (High yg dipilih & evaluasi kepatuhannya
volume)
Sistem yan klinis Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit
kompleks yg perlu sebagai
efisiensi (High Cost- tempat implementasi pelayanan klinis
High risk) prioritas
Analisa capaian imut, kepatuhan
Standar yan kedokteran analisa
Dampak perbaikan
dampak perbaikan dan efisisensi 
Riset Klinis
sistem& KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI
ke pendidikan
seluruh unit di RS RS & UNIT-2
11 DES 2019
profesi kesehatan
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL
berkoordinasi dengan pemilihan - -
para dan penetapan
kepala bidang/divisi 0 TT
prioritas
dalam memilih dan
menetapkanprioritas pengukuran mutu
pengukuran mutu pelayanan
pelayanan klinis yang
Catatan :
akan dievaluasi (Lihat
Regulasi bisa berdiri sendiri
juga
atau dijadikan satu dng
TKRS 5 EP 1). (R) Pedoman Peningkatan Mutu
11 DES 2019
atau dijadikan satu
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

2. Berdasarkan D Bukti daftar indikator 10 T

prioritas area L
-
tersebut ditetapkan klinis -
pengukuran mutu W 0
dengan  Direktur T
menggunakan  Para kepala T
bidang/divisi
indikator area klinis.
 Komite PMKP
(D,W)
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
11 DES 2019
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 5
3. Berdasarkan D Bukti daftar indikator 10 T
prioritas area L
-
tersebut ditetapkan manajemen -
W
pengukuran mutu
0
dengan  Direktur T
menggunakan  Para kepala T
bidang/divisi
indikator area
manajemen. (D,W)  Komite PMKP
 Komite Medik
11 DES 2019
 Komite Keperawatan
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 5
4. Berdasarkan D Bukti daftar indikator 10 T
prioritas L
sasaran -
tersebut ditetapkan -
keselamatan
pengukuran mutu dng
pasien 0
menggunakan T
W
indikator sasaran T
 Direktur
keselamatan pasien
 Para kepala
(Lihat juga TKRS 5 EP bidang/divisi
4). (D,W)  Komite PMKP
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 5
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap 10 T
indikator L
ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 5 T
4 S
dengan profil indikator 0 T
T
yang meliputi a) sampai
s)
yang ada di maksud
dan
tujuan PMKP 4 (lihat 11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 5
6. Direktur rumah D 1)Bukti form supervisi 10 TL
sakit dan
2)Bukti pelaksanaan tentang 5 T
komite/tim PMKP S
supervisi dalam bentuk ceklis 0
melakukan supervisi T
dan hasil terhadap progres
T
terhadap proses
pengumpulan data oleh
pengumpulan data
Komite/tim PMKP
(lihat juga TKRS 4
3)Bukti rapat tentang hasil
EP 2). (D,W) supervisi
W

 Direktur rumah sakit

 Komite/tim
11 DES 2019 PMKP
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar

pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas.
11 DES 2019
PMK 1438/2010 tentang STANDAR
PELAYANAN KEDOKTERAN
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
5.1
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS kedokteran di rumah sakit 0 TT
(R)
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian 10 TL
kepatuhan
menunjukkan adanya 5 T
DPJP dan pengurangan 0
perbaikan terhadap S
variasi dalam penerapan
kepatuhan dan
prioritas standar
mengurangi variasi dalam T
penerapan prioritas W pelayanan kedokteran di T
rumah sakit
standar
• Komite PMKP
Elemen penilaian Telusur Sko
r
PMKP 5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit 1 T
klinis 0 L
melaksanakan audit
dan atau audit medis 5 T
klinis dan atau
0 S
audit medis pada W
 Komite PMKP
penerapan prioritas
 Komite medis T
standar pelayanan
T
kedokteran di
11 DES 2019
 Memili
h
topik
Audit
Menerapka Menetapka
Medis n n
perbaikan SIKLUS standar
/
Klinis AUDIT

MEDIS

Monitoring – Membandi
Mengama
ti praktik
Evaluasi ng kan
dng
/
pengump
PPK - CP standar ul an
data

• Struktur
Indikator • Proses
mutu • Output/Outco
me

11 DES 2019
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik klinis dan 5
clinical pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic

 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah berkurang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Asesmen Awal IGD

2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi

4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed consent

6. LOS 3 hari

 Misalnya : bobot dianggapKomisi

sama Akreditasi Rumah Sakit
• Topik audit : Appendicitis akut

• Pengambilan data --> total populasi atau

sampling Misalnya :

Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120

pasien Karena data terlalu banyak maka dilakukan

random sampling

Catatan : Pengambilan melalui random sampling

sesuai teknik

statistik

Misalnya hasil random pasien = 30Rumah

Komisi Akreditasi pasien
Sakit  masukan
RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang
sudah sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya :
alergi obat,
app
perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95%HIJAU
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Action Plan

Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

required to person
implementation

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RE-
AUDIT
Topik Result Result of
previous
Tren
d
audit
Number Percenta Rating
ge

Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah

sakit memilih dan
menetapka indikatormutu yan
g
n untuk mengukur
unit
dipergunak mutu
an kerja. 11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKPmutu,
Dalam memilih indikator 6 kepala unit kerja dan unit pelayanan agar
memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :

a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator

mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran
mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu
unit.

c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila

evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
6
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang 10 T
kriteria L
regulasi tentang -
pemilihan indikator -
pengukuran mutu dan
mutu unit kerja dan
cara pemilihan indikator 0
unit pelayanan  T
mutu di unit kerja dan
Regulasi bisa T
unit pelayanan yang
dijadikan satu dng
antara lain meliputi a)
Pedoman Mutu atau
sampai dengan e) yang
dimasukan ke
ada di maksud dan tujuan 11 DES
2019
PROGRAM KERJA
UNIT

11 DES 2019
 PROGRA
PROGRAM MUTU
M KERJA
UNIT
UNIT

11 DES 2019
RENCANA KEGIATAN UNIT
A. SDM
PELAYANAN
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/inve
stasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. 11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator 10 T
pelayanan mutu L
5
telah memilih dan di setiap unit T
0
menetapkan indikator mutu kerja dan unit S
unit (lihat juga TKRS 11 EP pelayanan
W
1). (D,W) T
 Komite PMKP T
 Unit kerja
 Unit pelayanan
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
3. Setiap indikator D Bukti tentang profil 10 T
mutu unit setiap L
5
kerja dan unit indikator mutu unit 0 T
pelayanan telah kerja dan unit S
dilengkapi profil W pelayanan di EP 2
indikator meliputi a) T
sampai dengan s)  Komite PMKP T
yang ada di maksud  Unit kerja

dan tujuan di PMKP  Unit pelayanan

4. (D,W)
11 DES 2019
 PROFIL INDIKATOR
a) Judul Indikator MUTU k) Formula

b) Dasar pemikiran l) Sumber data

c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data

d) Tujuan n) Periode analisisCara

Pengumpulan Data
e) Definisi Operasional
p)
f) Jenis Indikator Sampel
q) Rencana Analisis
g) Numerator
(Pembilang) r) Instrumen Pengambilan
Data
h) Denominator
(Penyebut) s) Penanggung jawab

i) Target Pencapaian 11 DES 2019

Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 6
4. Setiap unit kerja D Bukti form 10TL
dan pengumpulan
unit pelayanan data dan pelaporan 5 T
S
melaksanakan data 0 T
proses W T
pengumpulan data
dan
pelaporan (D,W) Penanggungjawab
data
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
5. Pimpinan unit kerja dan D 1)Bukti form ceklis 10 TL
unit
2)Bukti pelaksanaan 5 T
pelayanan melakukan
supervisi dan hasil 0 S
supervisi terhadap
terhadap progres
proses pengumpulan
pengumpulan data dan T
data dan pelaporan
tindak lanjutnya T
serta melakukan
W
perbaikan mutu
 Kepala unit kerja dan
berdasarkan hasil
unit pelayanan
capaian indikator mutu
 Penanggungjawab data
(D,W)
unit kerja dan unit
11 DES 2019
• Data indikator mutu nasional (PMKP) PMKP 7 EP 4 & EP 5; MIRM 4
EP 2

• Data indikator mutu prioritas RS (TKRS 5, PMKP 5)

• Data indikator mutu unit (PMKP 5.1 dan TKRS 11)

• Data indikator mutu Ponek & PPRA (Prognas Std Ponek 1 EP 6;

PPRA 4.1 EP 3,4,5 )

• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB)  PAB 2.1 dan PAB 8.1

• Data hasil surveillance (PPI)  PPI 6 dan PPI 6.1

• Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

(PRMRJ)  ARK 4.3 EP 4

• Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan  ARK

5.2 EP 4 11 DES 2019
StandarPMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik. 11 DES 2019
 REGULASI MANAJEMEN
DATAhal tersebut diatas rumah sakit agar
Berdasarkan
mempunyai regulasi tentang

a) Sistem manajemen data yang meliputi

pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data (PMKP 2.1)

b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan

dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal
11 DES 2019
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 7
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 10 TL
regulasi
tentang manajemen manajemen data - -
data termasuk
yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan 0 TT
sampai
dengan c) yang ada di data internal dan
eksternal
maksud dan tujuan serta benchmark data
(lihat
11 DES 2019
juga PMKP 2.1). (R)
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang 10 TL
koordinasi
bentuk organisasi lainnya 5 T
Komite/Tim PMKP dengan S
melakukan koordinasi 0
unit pelayanan dalam T
dengan unit pelayanan
T
pengumpulan data di
dalam pengumpulan data
unit pelayanan dan
(D,W)
pelaporannya
W

