SURAT PERNYATAAN

No. ……/SK/RS-PH/VIII/2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. EFRIANTI, M. Kes

Jabatan : Direktris

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia untuk mematuhi Komitmen Pelayanan yang
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional, antara lain sebagai berikut:

1. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku
2. Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan
peserta Jaminan Kesehatan.
3. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum atau pasien JKN-KIS
4. Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5. Berkomitmen memiliki dan mengirimkan rencana kebutuhan obat bagi peserta JKN-
KIS tanpa kuota atau pembatasan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dijadikan sebagai bahan kegiatan kredensialing sebagai dasar
penentuan perpanjangan kerjasama untuk tahun 2019.

Duri, 30 Agustus 2018

dr. EFRIANTI, M. Kes

Direktris
 SURAT PERNYATAAN
No. 002/SR-SP/RS-PH/X/2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. EFRIANTI, M. Kes

Tempat/tanggal lahir : Bukittinggi/ 22 Juli 1979

Alamat : Jl. Asrama Tribrata – Gg. Meranti

Duri - Riau

Alamat Praktek : Rumah Sakit Permata Hati No. 37 , Duri

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia untuk mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional dan melengkapi semua persyaratan administrasi
termasuk SIP Perawat/ Bidan, SIP Dokter yang sedang berpraktik di Rumah Sakit Permata
Hati.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dijadikan sebagai bahan kelengkapan untuk pengurusan
Administrasi Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan KC Dumai.

Duri, 19 Oktober 2016

dr. EFRIANTI, M. Kes
Direktris

SURAT PERNYATAAN
No. 003/SR-SP/RS-PH/X/2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. EFRIANTI, M. Kes

Tempat/tanggal lahir : Bukittinggi/ 22 Juli 1979

Alamat : Jl. Asrama Tribrata – Gg. Meranti

Duri - Riau

Alamat Praktek : Rumah Sakit Permata Hati No. 37 , Duri

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia untuk mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional dan melengkapi semua persyaratan administrasi
termasuk Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) , Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) yang sedang berpraktik di Rumah Sakit Permata Hati.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dijadikan sebagai bahan kelengkapan untuk pengurusan
Administrasi Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan KC Dumai.

Duri, 19 Oktober 2016

dr. EFRIANTI, M. Kes
Direktris

SURAT PERNYATAAN
No. 004/SR-SP/RS-PH/X/2016

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. DHIRA KUMARA WICAKSANA, SpRAD

Tempat/tanggal lahir : Surakarta/ 4 Juli 1961

Alamat : Jl. Stadion

Duri - Riau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya menjadi dokter konsultan
Radiologi di Rumah Sakit Permata Hati.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dijadikan sebagai bahan kelengkapan untuk pengurusan izin
radiologi.

Duri, 25 Oktober 2016 Diketahui oleh,

dr. DHIRA KUMARA WICAKSANA, SpRAD dr. EFRIANTI,
M. Kes
Radiolog Direktris

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. EFRIANTI, M. Kes

Tempat/tanggal lahir : Bukittinggi/ 22 Juli 1979

Jabatan : Direktris Rumah Sakit Permata Hati

Sehubungan dengan adanya kekurangan persayaratan perpanjangan izin Rumah Sakit

Permata H
ati, maka dengan ini kami menyatakan akan melengkapi persyaratan-persyaratan izin Rumah
Sakit sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 56 tahun 2014
tentang Klafikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan
perpanjangan izin operasional tetap Rumah Sakit Permata Hati.

Duri, 7 Maret 2016

dr. EFRIANTI, M. Kes
Direktris