Anda di halaman 1dari 37

DAFTAR ISI

Patah Tulang Terbuka


Patah Tulang Tertutup
Congenital talipes eque varus (CTEV)
Spondilitis Tuberkolusa
Oesteomielitis akut hematogen dan artritir septic akut
Cedera tulang belakang
Trauma amputasi tangan

PATAH TULANG TERBUKA


BATASAN
Patah tulang terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang
bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar.
Catatan
1. Batas pemisah dengan dunia luar adalah kulit
2. Batas luka terbuka
Bila luka lecet

: disebut patah tulang terbuka


: disebut patah tulang terbuka potensial (patah

tulang terancam terbuka)


PATOFISIOLOGI
Hubungan dunia luar dapat terjadi karena
1. Penyebab rudapaksa merusak kulit, jaringan lunak dan tulang.
2. Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.
Secara klinis pembagian derajat patah tulang terbuka dipakai klasifikasi menurut
Gustilo dan Anderson yaitu :
1. Patah tulang derajat I
Garis patah sederhana dengan luka kurang atau sama dengan 1 cm bersih.
2. Patah tulang derajat II
Garis patah sederhana dengan luka > 1 cm, bersih, tanpa kerusakan jaringan
lunak yang luas atau terjadinya flap atau avulse.
3. Patah tulang derajat III
Patah tulang yang disertai dengan kerusakan jaringan lunak luas termasuk
kulit, otot, syaraf, pembuluh darah. Patah tulang ini disebabkan oleh gaya
dengan kecepatan tinggi.
Masalah yang berkaitan dengan patah tulang derajat III
1. Patah tulang segmental dengan tanpa memperhatikan besarnya luka. Ini
terjadi oleh karena gaya dengan kecepatan tinggi.
2. Luka tembak.
3. Kotor, terjadi di sawah / tempat kotor.
4. Gangguan neurovascular.

5. Amputasi traumatika
6. Lebih dari 8 jam
7. Musibah masal
Secara sistematis, Gustilo membaginya lagi dalam
Derajat III A

: bila patah tulang masih dapat ditutup dengan jaringan


lunak.

Derajat III B

: tulang terbuka, tidak dapat ditutup sengan jaringan


lunak, sebab jaringan lunak termasuk poriosterum,
sangat berperan dalam proses penyembuhan. Pada
umumnya terjadi kontaminasi serius.

Derajat III C

: terdapat kerusakan pembuluh darah arteri.

Pemberian derajat patah tulang ini sangat penting untuk rencana penanganannya
dan prediksi komplikasi dan hasil penanganannya.
GEJALA KLINIS
Terdapat tanda-tanda patah tulang dengan luka di daerah patah tulang.
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
Seperti pemeriksaan penderita dengan patah tulang (lihat tentang patah tulang
tertutup).
PENATALAKSANAAN
Prinsip Penanganan Patah Tulang Terbuka
1. Harus ditegakkan dan ditangani lebih dahulu akubat trauma bersamaan yang
membahayakanjiwa.
2. Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat bedah.
3. Pemberian antibiotic yang tepat
4. Debridement dan irigasi sempurna
5. Stabilisasi
6. Penutupan luka
7. Rehabilitasi dini

LIFE SAVING
Semua penderita patah tulang terbuka harus diingat sebagai penderita dengan
kemungkinan besarmengalami cedera di tempat lain yang serius. Hal ini perlu
ditekankan, mengingat bahwa untuk terjadinya patah tulang diperlukan suatu gaya
yang cukup kuat yang seringkali tidak hanya berakibat local, tapi berakibat multi
organ. Untuk life saving kita harus ingat akan prinsip dasar.
1. Air way
2. Breath
3. Circulation
SEMUA

PATAH

TULANGTERBUKA

ADALAH

KASUS

GAWAT

DARURAT
Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam
untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah
tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden
periode) dan setelah waktu tersebut, luka menjadi luka infeksi.
Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum
golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka
tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya, tulang secara primer
menempati urutan prioritas ke 6.
Sasaran akhir yang dimaksud adalah
-

Mencegah sepsis

Menyembuhkan tulang

Pulihnya fungsi

PEMBERIAN ANTIBIOTIK
Mikroba yang ada dalam tulang terbuka sangat bervariasi, tergantung dimana
patah tulang ini terjadi. Pemberian antibiotic yang tepat sukar utnuk ditentukan,
hanya saja sebagai pemikiran dasar, sebaiknya antibiotic dengan spectrum luas,
untuk kuman gram positif maupun gram negative.