 Komite PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data
unit pelayanan
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan 10 TL
data
pengumpulan data dan 5 T
dan informasi yang meliputi
informasi untuk 0 S
indikator area klinis,
mendukung asuhan
manajemen, sasaran
pasien, manajemen RS, T
keselamatan pasien,
pengkajian praktik T
insiden keselamatan
profesional serta program
pasien, dan tingkat
PMKP secara menyeluruh W
kepatuhan DPJP terhadap
(D,W)
PPK Komite PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
4. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data 10 T
ke L
informasi 5
luar RS, contoh T
disampaikan kepada 0
data 12 indikator S
badan diluar RS
mutu nasional
sesuai peraturan dan W
T
perundangan-
Komite PMKP T
undangan.
(D,W)

11 DES 2019
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
berkontribusi benchmark (tolok ukur) 5 T
terhadap data, contoh data 12 0 S
database indikator mutu nasional
ekternal dengan T
menjamin W  Direktur RS T
keamanan dan  Komite PMKP
kerahasiaan
(D,W)

11 DES 2019
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

11 DES 2019
 Kepatuhan Penggunaan
1 Kepatuhan Identifikasi 7 Formularium Nasional
. Pasien; . > hanya utk
(FORNAS); --RS provider
BPJS
2 Emergency Respon Time 8 Kepatuhan Cuci
. (EMT); . Tangan;
Kepatuhan Upaya
3 Waktu Tunggu Rawat 9 Pencegahan
. Jalan; . Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh
Kepatuhan terhadap
4 Penundaan Operasi 1 Clinical
. Elektif; 0 Pathway;

5 Kepatuhan jam visite 1 Kepuasan Pasien dan

. dokter 1 Keluarga;
Waktu Lapor Hasil Tes Kecepatan Respon
6 1
Kritis Terhadap
. Laboratorium;
11 DES 201
2
9
Komplain
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
sistem
tentang analisis data manajemen data - -
yang
meliputi a) sampai dengan 0 T
b) T
yang ada di maksud dan
tujuan (R) (Lihat juga
PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM
1.1)
11 DES 2019
 REGULASI ANALISIS DATA
MELIPUTI
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu

data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari
tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam melakukan
analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik
minimal 5-6 titik, bila di gambar grafik baru ada 3 titik
data maka dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
• PMKP 7.1
Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin
yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik
nasional maupun internasional

• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang

ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar- standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan

yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better
11 DES 2019
practice (praktik yang lebih
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, 10 T
L
pengumpulan data, analisis dan 5
0 T
analisis dan rencana
W perbaikannya S
menyediakan informasi
yang berguna untuk • Komite PMKP
T
mengidentifikasi  Penanggungjaw
T
kebutuhan untuk ab data unit
perbaikan (D,W) 11 DES 2019
 Staf SIM-RS
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
3. Analisis data telah D Bukti analisis data 10 T
dengan L
dilakukan dng 5
menggunakan metode T
menggunakan 0
dan teknik-teknik S
metode dan teknik-
statistik Run
teknik statistik, W
chart/control chart/ T
sesuai kebutuhan
pareto/Bar diagram T
(D,W)

 Komite PMKP
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
4. Analisis data telah D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilakukan analisis
data meliputi:
5 T
dng melakukan
1) Trend analysis 0 S
perbadingan dari waktu
2) Perbandingan dengan data
ke waktu di dlm RS, dng eksternal atau RS lain T
melakukan perbandingan 3) Perbandingan dengan standar
T
database eksternal dari 4) Perbandingan dengan
praktik terbaik
RS sejenis atau data
Direktur RS
nasional/ internasional,
W  Kepala bidang/divisi
dan melakukan  Kepala unit pelayanan
perbandingan dengan 1  Komite PMKP
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
5. Pelaksana analisis data D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
yaitu Komite
5 T
staf komite/tim PMKP dan PMKP dan penanggung S
0
penanggung jawab data di jawab data unit dan T
T
unit pelayanan/kerja pengalaman kerja (Lihat
W
sudah mempunyai PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 30)
pengalaman, pengetahuan  Komite PMKP
dan keterampilan yang  Penanggungjawab data
unit
tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan 11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
6. Hasil analisis data telah D 1)Bukti laporan hasil 10 TL
analisis
disampaikan kepada 5 T
data S
Direktur, para kepala 0
2)Bukti laporan hasil T
bidang/divisi dan kepala
T
analisis data
unit untuk
disampaikan kepada
ditindaklanjuti. (D,W)
Direktur, kepala bidang
dan kepala unit
3)Bukti tindak
W
lanjut/rencana
perbaikan
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan mempunyai
dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun.
11 DES 2019
 Regulasi pengukuran keberhasilan
a) prioritas
Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran

di rumah sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan

d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya

yang dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas,

dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara
keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.2
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
bentuk organisasi lainnya pengukuran mutu 5 T
telah mengumpulkan dan pelayanan klinis 0 S
menganalisis data prioritas
pengukuran mutu W T
pelayanan klinis prioritas Komite PMKP T
yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5, PMKP 7 dan TKRS
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.2
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti perbaikan pengukuran mutu 5 T
S
hasil analisis data yang pelayanan klinis prioritas 0
T
meliputi a) sampai d) yang
T
ada dimaksud dan tujuan W  Direktur RS
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data
unit
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.2
3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T
pengukuran mutu perbaikan pengukuran 0 L
5
pelayanan klinis prioritas mutu pelayanan klinis
0
telah menghasilkan prioritas T
W
perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan Komite PMKP S
(D,W) 11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
7.2
4. Ada bukti D Bukti tentang hasil 10 T
pengukuran efisiensi L
5
mutu pelayanan klinis sumber daya T
0
prioritas telah pengukuran mutu S
menghasilkan efisiensi pelayanan klinis
W
penggunaan sumber prioritas T
daya (Lihat TKRS 5 EP T
5 dan PMKP 7.1).  Komite PMKP
(D,W)  Bagian keuangan/
billing
11 DES 2019
Standar PMKP 8

RS mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
dengan menggunakan proses internal
11 DES 2019
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang
antara lain meliputi :

a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:

• Merupakan pengukuran area klinik baru;

• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari

manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah ;

11 DES 2019
• Bila data dipublikasi kemasyarakat baik melalui di web site
rumah sakit atau media lain

• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator

• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui

sebabnya

• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata

rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

11 DES 2019
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas
sebagai berikut :

• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang

tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)

• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya

yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.

• Membandingkan data asli11dengan

DES 2019 data yang dikumpulkan
 Maksud dan Tujuan
PMKP 8
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen
data yang sama dengan total jumlah elemen data dikalikan
dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang
baik.

• Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng

catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi
sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Proses validasi 8 namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas,
data mencakup
oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi
indikator area klinik, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila
ditemukan data belum valid. Validasi data yang
dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik
melalui website maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut
diperiksa kebenarannya dengan melakukan verifikasi data melalui form
pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat dilakukan di rumah
11 DES 2019
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 8
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 T
L
mempunyai manajemen data -
-
regulasi validasi termasuk validasi data
data sesuai Regulasi validasi bisa 0
T
dengan a) jadi satu dng pedoman
T
sampai c) yang mutu/ sistem
ada di maksud manajemen data/
dan tujuan (R) berdisri sendiri menjadi
1
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 8
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 T
validasi L
melakukan validasi 5
data IAK T
data pada 0
S
pengukuran mutu W
Komite PMKP
area klinik yang baru
T
dan bila terjadi
T
perubahan sesuai
dengan regulasi
11 DES 2019
 Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 8
3. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 T
validasi L
validasi data yang 5
data yang T
akan dipublikasikan 0
dipublikasikan
S
di web site atau W
media lainnya
Komite PMKP
T
termasuk
T
kerahasiaan pasien
dan keakuratan
sesuai regulasi 11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Sko
PMKP 8 r
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 1 T
0 L
melakukan perbaikan perbaikan data
5 T
berdasarkan hasil berdasarkan
0 S
validasi data. (D,W) W hasil validasi
data Komite
T
PMKP
T
11 DES 2019
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

11 DES 2019
Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem

pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun
eksternal 11 DES 2019
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain
meliputi:
a) kebijakan,

b) alur pelaporan,

c) formulir pelaporan

d) prosedur pelaporan

e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang

sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi

f) siapa saja yang membuat laporan

11 DES 2019
g) batas waktu pelaporan
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 9
1.RS menetapkan R Regulasi tentang 10 T
regulasi sistem L
-
sistem pelaporan pelaporan insiden -
insiden internal dan keselamatan
0
eksternal sesuai pasien internal T
peraturan dan eksternal T
perundang- (Komite Nasional
undangan yang Keselamatan
meliputi a) sampai Pasien Kemenkes
11
 PEDOMAN
PELAPORAN
INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP 9,
9.1, 9.2, 9.3)

11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 9
2. Ada bukti unit kerja D Bukti tentang laporan 10 T
insiden L
telah melaporkan 5
keselamatan pasien T
insiden keselamatan 0
paling lambat 2x24 jam S
pasien. (D,W)
kepada Tim
Keselamatan Pasien T
Rumah Sakit T
W

