SURAT PERJANJIAN

antara
PT PERTAMINA BINA MEDIKA - IHC
dengan
PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA
TENTANG
KESEPAKATAN HARGA ALAT KESEHATAN/BMHP

Nomor : /A00000/2021-S0

Pada hari ini, Senin tanggal empat belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu (14 -06
-2021), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC

Badan Hukum yang didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia berkedudukan hukum
di Jalan Kyai Maja Nomor 43 Kebayoran Baru Jakarta 12120, didirikan berdasarkan Akta
Nomor 30 tanggal 21 Oktober 1997, dibuat dihadapan Ny. Sulami Mustafa, SH, Notaris di
Jakarta yang telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman RI Nomor: C2-18
HT.01.01.Th.98 tanggal 12 Januari 1998, yang perubahan terakhirnya dimuat dalam Akta
Nomor 42 tanggal 7 Agustus 2020, dibuat dihadapan Aulia Taufani, SH, Notaris di Jakarta dan
telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Nomor AHU-
0054926.AH.01.02.TAHUN 2020 tanggal 10 Agustus 2020, dalam hal ini diwakili oleh Dr. dr.
Fathema Djan Rachmat, Sp.B, Sp.BTKV (K), MPH selaku Direktur Utama, dengan demikian
bertindak untuk dan atas nama Badan Hukum tersebut di atas, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

II. PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA

Badan Hukum yang didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia berkedudukan hukum
di Jalan Sirojul Munir Ruko Woodhill Residence no. 5, Jatiasih, Jatiluhur, Bekasi didirikan
berdasarkan Akta Nomor AHU-00844.ah.02.01 tahun 2015, dalam hal ini diwakili oleh  Dwi
Handayani Hapsari selaku Direktur, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama Badan
Hukum tersebut di atas, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya dalam Perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK dan secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan sebagai Berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Badan Hukum selaku Holding Rumah Sakit BUMN (IHC)
yang bergerak di bidang Jasa Layanan Rumah Sakit yang mencakup Unit Usaha beberapa
Rumah Sakit/Poliklinik Pertamina, beberapa Rumah Sakit/Poliklinik BUMN (anak
perusahaan), beberapa Rumah Sakit /Poliklinik yang dikelola Pertamedika IHC (IHC
Member), beberapa Rumah Sakit KSO (Kerjasama Operasi) sebagaimana tersebut pada
Lampiran 1.
2. PIHAK PERTAMA bersama-sama seluruh rumah sakit tersebut pada poin 1 di atas yang
tersebar di seluruh Indonesia memberikan layanan kesehatan kepada seluruh pelanggan
termasuk memberikan layanan kesehatan BPJS.
3. PIHAK PERTAMA selaku Holding Rumah Sakit BUMN (IHC) melakukan pengelolaan
standarisasi Daftar Alat Kesehatan Standar Pertamedika IHC (DAKSPI) dan harga beli alat
kesehatan. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan
yang menjual alkes/BMHP di mana akan memberikan harga terbaik demi kepentingan
kemajuan kesehatan dan industri alkes/BMHP di Indonesia;

1
4. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan yang
menjual alkes/BMHP di mana akan memberikan harga terbaik demi kepentingan kemajuan
kesehatan dan industri alkes/BMHP di Indonesia;
5. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Berita Acara Negosiasi antara Pertamedika
IHC dengan Prinsipal dan Distributor No. 0454/A11000/2021-S0, tanggal 14 Juni 2021