BEDRIDEMEN DAN IRIGASI


Debridement untuk membuang semua jaringan mati pada daerah patah tulang
terbuka, baik berupa benda asing maupun jaringan local yang mati.
Irigasi untuk mengurangi kepadatan kuman dengan cara mencuci luka dengan
larutan fisiologi dalam jumlah banyak baik dengan tekanan maupun tanpa
tekanan.
Dilution is solution for pollution. Untuk mengetahui kualitas dari otot
hendaknya selalu diingat 4 C
Contractibility , Color, Consistency, Capacity to Bleed.
Kedua tindakan ini harus dilakukan sesempurna mungkin sebelum penanganan
definitif.
STABILISASI
Untuk menyembuhkan luka dan tulang, sangat diperlukan stabilitas fragmen
tulang. Cara stabilisasi tulang tertanggung pada derajat patah tulang terbukanya
dan fasilitas yang ada. Pada derajat 1 dan 2, dapat dipertimbangkan pemasangan
fiksasi dalam secara primer. Untuk derajat 3, dianjurkan pemasangan fiksasiluar.
Stabilisasi ini harus sempurna agar dapat segera dilakukan langkah awal dari
rehabilitasi ini harus sempurna agar dapat segera dilakukan langkah awal dari
rehabilitasi penderita.
PENUTUPAN LUKA
Penutupan luka primer dapat dipertimbangkan pada patah tulang derajat 1 dan 2,
untuk derajat 3 sama sekali tidak dianjurkan penutupan luka primer, hanya saja
kalau memungkinkan, tulang yang tampak siusahakan ditutup dengan jaringan
lunak (otot) untuk mempertahankan hidupnya.
REHABILITASI DINI
Rehabilitasi dini perlu dilakukan sebab dengan demikian maka keadaan umum
penderita akan jadi sangat baik, dan fungsi anggota gerak diharapkan kelbali
secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Candle, R.J. et al. : Sevare open fractures of the tibia. J. Bone and Joint
Sutg, 69 A:801-809, 1987.
2. Chapman, M.D : The Role of Intramedullary Fixation in Open Fractures.
Orthopaedic Clinical and Related Research, no.212;26-34,1986, J.B.
Lippincott Company Philadelpia.
3. Cristian, L.c.E.O., et al. : Reconstruction of Large Diaphyseal Defects,
With Free Fibular Transfer, in grade III B tibial fractures. J. Bone and
Join Surg., 71-A: 994-`004, 1989.
4. Fischer, M.D.et al. : The timing of flap coverage, bone grafting, and have a
fracture of the tibial shaft with extensive soft tissue injury. J. Bone and
Joint Surg., 73-A: 1316-1330, 1991.
5. Gustilo, R.B., et al : Prevantion of infection in the treatment of one
thousand and twenty five open fractures of long bones. J. Bone and Joint
Surg., 58-A: 453-458, 1976.
6. Gustilo, R.B. : Orthopaedic Infection .W.B. Saunders Co.1989.
7. Suhardiyono : Studi Banding (Debridemen) Nail vs (Debridemen) Cast
pada fraktur Cruris Terbuka Sederhana. Karya akhir studi bedah
Orthopaedi FK Unair 1992.
8. Suhendra H. : pemeriksaan bakteriologis pada patah tulang terbuka. Karya
akhir studi bedah Orthopaedi FK. Unair 1992.
9. Wilkins, J., Patzakis, M. : Choice and duration of antibiotics in open
fractures. The Orthopaedic Clinics of Northt America, 22:1991.

PATAH TULANG TERTUTUP

BATASAN
-

Patah tulang adalah terputus atau atau hilangnya kontinuitas dari struktur
tulang, epiphyseal plate serta cartilage (tulang rawan sendi).

Disebut patah tulang tertutup bias struktur jaringan kulit di atas / disekutar
patah tulang masih utuh / intak.

PATOFISIOLOGI
Patah atau hilangnya kontinuitas struktur tulang dipengaruhi oleh 2 faktor
1. Factor ekstrinsik
a. Adalah gaya dari luar yang bereaksi pada tulang
b. Tergantung dar I besarnya, waktu/lamanya dan arah gaya tersebut dapat
menyebabkan patah tulang.
c. Beberapa macam gaya
-

Gaya tension

Gaya kompresi

Gaya shear

2. Factor intrinsic
Beberapa sifat-sifat yang penting dari tulang yang menentukan daya tahan
untuk timbulnya fraktur
a. Kapasitas absorbs dari energy
b. Daya elastisitas
c. Daya terhadap kelelahan
d. Densitas / kepadatan
Fraktur dapat digolongkan berdasarkan
1. Trauma langsung
a. Trauma langsung pada tulang yang bersangkutan
b. Trauma tumpul (crush) yang mengakibatkan selain fraktur juga disertai
dengan kerusakan jaringan lunak yang luas.
c. Trauma penertasi (akibat luka tembak)
7

2. Trauma tudak langsung


a. Fraktur akibat gaya traksi atau tension
b. Fraktur akibat gaya angulasi
c. Fraktur akibat gaya rotasi
d. Fraktur akibat gaya kompresi atau kombinasi diatas.
GEJALA KLINIS
Tanda-tanda tidak pasti
1. Rasa nyeri dan tegang : nyeri umumnya menghebat bila dilakukan gerakan.
2. Hilangnya fungsi : diakibatkan oleh rasa nyeri atau tidak mampu untuk
melakukan gerakan.
3. Deformitas : disebabkan oleh pembengkakan atau akibat perdarahan dan
posisi fragmen tulang berubah.
Tanda-tanda pasti
1. Gerakan abnormal (false movemen)
Gerakan abnormal misalnya terjadi pada patah tulang panjang bagian tengah.
Pada keadaan normal gerakan tersebut tidak terjadi.
2. Krepitasi
Krepitasi adalah gerakan dari kedua ujung frakmen tulang yang patah
3. Deformitas akibat fraktur, umumnya deformitas berupa angulasi, rotasi dan
pe-mendekan.
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
1. Inspeksi (look) :

2.

Pembengkakan

Deformitas

Palpasi (fell0 :
-

tegang lokal

Nyeri tekan

Krepitasi

3. Periksa pulpasi arteri distal dari faktur


4. Gerakan (movea0 :

Gerakan abnormal (false movement)

function lease

5. Radiologi :
a. 2 arah (antero, posterior dan lateral)
b. 2 arah waktu yang berbeda (saat setelahtrauma dan 10 hari setelah
trauma)
c. 2 sendi : sendi proksimal dan distal dari faktur terlihat pada film.
d. 2 ekstremitas : sebagai pembanding, bila garis faktur meragukan,
terutama pada anak-anak.
PENATALAKSANAAN
1. Pertolongan darurat Emiegency)
Pemasangan bidai (splint)
a. Mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut
b. Mengurangi rasa nyeri
c. Menekan kemungkinan terjadinya embolo lemak dan syok
d. Memudahkan transportasi dan pengambilan foto
2. Pengobatn definiti
a. Reposisi secara tertutup
-

Manipulasi secara tertutupuntuk mereposisi


Terbatas hanya pada tulang yang tertentu

Traksi dengan melakukan tarikan pada ekstermitas bagian distal

b. Imobilisasi
-

Gips (plaster of paris cast)

Traksi secara continue

c. Traksi kulit
d. Traksi tulang
e. Reposisi secara terbuka
Melakukan repsoisi dengan cara operasi kemudian melakukan imobilisasi dengan
menggunakan diksasi interna yang dapat berupa plat, pen atau kawat.

