ANALISIS KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP PASIEN DIARE

MAKALAH MUTU PELAYANAN RM

SEMESTER V TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Disusun Oleh:
KELOMPOK 4

Aldina Resiana Sesar 190205086

Ezra Brian Adiwijaya 190205099
Marsela Tutik Nilasari 190205107
Shahita Fitri Hapsari 190205117

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyusun Makalah dengan judul “Analisis

Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diare Akut Balita Di Rumah Sakit Islam

Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 201” . Untuk itu penulis ingin mengucapkan

terima kasih kepada :

1. Bapak Drs. Singgih Purmono, M.M. selaku Rektor Universitas Duta Bangsa Surakarta

2. Ibu Warsi Maryati, S.KM.,MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Duta Bangsa Surakarta.

3. Ibu Linda Widyaningrum, S.KM.,MPH selaku Ketua Prodi D3 RMIK Universitas Duta

Bangsa Surakarta.

4. Ibu Yeni Tri Utami, S.KM.,M.PH selaku dosen mata kuliah Mutu pelayanan Rekam

Medis.

Meski demikian, penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan kekeliruan di

dalam peulisan laporan ini baik dari segi tanda baca, tata bahasa maupun isi dalam laporan

ini. Sehingga penulis secara terbuka menerima kritik beserta saran yang bersifat membangun

dari para pembaca. Demikian yang dapat penulis sampaikan. Semoga laporan ini dapat

bermanfaat bagi para pembaca maupun penulis.

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR. .......................................................................................... 2

DAFTAR ISI. ........................................................................................................ 3
DAFTAR TABEL.................................................................................................. 4
BAB 1 PENDAHULUAN. .................................................................................... 5
A. Latar Belakang. .......................................................................................... 5
B. Rumusan Masalah. ..................................................................................... 7
C. Tujuan. ....................................................................................................... 7
BAB II LANDASAN TEORI ................................................................................ 8
A. Rumah Sakit ............................................................................................... 8
B. Rekam Medis ............................................................................................. 8
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 15
A. Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Diare Akut Balita di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2016................................................................ 15
B. Analisia Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan
Pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Pada Penyakit Diare DI RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan 1 Tahun 2014. ................................................................. 20
BAB IV PENUTUP. .............................................................................................. 22
A. Kesimpulan. ............................................................................................... 22
B. Saran. ......................................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA. ........................................................................................... 27

3
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Analisis Kejelasan Masalah dan Kondisi/Diagnosis Dokumen Rekam Medis

Rawat Inap Diare Akut Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun

2016....................................................................................................................... 15

Tabel 2 Analisis Kualitatif Administratif Masukan Konsisten Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Diare Akut Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan

Tahun 2016.. .......................................................................................................... 17

Tabel 3 Analisis Kualitatif Administratif Alasan Pelayanan Dokumen Rekam Medis

Rawat Inap Diare Akut Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun

2016....................................................................................................................... 19

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan

penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit. Rekam Meds adalah keterangan yang di tulis baik

maupun yang terekam tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepda pasien, dan pengobatan baik

yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat.

Kesehatan merupakan hal penting yang harus dijaga, diupayakan dan

disadarkan. Selain itu, kesehatan merupakan salah satu unsur kesejahteraan

yang sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam

Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945

(Republik Indonesia, 2009). Data dari World Gastroenterology Organisation

Global Guideline (2012), terdapat sekitar 2 milyarkasus penyakit diare di

seluruh dunia setiap tahun dan1,9 juta anak dibawah lima tahun meninggal

setiap tahunnya. 105 Jumlah ini adalah 18% dari semua kematian anak di

bawah lima tahun dan berarti bahwa lebih dari 5.000 anak-anak meninggal

5
setiap hari akibat penyakit diare. Dari semua kematian anak akibat diare, 78%

terjadi di kawasan Afrika dan Asia Tenggara.

Berdasarkan studi pendahuluan , laporan 10 besar penyakit di instalasi

rawat inap tahun 2015 yang menempati urutan pertama adalah diare akut

dengan jumlah penderita balita sebesar 272 pasien dan menempati urutan

nomor dua pada tahun 2014. Peneliti akan mengkaji dokumen rekam medis

diare akut balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2016.

