Kop RSM

Rumah Sakit Muhammadiyah
Rodliyah Achid
Jl. Raya Moga – Pulosari Km. 2 Moga Pemalang 52354
Telp/Fax. 0284 – 583410 email : rsmuhammadiyahmoga@gmail.com
Rodliyah Achid
Rodliyah Achid
DATA AUM KES
Nama AUM KES : RS. MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA

Pendiri : PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOGA
Mulai Berdiri : Tanggal 28 Bulan Juli Tahun 1991
Penyelenggara : PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MOGA
Nomor Izin Operasional : 445/1890/VI/2014
Akreditasi KARS Kemenkes / Masa Berlaku :-
Nomor Registrasi MPKU PP Muhammadiyah :-
Keanggotaan Web CloudAwan Kesehatan : Belum.
ISO :
INDENTITAS AUM KES
Alamat AUM KE : Jl. Raya Moga-Pulosari KM 02 Banyumudal Moga

Pemalang
Nomor Telpon : 0284 - 583410
Nomor Fax :-
Rodliyah Achid
Email : rsmuhammadiyahmoga@gmail
Website :-
Type / Kelas :D
Jumlah Tempat Tidur : 61 TT
Jumlah Pegawai : - Medis ............................ : 67 Orang
- Penunjang Medis ......... : 25 Orang
- Non Medis..................... : 59 Orang
Direktur Utama : dr. Muhammad Faik Heider
Masa Jabatan / Periode : 30 September 2015 / I
Catatan : ( PENTING BATAS AKHIR PENYERAHAN DATA TANGGAL 18 MEI 2015

1. Format formulir tidak boleh dirubah, diketik diatas kop surat, jenis huruf calibri font 11 dengan
paragraf 1 spasi , (*) Pilih salah satu (yang tidak sesuai di delete)
2. Formulir dikirim dalam bentuk file yang sama (Word)melalui email : mpkuppmuh@gmail.com
Rodliyah Achid
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor :
Nomor : 010/IV.06.AU/H/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. H. Mahrus Achid

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Banyumudal RT 01 RW o1 Moga Pemalang
Jabatan : Pemilik Klinik Pratama Roja’Asyifa
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I
2. Nama : dr. Mohammad Faik Heider

Rodliyah Achid
Pekerjaan : dokter
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 137 Pelutan Pemalang
Jabatan : Direktur RS. Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pada hari ini Kamis tanggal Satu Januari tahun Dua Rabu Lima Belas. kedua belah pihak
sepakat mengadakan perjanjian kerjasama pelayanaan kepada pasien dalam hal
pemeriksaan Rontgen, USG, laboratorium serta pelayanan rujukan pasien dengan
ketentuan sebagai berikut : ( tarif terlampir )
Pasal I
Hak dan Kewajiban Pihak I
Pihak I berhak untuk :
1. Memperoleh pemeriksaan penunjang medis berupa Rontgen, USG, dan

Laboratorium ;
2. Memeperoleh pelayanan rujukan dan ambulance yang disediakan oleh pihak II ;
3. Memeproleh sarana penunjang medis dan administrasi untuk rujukan kepada pihak
II.
Pihak I berkewajiban :
1. Membayar biaya rujukan sesuai tarif yang berlaku pada pihak II ;

2. Mengantar pasien atau sampel yang dibutuhkan untuk keperluan rujukan.
Pasal II
Hak dan KewajibanPihak II
Pihak II berhak untuk :
1. Memperoleh biaya penunjang medis dan ambulance sesuai dengan tarif yang
berlaku di pihak II.
Pihak II berkewajiban :
1. Memberikan pelayanan pemeriksaan penunjang (Rontgen, USG, Laboratorium) dan

ambulance.
Pasal III
Rodliyah Achid
Penyelesaian Perselisihan
Dalam hal adanya perbedaan pemahaman yang mengakibatkan perselisihan akan