C. Rehabilitasi
Tujuan utama
1. Mempertahankan ruang gerak sendi
2. Mempertahankan kekuatan otot
3. Mempercepat proses penyembuhan fraktur
4. Mempercepat mengembalikan fungsi penderita
Latihan terdiri dari
a. Mempertahankan ruang gerak sendi
-

Latihan otot

b. Latihan berjalan
KOMPLIKASI
1. Dini (early)
2. Lanjut (late)
3. Bisa diakibatkan oleh traumanya sendiri (initial injury) atau akibat tindakan
kita (pengobatan) / iatrogenic.
Kpmplikasi karena rauma / intial injury
Dini
1. Lokal :
a. Kulit :
-

Nekrosis

Thrombosis vena

b. Sendi : infeksi akibat fraktur terbuka


c. Tulang
-

Osteomielitis

Nekrosis avaskuler

2. Komplikasi jauh
a. Emboli lemak
b. Emboli paru
c. Tetanus
Lanjut
1. Lokal

10

a. Sendi
b. Kaku sendi
c. Degenerasi sendi
d. Tulang
e. Gangguan proses penyembuhan malunion, delayed union, non union
f. Gangguan pertumbuhan
g. Otot
h. post traumatic myositis ossificans
2. Komplikasi jauh renal calculi
Komplikasi akibat pengobatan Iatrogenik
a. Kulit akrena tekanan :
-

bed sores / dekubitus

cast sores

b. Vascular :
-

Traksi yang berlebihan

volkmanns ischemic

Gangrene

c. Saraf : traksi yang berlebihan


d. Sendi : infeksi (septic arthritis)
e. Tulang : osteomielitis
Pencegahan / pengobatan Iatrogenik
1. bed sores
Dengan melakukan perubahan posisi pada waktu-waktu tertentu dan
memberikan latihan-latihan selama di rawat di atas tempat tidur.
2. cast sores
a. Tekanan pada waktu memasang gips tidak boleh terlalu erat, cukup
diluncurkan di atas permukaan kulit, pada tempat-tempat yang rawan.
b. Pemasangan padding (bantalan) yang dapat berupa kapas untuk 10 hari
pertama dan kaos / stockinette untuk selanjutnya.
3. Traksi : berat bandul harus diberikan sesuai dengan berat badan masingmasing penderita.
4. volkmanns ischemic

11

a. Gips sirkuler yang menjepit atau bandage segera dilepaskan sama


sekali / penjepitan dilepaskan.
b. Posisi ekstremitasterutama sekitar sendi yang mengalami distorsi harus
diperbaiki atau sendi yang dalam keadaan fleksi harus diekstensikan. Bila
akibat traksi maka beban traksi harus dikurangi.
c. Bila hal-hal tersebut masih belum ada perbaikan, maka dilakukan
fasiotomi atau bila dalam waktu 30 menit tidak ada perbaikan dilakukan
eksplorasi secara pembedahan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley, A.G : system of Orthopaedics and Fractures. 6 th.ed., Wutterworth
Scientific, London, 1982.
2. Connoly, J.F. : the management of tractured and dislocations. 3 rd.ed., .
Saunders Co. Philadelphia, 1981.
3. Jones, W : Fractures and Joint Injuries. 6th.ed., Churchill Livingstone, Edinburgh, 1982.
4. Rockewood, C.A. and Green, D.P : Fractures in adult. Vol. 1.2nd.ed., J.B.
Lippincott Co., 1984.
5. Salter, R.B. : Disorders and Injuries of the Musculoskelatal System. The
williamn & Wilkins Co., Baltimore, 1970.

12

CONGINETAL TALIPES EQUINO VARUS


(C.T.E.V)
BATASAN
C.T.E.V.adalah cacat bawaan yang merupakan kombinasi kelainan yang terdiri
dari :
1. kaki depan (forefoot) aduksi dan supinasi melalui sendi midtarsal
2. Tumit varus melalui sendi subtalar dan equines melalui sendi kaki (ankle)
3. Deviasi kemedial seluruh kaki dipandang dari sendi lutut.
ETIOLOGI
Penyebab pasti tidak / belum diketahui. Ada beberapa teori
1. Faktor genetik kadang-kadang didapatkan familier. (Wine Davis)
2. Faktor mekanis (Denis Brown)
3. Terhentinya pertumbuhan janin (Bohm)
4. Displasi dari otot-otot, sehingga terjadi ketidakseimbangan (imbalance)
otot (Garceau).
5. Kelainan primer os talus
Kaput dan kolom tali mengecil deviasi ke medial dan ke arah plantar dari
korpus tali (Adam, Sotile, Irani, dan Sherman).
6. Mc Kay menambahkan terjadinya rotasi kalkaneus ke medial pada
subtalar.
PATOFISIOLOGI
Jaringan lunak
-

Otot gastroknemius mengecil

Tendon akiles memendek dengan arah mediokaudal dan menyebabkan varus;


begitu pula tendon tendoa, halusis longus dengan digitorum komunis.

Tendon tibialis anterior dan posterior memendek, sehingga kaki bagian depan
(forefoot) menjadi aduksi dan inversi.

Ligament-ligamen antara talus, kalkaneus, navikular menebal dan memendek.


Fasia plantaris menebal dan memendek.
13

Tulang
Mc Kay : deformitas utama pada C.T.E.V. adalah terputarnya tulang-tulang
midtarsal dan subtalar pada talus ke medial.
Kalau tidak diobati dini, talus akan menjurus ke bawah (equines) kalkeneus
menjadi varus os navikulare terletak di sebelah medial talus.
Kuneiforme dan kuboid berbentuk wajik (wadge). Metatarsal melengkung ke
medial.
GEJALA KLINIS
1. Bayi baru lahir harus ditentukan diagnosisnya apakah bentuk kaki fisiologis
(karena posisi dalam uterus); test dorsofleksi pada pergelangan kaki. Bila ibu
jari kaki bisa menyentuh krista tibia, ini adalah fisiologis, bukan C.T.E.V.
2. Anak jalan terlambat
3. Kalau sudah jalan, bentuk kaki varus equines, penebalan (callocity) pada
bagian lateral atau depan lateral dari kaki.
Inspeksi
1. Betis mengecil, kaki sering rotasi ke medial
2. Equines pada pergelangan kaki
3. Letak tumit tinggi, kadang mengecil
4. Varus pada subtalar
5. Adduksi dan varus pada midtarsal dan forefoot
Palpasi dan pergerakan
1. Bagaimana derajat ketegangan ?
2. Bayi yang baru lahir (24 jam) harus dilakukan test dorsofleksi
X-ray
1. Foto AP dan lateral
Untuk mengetahui posisi talus sebagai penuntun pengobatan, hubungan talus
dengan tulang-tulang sekitarnya : kalkaneus, navikular-metatarsalia, tibia
dengan talus.
DIAGNOSIS BANDING
Cacat bawaan