Faktor permasalahan yang terjadi yakni peneliti melakukan studi

pendahuluan analisis kualitatif dokumen rekam medis pada 30 dokumen

rekam medis pasien diare akut yang dihasilkan angka ketidaklengkapan dan

ketidakkonsistensian. Sedangkan standar kelengkapan rekam medis adalah

100% (Kemenkes RI, 2008).

Hal tersebut menunjukkan fenomena rendahnya kelengkapan dan

kekonsistenan dokumen rekam medis diare akut balita di RSI Masyithoh

Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2016 yang berdampak kedepannya.

Dampak yang bisa terjadi yakni tidak dapat terpenuhinya tujuan rekam medis

untuk menunjang tercapainya tertib administrasidalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI, 2006).

Rekam medis dikatakan bermutu jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi,

keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum (Hatta, 2010)

6
 Solusi yang dapat dilakukan yakni dilakukannya analisis mutu rekam

medis.Analisis mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu: analisis

kuantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisis kualitatif

(mutu). Analisis kualitatif yang bertujuan tercapainya isi rekam medis yang

terhindar dari masukan yang tidak ajeg atau taat asas (konsisten) maupun

pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat

dan tidak lengkap. Analisis kualitatif terdiri dari analisis kualitatif

administrative dan analisis kualitatif medis medis (Hatta, 2010).

Berdasarkan uraian tersebut, maka peneliti bermaksud untuk melakukan

penelitian mengenai “Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Diare Akut Balita Di Rumah Sakit Islam Masyithoh Bangil Kabupaten

Pasuruan Tahun 2016”.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana “kelengkapan dan ke-konsistenan dokumen rekam medis diare

akut balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2016”

C. Tujuan

1. menganalisis kualitatif dokumen rekam medis rawat inap diare akut balita

di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2016.

7
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rumah Sakit

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010, Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat. Rumah sakit melakukan beberapa jenis pelayanan diantaranya

pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan,

pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan, sebagai tempat

pendidikan dan atau pelatihan medik dan para medik, sebagai tempat

penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan serta

untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan sebagaimana yang

dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan kesehatan lingkungan rumah

sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.

B. REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 Rekam Medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.

8
2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Depkes (2006) menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit.

Kegunaan rekam medis dapat di lihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Administrative value : rekam medis merupakan data administratife

pelayanan kesehatan

b. Legal value : rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di

pengadilan

c. Financial value : rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya

pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

d. Research value : data rekam medis dapat di jadikan bahan untuk

penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

e. Education value : data rekam medis dapat di jadikan bahan pengajaran

dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga

kesehatan lainnya.

f. Documentation value : rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

9
3. Isi Rekam Medis

Rekam Medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan

dan kesehatan di rumah sakit permenkes 269/2008 tentang Rekam Medis

Bab II pasal 2 angka 1 menyatakan bahwa rekam medis harus dibuat

secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik.Rekam medis

berisi tentang semua tindakan terhadap pasien baik pasien rawat jalan,

rawta inap, dan gawat darurat. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap

dan perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat identitas pasien,

tanggal waktu, hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic,

diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau tindakan,

persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil

pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda

tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh

tenaga kesehatan tertentu, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

odontogram klinik.

4. Kelengkapan Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat dan dilengkapi segera setelah pasien

menerima pelayanan kesehatan (PERMENKES

No.269/MENKES/PER/III/2008). Hal ini juga sesuai dengan standar

pelayanan rumah sakit yang mengharuskan kelengkapan pengisian rekam

10
 medis < 24 jam setelah selesai pelayanan harus mencapai 100%

(KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008). Ketentuan dalam

pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto, 2009 :

35), antara lain :

a. Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap

tindakan/konsultasi

b. Diisi oleh tenaga medis (dokter sebagai penanggung jawab)

c. Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani,

d. Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam,

e. Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang

membimbingnya

f. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf

g. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

5. Analisis Dokumen Rekam Medis

Menurut Komaruddin, pengertian analisis adalah aktivitas berfikir

untuk menguraikan suatu keseluruhan menjadi komponen-komponen kecil

sehingga dapat mengenal tanda-tanda komponen, hubungan masing-

masing komponen, dan fungsi setiap komponen dalam satu keseluruhan

yang terpadu.

a. Analisis Kualitatif

11
 Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah

suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang

kekonsistenan isi Rekam Medis. Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta

(2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi Rekam Medis yang terhindar

dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran

terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak

lengkap. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27)

adalah :

1. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa.

