MAKALA KKPMT – IV KOMPETENSI KODER DALAM MENGKODEFIKASI

PENYAKIT DAN TINDAKAN MEDIS MELIPUTI

SISTEM REPRODUKSI, MALFORMASI KONGENITAL, DEFORMITAS DAN
ABNORMALI KROMOSOM

OLEH :

ROSMAWATI GINTING
NIM :

AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN

(APIKES) IMELDA MEDAN
T.A 2019/2020
 DAFTAR ISI

Daftar isi……........................................................................................................................ i
Kata pengantar ...................................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang …………………………………………………………………..…….
1
1.2. Rumusan Masalah …………………………………………………………………….
2
1.3. Tujuan …………………………………………………………………………...….... 3
BAB II. PEMBAHASAN
2.1. Dasar dalam menentukan kode ……………………………………………………… 4
2.2. Penentuan klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan medis
sistem reproduksi, malfornasi congenital, deformitas dan abnormali kromosom …... 4
BAB III. PENUTUP
3.1. Kesimpulan ……………………………………………………………………..…… 9
Daftar pustaka……………………………………………………………………….…… 10

1
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan
baik. Salawat dan salam tak lupa pula kami sanjungkan atas kehadirat Nabi Muhammad SAW
yang telah memandu umatnnya dari jalan yang gelap gulita menuju cahaya Islam yang
terang benderang.
Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan
tuntunanTuhan Yang MahaEsa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam
kesempatan ini saya menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materima upun cara penulisannya. Namun demikian, saya telah berupaya
dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik
dan oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,
saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. kami berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca.

Medan, 02 Agustus 2019

Penulis

2
3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

PERMENKES RI Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 Bab I pasal 1 tentang rekam medis,

menjelaskan bahwa rekam medisa dalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien. Manfaat rekam medis dapat dipakai untuk pemeliharaan kesehatan,
pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan hokum atas tindakan medis, dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan, data statistic kesehatan, keperluan pendidikan dan
penelitian. Rekam Medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap,
dapat dipercaya, valid, dan tepat waktu. Satu di antara system pengolahan data yang penting
dalam system rekam medis adalah system pengkodean (Abdelhak et.al, 2001).

Sistem pengkodean / system klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit-

penyakit yang sejenis kedalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai dengan
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem revisi 10 (ICD-
10) untuk istilah penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan, dan International
Classification of Disease Clinical Modification revisi kesembilan (ICD-9 CM) untuk prosedur
/ tindakan medis yang merupakan klasifikasi komprehensif (Kasim, 2011).

Dalam pengkodean diagnosis yang akurat, komplet dan konsisten akan menghasilkan
data yang berkualitas. Ketepatan dalam pemberian kode diagnosis merupakan hal penting
yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis, kualitas data terkode merupakan hal
penting bagi kalangan tenaga personel Manajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data
diagnosis sangat krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya,
besertahal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta. GR, 2008).
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377/MenKes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi yang
harus dimiliki oleh perekam medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Selama beberapa tahun,
penggunaan prosedur dan istilah penyakit yang berbeda-beda mengakibatkan pengumpulan
dan pengolahan data morbiditas dan mortalitas menjadi tidak akurat. Sebagai usaha untuk
mengorganisasikan dan menstandarkan bahasa medis, para ahli penyelenggara kesehatan
berhasil mengembangkan nomen klatur penyakit, system klasifikasi penyakit, dan

1
perbendaharaan istilah medis klinis. Seorang coder harus mampu melaksanakan atau
melakukan suatu pekerjaan yang dilandasi atas kompetensi, keterampilan dan pengetahuan
serta didukung oleh sikap kerja yang menjadi 2018, Jurnal Kes MARS 1 (1): 33-43
karakteristik individu. Kompetensi merupakan suatu kemampuan untuk melaksanakan atau
melakukan suatu pekerjaan atau tugas yang dilandasi atas keterampilan dan pengetahuan serta
didukung oleh sikap kerja yang menjadi karakteristik individu, dituntut oleh pekerjaan
tersebut (Wibowo, 2008). Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
377/MenKes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi yang harus dimiliki oleh perekam medis
adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah masalah yang berkaitan dengan kesehatan
dan tindakan medis. Selama beberapa tahun, penggunaan prosedur dan istilah penyakit yang
berbeda -beda mengakibatkan pengumpulan dan pengolahan data morbiditas dan mortalitas
menjadi tidak akurat. Sebagai usaha untuk mengorganisasikan dan menstandarkan bahasa
medis, para ahli penyelenggara kesehatan berhasil mengembangkan nomenklatur penyakit,
system klasifikasi penyakit, dan perbendaharaan istilah medis klinis.

