Laporan Kelompok 2

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SEMESTER III
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
GAMBARAN UMUM PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIS DI RSD

IDAMAN KOTA BANJARBARU
TAHUN 2019
Disusun Oleh :
Firda Aziza Tsaqova ERM10180067

M. Farrel Naufal ERM10180074
Milda ERM10180077
Mutiara Ramadhana ERM10180079
Reyni Tiara Dewi ERM10180083
D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK UNGGULAN KALIMANTAN
BANJARMASIN
2019
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Praktek Kerja Lapangan II
Gambaran Umum Pengolahan Data Rekam Medis di RSD Idaman Kota

Banjarbaru Tahun 2019
Disusun Oleh :
Firda Aziza Tsaqova (ERM10180067)
M. Farrel Naufal (ERM10180074)
Milda (ERM10180077)
Mutiara Ramadhana (ERM10180079)
Reyni Tiara Dewi (ERM10180083)
Laporan Ini Telah Diperiksa dan Disetujui Untuk Dihadapkan Pada
Seminar Hasil Praktek Kerja Lapangan Oleh :
Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing
Apit Widiarta,A.Md.PK Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes

NIP: 198510172011011002 NIK: 1150715018
Tanggal : November 2019 Tanggal : November 2019
i
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Praktek Kerja Lapangan II
Gambaran Umum Pengolahan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah

Idaman Banjarbaru
Tahun 2019
Disusun Oleh :
Firda Aziza Tsaqova (ERM10180067)
M.Farrel Naufal (ERM10180074)
Milda (ERM10180077)
Mutiara Ramadhana (ERM10180079)
Reyni Tiara Dewi (ERM10180083)
Laporan Ini Telah Dipresentasikan Pada Seminar Hasil Praktek Kerja

Lapangan dan Disetujui Di Politeknik Unggulan Kalimantan Pada Tanggal :
2019
Oleh :
Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing
Apit Widiarta,A.Md.PK Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes

NIP: 198510172011011002 NIK: 1150715018
Mengetahui
Ketua Program Studi D-III Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan
Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes
NIK: 1150715018
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT., yang telah
melimpahkan rahmat dan karunianya kepada kita semua yang telah
memberikan kesehatan dan kekuatan dalam menjalankan dan melaksanakan
Praktek Kerja Lapangan (PKL), Mahasiswa Politeknik Unggulan Kalimantan
Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Sholawat serta salam selalu tercurah kepada junjungan kita Nabi

Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan pengikut beliau dari dulu
sampai akhir zaman.
Penulisan laporan ini bertujuan untuk hasil nilai Praktek Kerja Lapangan
(PKL) yang kami lakukan di RSD Idaman Banjarbaru.
Penulisan laporan ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari berbagai

pihak. Untuk itu pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu dr. Hj. Endah Labati Silapurna, MH. Kes selaku Direktur di RSD
Idaman Banjarbaru.
2. Bapak Apit Widiarta,A.Md.PK, selaku KA. Instalasi RM di RSD Idaman
Banjarbaru.
3. Seluruh karyawan di RSD Idaman Banjarbaru yang telah membimbing
dan membantu kami selama PKL.
4. Bapak Ners, Husin, S.Kep, MPH selaku Direktur Politeknik Unggulan
Kalimantan.
5. Ibu Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes selaku Ketua Prodi dan
Pembimbing D-III Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Politeknik
Unggulan Kalimantan.
6. Ibu Amrina Rosada, A.Md.PerKes.,SKM selaku Dosen Jurusan Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Unggulan Kalimantan.
7. Ibu Amalia Rezky, A.Md RMIK., selaku Dosen Jurusan Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan Politeknik Unggulan Kalimantan.
iii
8. Kepada kedua orang tua kami serta pihak yang tidak dapat kami sebutkan
satu persatu yang telah memberikan bantuan material maupun lisan.
Kami menyadari bahwa hasil laporan Praktik Kerja Lapangan yang
dibuat ini masih jauh dari yang diharapkan. Dalam hal ini penulis menerima
kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam menyusun laporan ini
sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada masa
yang akan datang.
Banjarbaru, November 2019
Penyusun
iv
DAFTAR ISI
Contents
LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... v
DAFTAR TABEL ............................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN .....................................................................................................ix
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................................... x
BAB I .................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN ............................................................................................................. 1
A. Latar Belakang ...................................................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................................................... 4
C. Manfaat....................................................................................................................... 4
D. Ruang Lingkup ........................................................................................................... 5
BAB II ................................................................................................................................ 6
HASIL ................................................................................................................................ 6
A. Gambaran Umum Rumah Sakit .......................................................................... 6
1. Sejarah Singkat dan Lokasi RSD Idaman Banjarbaru ........................................ 6
2. Pemilik ................................................................................................................ 7
3. Visi, Misi dan Motto RSD Idaman Banjarbaru ................................................... 9
4. Jenis-jenis pelayanan di RSD Idaman Banjarbaru ............................................ 10
5. Jumlah Tempat Tidur ........................................................................................ 12
6. Performance RS Tahun Terakhir ...................................................................... 13
B. Hasil Kegiatan Praktik ....................................................................................... 13
1. Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan. ................................. 14
2. Isi dan Struktur rekam medis ............................................................................ 19
3. Prinsip Desain Formulir rekam medis .............................................................. 30
4. Media Dokumen Rekam Medis ........................................................................ 41
5. Sistem Pelaporan di Fasyankes. ........................................................................ 41
6. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ............................................................. 43
v
7. Statistik Data Administrasi ............................................................................... 45
BAB III............................................................................................................................. 45
PEMBAHASAN .............................................................................................................. 45
A. Aturan dan Tata cara kodefikasi penyakit dan tindakan ....................................... 45
1. Sistem Panca Indera .......................................................................................... 47
2. Sistem Saraf ...................................................................................................... 53
3. Sistem Gangguan Mental Perilaku .................................................................... 56
B. Isi dan Struktur Rekam Medis .............................................................................. 57
D. Media Dokumen Rekam Medis (paper, computer, website) ................................ 68
E. Sistem Pelaporan di Fasyankes ............................................................................. 71
F. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) ................................................................. 73
G. Statistik Data Administrasi ................................................................................... 74
PENUTUP........................................................................................................................ 83
A. KESIMPULAN ................................................................................................... 83
B. SARAN ................................................................................................................. 84
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 84
LAMPIRAN...................................................................................................................... 86
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Kondisi di RSD Idaman Banjarbaru ...................................................... 6

