SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DPJP

DALAM PROGRAM RUJUK BALIK

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : dr ....
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Instansi : Rumah Sakit ...
Jabatan : DPJP Spesialis ... Rumah Sakit ...

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia memahami dan mengikuti ketentuan Program Rujuk Balik dalam pelayanan
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Bersedia memberikan rujuk balik bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan
kondisi stabil untuk mengikuti Program Rujuk Balik.
3. Bersedia memberikan resep obat sesuai dengan formularium nasional dalam Program
Rujuk Balik.
4. Bersedia memberikan edukasi kepada pasien terkait kondisi kesehatannya dengan
sejelas-jelasnya.
5. Bersedia melakukan koordinasi dengan dokter umum pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama dalam bentuk kegiatan mentoring atau lainnya.

Tempat, ... Maret 2020

Mengetahui, Pembuat Pernyataan.

Direktur RS ... DPJP Spesialis ... RS ...

Nama Direktur dan Gelar Nama Dokter dan Gelar