Kompetensi yang sudah dimiliki koder yaitu mengenai cara mengkode dengan ICD-10
dan kode tindakan menggunakan ICD-9-CM, anatomi, terminology medis, farmakologi,
komunikasi dan bahasa inggris.
Pengetahuan yang dibutuhkan koder untuk menunjang kode yang dihasilkan adalah
Bahasa inggris, Pemeriksaan penyakit, Komunikasi, Buku panduan ICD 10 & ICD-9-CM,
Farmakologi, Pemeriksaan penunjang, Laboratorium, Terapi obat Berdasarkan.
Kendala dalam penentuan kode penyakit dan tindakan adalah sebagai berikut Tidak dapat
mengonfirmasi dokter, Diagnosa tidak terdapat di ICD, Tulisan tidak terbaca, Tidak
mengetahui letak anatomi, Tidak mengetahui istilah medis, Singkatan-singkatan yang tidak
umum, Tidak berurutannya penulisan penyakit pasien, Isi dengan resume medis berbeda,
Tidak dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang.

1.2 RumusanMasalah

A. Mengetahui terminology medis

B. Penentuan klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan medis melalui analisa anatomi,
fisiologi dan patofisiologi terhadap :
a. Sistem reproduksi
b. Malformasi kongenital

2
 c. Deformitas
d. Abnormali kromosom
1.3 Tujuan
Untuk menetapkan klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan medis yang sesuai
dengan analisa anatomi, fisiologi dan patofisiologinya.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Dasar dalam menentukan kode berdasarkan ICD-10 adalah sebagai berikut:
 Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3
(Alphabetical Index). Jika pernyataannya adalah penyakit atau cedera atau lainnya
diklasifikasikan dalam bab 1-19 dan 21 (Section I Volume 3). Jika pernyataannya
adalah penyebab luar atau cedera diklasifikasikan pada bab 20 (Section II Volume 3)
 Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cedera biasanya adalah kata benda untuk
kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi dijelaskan dalam kata sifat atau xxx
dimasukkan dalam index sebagai Lead Term.
 Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.
 Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak
mempengaruhi kode) dan penjelasan indentasi dibawah lead term (penjelasan ini
mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.
 Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang ditemukan dalam
index
 Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk Kategori 3 karakter
dengan.- (point dash) berarti ada karakter ke 4 yang harus ditentukan pada Volume 1
karena tidak terdapat dalam Index.
 Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah bab atau
dibawah blok atau dibawah judul kategori.
 Tentukan Kode

2.2 Penentuan klasifikasi kodefikasi penyakit dan tindakan medis melalui analisa anatomi,
fisiologi dan patofisiologi terhadap :

A. Sistem reproduksi
Anatomi : Ada benjolan pada perut bagian bawah

Fisiologi :
- Keputihan
- Nyeri hebat pada area bawah perut

4
 - Haid yang tidak beraturan

Tind. Medis :
- USG
- Tes CA – 125
- Laparatomi.

Patofisiologi : Pemeriksaan jaringan PA

Diagnosa : Kista ovarium

Kode Tindakan (ICD 9 CM) :

- 88.78 : USG
- 54.19 : Laparatomy

Kode Penyakit (ICD 10) :

- D27 : Benight neoplasma of ovary

Terminologi Medis :
No Bahasa Medis Pengertian
1 USG Teknik yang menggunakan gelombang ultrasound untuk
(Ultrasonografi) menghasilkan gambar organ dan struktur yang
membantu penegakan diagnosis.
2 Laparatomy Tindakan bedah dengan membuka rongga perut
3 Kista Ovarium Kantung berisi cairan atau materi setengah padat yang
berkembang di dalam atau pada permukaan ovarium.
4 Benight Tidak maligna; tidak rekuren; dapat sembuh
5 Neoplasma Massa abnormal dari jaringan yang terjadi ketika sel-sel
membelah lebih dari yang seharusnya atau
tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Neoplasma
mungkin jinak (bukan kanker), atau ganas (kanker).
Juga disebut tumor.