Tabel 2. 2 Riwayat RSD Idaman Banjarbaru .......................................................... 7
Tabel 2. 3 Nama-Nama direktur RSD Idaman Banjarbaru ..................................... 7
Tabel 2. 4 Jumlah tempat tidur RSD Idaman Banjarbaru ..................................... 12
Tabel 2. 5 Performance RSD Idaman Banjarbaru ................................................. 13
Tabel 2. 6 Jumlah kunjungan rawat jalan dan IGD pertahun ................................ 13
Tabel 2. 7 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penglihatan ...................................... 15
Tabel 2. 8 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pendengaran .................................... 15
Tabel 2. 9 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penciuman ....................................... 16
Tabel 2. 10 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pengecap ....................................... 17
Tabel 2. 11 Kodefikasi terkait Sistem Indera Peraba ............................................ 17
Tabel 2. 12 Kodefikasi terkait Sistem Saraf ......................................................... 18
Tabel 2. 13 Kodefikasi terkait Gangguan Mental dan Perilaku ............................ 18
Tabel 2. 14 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjrbaru ................ 19
Tabel 2. 15 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru ............... 20
Tabel 2. 20 Indikator Statistik Data Administrasi di RSD Idaman Banjarbaru .... 45
Tabel 2. 21 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penglihatan .................................... 48
Tabel 2. 22 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pendengaran .................................. 50
Tabel 2. 23 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penciuman ..................................... 51
Tabel 2. 24 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pengecap ....................................... 52
Tabel 2. 25 Kodefikasi terkait Sistem Indera Peraba ............................................ 53
Tabel 2. 26 Kodefikasi terkait Sistem Saraf ......................................................... 55
Tabel 2. 27 Kodefikasi terkait Gangguan Mental dan Perilaku ............................ 57
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSD Idaman Banjarbaru ................................ 8

Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru ......... 9
Gambar 2. 3 Formulir discharge planning ............................................................ 25
Gambar 2. 4 Formulir Daftar Masalah .................................................................. 26
Gambar 2. 5 Form CPPT....................................................................................... 27
Gambar 2. 6 Form Resume Medis ......................................................................... 29
Gambar 2. 7 Form Ringkasan Keperawatan ......................................................... 30
Gambar 2. 8 Form Discharge Planning ................................................................ 31
Gambar 2. 9 Form Daftar Masalah ....................................................................... 33
Gambar 2. 10 Form Daftar Masalah ..................................................................... 35
Gambar 2. 11 Form Ringkasan Keperawatan ....................................................... 39
Gambar 2. 12 Tampilan Depan SIRS Online ........................................................ 44
Gambar 2. 13 Grafik Barber Jhonson ................................................................... 45
Gambar 3. 1 Grafik Barber Johnson .................................................................... 81
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. 1 Gambar Form Discharge Planning ............................................... 87