2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.

3. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan

pengobatan.

4. Review informed consent yang seharusnya ada.

5. Review cara atau praktek pencatatan.

6. Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

7. Pendokumentasian Rekam Medis

Audit Pendokumentasian Rekam Medis adalah pengujian kebenaran

pencatatan rekam medis yang dapat dilakukan dengan melakukan

analisis. Ada tujuh Kriteria Pendokumentasian klinis yaitu :

1. Dapat dibaca /Legible

a. Tulisan dokter yang tidak dapat ditafsirkan.

12
b. Keterbacaan Dokumen Klinis (hal yang diharapkan oleh setiap badan

regulasi dan hukum).

c. Ketidak jelasan tulisan tangan umumnya hasil dari praktek

pendokumentasian yang tergesa-gesa dan ceroboh.

2. Dapat Dipercaya /Reliable

a. Dapat dipercaya.

b. Aman.

c. Memberikan hasil yang sama saat diulang.

3. Tepat /Precise Terperinci atau dokumen harus mengandung detail

yang cukup untuk mendukung kondisi pasien.

4. Lengkap /Complete Perhatian dokter sepenuhnya ditujukan dalam

membuat rekam medis pasien. Kelengkapan termasuk ketepatan

autentifikasi.

5. Konsisten/Consistent Pendokumentasian klinis pasien tidak

bertentangan satu sama lain: a) Pada catatan perkembangan dokter

yang satu dengan dokter lainnya tidak sependapat. b) Peraturannya

bila terjadi pendokumentasian yang bertentangan dokter Penanggung

jawab pasien (DPJP) mempunyai hak lebih tinggi.

6. Jelas/Clear Ketidakjelasan terjadi jika informasi pendokumentasian

tidak sepenuhnya menggambarkan kondisi pasien

7. Tepat waktu /Timely

13
a. Ketepatan waktu pendokumentasian klinis merupakan hal yang

penting, untuk pengobatan yang terbaik bagi pasien.

b. Dokumentasi yang tepat waktu sangat penting untuk hasil optimal

pasien. Ini termasuk catatan kemajuan harian, hasil diagnostik,

ringkasan pemulangan, apakah diagnosis ada pada saat masuk,

dan masukan dari penyedia konsultasi.

14
 BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Pada Jurnal 1: ANALISIS KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DIARE AKUT BALITA DI RUMAH SAKIT ISLAM

MASYITHOH BANGIL KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2016

1. Analisis Kejelasan Masalah dan Kondisi/Diagnosis Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Diare Akut Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten

Pasuruan Tahun 2016.

Analisis kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis untuk mengetahui

tercatatnya hubungan antara keluhan atau informasi dari keluarga pasien diare

akut balita dengan diagnosa yang ditegakkan oleh dokter penanggung jawab

pasien.Berikut ini adalah hasil dari observasi DRM tentang kejelasan masalah

dan kondisi/ diagnosis:

15
 Hasil observasi menunjukkan bahwa semua sampel telah mengandung

aspek kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis. Walaupun belum pernah

dilakukan analisis kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis seperti pada

hasil wawancara kepada kepala rekam medis. Adanya kejelasan antara

anamnesa dengan diagnosa yang ditegakkan kemungkinan besar karena

penegakan diagnosa dilakukan oleh dokter. Lulusan dokter mampu

membuat diagnosa klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut

secara mandiri dan tuntas (Konsil Kedokteran Indonesia, 2012).