14

1. Spina bifida : defek pada limbosakral, dengan kelainan syaraf yang


menyebabkan imbalance dari pada otot-otot kaki, kadang-kadang disertai
dengan gangguan Sensibilitas dan defekasi, miksa.
2. Artrogriposis multipleks congenital. Kelainan meliputi beberapa sendi
3. Congenital stenosis band (constriction band, lymphatic stenosis)
4. Congenital absence distal tibia
Didapat
1. Post poliomyelitis
2. Cerebral palsy
3. Kontraktor akiles karena trauma, kombusio dan lain-lain
KOMPLIKASI
1. Parsisten
2. Callosities (keratosis)
3. Kosmetis
PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan sedini mungkin
2. Dalam waktu 24 jam sudah harus diterapi, memberikan hasil yang terbaik
3. Apabila ditunda akan mempersulit pengobatan; tidak jarang memerlukan
tindakan operasi
Macam cara pengobatan
1. Konservatif
a. Koreksi manipulasi, sistematis, dengan gips, bertahap, tanpa kekerasan,
tanpa bius
b. Adduksi dan varus dikoreksi dulu, baru kemudian equirusnya (kite)
c. Pemasangan gips yang bertahap, sampai kedudukan stabil
2. Operasi
a. C.T.E.V. yang kambuh (recurrence)
b. Secara kondervatif selama 3 bulan tidak / sedikit sekali menunjukkan
hasil
c. C.T.E.V. terlambat (late C.T.E.V.)

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Apley, A.G. Salomon, L. : Apleys System of Orthopaedics and fractures.
6th.ed., Butterworths & Co., 1982,p.306
2. Carroll N: Clubfoot. In : Lovell and Winters pediatric Orthopaedics, vol.
2,3rd.ed., Morissy R.T.(ed), J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1990,p.927.
3. Mc.Kay, D.W. : New Concept and Approach to Club Foot Treatment, Section
I Principles and Motbid Anatomy. J. Ped. Orthopaedic, 3:3447,1982.
4. Sukarman, I.P. : Naskah Kuliah Klasikal Ilmu Bedah, 1991.

16

SPONDILITIS TUBERKOLUSA
BATASAN
Spondilitis tuberkulosa adalah infeksi kronis berupa infeksi granulomatosis
disebabkan oleh kuman spesifik yaitu Mycobacterium tuberculosa yang mengenai
tulang vertebra.
PATOFISIOLOGI
Osteomielitis tuberkulosa atau tuberkolusis tulang selalu sekunder dari tbc tempat
lain di tubuh. Sering pada anak-anak penyebaran secara hematogen. Yang sering
terkena adalah tulang panggung (vertebral bodies) dan disebut spondilitis tbc
(Potts disease).
Lebih 50% dari tbc tulang / sendi mengenai tilang panggung, dan likalisasi yang
tersering adalah torakal bagian bawah, torako lumbal dan lumbal bagian atas.
Diduga sering karena penyebaran hematogendari infeksi staktus urinarius melalui
pleksus batson. Infeksi tbc vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang
progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebal body). Penyebaran dari
jaringan yang mengalamipengejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang
sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedangkan jaringan granulasi tbc akan
penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas
/ bawah lewat legamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus
intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami
dihidrasi dan terjadi penyempitan oleh karena dirusak jaringan granulasi tbc.
Kerusakan progresif bagian anaterior vertebra akan menimbulkan kiposis.
GEJALA KLINIS
Gejala umum
1. Keadaan umum yang menurun
2. Anoreksia, malaise, semer (Jaws), keringat dingin dan gejala-gejala seperti
penyakit tbc pada umumnya.
Gejala lokal
1. Nyeri panggung, gibus, abses dingin

17

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS


1. Gejala klinis
2. Laboratorium : LED tinggi, test tuberculin positif, perlu dicatat tidak semua
penderita tbc spondilitis harus menderita tbc paru.
3. Radiologi
4. Destruksi vertebra terutama bagian anterior, sangat jarang menyerang arc
posterior
5. Penyempitan disckus
6. Gambaran abses paravertebral (fusiform)
PENATALAKSANAAN
1. Tuberkulostatika
a. Streptomiclyne 50mg/kg.BB/hari selama 3 bulan
b. INH 30mg/kg.BB/hari selama 2 bulan
c. PAS 200mg/kg.BB/hari selama 1 tahun
2. Imobilisasi
3. Operasi : dikerjakan debridement dan bone grafting (spondilodesis anterior)
Indikasi
Operasi : gangguan neurologis, adanya abses dingin dan nyeri
KOMPLIKASI
Komplikasi yang serius bila ada paraplegia (ptts paraplegia) yang bisa terjadi
dalam keadaan dini, biasanya pada fase aktif tbc. Paraplegi oleh penekanan abses,
nekrosis pengejuan, skwester tulang dan skwester diskus terhadap medulla
spinalis. Pada keadaan ini biasanya prognosis baik. Pada stadium lanjut biasanya
pada fase penyembuhan, paraplegi, oleh karena fibrosis jaringan, prognosis jelek.
Komplikasi yang lain : emfiema tuberkulosa, abses psoas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Crenshaw, A.H. : Campbells operative Orthopaedic. 7thed., C.V.Mosby Co.,
Washington, 1987,p.3323-3345.

18

2. Prijambodo, B., Ichwan, P.R.: pengobatan Operatip pada Osteomielitis Kronis


Tulang Panjang di RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Karya Akhir, Lab/UPF Ilmu
Bedah FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo Surabaya, 1985.
3. Salter, R. : Texbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System.
2th.ed., Williams & Wilkins Co., London, 1983,p.167-212.
4. Soelarto, R., Nugroho, B., SutiyonoA.P.: Majalah Orthpaedi Indonesia,13:4-8,
1987.
5. Soelarto, R., Hidayat, M : Spondilitis TBC cases in Fatmawati Hospital
Jakarta. Majalah Orthopaedi Indonesia, 7:4-14, 1981.

