CLINICAL PATHWAY FORM

APENDICITIS

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS
* Penyakit utama : Apendicitis Kode ICD :
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______
Tindakan : Apendiktomi Kode ICD : ______
_____________________ Kode ICD : ______

TARIF BPJS ina cbg RS TIPE D kelas 3 2,896,400

Jasa Medis (%)
H
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARGA DASAR
1 2
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
Co-Dokter Spesialis
Dokter Umum
Co-Dokter anestesi
total JASA MEDIS PRE OP
sisa jasa medis
jasa medis operasi Dokter Operator 637,208
Dokter Anestesi 254,883
Penata Anestesi 76,465
Asisten Operator 63,721
Instrumen 44,605
on loop 31,860
total jasa medis 1,108,742
sisa jasa untuk pelayanan 1,787,658
2. LABORATORIUM DL 65,000
OT/PT
Ur/Cr
GDS 10,000
Golongan Darah
BT/CT 64,500
RADIOLOGI Rontgen Thorax 30,000
USG 150,000
Apendikogram
total penunjang 319,500

BHP OK 635,000
Obat Ruangan 200,000
Obat pulang 30,000
Admiinistrasi 20,000
Sewa OK 200,000
Kamar rawat inap 300,000
Sub total 1,385,000

Total 2,813,242
profit margin(%)
3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter

sisa jasa medis

4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP

Co-Dokter/Dr. Ruangan

5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi

- Informed Consent

* Adm Keuangan & Penjelasan Biaya

7. PROSEDUR
ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
* Jenis Operasi dan Pembiusan
8. TERAPI Nacl O,9 % 20 TPM/Makro
atau RL 20 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2G drip NaCl 100ml
Ketorolac 2x1 ampul
Ranitidin 2x1 ampul

Asam Mefenamat 3x500mg=10*

 Cefixim 2x1 tab=10*

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

Puasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

Herniorafi
Pasang Mesh
Ganti Verban

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan : Nyeri
Penjelasa
n
mengenai
perkemb
angan
penyakit
berkaitan
terapi
dan
Pemeriksaan Klinis tindakan
1.Kesadaran
yang
2.Perdarahan
sudah
14. RENCANA PULANG/ dilakukan
EDUKASI
 Penjelasa
n
mengenai
diet yang
diberikan
sesuai
dengan
keadaan
umum
pasien

Jadwal
dan cara
minum
obat
Surat pengantar kontrol

Palimanan,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
 No. RM : _______________

: ________________ Jam : _____ : _____

: ________________ Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
de ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE
KETERANGAN
3 4 5 6 7
atas indikasi

Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,

pasien, dokter.

Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien