RUMAH SAKIT ________________________

PEMERINTAH PROVINSI __________________________

Unit Pendaftaran dan Kasir
Pelanggan yang terhormat ;

a. Kami mohon kiranya bapak /ibu/ saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan –
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit jiwa ini.
b. Kami menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini.
c. Untuk mengisinya cukup memberi tanda centang (√) pada salah satu pernyatan yang ada.
d. Atas kesediaan bapak/ibu/ saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mohon di isi biodata :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

NO PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK SANGAT BAIK

1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas pendaftaran
3 Kejelasan tulisan pada kartu berobat
4 Keadaan kebersihan ruang tunggu
pendaftaran
5 Kenyamanan ruang tunggu pendaftaran
6 Jumlah tempat duduk di ruang tunggu
7 Keindahan taman sekitar pendaftaran
8 Kejelasan papan petunjuk
9 Petugas di ruang pendaftaran
berpenampilan rapi dan ramah
10 Kecepatan pelayanan di loket
pembayaran/kasir
11 Keramahan petugas loket pembayaran
12 Kejelasan petugas dalam perhitungan
keuangan

Saran :
1. .................................
2. .................................
3. .................................