19

OSTEOMIELITIS AKUT HEMATOGEN DAN


ARRITIS AEPTIK AKUT
BATASAN
Osteomielitis akut hematogen ialah infeksi akut pada tulang (petaphysis) dengan
kuman penyebab 90% adalah Staphylococcus bayi sexing oleh kuman
Streptococcus dimana portal of entry sering melalui furunkel atau infeksi pada
saluran napas bagian atas.
PATOFISIOLOGI
Osteomielitis hematogen adalah penyakit primer pada tulang yang sedang dalam
pertumbuhan dalam pertumbuhan oleh karena itu sangat sering menyerang anakanak. Laki-laki sering dibanding wanita (3:1) dan sering menyerang tulang-tulang
panjang, misalnya : femur, tibia, humerus, radius, ulna. Tempat yang sering
terkena adalah daerah metafisis tulang panjang.
Metafisis sering terkena oleh karena
1. Daerah dengan sel-sel muda
2. Kaya pembuluh darah
3. Bila kena trauma sering hematoma
4. Aliran darah terlambat
Ke-4 faktor inilah yang menyebabkan daerah metafisis merupakan tempat pertama
yang paling sering terkena keradangan akut pada tulang.
GEJALA KLINIS
Ada 3 stadium, yaitu :
1. Stadium suparasi
2. Stadium nekrosis tulang
3. Stadium pembentukan tulang baru
Sebelum era antibiotic, 25% penderita osteomielitis meninggal oleh karena
septisemia dan dengan adanya antibiotic angka kematian menurun tetapi
osteomielitis kronis semakin bertambah.

20

DIAGNOSIS
Diagnosis didahului didahului dengan anamnesis dimana 50% biasanya ada
trauma atau kelainan-kelainan yang mendahuluinya misalnya infeksi saluran
napas.
Gejala umum
Panas badan, malaise, nausea, anoreksia dan anak tampak sakit.
Gejala lokal
1. Nyeri konstan dan hebat pada salah satu tulamh panjang
2. Bengkak dn kemerahan
3. Nyeri tekan dan ada pseudo paralyse
Diagnosis dini osteomielitis akut hematogen berdasarkan pada diagnosis klisis
saja oleh karena kelainan radiologis tidak akan tampak pada minggu pertama.
Kelainan radiologis berupa : rarefaction dan periostal reaction baru tampak
pada hari ke 7-10.
Kelainan laboratories yang mendukung berupa
1. Leukositosis
2. LED meningkat
3. Kultur darah 50% positif
PENATALAKSANAAN
Osteomielitis akut hematogen adalah keadaan yang serius dan diagnosis harus
cepat dan sendini mungkin oleh karena pengobatan sedini mungkin akan sangat
mempengaruhi prognosis / penyembuhan penyakitnya. Begitu diagnosis
ditegakkan (hanya berdasar diagnosis klinis), pengobatan secara sistemik harus
segera di berikan.
1. Tirah Baring, analgesic
2. Supportive therapy, pemberian cairan intravena, transfuse bila diperlukan.
3. Imobilisasi : untuk mengurangi rasa nyeri atau mencegah kontraktor.
4. Pemberian antibiotic secara parenteral (2 minggu pertama)baru dilanjutkan
peroral.
Antibiotic pilihan pertama adalah golongan xloksacillin. Bila hasil kultur ada,
antibiotic diganti dengan yang sesuai sensitivity test.

21

5. Setelah 24 jam dengan terapi yang adekuat seperti di atas, tetapi tidak ada
penurunan gejala sistemik / lokal, segera dikerjakan drilling atau membuka
perios untuk dekompresi.
6. Antibiotic diberikan minimal 4 minggu, dihentikan bila LED normal pada
pemeriksaan 2x selang 1 minggu.
KOMPLIKASI
1. Dini
a. Mati oleh karena septisemia
b. Abses ditempat lain oleh karena penyebaran infeksi, misalnya abses otak,
paru-paru, hepar dan lain-lain.
2. Lanjut
a. Osteomielitis kronis
b. Kontraktor sendi
c. Gangguan pertumbuhan
Osteomielitis kronis
Pengobatan yang tidak adekuat pada keadaan akut akan menyebabkan penyulit /
peradangan menahan tulang (osteomilitis kronis) atau juga oleh diagnosis yang
lambat.
Gejala klinis :
Gejala umum tidak menonjol seperti pada periode akut, kecuali pada keadaan
dlare up (eksaserbasi akut).
Gejala lokal
Nyeri, bengkak, draining sinus, kontraktor sendi dan lain-lain.
Gambaran radiologis
1. Skwester (tulang mati)
2. clove
3. Involukrum laboratories
4. LED meningkat
5. Anemia

22

Pengibatna
Pengobatan pada oesteomilitis kronis sangat sulit oleh karena sangat jarang kita
bisa melakukan terapi infeksi secara tuntas.
Antibiotic diberikan secara sitemik dan lokal. Semua abses, skwester diambil
dengan cara guttering.
Kadang-kadang operasi rekonstruksi diperlukan misalnya
1. boen graft
2. Tandur alih kulit (skin graft)
Amputasi juga dikerjakan bila keadaan sangat membahayakan jiwa
Aristis septic akut
Bila kuman piogenik menyerang sendi synovial akan terjadi artistis septic yang
bis amenimbulkan kerusakan sendi.
Sendi yang paling terkena adalah
1. Sendi panggil
2. Sendi siku
Ini disebabkan oleh karena bagian metafisenya berada di dalam sendi, sehingga
bila terdapat infeksi dan menyebar keluar, kuman secara direk akan masuk sendi
dan menimbulkan atritis seeptik.
Etiologi
Penyebaran langsung ke sendi oleh kuman-kuman Staphylococcus. Kumankuman lain yang jarang
1. Streptococcus
2. H. influenza
3. Gonococcus
Gejala klinis dan diagnosis
Gejala umum
1. Panas
2. Anoreksia
3. Nausea
Gejala lokal
1. Pembengkakan sendi
2. Merah