diselesaikan dengan cara musyawarah.
Pasal IV
Jangka Waktu perjanjian
Perjanjian kerja sama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhuitung sejak 01 Januari 2015
hingga 01 Januari 2016.
Demikian perjanjian kerja sama ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
keterpaksaan, semoga Allah selalu memberikan keberkahan kepada kedua belah pihak.
Moga, 01 januari 2015
Pihak II Pihak II
Dr. H. Mahrus Achid Dr. Muhammad Faik Heider
KESEPAKATAN BERSAMA
(Memorandum Of Understanding)
ANTARA
KLINIK PRATAMA ROJA’ ASYIFA MOGA
DENGAN
RS. MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA PEMALANG
TENTANG
Rodliyah Achid
PELAYANAN KESEHATAN PASIEN RUJUKAN DAN PELAYANAN PENUNJANG

MEDIS
Nomor :
Nomor : 010 / IV.06.AU / H / 2015
Rodliyah Achid
DAFTAR CALON KARYAWAN YANG DITERIMA
A. KEPERAWATAN
1. Khairul Hakim, A. Md. Kep.
2. Abdurrahman, A Md. Kep.
3. Sholekhah, A Md. Kep.
4. Kurnianto Setio, S. Kep.
5. Cahyaning Ayu Rahayu, S. Kep.
6. Wiwis Wahyu Aziz, S. Kep.
7. Laras Pratiwi Kartika, S. Kep.
Rodliyah Achid
B. ANALIS KESEHATAN
Titik Maulina Khrisnaningtyas, A.Md AK
C. APOTEKER
Titin Lutfiani, S. Farm Apt.
D. BIMBINGAN ROHANI ISLAM

Kamal Hayat, S. Kom. Islam
E. ADMINISTRASI
1. Dinarsih
2. Yonita Lia Santosa
3. Iswatun Inayah
F. CLEANING SERVICE
Yayan Tantowi
G. ASISTEN APOTEKER
Indi Thifal Huwaida
Moga, 20 Juni 2014
Mengetahui, Panitia Seleksi Karyawan

Direktur RS. Muhammadiyah Moga RS. Muhammadiyah Moga Pemalang
dr. Moh. Faik Heider dr. R. Yudi Hartono

Rodliyah Achid
DAFTAR HADIR PEMBEKALAN CALON KARYAWAN BARU
Hari :
Jam :
Pemateri :
NO. NAMA FORMASI TANDA TANGAN
1. Khairul Hakim, A Md Kep. Perawat 1.
2. Abdurrahman, A Md Kep. Perawat 2.
3. Kurnianto Setio, S Kep. Perawat 3.
4. Wiwis Wahyu Aziz, S Kep. Perawat 4.
5. Sholekhah, A Md Kep. Perawat 5.
6. Cahyaning Ayu Rahayu, S Kep. Perawat 6.
7. Lara s Pratiwi Kartika, S Kep. Perawat 7.
8. Kamal Hayat, S Kom I. Binroh 8.
9. Dinarsih Administrasi 9.
10. Yonita Lia Santosa Administrasi 10.
11. Iswatun Inayah Administrasi 11.
12. Titik Maulina K, A Md AK Analis Kesehatan 12.
13. Yayan Tantowi Kebersihan 13.
14. Titin Lutfiani, S Farm. Apt. Apoteker 14.
15. Indi Thifal Huwaida Asisten Apoteker 15.

Rodliyah Achid
SURAT KEPUTUSAN
PENGANGKATAN PEGAWAI
Nomor : 178/IV.06.AU/D/2013
Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga Pemalang:
Menimbang :
Bahwa dipandang perlu dengan segera menambah tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga Pemalang.
Bahwa saudara :
Nama : dr. Muhamad Eko Mikroni

Tempat/Lahir : Brebes, 29 januari 1982
Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Muhammad Besar No. 21 Kutasari 03/01 Baturaden
Banyumas
Telah memenuhi syarat sebagai tenaga yang diperlukan di Rumah Sakit

Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga Pemalang.
Mengingat :
1. UU No. 09 Tahun 1960 Tentang Pokok-Pokok Kesehatan
2. UU No. 06 Tahun 1963 Tentang Tenaga Kesehatan
Rodliyah Achid
3. Permenkes RS No. 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Kesehatan Swasta

dibidang Medis/Paramedis.
4. Permenkes RI No. 262/Menkes/Per/VII/1979
5. Anggaran Dasar Muhammadiyah Bab II Pasal 4 Ayat 1
6. Keputusan Rapat PC Muhammadiyah Moga tanggal 1 Desember 1990
Memutuskan
Menetapkan :
Mengangkat Karyawan yaitu :
Nama : dr. Muhamad Eko Mikroni
NIK :-
Jabatan : Staf Medis Fungsional
Gaji : Rp.3.000.000,-
Terhadap keputusan ini akan diadakan perbaikan dan penyempurnaan sebagaimana mestinya
apabila terdapat kesalahan ataupun kekurangan.
Ditetapkan di : Moga – Pemalang

Tanggal : 01 April 2013
Direktur
dr.Moh.Faik Heider
NIK : 143.0204
Tembusan :
1. MPKU Moga
2. Personalia
3. Yang Bersangkutan
DAFTAR PESERTA LOMBA GERAK JALAN
DALAM RANGKA HUT KEMERDEKAAN RI KE-69
A. TIM PUTRA
1. ABDUL ROKHMAN ( KOMANDAN )
2. HAMBALI
3. RUSMANTO
4. ALI SUNARTO
5. TAUFIQURAHMAN
6. DWI NUR CAHYO
7. BUDIONO
8. BUDI SETIAWAN
Rodliyah Achid
9. M. SAIFUL AMRI
10. SAIFUL AKBAR
B. TIM PUTRI
1. NUR SOLAKHA ZULFIANA, SE (KOMANDAN)
2. MEGA OCTA NURSHELA
3. RIA INDRIANI, SKM
4. AN YAN FAANA.
5. MALA LUTFIA,
6. RINI ANGGRAENI
7. TITI MULYANI,
8. HERLINA FITRI AFIANTO
9. DEVI ARINTIKA
10. JUMROTUL ATIKOH
C. TIM MDMC
1. SAIFUDIN ( KOMANDAN )
2. SUWITNO
3. LUKYAN LUTFI
4. EKO FERNANDO
5. NAELUL ATOR
6. LUTFAN PERDANA AZMI
7. SAKHURI
8. NANANG SABANI
9. WIDIYANTO
10. RONIPAN
Keterangan :
1. Bagi Yang Berhalangan/Tidak Bisa Mengikuti Harap Menghubungi Komandan Regu Masing-
Masing Dan Bertanggung Jawab Mencari Penggantinya.
2. Pelaksanaan Hari Jumat 15 Agustus 2014 Jam 14.00
3. Seragam Menggunakan Seragam Olah Raga Rs. Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga, Bagi
Yang Belum Punya Bisa Pinjam Ke Rekan Kerja.
Untuk Tim Mdmc Menggunakan Kaos Mdmc Kuning
4. Keterangan lain hubungi Sdr.SOBIRIN (Koordinator PPHBN RSM)
MOGA, 14 AGUSTUS 2014
KASUBBAG KEPEGAWAIAN
H SLAMET URIPNO
Rodliyah Achid
PEMBERITAHUAN
Assalamu alaikum Wr.Wb.
Diberitahukan kepada nama-nama yang tersebut dibawah ini :
1. Andi Ni’mal Maula, AMd Kep.

