RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA

Jl. Kalitanjung No. 51 Cirebon

Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

SURAT KOMITMEN RUJUK BALIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fatchurochman, Sp. B

Jabatan : Direktur

Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi Asta

Alamat : Jl. Kalitanjung No. 51, Harjumakti, Cirebon

Menyatakan Bersedia/tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut:

1. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer untuk kasus-
kasus penyakit kronis seperti:
a. Diabetes Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
f. Epilepsi
g. Skizofren
h. Stroke
i. Sindroma Lupus Eritematosus

Wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan surat
keterangan rujuk balik yang dibuat oleh dokter spesialis/sub spesialis.

2. Merangkul seluruh tenaga medis baik itu dokter spesialis/sub spesialis di lingkungan
Rumah Sakit Umum Budi Asta untuk melaksanakan program rujuk balik sesuai dengan
regulasi yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 28 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

dr. Fatchurochman, Sp.B

 RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA
Jl. Kalitanjung No. 51 Cirebon
Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fatchurochman, Sp. B

Jabatan : Direktur

Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Budi Asta

Alamat : Jl. Kalitanjung No. 51, Harjumakti, Cirebon

Menyatakan Bersedia/tidak bersedia menjalankan komitmen dalam melaksanakan pelayanan

kesehatan pada Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagai Penyedia Pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan sebagai berikut:

1. Menggunakan aplikasi SIM BPJS Kesehatan.

2. Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh peserta Jaminan Kesehatan Nasional
dengan baik sesuai Panduan Klinis/Standar Pelayanan Medis.
3. Bersedia melakukan seluruh peraturan yang berlaku pada Program Jaminan Kesehatan.
4. Tidak mengenakan Iur Biaya Pelayanan (Cost Sharing) pada peserta apabila dirawat
sesuai dengan hak kelasnya.
5. Tidak membatasi (kuota) jumlah tempat tidur bagi peserta JKN selama tempat tidur
Rumah Sakit masih tersedia.
6. Tidak membeda-bedakan (diskriminasi) pelayanan kesehatan bagi peserta JKN dengan
pasien umum.
7. Menggunakan Formularium Nasional.
8. Melaksanakan Program Rujuk Balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.
9. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan.
10. Komitmen menyediakan Display Ketersediaan Tempat Tidur Terintegrasi Aplicare.
11. Komitmen antrian online.
12. Komitmen Validitas dan update data HFIS FKRTL.
13. Komitmen Implementasi E-Claim.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 28 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan

dr. Fatchurochman, Sp.B