Peneliti menyimpulkan bahwa kenyataan telah sesuai namun belum

pernah dilakukan analisis.Hal tersebut dikarenakan penegakan diagnosa

merupakan wewenang dokter atau dokter gigi, anamnesa digunakan sebagai

salah satu indikator bagi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) untuk

menegakan diagnosa. Disarankan perlu dilakukannya analisa kualitas

pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna

mengevaluasi mutu pelayanan medik yang diberikan dokter yang

merawat (Departemen Kesehatan RI, 2006)

2. Analisis Masukan Konsisten Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diare

Akut Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2016.

Analisis masukan konsisten untuk mengetahui tercatatnya hubungan

antara catatan informasi yang ada pada setiap formulir dalam DRM dengan

catatan pada resume medis pasien. Meliputi diagnosa yang ditegakkan,

16
 pengobatan yang diberikan, dan status pulang pasien. Hasildari observasi

DRM tentang masukan konsisten dapat dilihat pada tabledibawah ini:

Hasil observasi menunjukkan bahwa semua sampel telah mengandung

aspek masukan konsisten walaupun belum pernah dilakukan analisis

masukan konsisten karena isi dari resume medis sudah pasti sama dengan

isi yang tercatat pada formulir-formulir yang ada di dalam DRM tersebut.

Peneliti menyimpulkan bahwa kenyataan telah sesuai namun belum Pernah

dilakukan analisis. Terdapat kekonsistensian dalam pencatatan Pada resume

medis pasien dengan informasi yang ada pada formulir Didalam DRM diare

akut balita. Dokter yang merawat wajib mengisi resume medis mengenai

informasi perawatan pasien karena memiliki berbagai kegunaan. Menurut Hatta

17
(2010) bahwa salah satu kegunaannya yaitu untuk menjaga kelangsungan

perawatan di kemudian hari.

3. Analisis Alasan Pelayanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Diare Akut

Balita di RSI Masyithoh Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2016

Analisis alasan pelayanan untuk mengetahui setiap pelayanan yang

diberikan harus dicatat berdasarkan alasan yang jelas mengapa pelayanan

tersebut diberikan kepada pasien diare akut balita.

Berikut ini adalah hasil dari observasi DRM tentang alasan pelayanan dapat

dilihat pada tabel dibawah ini:

18
 Berdasarkan Tabel 3 dari sampel sejumlah 82 DRM yang sudah

mengandung aspek alasan pelayanan sebanyak 80 DRM karena pelayanan yang

diberikan pada pasien diare akut balita sudah berdasarkan alasan yang jelas

mengapa pelayanan tersebut diberikan kepada pasien diare akut balita.

Diantaranya yaitu pemberian injeksi Santagesik atau obat Antrain, Lacbon,

Oralit, Orezinc atau Zincpro, KaEN 4B, injeksi Viccilin, injeksi RL, L-Bio.

Tercatat pasien diare akut balita juga menderita batuk dalam 6 DRM namun

hanya 4 DRM saja yang terdapat catatan pemberian obat Mucopect yang

mengandung Ambroxol sebagai agen mukolitik untuk mengencerkan dahak,

sedangkan 2 DRM lainnya tidak tercatat pemberian obat batuk.

Unit rekam medis belum pernah melakukan analisis alasan pelayan seperti

yang dikatakan oleh kepala rekam medis, karena pengobatan dan perawatan

pasien merupakan kewenangan tenaga kesehatan yang memiliki ilmu

kedokteran atau keperawatan.Hal tersebut sesuai dengan peraturan yang

menyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan dan/atau perawatan berdasarkan

ilmu kedokteran atau ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu (Republik

Indonesia, 2009).

19
B. Pada Jurnal II : ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP PADA PENYAKIT DIARE DI RS. PERMATA

MEDIKA SEMARANG PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014

1. Review kekonsistensian diagnosa

Dari hasil pengamatan 82 DRM pasien rawat inap penyakit diare

menunjukkan 82 (100%) akurat dan 0 (0%) ketidakakuratan diagnosa.Semua

diagnose akurat dan lengkap dari awal pemeriksaan hingga akhir pemeriksaan

dan perawatan.