2. Reni Triyanti, AMd Keb.
3. Rurun Kurniati, AMd AK
4. Susi Suswanti
5. Yulianti
6. Anitasari
untuk mengikuti pembekalan Karyawan Baru RS. Muhammadiyah Rodliyah Achid

Moga dan RS. Muhammadiyah Mardlatillah Randudongkal, yang insya Allah akan
diselenggarakan pada Senin - Rabu 9 – 11 Mei 2016 pukul 07.00 – 11.45 WIB, yang
bertempat di RS. Muhammadiyah Mardlatillah Randudongkal.
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih
Wassalamu alaikum Wr. Wb.
Moga, 29 Rajab 1437 H

07 Mei 2016 M
Kasubbag. Administrasi Kepegawaian

RS. Muhammadiyah Rodliyah Achid
Moga Pemalang
Rodliyah Achid
H. Slamet Uripno

Kop RSM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop RSM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah Sakit Muhammadiyah

DATA AUM KES

Nama AUM KES : RS. MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA

Alamat AUM KE : Jl. Raya Moga-Pulosari KM 02 Banyumudal Moga

Catatan : ( PENTING BATAS AKHIR PENYERAHAN DATA TANGGAL 18 MEI 2015

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. H. Mahrus Achid

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak I

2. Nama : dr. Mohammad Faik Heider

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Hak dan Kewajiban Pihak I

Pihak I berhak untuk :

1. Memperoleh pemeriksaan penunjang medis berupa Rontgen, USG, dan

1. Membayar biaya rujukan sesuai tarif yang berlaku pada pihak II ;

Pihak II berhak untuk :

1. Memberikan pelayanan pemeriksaan penunjang (Rontgen, USG, Laboratorium) dan

Dalam hal adanya perbedaan pemahaman yang mengakibatkan perselisihan akan

Jangka Waktu perjanjian

Moga, 01 januari 2015

Dr. H. Mahrus Achid Dr. Muhammad Faik Heider

KLINIK PRATAMA ROJA’ ASYIFA MOGA

RS. MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA PEMALANG

PELAYANAN KESEHATAN PASIEN RUJUKAN DAN PELAYANAN PENUNJANG

DAFTAR CALON KARYAWAN YANG DITERIMA

D. BIMBINGAN ROHANI ISLAM

Moga, 20 Juni 2014

Mengetahui, Panitia Seleksi Karyawan

dr. Moh. Faik Heider dr. R. Yudi Hartono

DAFTAR HADIR PEMBEKALAN CALON KARYAWAN BARU

NO. NAMA FORMASI TANDA TANGAN

1. Khairul Hakim, A Md Kep. Perawat 1.

2. Abdurrahman, A Md Kep. Perawat 2.

3. Kurnianto Setio, S Kep. Perawat 3.

4. Wiwis Wahyu Aziz, S Kep. Perawat 4.

5. Sholekhah, A Md Kep. Perawat 5.

6. Cahyaning Ayu Rahayu, S Kep. Perawat 6.

7. Lara s Pratiwi Kartika, S Kep. Perawat 7.

8. Kamal Hayat, S Kom I. Binroh 8.

10. Yonita Lia Santosa Administrasi 10.

11. Iswatun Inayah Administrasi 11.

12. Titik Maulina K, A Md AK Analis Kesehatan 12.

13. Yayan Tantowi Kebersihan 13.

14. Titin Lutfiani, S Farm. Apt. Apoteker 14.

15. Indi Thifal Huwaida Asisten Apoteker 15.

Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid Moga Pemalang:

Nama : dr. Muhamad Eko Mikroni

Telah memenuhi syarat sebagai tenaga yang diperlukan di Rumah Sakit

3. Permenkes RS No. 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Kesehatan Swasta

Ditetapkan di : Moga – Pemalang

MOGA, 14 AGUSTUS 2014

Assalamu alaikum Wr.Wb.

Diberitahukan kepada nama-nama yang tersebut dibawah ini :

1. Andi Ni’mal Maula, AMd Kep.

untuk mengikuti pembekalan Karyawan Baru RS. Muhammadiyah Rodliyah Achid

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

Wassalamu alaikum Wr. Wb.

Moga, 29 Rajab 1437 H

Kasubbag. Administrasi Kepegawaian

Anda mungkin juga menyukai