11 DES
Ka 2019
unit kerja
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 9
3. RS D Bukti pelaksanaan 10 T
mengintegrasikan tentang L
5
pelaporan kejadian integrasi laporan dan 0 T
dan pengukuran mutu analisis data laporan S
agar solusi dan insiden dengan PMKP
perbaikan yang W dan perbaikannya T
dilakukan terintegrasi. T
(D,W) Komite PMKP/Tim
KPRS/Komite
11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 9
4. Ada bukti RS telah D 1)Bukti tentang laporan 10 T
dan L
melaporkan insiden 5
tindak lanjut insiden
keselamatan pasien 0 T
keselamatan pasien S
setiap 6 bulan kepada
setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik
pemilik/representasi T
dan
pemilik T
bila ada kejadian
sentinel telah 2)Bukti laporan

dilaporkan di setiap kejadian sentinel

Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 9
pemilik paling lambat 10 T
2x24 L
jam dengan disertai hasil 5 T
S
RCA 0 T
T
W • Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden 10 T
L
melaporkan insiden keselamatan pasien 5 T
IKP secara S
kepada Komite online atau tertulis 0 T
Nasional kepada: T
Keselamatan Pasien 1) Komite Nasional
sesuai peraturan Keselamatan Pasien yang
perundang-undangan dilengkapi dengan
dan analisa,
KARS melalui rekomendasi dan solusi
SISMADAK. dari
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
D 2) KARS paling lambat 10 T
5x24 L
5
jam
0 T
dengan hasil RCA S
paling lambat 45
hari setelah tanggal T
kejadian T
W

 Direktur
11 DES
Komite
2019
PMKP/Tim
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis

kejadian sentinel, melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP 9.1
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang
serius. Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,

• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien

atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca
operasi atau emboli paru paru)

• Kematian bayi aterm

• Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait

penyakit pasien atau kondisi pasien
 Maksud dan Tujuan
PMKPanak
e) Penculikan 9.1
termasuk bayi atau anak
termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti

penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
11 DES 2019
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai
dari huruf a) sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan
peraturan perundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut
pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.

Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar
Masalah (RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai
dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah)
adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal
kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain
dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang
ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian
sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS
4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu

Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.1
1. Pimpinan rumah R Regulasi tentang jenis 10 TL
sakit
menetapkan regulasi kejadian sentinel dalam - -
tentang jenis kejadian sistem pelaporan 0 TT
insiden
sentinel sekurang – keselamatan pasien
kurang internal
nya, seperti diuraikan dan eksternal
pada
a) sampai f) di Maksud
dan 11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.1
2. RStelah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 T
L
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak 5
T
kejadian sentinel di melewati 45 hari dari 0
S
RS & tidak melewati waktu terjadinya
waktu 45 hari W kejadian
T
terhitung sejak terjadi
T
kejadian atau sejak Komite PMKP/Tim KPRS
diberi tahu ttg
adanya kejadian. 11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.1
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana 10 T
tindaklanjut L
tindak lanjut dan 5
AAM/RCA yang T
pelaksanaan 0
telah S
langkah- langkah O
dilaksanakan
sesuai hasil
T
AAM/RCA. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan T
dari rencana
W
tindak lanjut
• Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk melakukan analisis data KTD
dan mengambil langkah tindaklanjut

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP 9.2
Ketika RS mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang
tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, rumah
sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan
paling baik focus di area mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara
khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren
yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:

• Apa yang diharapkan

• Apa yang ada di rumah sakit; dan

• Standar-standar yang diakui

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Analisis dilakukan9.2
sekurang-kurangnya untuk semua hal
berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika

sesuai untuk
rumah sakit (lihat AP.5.11)

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika

sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika

sesuai dan
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
e) EfekPMKP 9.2
samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau
mendalam dan pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau

wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit

• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan

keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera
serius. (Khusus untuk RS11Jiwa
DES 2019 dan RS Umum yang
Elemen penilaian PMKP Telusur Sko
9.2 r
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 10TL
regulasi
jenis kejadian yg tdk jenis KTD dalam - -
diharapkan, proses sistem pelaporan 0 T
T
pelaporan & insiden
analisisnya keselamatan
(lihat juga PMKP 9 EP pasien internal
1). (R) 11 DES 2019 dan
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.2
2. Semua reaksi D Bukti tentang laporan 1 T
transfusi dan 0 L
yang sudah analisis insiden 5 T
dikonfirmasi, jika 0 S
W
sesuai yang  DPJP/PPJA

didefinisikan untuk  Petugas bank T

rumah sakit, sudah darah/laboratori T
dianalisis (lihat juga um
PAP 3.3 dan AP  Komite
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

3. Semua kejadian D Bukti tentang laporan 10 T

serius dan L
5
akibat efek samping analisis insiden
0 T
obat jika sesuai dan W S
sebagaimana yang  Komite PMKP/Tim
KPRS
didefinisikan oleh RS, T
 DPJP/PPJA
sudah dianalisis (lihat T
 Farmasi
juga PKPO 7). (D,W)

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.2
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan 10 T
dan L
pengobatan 5
analisis insiden T
(medication error) 0
S
yang signifikan jika W
sesuai dan sebagai  Komite PMKP/Tim
KPRS
T
mana yg didefinisikan
 DPJP/PPJA T
oleh RS, sudah
 Farmasi
dianalisis (Lihat juga
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.2
5. Semua perbedaan D Bukti tentang laporan 10 T
besar dan L
5
(discrepancy) antara analisis insiden T
0
diagnosis praoperasi S
W
dan diagnosis  Komite PMKP/Tim
KPRS
pascaoperasi sudah T
dianalisis (Lihat juga  DPJP/PPJA/Kepa T
PAB.7.2) (D,W) la instalasi
bedah
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.2
6. Efek samping atau D Bukti tentang laporan 10 T
pola dan L
5
efek samping selama analisis insiden T
0
sedasi moderat atau S
W
mendalam dan  Komite PMKP/Tim
KPRS
pemakaian anestesi T
sudah dianalisis (Lihat  DPJP/PPJA T
juga PAB.3.2 dan PAB  KSM anestesi

5) (D,W)
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.2
7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan 10 T
dan L
yang ditetapkan oleh 5
analisis kejadian lainnya T
rumah sakit sesuai 0
S
dengan
W  Komite PMKP/Tim
f) yang ada di maksud KPRS
T
dan tujuan sudah  DPJP/PPJA T
dianalisis.(D,W)

11 DES 2019
Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak
Cedera (KTC) 11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
dan KTC, serta sistem pelaporan,
proses mengumpulkan
dan analisis data untuk dilakukan kajian
untuk perubahan dari proses agar
dapat mengurangi atau menghilangkan
KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.3
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi 10 TL
dan
definisi, jenis KNC dan KTC - -
jenis KNC dan KTC dalam
yang dilaporkan dan 0 TT
sistem pelaporan insiden
sistem pelaporan dari KNC
keselamatan pasien
dan KTC (lihat juga PMKP
internal dan eksternal
9 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC D Bukti tentang analisis data 10 TL
dan KNC
5 T
KTC. (D,W) dan KTC
W 0 S
Komite PMKP/Tim KPRS
 DPJP/PPJA T
Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi

budaya keselamatan pasien dan
evaluasi kepuasan pasien dan
keluarga 11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Pengukuran budaya10
keselamatan dan evaluasi kepuasan
pasien dan keluarga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni
sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi budaya

keselamatan dan. kepuasan pasien secara rutin dengan
11 DES 2019
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda,
Elemen penilaian Telusur Skor
PMKP 10
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL
budaya
pengukuran budaya keselamatan RS dan - -
cara
keselamatan dan pengukurannya dan 0 TT
evaluasi
kepuasan pasien dan evaluasi kepuasan
pasien
keluarga (lihat juga dan keluarga
TKRS 11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
10
2. Direktur RS telah D Bukti hasil pengukuran10 T
L
melaksanakan budaya keselamatan RS 5
T
pengukuran budaya dan evaluasi kepuasan 0
S
keselamatan dan pasien dan keluarga
evaluasi kepuasan yang dapat berbentuk
T
pasien dan keluarga W survei dan atau
T
(lihat TKRS 13.1 EP 5). indikator mutu
(D,W)
 Direktur
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
11 DES 2019
 Evaluasi
Evaluasi
pengalama
kepuasan
n pasien
pasien

11 DES 2019
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 33 TAHUN 2019
TENTANG
PANDUAN PERILAKU INTERAKSI PELAYANAN PUBLIK
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN

11 DES 2019
 Bagian B.1: P e n g a l a m a n p a d a pelayanan di RS, K K P, B B K P M , B K M M ,
BB L K, UPK, Balai/Loka Kesehatan Tradisional Masyarakat.

No Pengalaman penerima layanan Ya Td NA Catatan

Perawat
a Ada perawat yang menerima penerima
layanan di ru a ng layanan
b Perawat menunjukkan s eny u m saat
menyambut
c Perawat sedikit m e n g a n g g u k saat
menyambut
d Perawat mengucap selamat
pagi/siang/sore/malam
e Perawat menerima/serahkan dokumen
dengan 2 tangan
f Perawat mengkonfirmasi kebutuhan
penerima layanan
g Perawat mengkonfirmasi identitas penerima
layanan
h Perawat sedikit m e m b u n g k u k
saat berkomunikasi
i Perawat menginformasikan dokter yang
akan melayani

11 DES 2019
 PAT I E N T E X P E R I E N C E S U R V E Y
Yo u a r e b e i n g i n v i t e d t o t a k e p a r t i n t h i s s u r v e y b e c a u s e y o u h a v e r e c e n t l y h a d a visit a t

Yo u r r e s p o n s e s t o t h e q u e s t i o n s o n t h i s s u r v e y wi ll h e l p u s i m p r o v e t h e c a r e w e p r o v i d e .
T h e r e a r e s i x s e c t i o n s o f t h e s u r v e y a n d it wi ll t a k e a p p r o x i m a t e l y 5 m i n u t e s t o
complete.