2. Review kekonsistensian pencatatan diagnose

Dari hasil pengamatam 82 DRM pasien rawat inap penyakit diare

menunjukkan 82 (100%) lengkap dan 0 (0%) ketidaklengkapan.Diagnosa

awal hingga akhir sudah konsisten, instruksi dokter dan catatan obat sudah

konsisten.

3. Review pencatatan saat perawatan dan pengobatan Dari hasil

pengamatan 82 DRM pasien rawat inap penyakit diare menunjukkan 57

(70%) lengkap dan 25 (30%) ketidaklengkapan. Ketidaklengkapan terdapat

pada pencatatan diagnose kerja perawatan maupun tindakan keperawatan pada

resume keperawatan yang tidak terisi.Yang seharusnya diagnosa kerja perawat

atau tindakan keperawatan ditulis atau dicatat agar mengetahui perawata yang

sudah diterima oleh pasien selama masa perawatan dan mengetahui

perkembangan pasien.

20
4. Review informed consent

Dari hasil pengamatan 82 DRM pasien rawat inap penyakit diare

menunjukkan 82 (100%) lengkap dan 0 (0%) tidak lengkap.Informed consent

harus terisi lengkap untuk keamanan baik bagi pasien maupun bagi pihak

Rumah Sakit terutama dokter yang menangani atau memberikan tindakan

medis kepada pasien.

5. DMR Hasil akhir dari analisa kuantitatif dan kualitatif rawat inap

pasien penyakit Diare untuk analisa kuantitatif berdasarkan review

identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, dan review authentifikasi

serta analisa kualitatif berdasarkan review kelengkapan dan kekonsistensian

diagnosa, review kelengkapan pencatatan diagnosa, review pencatatan saat

perawatan dan pengobatan serta review adanya informed consent. Dari 82

dokumen yang diteliti terdapat 82 dokumen belum lengkap pada analisa

kuantitatif sehingga ditemukan. DMR (Deliquent Medical Record) sebesar

100%. Hal ini menunjukkan kelengkapan pengisian pada dokumen rekam

medis rawat inap pada penyakit Diare masih banyak tingkat kebandelannya.

Hal ini disebabkan karena belum adanya petugas yang meneliti kelengkapan

pengisian dokumen rekam rekam medis dan cara pengisiannya berdasarkan

analisa kuantitatif dan kualitatif

21
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pada jurnal 1: Analisis kualitatif dokumen rekam medis rawat inap diare akut

balita di rumah sakit islam masyithoh bangil kabupaten pasuruan tahun 2017

dari hasil dan pembahasan dapat disimpulkan bahwa:

1. Analisis kejelasan masalah dan kondisi/diagnosa 100% sesuai.

2. Analisis masukan konsisten 100% sesuai.

3. Analisis alasan pelayanan 2.45% tidak sesuai

Pada Jurnal 2: Analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis pasien rawat inap pada penyakit diare di RS. Permata

Medika Semarang Periode Triwulan 1 tahun 2014 dari hasil dan pembahasan

dapat disimpulkan bahwa:

1. Ketidaklengkapan pada review identifikasi sebesar 100% atau semua 82

DRM tidak lengkap. Dari 82 DRM yang diteliti mulai dari RM 1 sampai

lembar visite dokter ternyata untuk review identifikasi dokumen rekam

medis yang diamati terdapat butir data yang masih belum lengkap yaitu

bagian jenis kelamin di semua formulir yang ada.

22
2. Ketidaklengkapan pada review pelaporan sebesar 100% atau semua 82

DRM tidak lengkap. Dari 82 DRM yang diteliti ketidaklengkapan terdapat

pada RM 1 dan RM 14 (Ringkasan Masuk dan Keluar) yaitu pada

diagnosa masuk.

3. Ketidaklengkapan pada review pencatatan sebesar 24% atau semua 20

DRM tidak baik dalam pencatatan. Dari hasil pengamatan menunjukkan

untuk review pencatatan dari 82 pada RM 6B Formulir Tindakan

keperawatan, pengisian yang tidak baik terjadi pada butir data tidak terisi

4. Ketidaklengkapan pada review authentifikasi sebesar 27% atau 22 DRM

yang tidak lengkap. Dari hasil pengamatan menunjukkan untuk review

autentifikasi dari 82 dokumen yang diteliti pada masingmasing formulir

dokumen rekam medis rawat inap penyakit ketidaklengkapan pada RM 6b

Tindakan Keperawatan ketidaklengkapan terjadi pada tidak diisinya nama

dan tanda tangan perawat.

