SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Achtur Jahari, S.Farm

Alamat : Jl. Ring Road No. 5 Grand Meredian - Manado
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Nama Klinik : Klinik Kimia Farma Monginsidi
Alamat : Jl.W.Monginsidi No 46 Lolu Selatan – Palu Selatan
Kota Palu – Sulawesi Tengah
Jenis Faskes : Klinik Pratama

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang

berlaku dalam memberikan pelayanan sebagai Fasilitas Kesehatan kepada Peserta Asuransi
Mandiri Inhealth di Wilayah Kota Palu apabila dibutuhkan.

Demikian pernyataan ini buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik baiknya, Apabila
dikemudian hari tidak sesuai dengan komitmen yang di harapkan, maka hal ini akan
berpengaruh pada penilaian kinerja dan perjanjian kerja sama.

Palu, 04 Oktober 2022

Hormat Kami
PT. Kimia Farma Diagnostika Unit
Bisnis Sulawesi 2

apt. Achtur Jahari, S.Farm

Regional Business Manager

PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

Jl. Ring Road No. 5 Lt. 2 Ruko 29-30 Grand Meredian
Kel. Bumi Nyiur – Wanea, Manado – Sulawesi Utara 95115
0431 – 7197 654/ 0811 4341 420/ kdfsulawesi2@gmail.com