Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Ugd

    Diunggah oleh

    Yudi Kurniawan
    68 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis dari pasien atau keluarganya yang ditandatangani di Puskesmas Jawilan, Kabupaten Serang. Surat ini berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan beserta kemungkinan komplikasinya. Pernyataan ini dibuat se

    Deskripsi Asli:

    Surat Pernyataan Ugd

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis dari pasien atau keluarganya yang ditandatangani di Puskesmas Jawilan, Kabupaten Serang. Surat ini berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan beserta kemungkinan komplikasinya. Pernyataan ini dibuat se

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    68 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Ugd

    Diunggah oleh

    Yudi Kurniawan
    Surat pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis dari pasien atau keluarganya yang ditandatangani di Puskesmas Jawilan, Kabupaten Serang. Surat ini berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu setelah mendapat penjelasan mengenai penyakit dan tindakan yang akan dilakukan beserta kemungkinan komplikasinya. Pernyataan ini dibuat se

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

    PUSKESMAS JAWILAN
    Jl. Cikande – Rangkas Bitung Km. 10 Telp. (0254) 480244
    Serang – Banten

    SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    ( INFORM CONCENT)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : (L/P)
    Umur/ Tggl Lahir : Tahun/ Bulan
    Alamat :
    No KTP :
    Telp :
    Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / orang tua/ suami/ istri/ anak/ kakak/
    wali dari :
    Nama : (L/P)
    Umur/ Tggl Lahir : Tahun/ Bulan
    No. KTP :

    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa


    .............................................................................................................................................
    Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
    yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
    Demikian saya buat pernyataan ini, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

    Jawilan ……………… 20
    Petugas Puskesmas Yang Membuat Pernyataan

    ……………………. ………………………………
    Saksi

    …………………………..

    Anda mungkin juga menyukai