Bahwa berdasarkan hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat
dan setuju untuk membuat Surat Perjanjian mengenai Kesepakatan Harga sesuai dengan yang
telah disepakati dalam Negosiasi antara PIHAK yang telah tersusun dalam Daftar Alat Kesehatan
yang disebut sebagai DAFTAR ALAT KESEHATAN STANDAR PERTAMEDIKA IHC (DAKSPI)
untuk digunakan di seluruh wilayah Indonesia, selanjutnya disebut “Perjanjian Kerja Sama”
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini, kata-kata tersebut di bawah ini mempunyai arti
sebagai berikut:
1. Rumah Sakit (RS) IHC Member adalah Rumah Sakit/Poliklinik BUMN yang dikelola oleh
PIHAK PERTAMA dimana dalam pengelolaannya Rumah Sakit IHC member memenuhi
syarat-syarat dalam perjanjian antara Pertamedika dengan IHC member ;
2. Unit Usaha adalah Rumah Sakit/Poliklinik dan Rumah Sakit KSO PIHAK PERTAMA yang
tersebar di seluruh wilayah Indonesia;
3. Area Operasi PIHAK PERTAMA adalah seluruh area yang mencakup : Unit Usaha, Anak
Perusahaan, Rumah Sakit KSO dan Rumah Sakit IHC Member di seluruh wilayah Indonesia.
4. Area Operasi PIHAK KEDUA adalah Kantor cabang PIHAK KEDUA yang tersebar di
seluruh wilayah Indonesia;
5. HNA adalah Harga Netto Apotek Alkes/BMHP yang disepakati oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dan tertuang dalam Lampiran Kesepakatan Harga. HNA tersebut berlaku di
seluruh Area Operasi PIHAK PERTAMA dan seluruh Area Operasi PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini;
6. Diskon adalah potongan (dalam %) dan tertuang dalam Lampiran Kesepakatan Harga yang
berlaku di seluruh Area Operasi PIHAK PERTAMA dan seluruh Area Operasi PIHAK
KEDUA yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
7. Harga Beli Alkes/BMHP adalah HNA yang sudah dikurangi Diskon dan tertuang dalam
Lampiran Kesepakatan Harga. Harga Beli Alkes/BMHP tersebut berlaku di seluruh Area
Operasi PIHAK PERTAMA dan seluruh Area Operasi PIHAK KEDUA sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
8. Daftar Alat Kesehatan Standar Pertamedika IHC (DAKSPI) adalah daftar alat
kesehatan/BMHP yang terpilih dan berlaku di seluruh Area Operasi PIHAK PERTAMA;
9. Distributor/Pedagang Besar Farmasi (PBF) adalah perusahaan yang bekerjasama dengan
PIHAK KEDUA untuk mendistribusikan alat-alat kesehatan/BMHP;
10. Prinsipal adalah perusahaan yang memproduksi dan importir alkes/BMHP.

2
 Pasal 2
MAKSUD PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pengadaan alat kesehatan/bahan medis habis pakai dengan
didasarkan pada kesepakatan harga beli alat kesehatan dengan PIHAK
KEDUA;

2. Untuk item-item alkes/BMHP yang belum tercantum dalam DAKSPI tetapi diperlukan dan
dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA akan dilakukan negosiasi Harga Alkes/BMHP dan Diskon
secara sentralisasi oleh PIHAK PERTAMA dan akan menjadi addendum Lampiran dari
Perjanjian ini;

3. Pembelian Alkes/BMHP akan dilakukan oleh masing-masing Unit Usaha

PIHAK PERTAMA dan Rumah Sakit IHC Member yang disampaikan kepada distributor yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka waktu Perjanjian ditetapkan 12 (dua belas) bulan terhitung mulai tanggal 01 Juli
2021 sampai dengan 30 Juni 2022.

2. Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini dapat
diubah atau diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK yang dituangkan dalam bentuk
Addendum atau dalam bentuk perjanjian baru dengan evaluasi PARA PIHAK.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA dengan itikad baik menjamin kepada PIHAK PERTAMA akan kelancaran
ketersediaan (continuously stock) alkes/BMHP yang dipesan oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA melalui koordinasi dengan Distributor menjamin terpenuhinya kebutuhan
alkes/BMHP sesuai permintaan PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa alkes/BMHP yang telah dilakukan negosiasi dengan
PIHAK KEDUA akan digunakan hanya di lingkungan PIHAK PERTAMA
4. Besaran Harga dalam Lampiran Kesepakatan harga tersebut bersifat tetap/fix dalam mata
uang Rupiah dan tidak terpengaruh/berubah bilamana terjadi perubahan kurs US Dollar
selama periode yang disepakati PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Bilamana terjadi
perubahan atas HNA dan Discount dapat dilakukan selama tidak mengubah Besaran Harga
Beli dalam Lampiran Kesepakatan Harga.
5. PIHAK KEDUA menjamin Harga yang diberikan adalah harga terbaik, jika dikemudian hari
ditemukan harga yang lebih rendah maka harga yang lebih rendah tersebut yang akan
digunakan diseluruh Area Operasional PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA dengan itikad baik menjamin kepada PIHAK PERTAMA tidak adanya
perbedaan Harga Beli Obat Hasil Negosiasi baik di tingkat Pusat maupun Daerah yang
diberlakukan oleh Distributor PIHAK KEDUA beserta cabang-cabangnya di seluruh Indonesia
untuk tujuan Perjanjian ini;
3
7. Besaran Harga dalam Lampiran Kesepakatan Harga yang diberikan PIHAK KEDUA berlaku
sama di seluruh wilayah di Indonesia yang terdapat Unit Usaha PERTAMEDIKA dan RUMAH
SAKIT IHC MEMBER
8. PIHAK KEDUA menjamin alkes/BMHP yang tercantum dalam Daftar Alat Kesehatan Standar
Pertamedika IHC (DAKSPI) merupakan alkes/BMHP yang telah terdaftar pada KEMENKES RI
dan memiliki nomor register.
9. PIHAK KEDUA menjamin bahwa alkes/BMHP yang tercantum dalam DAKSPI memiliki
standar mutu sesuai dengan aturan dari KEMENKES RI.
10. PIHAK KEDUA akan mengatur pendistribusian alkes/BMHP kepada PIHAK
PERTAMA dibandingkan dengan pemesanan lainnya, terhadap jenis alkes/BMHP yang
diproduksi terbatas.
11. PIHAK KEDUA melalui koordinasi dengan Distributor bersedia melakukan penukaran
alkes/BMHP (dalam kondisi baik) yang mendekati waktu kadaluarsa minimal 6 (enam) bulan
sebelum batas waktu kadaluarsa dengan alkes/BMHP yang sama yang waktu kadaluarsanya
lebih lama atau dapat ditukar dengan alkes/BMHP lain atas persetujuan PIHAK PERTAMA.
Nilai harga alkes/BMHP pengganti setara dengan nilai harga alkes/BMHP yang kadaluarsa
dan nilai alkes/BMHP tersebut berpedoman pada Besaran Harga Hasil Negosiasi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Kesepakatan Harga yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
12. Perjanjian ini tidak mengurangi hak dan wewenang PARA PIHAK untuk menyelenggarakan
Perjanjian sejenis dengan pihak lain.

Pasal 5
PAJAK

Semua pajak yang berhubungan dengan Perjanjian ini akan ditanggung dan/atau dibayar oleh
PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan perundang-undangan di bidang pajak yang berlaku.

4
 Pasal 6
KORESPONDENSI
Korespondensi terkait Nota Kesepahaman Bersama ini (termasuk pemberitahuan atau komunikasi
lainnya) harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan langsung, melalui kurir, surat tercatat
atau faksimili dan email ke alamat sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA :
PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC
JL. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telp. (021) 7219001
Fax. (021) 7247006
Up. Direktur Utama
Email : sekre.dirut@pertamedika.co.id

PIHAK KEDUA :
PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA
Jl. Sirojul Munir Ruko Woodhill Residence no. 5, Kel. Jatiluhur Kec. Jatiasih Bekasi
Telp. 021-28672119
Fax. 021-28672119
Up. Direktur
Email : ptframe@yahoo.com

Pasal 7
KERAHASIAAN
PARA PIHAK saling berjanji serta menjamin bahwa semua data, informasi, dokumen, dan
keterangan-keterangan lain yang berhubungan dengan pelaksanaan Nota Kesepahaman
Bersama ini hanya dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana diatur dalam Nota
Kesepahaman Bersama ini.