5. Ketidaklengkapan pada review kekonsistensian diagnosa menunjukkan 0

(0%) ketidakakuratan. Semua diagnose akurat dan lengkap dari awal

pemeriksaan hingga akhir pemeriksaan dan perawatan sama semua.

6. Ketidaklengkapan pada review kelengkapan pencatatan diagnosa

menunjukkan 0 (0%) ketidaklengkapan atau lengkap semua. Pada

kelengkapan pencatatan diagnose lengkap semua. Pencatatan mengenai

informasi perkembangan pasien, intruksi dokter dan catatan obat tercatat

dan tersimpan dengan baik.

23
 7. Ketidaklengkapan pada review pencatatan saat perawatan dan pengobatan

menunjukkan 25 DRM (30%) ketidaklengkapan. Ketidaklengkapan

terdapat pada pencatatan diagnose kerja perawatan maupun tindakan

keperawatan pada resume keperawatan yang tidak terisi.

8. Ketidaklengkapan pada review informed consent menunjukkan 0 (0%)

tidak lengkap atau lengkap semua. Informed consent harus terisi lengkap

untuk keamanan baik bagi pasien maupun bagi pihak Ruma Sakit terutama

dokter yang menangani atau memerikan tindakan medis kepada pasien

B. SARAN

Pada jurnal 1: Analisis kualitatif dokumen rekam medis rawat inap diare akut

balita di rumah sakit islam masyithoh bangil kabupaten pasuruan tahun 2017

1. Bagi Rumah sakit

a. Tenaga kesehatan agar melengkapi DRM secara segera setelah selesai

melakukan tindakan atau pemeriksaan.

b. Perlu dilakukannya analisa kualitas pencatatan guna mengevaluasi mutu

pelayanan medik yang diberikan dokter yang merawat.

c. Penulisan dalam DRM harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat

waktu oleh petugas yang berwenang.

24
2. Bagi Peneliti Selanjutnya

a. Dapat meneliti lebih jauh faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan

pengisian DRM.

b. Dapat meneliti lebih jauh faktor-faktor penyebab tidak terbacanya

tulisan dokter dalam pengisian DRM.

c. Dapat menambah aspek lain dalam analisis kualitatif medis baik

anamnesa, pemeriksaan isik, pemeriksaan penunjang, dan status

pulang sehingga dapat memperluas hasil analisa yang telah ada.

Pada Jurnal 2: Analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis pasien rawat inap pada penyakit diare di RS. Permata

Medika Semarang Periode Triwulan 1 tahun 2014 sebagai berikut:

1. Meningkatkan kedisiplinan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

pada semua pihak yang terkait dan bertanggung jawab sehingga tingkat

kebandelan (DMR) tidak terlalu tinggi, mengigat pentingnya

kelengkapanpengisian dokumen rekam medis sebagai penunjang

akreditasi rumah sakit.

2. Untuk identifikasi/identitas pasien haruslah lengkap, terutama pada jenis

kelamin. Petugas pendaftaran seharusnya mengisinya dengan lengkap.

3. Untuk pelaporan terutama pada pengisian diagnosa masuk. Yang

seharusnya mengisi diagnosa masuk adalah dokter yang

menangani/merawat pasien tersebut. Sebaiknya harus diisi dengan lengkap

25
mengenai kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh dokter maupun perawat

sehingga informasi yang ditulis berkesinambungan dan dapat

dipertanggung jawabkan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2011. Buku Saku Lintas Diare. Jakarta: Direktorat Jendral

Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

auziah, D. R. 2015. Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Berkas Rekam Medis Rawat

Inap Pasien Typhoid dengan Metode Hatta di RSD Kalisat Tahun 2015. Jember:

Politeknik Negeri Jember

depkes RI. Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta. 2006

27