23

3. Nyeri pada sendi balik spontan maupun pada pergerakan


Laboratories
1. LED meningkat
2. Leukositosis
Radiologis
1. Pelebaran joint space
2. Subluksasi / luksasi
3. Distruksi sendi pada keadaan lanjut
Pengobatan
1. Drainasi (arthrotomi)
2. Antibiotic sistematik sistemik / lokal
Komplikasi
1. Dini
a. Septis
b. Distruksi dari tulang rawan sendi
2. Lanjut
a. Septis
b. degenerative point
c. Dislokasi permanen
d. fibrous ankylosing
e. bone ankylosing
DAFTAR PUSTAKA
1. Crenshaw, A.H. : Campbells Operative Orthopacdic. 7th.ed., CV. Mosby Co.,
Washington, 1987,p.3323-2245.
2. Prijambodo, B., Ichwan, p.R. : pengobatan operatif pada Osteomielitis Kronis
Tulang Panjang di RSUD Dr. Suetomo Surabaya. Karya akhir, Lab/UPF Ilmu
bedah FK Unair/RSUD Dr. Suetomo, Surabaya, 1985.
3. Salter, R. : Textbook of

the Musculoskcletal System.2nd.ed., Williams

&Wilkins Co., London, 1983,p.167-212.


4. Soelatro, R., Nugroho, B., Sutiyoso,A.p. : majalah Prthopaedi Indonesia,
13:4-8,1987.

24

5. Soelarto, R., Hidayat,M. : Spondylitis TBC Cases in Fatmawati Hospital


Jakarta. Majalah Orthopaedi Indonesia, 7:4-14,1981.

25

CEDERA TULANG BELAKANG


BATASAN
Yang dimaksud dengan cedera tulang belakang di sini ialah fraktur atau fraktur
dislokasi dari tulang belakang (vertebra), bisa tanpa atau disertai gangguan pada
medulla spinalis.
PATOFISIOLOGI
Cedera tulang belakang sering dijumpai akibat kecelakaan kerja Oatuh dari
ketinggian ataupun kecelakaan lalu lintas. Cedera itu bila tidak ditangani dengan
baik akan menimbulkan kematian maupun morbiditas/cacat yang permanen,
misal: Kelumpuhan.
Ada 2 macam instabilitas
1. Instabilitas permanen : bila kerusakan lewat diskus atau jaringan lunak, misal
dislokasi servikal.
2. Instabilitas temporer : Kerusakan lewat komponen tulang. Pengobatan bisa
konservatif, misal pemasangan Minerva jaket, body jacet. Kecuali bila
ada pendesakan tulang ke kanalis spinalis yang menimbulkan maka
diperlukan tindakan pembedahan dekompresi.
FRAKTURSERVIKAL
1. Fraktur atlas
Mekanisme rudapaksa biasanya axial loading, misal kejatuhan benda berat
pada kepala, jatuh dari ketinggian dengan kepala di bawah. Akibatnya terjadi
bursiting fracture dari atlas dengan pergeseran fragmen secara sentripetal.
2. Fraktur odontoid
Fraktur adontoid dapat disebabkan karena kejatuhan benda berat pada kepala
atau karena kecelakaan lalu lintas.
3. Spondilolistesis traumatika dari aksis (hangmans fracture)
Ialah fraktur dislokasi pedikal vertebra servikal 2. Terjadi akibat gaya berat
aksial pada posisi servikal ekstensi. Gaya ini menimbulkan Putusnya pars
inter artikularis vertebra servikal 2. Bila gaya ini berlanjut maka akan menjadi

26

Putusnya ligament longitudinal anterior, robeknya diskus anterior vertebra


servikal 2 dan 3 serta pelebaran pars inter artikularis dan pergeseran ke
posterior. Tiga kondisi patologi tersebut menimbulkan instabilitas dari fraktur
ini.
4. Vertebra servikal 3-7
Paling sering terjadi karena vertebra servikal 4,5,6 adalah vertebra servikal
yang paling mobil.
Berbagai mekanisme dapat menimbulkan cedera vertebra servikal antara
lain :
a. Gaya berat aksial yang menimbulkan fraktur kompresi.
b. Hiperfleksi
c. whiplash injury (ekstensi diikuti fleksi)
d. Distraksi dan rotasi
5. Diskolasi servikal bawah
Mekanisme terjadinya ialah whiplash injury sehingga terjadi robekan
komponen posterior kompleks dan tidak jarang disertai herniasi diskus (20%40%).
FRAKTUR THORAKOLUMBAL
Jatuh dari ketinggian akan menyebabkan patah tulang vertebra jenis kompresi.
Kecelakaan lalu lintas kecepatan tinggi dan tenaga besar tidak jarang didapatkan
berbagai macam kombinasi gaya baik fleksi, rotasi, atau ekstensi sehingga tipenya
ialah fraktur dislokasi yang snagat tidak stabil.
GEJALA KLINIS
FRAKTUR SERVIKAL
1. Fraktur atlas
Penderita mengeluh nyeri leher bagian atas atau neuralgia oksipital dan
tortikolis. Kadang-kadang pendderita merasa tidak dapat menahan kepala
dalam posisi tegak (sense of instability) sehingga kepala lurus ditopang
dengan kedua tangan. Sangat jarang terjadi gangguan neurologi karena
terdapat disproporsi yang besar antara korda spinalis dan kanalis spinalis pada

27

servikal atas. Bila terdapat kelumpuhan biasanya dalam bentuk pentaplegia


yang berakibat fatal dan penderita tidak sempat masuk rumah sakit.
2. Fraktur odontoid
Keluhan nyeri pada setiap gerakan leher. Rasa nyeri leher bagian belakang
(neuralgia oksipital). Gejala lain ialah tortikolis dan instabilitas oksipitoservikal yaitu pergerakan leher penderita menyangga kepalanya dengan kedua
tangan.
Tidak jarang fraktur adontoid menyertai penderita dengan trauma kepala,
sehingga setiap penderita yang tidak sadar karena kecelakaan lalu lintas
dianjurkan dibuat foto servikal dan kalau perlu foto tulang belakang yang
lain.
Akibat neuralgia oksipital atau rasa tebal daerah oksipital.
3. Fraktur vertebra servikal 3-7
Rasa nyeri leher, sering disertai kaku leher dan gangguan pergerakan oleh
karena spasme otot para vertebral.
Bila terdapat lesi pada korda spinalis, antara lain dapat terjadi :
a. anterior cord syndrome
b. brown quard syndrome
c. complete transaction
d. central cord syndrome
4. Diskolasi servikal bawah
Keluhan nyeri leher yang menjalar ke bahu dan kedua lengan. Pergerakan
leher terbatas karena ada spasme otot paravertebral.
Komplikasi : tetraplegi akibat dislokasi yang menimbulkan penekanan atau
penyempitan kanalis spinalis.
Bentuk gangguan akibat lesi korda spinalis pada dislokasi serupa dengan yang
diakibatkan fraktur vertebra servikal 3-7.
Kelumpuhan bisa juga karena herniasi diskus.
FRAKTUR THORAKOLUMBAL
a. Panggung nyeri, memar, deformitas (kiposis, skoliosis)