Pasal 8
PEMUTUSAN PERJANJIAN

PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
undang Hukum Perdata (KUHPer) untuk pemutusan Perjanjian ini dengan ketentuan :
1. PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak melakukan pemutusan Perjanjian ini dengan
pemberitahuan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum pemutusan Perjanjian ini
efektif, dalam hal PIHAK KEDUA melakukan salah satu dari hal-hal sebagai berikut:
a. HNA dan Diskon atas obat-obatan yang diperjanjikan tidak sesuai dengan yang telah
disepakati dalam Perjanjian ini.
b. Memberikan HNA dan Diskon yang berbeda kepada Unit Usaha, Anak Perusahaan , RS
KSO dan Rumah Sakit IHC Member.
c. Lalai atau tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana ditentukan dalam Perjanjian ini.
d. PIHAK KEDUA dinyatakan pailit atau terhadapnya diajukan permohonan untuk
dinyatakan pailit atau mengalami likuidasi.
e. Izin usaha PIHAK KEDUA habis masa berlaku.
f. Memberikan keterangan yang tidak benar yang merugikan atau dapat merugikan PIHAK
PERTAMA sehubungan dengan Perjanjian ini.

5
 g. Bilamana menurut pertimbangan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA tidak mentaati
persyaratan-persyaratan yang ditentukan berdasarkan Perjanjian ini maupun Peraturan
Pemerintah yang berkaitan dengan pelaksanaan Perjanjian ini.
h. Melakukan hal-hal yang menurut pertimbangan PIHAK PERTAMA dapat merugikan
PIHAK PERTAMA.
2. Bilamana terjadi pemutusan Perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, PIHAK PERTAMA berhak memerintahkan Rumah Sakit
yang berada di Area Operasional PIHAK PERTAMA untuk tidak
memakai obat-obatan yang didistribusikan oleh Pedagang Distribusi Farmasi yang ditunjuk
oleh PIHAK KEDUA;
3. Bilamana terjadi pemutusan Perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini, maka:
a. PIHAK PERTAMA akan segera menyelesaikan seluruh kewajiban yang belum
terselesaikan kepada Distributor maupun PIHAK KEDUA sebelum tanggal efektif
pengakhiran Perjanjian.
b. PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala kewajiban untuk
membayar ganti rugi yang mungkin timbul sebagai akibat pemutusan Perjanjian ini.
c. PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala tuntutan PIHAK
KETIGA dari pemutusan Perjanjian ini.
4. Sebelum dilakukan pemutusan perjanjian, Pihak yang akan melakukan pemutusan, terlebih
dahulu mengirimkan surat pemberitahuan pemutusan perjanjian kepada pihak lainnya dan
berlaku efektif 30 (tiga puluh) hari kalender sejak surat pemberitahuan.

