Prosedur dan Alur Rekam Medis

1.      Prosedur dan Alur Rekam Medis Gawat Darurat.

Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat TPP ini dubuka selama 24

jam. Berbeda dengan prosedur pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu

lalu penyelesaian administrasi. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

-          Pasien boleh langsung pulang

-          Pasien dirujuk keRumah Sakit lain

-          Pasien harus dirawat.

Berkas rekam medis gawat darurat di cari bilamana pasien sudah sadar alurnya

sebagai berikut :

1.      Diberikan nomor rekam medisnya.

2.      Bidan / perawat bertugas mengisi rekam medis pasien segala bentuk pertolongan /

pelayanan yang diberikan dicatat dan ditanda tangani oleh dokter.

3.      Berkas rekam medis dikembalikan kepada unit rekam medis paling lambat satu jam

setelah pasien kembali / pulang.

4.      Berkas rekam medisnya diolah oleh petugas di unit rekam medis dan diperiksa

kelengkapannya.

5.      Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulan untuk membuat laporan.

6.      Berkas rekam medis disimpan menurut nomor rekam medisnya.

2.      Prosedur dan Alur Rekam Medis Rawat Jalan

Pasien membeli karcir dan kemudian mendaftar kepada TP2RJ (Tempat Penerimaan

Pasien Rawat Jalan) petugas mencatat pada buku register; nama, nomor rekam medis,

identitas, dan data sosial pasien, serta mencatat keluhan pada kartu poliklinik. Dan alur

selanjutnya dari rawat jalan yaitu :

 1.      Petugas mencari berkas rekam medis pasien jika si pasien. Pasien lama dan yang baru

dibuatkan nomor rekam medis.

2.      Jika pasien memiliki kartu rujukan dari Askes maka di buatkan paket Askes yang dicatat

di ruang rekam medis.

3.      Kurir membawa berkas rekam medis pasien beserta kartu poliklinik sesuai poliklinik

yang dituju.

4.      Petugas mencatat dibuku register nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan tindakan /

pelayanan yang di berikan.

5.      Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, dan

penyakitnya pada kartu / lembaran berkas rekam medis.

6.      Setelah diberi pelayanan maka semua laporan serta berkas yang diisi tadi di kirim /

diambil kembali oleh kurir ke unit rekam medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir

jam kerja.

7.      Petugas di unit rekam medis memeriksa kelengkapan berkas kemudian dimasukkan ke

kartu indeks penyakit setelah di olah.

8.      Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, berkas rekam medis

disimpan menurut nomor rekam medis ditempat penerimaan pasien rawat jalan.

3.      Prosedur dan Alur Rekam Medis Rawat Inap.

 Pasien datang ke  TP2RI apakah itu ada surat permintaan dari dokter, unit gawat

darurat, atau rujukan dari Rumah Sakit lain. Alur rekam medisnya sebagai berikut :

1.      Petugas rekam medis mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap; nama,

nomor rekam medis, identitas dan data sosialnya. Serta menyiapkan / mengisi data

identitas pasien pada lembaran masuk.

2.      Berkas rekam medis dikirim oleh petugas bersama-sama dengan pasiennya ke ruang

yang dimaksud.

3.      Pasien diterima oleh petugas diruangan dan dicatat pada buku register.

4.      Dokter yang bertugas mengisi riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan lainnya dicatat

pada lembaran rekam medis dan ditanda tangani.

5.      Perawat / bidan menambah lembaran – lembaran rekam medis sesuai pelayanan yang

diberikan

6.      Perawat / bidan membuat sensus harian gambaran mutasi pasien mulai         jam 00.00

sampai jam 24.00. Ini dibuat 3 rangkap satu untuk dikirim keruang rawat inap sebagai

arsip. Datu dikirim ke unit rekam medis, dan satu di tempat penerimaan pasien rawat

inap.

7.      Petugas ruangan memeriksa rekam medis sebelum di kirim ke unit rekam medis.

8.      Setelah pasien pulang petugas mengirim berkas rekam medis dikembalikan ke unit

rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien pulang.

9.      Petugas unit rekam medis mengolah berkas yang sudah lengkap dimasukkan kedalam

kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian untuk membuat laporan dan

statistik Rumah Sakit.

10.  Petugas rekam medis merekapitulasi setiap bulan.

11.  Unit rekam medis menyimpan berkas rekam medis menurut nomornya. Apabila

menganut sistem sentralisasi, berkasnya untuk tiap-tiap pasien disatukan.      

     

4.      Prosedur dan Alur Rekam Medis Secara Umum.

1.      Pasien yang datang ke Rumah Sakit semua melalui TP 2R, untuk mengambil berkas

rekam medisnya, kecuali gawat darurat.

2.      Petugas di unit rekam medis mencatat dalam buku register data sosial pasien.

3.      Setelah pasien tiba maka berkas rekam medis diisi sesuai jenis pelayanan apa saja yang

diberikan.

4.      Dokter bertanggung jawab mengenai kelengkapan isi dari riwayat penyakit dalam rekam

medis.

5.      Perawat / bidan yang ada bertugas menambah berkas lembaran yang telah dilakukan.

6.      Perawat / bidan bertugas mencatat sensus harian gambaran mutasi dari pasien.

7.      Untuk gawat darurat semua alur dari No 1 s/d 6 dilakukan setelah pasien sadar dan dapat

berbicara / berkomunikasi.

8.      Petugas di ruangan memeriksa berkas rekam medis sebelum dikembalikan ke unit rekam

medis.

9.      Bekas rekam medis dikirim ke unit rekam medis setelah 24 jam setelah pasien pulang,

untuk rawat inap sedang untuk rawat jalan dan gawat darurat paling lambat satu jam

setelah pasien pulang.

10.  Berkas rekam medis diolah dengan keseluruhan. Dimasukkan ke dalam kartu indeks

penyakit, operasi dan kematian.

11.  Berkas rekam medis direkap oleh petugas dan menyimpan berkas rekam medis pasien

menurut nomornya.