BERITA ACARA NEGOSIASI

Nomor : 0454/A11000/2021-S0
Pada hari ini, Senin tanggal empat belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh satu
(14 - 06 - 2021), yang bertanda tangan di bawah ini :

I. PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC (PERTAMEDIKA IHC)

Nama : dr. Sunardjo.
Jabatan : Ketua Tim Negosiasi
Dalam hal ini bertindak atas nama PT Pertamina Bina Medika IHC, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. PT …………………
Nama : ……………..
Jabatan : …………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Prinsipal selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III. PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA

Nama : Dwi Handayani Hapsari
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak atas nama Distributor selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.

Dilakukan Negosiasi Harga Alat Kesehatan dan/atau Bahan Medis Habis Pakai kepada
Principal dan/atau Distributor berdasarkan :
1. Surat Perintah Direktur Utama Pertamedika IHC No.0529/A00000/2020-S0 tanggal 4
November 2020 tentang Tim Negosiasi Harga Obat Dan Alat Kesehatan PT Pertamina
Bina Medika IHC (Pertamedika IHC).
2. Surat Undangan Direktur Utama Pertamedika IHC No.2711/A00000/2020-S0 tanggal 28
Desember 2020 perihal Undangan Rapat Negosiasi Harga Pembelian Alkes BMHP
Tahun 2021 untuk seluruh RS/Klinik BUMN.

Dengan Ketentuan Harga Negosiasi yang disepakati PARA PIHAK sebagai berikut :
1. Alat Kesehatan (Alkes) dan/atau Bahan Material Habis Pakai (BMPH) yang dilakukan
negosiasi pada Lampiran 1 merupakan item Alkes dan/atau BMHP pada Daftar Alat
Kesehatan Pertamedika IHC (DAKSPI).
2. Besaran Harga Negosiasi dari item Alkes dan/atau BMHP sebagaimana dimuat dalam
Berita Acara ini adalah Harga yang tidak lebih tinggi dari Harga Alkes dan/atau BMHP
PIHAK KEDUA yang berlaku saat ini.
3. Besaran Harga Hasil Negosiasi tersebut bersifat tetap/fix dalam mata uang Rupiah dan
tidak terpengaruh/berubah bilamana terjadi perubahan kurs dollar selama periode.
4. Bilamana terjadi perubahan Harga dan Discount dapat dilakukan, selama tidak
mengubah Besaran Harga Hasil Negosiasi.
5. Besaran Harga Hasil Negosiasi yang diberikan PIHAK KEDUA berlaku sama di
seluruh wilayah di Indonesia pada Lampiran 2 merupakan area operasional PIHAK
PERTAMA yang mencakup : Unit usaha Pertamedika IHC, Anak Perusahaan
Pertamedika IHC, RS KSO, RS IHC Member.
6. Harga negosiasi Alkes dan/atau BMHP yang telah disepakati adalah harga terbaik
dan/atau terendah.
7. Jika setelah negosiasi ditemukan harga yang lebih rendah dari yang disepakati dalam
berita acara ini, maka yang lebih rendah yang akan dipakai dan berlaku di area
operasional PIHAK PERTAMA;
8. Apabila ditemukan adanya negosiasi di luar negosiasi yang dilakukan oleh Tim
Negosiasi Harga Obat Dan Alat Kesehatan PT Pertamina Bina Medika IHC
(Pertamedika IHC) yang menimbulkan terjadinya perubahan dari Discount dan
merubah Besaran Harga yang telah disepakati sebelumnya, maka item Alkes dan/atau
BMHP yang terkait akan dikeluarkan dari DAKSPI;
9. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa informasi terhadap Besaran Harga Hasil
Negosiasi dimaksud berlaku hanya untuk area operasional PIHAK PERTAMA;
10. PIHAK KEDUA menjamin tidak adanya perbedaan Besaran Harga Hasil Negosiasi di
tingkat Pusat maupun Daerah;
11. PIHAK KEDUA menjamin Besaran Harga Hasil Negosiasi yang disepakati dengan
PIHAK PERTAMA adalah Harga yang diberlakukan oleh Distributor beserta cabang-
cabangnya di seluruh Indonesia;
12. PIHAK KETIGA selaku Distributor PIHAK KEDUA mengetahui dan akan
melaksanakan semua ketentuan yang disepakati dalam Berita Acara ini.
13. Perjanjian dan Berita Acara yang telah disepakati dan ditanda-tangani sebelum Berita
Acara ini, dinyatakan tidak berlaku lagi.
14. Ketentuan-ketentuan lain akan diatur lebih rinci pada Perjanjian Kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan Perjanjian Kerjasama antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KETIGA.

Demikian Berita Acara Negosiasi Harga Alkes dan/atau BMHP telah dilakukan dengan
prinsip-prinsip tatakelola perusahaan yang baik / Good Corporate Gavernance (GCG) dan
dapat dipertanggung jawabkan PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) serta ditanda
tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari, tanggal, bulan dan tahun
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC PT

Dr. Sunardjo …………………….

Ketua Tim Negosiasi Direktur

PIHAK KETIGA
PT FIRSHA RANA AZZAM MEDIKA

Dwi Handayani Hapsari

Distributor