5
B. Malformasi congenital
Anatomi :
- Ukuran lingkar kepala membesar
- Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh-pembuluh
darah terlihat jelas.
- Mata melengkung kebawah

Fisiologi :
- Kejang
- Nyeri kepala
- Muntah
- Penurunan nafsu makan

Tind. Medis :
- CT-Scan kepala

- (VP shunt) Ventriculoperitoneal shunt

Patofisiologi : ---

Diagnosa : Hidrosefalus
Kode Tindakan:
- 87.03 : CT Scan head
- 54.94 : Creation of peritoneovascular shunt
Kode Penyakit :
- Q03 : Hydrocephalus congenital
Terminologi Medis
No Bahasa Medis Pengertian
1 Hidrosefalus Penumpukan cairan di dalam tengkorak, yang
menyebabkan pembengkakan otak.
2 CT-Scan Mesin sinar-x khusus yang mengirimkan
berbagai berkas pencintraan secara bersamaan dari
sudut yang berbeda.
3 VP shunt Alat yang digunakan untuk mengalirkan kelebihan
(Ventricle Peritoneal S cairan dari seluruh otak untuk mengurangi tekanan.
hunt)

6
C. Deformitas
Diagnosa : Poliomyelitis
Anatomi : Hilangnya reflex tubuh
Fisiologi :
- Tungkai atau lengan lemah
- Otot terasa nyeri
- Sulit menelan dan bernapas
Patofisiologi :
- Pemeriksaan sputum (dahak)
- Pemeriksaan feses
Tind. Medis :
- Rontgen tulang
- MRI
Kode Penyakit : A80.9 : Acute poliomyelitis, unspecified
Kode Tindakan : 88.33 : Other skeletal x-ray
88.94 : Magnetic resonance imaging of musculoskeletal
No Bahasa Medis Pengertian
1 Poliomyelitis Polio : penyakit menular yang disebabkan virus polio.
Myel : sumsum tulang
Itis : radang atau peradangan
2 Magnetic resonance Pemeriksaan yang memanfaatkan medan magnet dan
imaging (MRI) energi gelombang radio untuk menampilkan gambar
struktur dan organ dalam tubuh.
3 Rontgen/ x-ray Tindakan menggunakan radiasi untuk mengambil
gambar bagian dalam dari tubuh seseorang
4 Musculoskeletal Sistem kompleks yang melibatkan otot-otot dan
kerangka tubuh, dan termasuk sendi, ligamen, tendon,
dan saraf.

D. Abnormali kromosom
Anatomi :
- Kulit membiru (sianosis)
- Bibir dan jari bengkak,
Fisiologi :
- Sesak nafas

7
 - Pingsan

Patofisiologi : Tes darah troponin T

Diagnosa : Kelaianan jantung pada bayi
Tind. Medis : EKG

 Kode Penyakit: Q24.9 : Congenital heart disease

Kode Tindakan: 89.52 : EKG

No Bahasa Medis Pengertian
1 Congenital heart Congenital : sudah terdapat sejak lahir (bawaan)
disease Heart : vikus otot jantung yang mempertahankan
sirkulasi darah
Disease : penyimpangan dan gangguan struktur
fungsi normal pada bagian tubuh, organ maupun sistem
disertai gejala-gejala yang jelas
2 EKG Mesin yang mencatat aktivasi listrik dari denyut jantung
(Elektrokardiogram)

8
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan
kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
2. Penentuan kodefikasi penyakit melalui analisa klinikal coder wajib di lihat dari catatan
pemeriksaan anatomi, fisiologi, patofisiologi, dan tindakan penunjang medis lainnya
guna mendapatkan kodefikasi penyakit yang sesuai.
3. Dalam menentukan kodefikasi penyakit gunakan buku icd 10 dan untuk menentukan
kodefikasi tindakan yang dilakukan gunakan buku icd 9 CM baik manual maupun
online.

9
 Daftar Pustaka

Menkes RI (2008) Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 tentang rekam medis.
Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

WHO (2016) International Statistical Classification of Diseases (ICD 10) online.

https://www.who.int/classifications/icd/icdonlineversions/en/

WHO (2016) International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification

(ICD 9 CM) online.
http://icd9.chrisendres.com/index.php?action=procrec&recordid=3444

https://kamuskesehatan.id

10