Pasal 9
KEADAAN KAHAR

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dibebaskan dari tanggung jawab atas
kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, yang disebabkan
hal-hal diluar kemampuan yang wajar dari PARA PIHAK dan bukan disebabkan kesalahan
PARA PIHAK, yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut Keadaan Kahar, kecuali
kewajiban yang timbul sebelum terjadinya Keadaan Kahar tersebut;
2. Yang dimaksud dengan Keadaan Kahar adalah pelaksanaan Undang-undang, peraturan
peraturan yang dikeluarkan oleh Pemerintah, tindakan Pengadilan atau Pemerintah/instansi
berwenang, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, bencana alam, topan/badai, perang,
perang saudara, huru-hara, kerusuhan, blockade, perselisihan perburuhan, pemogokan,
wabah penyakit, situasi politik dan moneter, yang secara langsung berhubungan dengan
berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian ini;
3. Pihak yang mengalami Keadaan Kahar harus segera memberitahukan Pihak lainnya secara
tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah terjadinya
Keadaan Kahar tersebut, disertai dengan bukti atau keterangan remi instansi berwenang dan
upaya yang telah dilakukan dalam rangka mengatasi Keadaan Kahar tersebut;
4. Pihak yang diberitahu dapat menolak atau menyetujui Keadaan Kahar berdasarkan alasan-
alasan yang dibenarkan oleh ketentuan Perundang-undangan yang berlaku selambat-
lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan
sebagaimana dimaksud pada ayat 3 Pasal ini;
5. Apabila Keadaan Kahar ditolak oleh pihak lainnya, maka PARA PIHAK akan meneruskan
kewajiban-kewajibannya sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini. Jika
Keadaan Kahar tersebut disetujui oleh PARA PIHAK maka PARA PIHAK akan
6
 merundingkan kembali kelanjutan npelaksanaan Perjanjian, termasuk antara lain
menetapkan kesepakatan Harga Khusus serta hal-hal lain yang dianggap penting oleh
PARA PIHAK dalam melaksanakan Perjanjian ini selanjutnya;
6. Apabila Keadaan Kahar berlangsung lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK dapat bersepakat untuk mengakhiri atau memutuskan Perjanjian ini.

Pasal 10
TEMPAT KEDUDUKAN HUKUM

Dalam pelaksanaan Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK setuju untuk memilih
tempat kedudukan Hukum yang tetap dan tidak berubah yaitu di Kantor Kepaniteraan Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini terlebih dahulu akan
diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender
setelah diterimanya surat pemberitahuan mengenai adanya sengketa dari salah satu Pihak
lainnya;

2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam jangka
waktu 7 (tujuh) hari kalender sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini, maka PARA
PIHAK akan menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN

1. Perjanjian ini diatur, diinterpretasikan dan tunduk pada peraturan Perundang-undangan dan
ketentuan Hukum Republik Indonesia;
2. Setiap perubahan, modifikasi atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang tidak atau
belum diatur dalam Perjanjian harus disetujui secara tertulis oleh PARA PIHAK kecuali
ditentukan lain dalam Perjanjian ini serta dibuat dalam bentuk Addendum/Amandemen yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini;
3. PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mempublikasikan, menyebarkan, menyerahkan
atau mengalihkan sebagian atau seluruh Perjanjian maupun materi dan hal-hal yang
tercakup dalam Perjanjian ini, dalam bentuk atau dengan cara apapun kepada PIHAK
KETIGA tanpa persetujuan tertulis dari salah satu Pihak kepada Pihak lainnya;
4. PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan hak dan kewajiban berdasarkan
perjanjian dengan PIHAK KETIGA tanpa persetujuan tertulis dari salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya;
5. Semua Lampiran Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian;
6. Semua Pasal, ketentuan, syarat-syarat dan bagian dari Perjanjian ini yang tidak dinyatakan
oleh Pengadilan atau Lembaga yang berwenang sebagai ilegal, tidak dapat dilaksanakan,
atau bertentangan dengan hukum tetap akan berlaku. Dalam hal ini PARA PIHAK harus

7
 membuat Amandemen terhadap Perjanjian ini untuk mengganti Pasal, ketentuan, syarat-
syarat baru, yang tidak bertentangan dengan hukum, yang menerangkan maksud dari
ketentuan semula.
7. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan. Semua Salinan secara bersama
akan dianggap sebagai satu kesatuan. PARA PIHAK sepakat bahwa masing-masing dapat
menandatangani Perjanjian ini dengan memasukkan tanda tangan digital dari
penandatangan yang berwenang dan, sampai saat masing-masing Pihak melakukannya dan
bertukar (termasuk melalui surat elektronik) salinan pdf Perjanjian ini, PARA PIHAK harus
tunduk dan terikat  oleh Perjanjian ini. Salah satu Pihak akan memberikan bukti otorisasi
tersebut jika diminta oleh Pihak lain.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA

Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Dwi Handayani Hapsari

Sp.B., SpBTKV(K)., MPH
Direktur
Direktur Utama