28

b. Kemungkinan ada gangguan neurologis kedua tangkai


c. Fraktur vertebra thorakal tidak jarang disertai fraktur kosta atau trauma
thoraks.
PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan klinis
2. Pemeriksaan radiologis
a. X foto AP / lateral
X foto AP dengan buka mulut dibuat unruk melihat adanya fraktur atlas
dan odontoid
Bila dengan X foto AP / lateral tidak jelas maka dilakukan pemeriksaan.
b. Foto dinamik dalam proyeksi lateral (yaitu foto vertebra dengan gerakan
vertebra fleksi dan ekstensi).
Bila terdapat intstabilitas maka akan terlihat pada fleksi
1. displacement facet joint > 50%
2. loss of parallelism dari facet joint
3. Sudut korpus vertebra > 11%
4. Pelebaran interpinosus
5. Pergeseran korpus vertebra ke anterior > 3,4 mm
Pemeriksaan lain
1. Tomografi
2. Mielografi : dikerjakan pada kasus dengan gangguan neurologis tetapi pada
foto polos maupun TT mografi tidak kelihatan fraktur.
3. CAT scan dengan atau tanpa kontras
4. MRI
5. 3TD (Tri Dimentional Tomography)
PENATALAKSANAAN
Semua kecelakaan yang diduga ada cedera pada tulang belakang misalnya nyeri
leher / tulang panggung, memar dan adanya kelemahan anggota gerak, sejak awal
harus dirawat seperti perawatan pada cedera tulang belakang sampai dibuktikan
perkiraan tersebut ternyata tidak ada.

29

1. Penanganan cedera tulang belakang tanpa gangguan neurologis.


Macam pengobatan tergantung kerusakan pada tulang belakang dan
stabilitasnya. Untuk tipe stabil atau tidak stabil sementara, dilakukan
immobilisasi selama 2-3 bulan.
a. Fraktur servikal : color brace, four poster brace, Minerva jacket
atau halo traction.
b. Fraktur thorakal atau thorakolumbal : body kacket.
Indikasi pembedahan
a. Problem instabilitas
b. Problem statis, bila ada kifosis > 25o
c. Penyempitan kanalis spinalis > 30%
d. Adanya gangguan neurologis
Pendekatan pada pembedahan bisa dari anterior atau posterior kecuali
fraktur atlas yang hanya bisa dariposterior.
Pada pembedahan yang dikerjakan ialah reposisi
a. Dekompresi terhadap penekanan korda spinalis
b. Stabilisasi dengan fiksasi interna dan fusion dengan bone graft
2. Penanganan cedera tulang belakang dengan gangguan neurologis.
Pada tulang belakang dengan gangugan neurologis komplit dilakukan
pembedahan untuk reposisi dan fiksasi dengan maksud
a. Memudahkan perawatan / mobilisasi segera untuk mencegah komplikasi
(infeksi saluran napas, infeksi saluran kemih, dekubitus).
b. Dekompresi yaitu mengambil fragmen tulang yang menekan korda
spinalis.
Reposisi ini dianjurkan dikerjakan Secepat mungkin dengan tujuan mencegah
kerusakan lebih lanjut akibat penekanan pembuluh darah syaraf / korda
spinalis.
Penanganan cedera tulang belakang yang disertai gangguan neurologis perlu
pendekatan secara multidisipliner. Cedera servikal dengan gangguan syaraf di
atas segmen thorakal 1 akan memberikan gangguan sistem simpatis sehingga
perlu diperhatikan sistem respirasi, mencernaan, urogenetal, kulit dan
masalah kejiwaan penderita.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Denis, F : Spinal instability as Defined by the Three Collum Spine Concept in
Acute SPINALTRAUMA. Clin, Orthop, 189:65-76,1984.
2. Deckson, R.A., : Spinal Surgery Science and Practice. Butterwordhs, London,
1990.p.307-336.
3. Garfin,S.R., Rothman, R.H. : Traumatis spondylolithesis of the axis. In: The
cervical Spine, 2nd.ed., Henry, H.S.(ed), J.B. Lippincott Co., Philadelphia,
1989,p.344-354.
4. Prijambodo, B., Abdurrahman, sunartomo : Management of the cervival spine
injury in Verlag, Wien, 1990,p.66-73.
5. Projambodo, B., Hafid,A.,Abdurrahman : Penatalaksanaan Cedera Daerah
Servikal Surabaya J.Surg.,3:122-133,1990.
6. Stauffer,S. : management of Spinal Fracture. Orthop.Clin.North.Am., 17 (1),
W.B. Saunders Co., Philadhelphia, 1986.
7. Wil Berger,J.E.: Diagnosis and Management of Spinal Cord Trauma J. neuro
trauma, 8 : 21-28, 1991.
8. Young, W. : acute, restorative and regenerative therapy of spinal cord injury.
In The Outcome Following Traumatic Spinal Cord Injury. Piepmeir, J.M.(ed),
Fatuna Publishing Co., New York,pp.173-197.