P a r t i c i p a t i o n i n t h e s u r v e y i s c o m p l e t e l y voeluntary a n d all y o u r r e s p o n s e s
t o t h e s u r v e y q u e s t i o n s will b e k e p t c o n f i d n t ial .

A. Are y o u completing this sur vey for yourself or for another pe r s on?
I a m co mp let in g this s u r v e y for m yse lf
I a m c omp le tin g this s u r ve y for an o th er p e rs o n

B . If y o u a r e c o m p l e t i n g t h i s s u r v e y f o r s o m e o n e e l s e , w h o a r e y o u c o m p l e t i n g it
for?
I a m co mp le tin g this for a family m e m b e r or friend
I a m co mp le tin g this for the patient or client
Other (please specify your relationship with the
patient, not your n a me ):
 KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
RS …………………………..
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error
dan pelaporan insiden di rumah sakit anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai
keadaan/suasana kerja di unit dan RS
anda

”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan
baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses
pemberiaan pelayanan kesehatan.
(Sumber : AHRQ. 2004.Hospital Survey on Patient Safety Culture.
edit 12 desember 2019 Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 201189)7
edit 12 desember 2019 198
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres
edit 12 desember 2019 199
edit 12 desember 2019 200
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres
edit 12 desember 2019 201
edit 12 desember 2019 202
edit 12 desember 2019 203
edit 12 desember 2019 204
edit 12 desember 2019 205
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan PMKP 11
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk
mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan
RS

Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu

dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi
selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi
untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan, proses uji perubahan ini yang sering
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
Hal iniPMKP
untuk 11
memastikan bahwa ada perbaikan
berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar
prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam
setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan .
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan
oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian
dari manajemen peningkatan
11 DES 2019
mutu dan keselamatan
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
11
1. RS telah membuat D Bukti tentang rencana 10 T
L
rencana perbaikan perbaikan mutu dari 5
T
terhadap mutu dan hasil capaianmutu 0
S
keselamatan W Komite PMKP
berdasarkan hasil  Kepala bidang/divisi
T
capaian mutu (D,W)  Kepala unit
T

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
11
2. RS telah melakukan D Bukti tentang uji coba 10 T
uji L
rencana perbaikan 5
coba rencana T
0
perbaikan terhadap S
W  Komite PMKP
mutu dan
 Kepala bidang/divisi
keselamatan pasien T
 Kepala unit
(D,W) T
 PDSA (Plan-Do-
11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
11
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil 10 T
uji L
menerapkan/melaksa 5
coba T
na kan rencana 0
S
perbaikan terhadap W
mutu dan  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi T
keselamatan pasien
 Kepala unit T
(D,W)

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
11
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan 10 T
L
menunjukkan bahwa telah tercapai 5
perbaikan bersifat 0 T
efektif dan W  Komite PMKP S

berkesinambungan  Kepala bidang/divisi

(Lihat juga TKRS 11,  Kepala unit T
EP 2) T
(D,W) 11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
11
5. Ada buktiperubahan- D Bukti tentang 10 T
perubahan L
perubahan regulasi 5
regulasi T
yang diperlukan W 0
S
dalam membuat
rencana,  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi T
melaksanakan dan
 Kepala unit T
mempertahankan
perbaikan (D,W)
11 DES 2019
Elemen penilaian Telusur Sko
PMKP 11 r
6. Keberhasilan- D Bukti tentang 1 T
L
keberhasilan telah laporan 0
T
didokumentasikan W perbaikan 5
S
dan dijadikan mutu 0
laporan PMKP Komite PMKP
T
(D,W)  Kepala
T
11 DES 2019
bidang/divi
 MONITORI
NG
LANJUT

HASIL EVALUASI
DIPERTAHANK KONSISTENSI
TERCAP
AN CAPAIAN
AI
MONITORING
SELESAI/BISA
DAT ANALIS GANTI
A IS INDIKATOR
BARU
Lean, Kaizen,
Six Sigma, Perbaikan
BELUM RENCAN GKM or sudah
A metode dilaksanak
TERCAP an
PERBAIK peningkatan
PMKP AI AN mutu lainnya
11 PERLU PDS
UJI
11 DES 2019
A
Topik uji Cara : ..................
coba : .......... Siklus : ............
PLAN :
Saya
berencana : ...........
Langkah-langkah yg akan dilakukan :
Saya
DO
berharap : ............
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement
goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari
siklus ini 7 maret 2019 216
PLAN

Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda
rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini
merupakan sebagian kecil dari implementasi tool

Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa
memiliki data kuantitatif atau kualitatif

Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus,

termasuk hal berikut : Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati

perilaku pasien, dokter atau perawat

Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

7 maret 2019 217

DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati
apa yg terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi
misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem
atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan
sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN

7 maret 2019 218

STU
DY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai

measurement goal ? Dari sini anda dapat melihat

implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah

berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan
seluruh
selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika
7 maret 2019 219
orang ?
Standar PMKP 12

Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Ada beberapa
rumah sakit.
12
kategori risiko yang dapat berdampak pada

Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko,

• Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai

tujuan organisasi);

• Keuangan (menjaga aset);

• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan

peraturan);

• Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP 12
Komponen-komponen
meliputi :
penting program manajemen risiko

1) identifikasi risiko,

2) analisa risiko

3) prioritas risiko,

4) pelaporan risiko,

5) pengelolaan risiko

6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

7) manajemen terkait tuntutan (klaim)

11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
Elemen PMKP
penting dari12
manajemen risiko adalah analisis risiko,
misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan
proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut
dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu
alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam
itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure
mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah
sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat
serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti
hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap
bahaya). 11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP 12
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang
serupa secara efektif, direktur rumah sakit harus mengetahui
dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar
proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan
staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut pada proses
prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit
mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang
ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko
dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini
dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKP
Dalam menerapkan
proses-2
12
manajemen risiko RS perlu memperhatikan

proses berisiko yg dapat terjadi pada pasien yg

antara lain meliputi :

• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat

• Risiko jatuh

• Pengendalian risiko infeksi

• Risiko terkait dengan masalah Gizi

• Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko

kebakaran / cedera karena penggunaan laser risiko-risiko
11 DES 2019
 Maksud dan Tujuan
PMKPdaftar
Dalam menyusun 12 risiko , rumah sakit agar
memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit
yang meliputi namun tidak terbatas pada :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di

rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit 11 DES 2019

 Maksud dan Tujuan
PMKP
Dan setiap tahun12
RSmenyusun program manajemen
risiko.

Selain program manajemen risiko, RS agar

menetapkan regulasi manajemen risiko RSsebagai
acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen
risiko di RS. Regulasi manajemen risiko RS yang
meliputi :

i. konteks

ii. ruang lingkup, tujuan dan

11 DES 2019kriteria untuk penilaian
 Maksud dan Tujuan
PMKP
iv. pelatihan staf12

v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi – risiko

strategis, operasional, keuangan dan bahaya

vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-

risiko utama

vii.proses untuk berkomunikasi dengan para

pemangku kepentingan

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
12
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi dan 10 TL
dan
program manajemen Program tentang 5 TS
risiko
rumah sakityang meliputi manajemen risiko 0 TT
a) RS
sampai dengan f) yang
ada di
Maksud dan Tujuan (R)
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
12
2.RS mempunyai daftar D Bukti daftar risikodi 10 T
risiko L
tingkat RS 5
di tingkat RS yg T
W Komite PMKP/ 0
sekurang- kurangnya S
Tim KPRS/PJ
meliputi risiko yg ada di
manajemen
a) sampai f) di Maksud T
risiko/Kepala unit
dan Tujuan (D,W) T

11 DES 2019
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
12
3. RS telah membuat D Bukti tentang strategi 10 T
L
strategi untuk pengurangan 5
T
mengurangi risiko risiko di tingkat 0
S
yang ada di a) sampai W RS
dengan f). (D,W) Komite PMKP/ Tim
T
KPRS/PJ manajemen
T
risiko
11 DES 2019
Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
12
4. Ada bukti RS D Bukti tentang hasil 10 T
telah L
FMEA/AEMK rumah sakit 5
melakukan failure T
0
mode effect analysis S
W  Komite PMKP/ Tim
(analisis efek
KPRS/PJ manajemen
modus T
risiko
kegagalan/FMEA/AEMK) T
 Tim FMEA
setahun sekali pada
proses berisikotinggi
11 DES 2019
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 T
S
hasil analisis modus sakit, penerapan redisain 0
T
dampak kegagalan (desain baru) dan
T
(FMEA). (D,W) monitoringnya
W
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data
unit
 FME RC
A • Reaktif A
• Proaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
• Diagram
• Diagram alur proses kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah
• Fokus pada potensi kegagalan terjadi?”
proses • Fokus pada
• Mencegah kegagalan
suatu sistem kegagalan
muncul
sistem
• Mencegah kegagalan sebelum kembali
terjadi

edit 12 desember 2019 234

 Quality
Quality Quality Qualit
&
Improveme y Safety
Assuran nt Cultur Culture
ce e

11 DES 2019
TERIMA
KASIH

11 DES 2019