31

TRAUMA AMPUTASI TANGAN


BATASAN
Trauma amputasi tangan ialah trauma pada tangan sehingga struktur anatomisnya
terputus keseluruhan atau masih ada jaringan sisa penghubung yang mana tidak
menunjukkan tanda-tanda adanya aliran darah ke bagian distal luka.
PATOFISOLOGI
Segmen distal dari tangan yang putus / hampir putus akibat trauma tersebut akan
mengalami iskemik dan bila tidak segera mendapat penanganan yang tepat maka
segmen tersebut akan mati. Dalam hal trauma amputasi dan repplantasi maka
kesamaan istilah yang dikutip dari simposium V Replantasi yang diselenggarakan
oleh International Scociety for Reconstructive ve Microusurgery, tahun 1979 di
Guaruja Brasilia.
Amputasi :
Terpututusnya struktur anatomi secara keseluruhan atau masih ada jaringan sisa
penghubung yang mana tidak menunjukkan tanda-tanda adanya aliran darah ke
bagian distal luka.
Amputasi :
Bagian tubuh yang terputus
Waktu mulai terjadi amputasi sampai penyambungan kembali pembuluh darah.
Waktu anoksemik :
Waktu mulai terputusnya aliran darah sampai saat pengaliran kembali oksigen ke
dalam jaringan amputate.
Revaskularisasi :
Penyambungan

kembali

pembuluh

arteri

utama

yang

mana

dapat

dipertahankannya struktur beserta sirkulasi darahnya.


Replantasi :
Penyambungan sistem sirkulasi darah dan operasi pengamilan semua fungsi dari
amputate serta struktur penting setelah luka amputasi.
Makroreplantasi :

32

Penyambungan kembali suatu amputasi setinggi bagian proksimal dari


pergelangan tangan. (penyulit yang mungkin timbul karenabahan toksik akibat
anoksemia otot menuju sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal.
Meskipun dilakukan pengawetan amputate dengan cara pendinginan ataupun
perfusi, replantasi harus dikerjakan secepatnya).
Mikroreplantasi :
Penyambungan suatu amputasi kembali setinggi bagian distal dari pergelangan
tangan. (kecil kemungkinan timbulnya penyulit tetapi membutuhkan ketrampilan
di bidang bedah mikro).
GEJALA KLINIS
Tangan yang putus atau hampir putus.
Perlu diketahui tentang pembagian zone pada tangan. Klasifikasi berdasarkan
lokalisasi amputasi
1. Amputasi tangan (zone V)
-

Amputasi setinggi pergelangan tangan

2. Amputasi telapak tangan (zone IV)


-

Amputasi setinggi a.digitalis Palmaris komunis

3. Amputasi jari (zone I,II,III)


-

Amputasi setinggi a.digitalis Palmaris propius

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS


Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis.
PENATALAKSANAAN
Perawatan pertama pada penderita amputasi.
1. Fungsi vital penderita harus diperbaiki lebih dahulu misal pernapasan dan
sirkulasi.
2. Luka pads amputate jangan dimanipulasi seperti
a. Desinfeksi dengan bahan kimia ataupun pembersihan luka
b. Pengekleman atau pengikatan pembuluh darah.

33

3. Perdarahan yang terjadi pada luka bagian tubuh proksimal cukup dilakukan
hebat tekan untuk menghentikan perdarahan.
4. Amputate dikirim dengan cara dibungkus dengan kain balut yang steril atau
bersih dan dimasukkan dalam kantong plastik I dan diikat kedap air.
Selanjutnya dimasukkan ke dalam kantong plastik II yang berisi campuran air
dan potongan es batu sehingga memungkinkan untuk mendapat suhu sekitar
4oC.
5. Penderita dan amputate dibawah kerumah sakit yang mempunyai fasilitas dan
tenaga untuk melakukan replantasi. Menurut OBrien & Miller dengan cara
pendinginan sekitar 4oC amputate dapat dipertahankan sampai 24 jam. Tetapi
pengalaman Siemer sebaiknya replantasi harus sudah dikerjakan dalam waktu
16 jam setelah terjadi amputasi.
Indikasi untuk melakukan rujukanberdasarkan indikasi replantasi :
Indikasi absolut
1. Amputasi pada ibu jari
2. Amputasi jari telunjuk dengan tidak adanya jari tengah
3. Amputasi jari tengah dengan tidak adanya jari tengah
4. Amputasi pada beberapa jari
5. Semua amputasi pada anak-anak
6. Amputasi setinggi telapak tangan
Indikasi relatif
1. Amputasi ibu jari setinggi distal dari sendi PIP
2. Amputasi jari telunjuk dengan masih adanya jari tengah atau maputasi
setinggi distal dari sendi PIP
3. Amputasi jari tengah dengan kerusakan sendi PIP
4. Amputasi jari dengan masih adanya jari telunjuk dan jari tengah.
Faktor-faktor yang perlu diperhatikan
1. Umur
a. Pada anak-anak dan dewasa muda hasilnya paling baik

34

b. Pada umur diatas 50 tahun hasilnya jelek


2. Pekerjaan
a. Pemain musik bila kehilangan jari telunjuk merupakan rintangan yang
besar dalam menjalankan pekerjaannya.
b. Kehilangan salah satu jari kemungkinan masih dapat di kompensir oleh
jari yang lain dalam menjalankan pekerjaan sehari-hari, tapi kehilangan
ibu jari tidak akan dikompensir oleh jari yang lain.
3. Keadaan umum
Amputasi yang disertai pada bagian lain, replantasi dapat ditunda sampai
keadaan umum membaik atau tidak dikerjakan bila keadaan penderita
mengancam jiwanya.
4. Psikologis
Setiap penderita harus diberi penjelasan sebelum melakukan replantasi,
tentang lama operasi yang akan dilakukan, lama dirawat di rumah sakit,
latihan-latihan yang harus dilakukan setelah operasi, dan kemungkinankemungkinan operasi yang akan dilakukan pada tahap berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Biemer,E.,Duspita, W. : Reconstructive Micro-Gefaess Chirurgie. Springer
Verlag, 1980.
2. Chen, Z.W., Yu, Z.J., Wang, Y. : Micro Surgery. Shanghai Scientific and
Technical Publishers, Springnger Verlag, 1982.
3. Nigst, H., Gramko, D.B., Millesi, H. : Hand Chirurgie. Band I, George
Thieme, Verlag, 1981.
4. Pho, R.W.H. : Microsurgical Technique in Orthopaedics. Butterworths, 1988.

35

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)


ORTHOPEDIA
RSU ANWAR MEDIKA
TAHUN 2015

Semawut Balongbendo Sidoarjo


Telp. (031) 8974943 (031) 8972052, Fax. (031) 8988313
Website: www.rsanwarmedika.com
Email: rsu.anwarmedika@gmail.com

36

37