Lampiran 1. 2 Daftar Masalah Medis ................................................................... 88
Lampiran 1. 3 Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT) ................. 89
Lampiran 1. 4 Form Resume Medis ...................................................................... 90
Lampiran 1. 5 Form Ringkasan Keperawatan....................................................... 91
Lampiran 1. 6 Tampilan Awal SIRS Online ......................................................... 92
Lampiran 1. 7 Kegiatan Input DRM Analisis ....................................................... 93
Lampiran 1. 9 Kegiatan Analisis DRM ................................................................ 94
Lampiran 1. 10 Kegiatan Input DRM Analisis ..................................................... 95
Lampiran 1. 11 Kegiatan Analisis DRM .............................................................. 96
Lampiran 1. 12 Kegiatan Assembling DRM ......................................................... 97
ix
DAFTAR SINGKATAN
PKL : Praktik Kerja Lapangan

UUPK : Undang-Undang Praktek Kedokteran
PERMENKES: Peraturan Menteri Kesehatan
MENKES : Menteri Kesehatan
MIK : Manajemen Informasi Kesehatan
SK : Surat Keputusan
INA-CBG’s : Indonesia Case Base Groups
RSD : Rumah Sakit Daerah
SIRS : Sistem Informasi Rumah Sakit
No : Nomor
Kel : Kelompok
Fax : Facsimile
RS : Rumah Sakit
UKIDA : Unit Kesehatan Ibu dan Anak
BKIA : Badan Kesehatan Ibu dan Anak
BLUD : Badan Layanan Umum Daerah
dr : Dokter
TB : Tuberkulosis
DOTs : Pengobatan Tb Dengan Strategi
KB : Keluarga Berencana
THT : Telinga hidung tenggorokan
NAFZA : Narkoba Psikotropika dan Zat Adiktif
VCT : voluntary counselling and testing
ICU : Intensive Care Unit
UTDRS : Unit Transfusi Darah Rumah Sakit
CSSD : Central Sterile Supply Department
IPAL : Instalasi pengolahan air limbah
VIP : Very Important Person
TT : Tempat Tidur
x
BOR : Bed Occupancy Ratio
LOS : Average Length of Stay
TOI : Turn Over Interval
GDR : Gross Death Rate
NDR : Net Death Rate
IGD : Instalasi Gawat Darurat
ICD : International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems
ICD-X : International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems revisi ke 10
ICD-9 CM : International Classification of Diseases 9 Clinical Modification
BPPV : Benign Paroxysmal Positional Vertigo
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien
MBO : Management buy-out
KaTiM : Kepala Tim
APM : Anjungan Pendaftaran Mandiri
RL : Rekapitulasi Laporan
HIV : Human Immunodeficiency Virus
BPOM : Badan Pengawasan Obat dan Makanan
SPIMKER : Sistem Pelaporan Informasi Masyarakat
SIHA : Sistem Informasi HIV AIDS
Vol : Volume
SOP : Standar Operasional Prosedur
RM : Rekam Medis
NOS : Nitrous Oxide System
CNS : Central Nervous System
CPD : Cephalopelvic Disporpotion
EMR : Electronic Medical Record
DSS : Decision Suport System
xi
PHP : Hypertext Prepocessor
MySQL : My Structured Query Language
RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
PMIK : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
IFHIMA : International Federation of Health Information Management
Associations
xii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Bab III pasal 4 menyatakan bahwa “Rumah sakit mempunyai tugas memberikan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna”. Dalam pasal 5 menyatakan
bahwa “Untuk menjalankan tugas sebagaimana dimaksud dalam pasal 4, rumah
sakit mempunyai fungsi penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit, pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna
tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis, penyelenggaraan pendidikan
dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan
dalam pemberian pelayanan kesehatan, dan penyelenggaraan penelitian dan
pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu
pengetahuan bidang kesehatan”.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing-masing. Selain
itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara
rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-
undang, misalnya Undang-Undang Praktek Kedokteran atau yang dikenal
dengan UUPK Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat 1 yaitu “Setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis”. Apabila melanggar undang-undang tersebut dapat dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan. Unit rekam medis pada fasilitas pelayanan kesehatan
sangat berperan untuk memelihara dan menjaga rekam medis pasien. Hal ini
disebutkan juga dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pada pasal 5 ayat 1. Selain
1
2
kewajiban di atas, pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga

menjadi salah satu penilaian pada proses akreditasi (Budi, 2011).
Menurut permenkes No : 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Beberapa
tuntutan akan terciptanya tertib administrasi rekam medis yang ditujukan dalam
Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Bab XI Pasal 52 Ayat 1 tentang Pencatatan dan Pelaporan,
menyatakan bahwa setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan
pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk
sistem informasi manajemen rumah sakit. Serta peraturan – peraturan lain yang
mengharuskan dilaksanakannya sistem rekam medis. Keharusan akan adanya
tertib administrasi rekam medis ini juga menuntut adanya tenaga administrasi
yang handal dan profesional di suatu layanan kesehatan. Mencakup di dalamnya
dari segi manajemen informasi kesehatan (MIK). Adapun diagnosa yang
tercantum dalam dokumen rekam medis yang mana dalam unit rekam medis
akan melakukan kodefikasi.
Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit menurut Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 yaitu masalah-masalah yang
berkaitan dengan tindakan medis. Klasifikasi dan Kodefikasi memudahkan
pengaturan, pencatatan, pengumpulan, penyimpanan, pengambilan dan analisis
data kesehatan. Keakuratan dalam menentukan kode diagnosa dan tindakan
sangat mempengaruhi kualitas data stastistik penyakit dan masalah kesehatan,
serta pembayaran biaya kesehatan dengan sistem Indonesia Case Base Groups
(INA-CBG’s).
Statistik rumah sakit sendiri diartikan suatu kegiatan mengumpulkan,
mengolah, dan menyajikan data untuk keperluan manajemen rumah sakit, untuk
menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan yang berkaitan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit (Sudra,2010).
3
Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan

keputusan/kebijakan manajemen rumah sakit. Oleh karena itu, informasi yang
dihasilkan harus tepat, akurat, dan dapat dipertanggungjawabkan. Pengolahan
statistik rumah sakit dimulai dari pengumpulan data untuk itu diperlukan desain
formulir rekam medis sedemikian rupa sehingga data yang dirangkum dapat
terekam. Menurut sudra (2013) formulir adalah secarik kertas yang memiliki
ruang untuk diisi. Formulir rekam medis wajib diisi oleh seluruh tenaga
kesehatan termasuk dokter, untuk menghasilkan informasi statistik tentang
morbiditas yang berguna bagi bahan pengambilan keputusan manajemen di
pelayanan rumah sakit karena rekm medis merupakan sumber data hasil
pelayanan.
Menurut Edna K. Huffman RRA (1999), bahwa desain formulir adalah
kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi
pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan atau pembuatan laporan
organisasi. Desain formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang
untuk diisi dan dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi.
Dapat diartikan bahwa dengan dibuatnya desain formulir yang formatnya
standar dan ada keterangan tentang isian yang dimaksud maka isi dari formulir
tersebut akan mudah dipahami oleh banyak orang dan mudah dalam
penggunaan pengisiannya. Analisis adalah penguraian suatu pokok atas
berbagai atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta
hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan
pemahaman arti keseluruhan. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data yang
dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat
yang berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan
lain-lain. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis memberikan dampak
yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga
memerlukan desain formulir.
Berkaitan dengan hal di atas, Praktek Kerja Lapangan DIII Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Unggulan Kalimantan menjadi
sangat penting dilaksanakan. Dengan adanya PKL ini, kami dapat mengamati
4
secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori ke dalam sistem rumah

sakit secara nyata dan untuk menjadi bekal utama terjun ke dunia kerja menjadi
tenaga rekam medis yang handal dan profesional, untuk membantu
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.
Berdasarkan permasalahan di atas maka pada PKL saat ini kami mengangkat
judul “ Gambaran Umum Pengolahan Data Rekam Medis di RSD Idaman Kota
Banjarbaru Tahun 2019”.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang pengolahan data rekam medis dan informasi
kesehatan dan klasifikasi kodefikasi penyakit terkait sistem penginderaan,
saraf dan gangguan mental perilaku di RSD Idaman Banjarbaru Tahun
2019.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui Aturan dan Tata Cara Kodefikasi Penyakit Dan Tindakan
di RSD Idaman Banjarbaru Tahun 2019.
b. Mengetahui Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru
Tahun 2019.
c. Mengetahui Prinsip Desain Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru
Tahun 2019.
d. Mengetahui Media Dokumen Rekam Medis (paper, computer,
website) di RSD Idaman Banjarbaru Tahun 2019.
e. Mengetahui Sistem Pelaporan di RSD Idaman Banjarbaru Tahun
2019.
f. Mengetahui Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di RSD Idaman
Banjarbaru Tahun 2019.
g. Mengetahui Statistik Data Administrasi di RSD Idaman Banjarbaru
Tahun 2019.
C. Manfaat
Adapun manfaat yang diharapkan dari Praktik Kerja Lapangan di RSD
Idaman Banjarbaru adalah sebagai berikut :
5
1. Bagi Mahasiswa
a. Memperoleh pengalaman dan wawasan baru tentang dunia rumah sakit
pada umumnya dan kinerja di unit rekam medis pada khususnya.
b. Dapat mengetahui problematika di unit rekam medis dan cara
penyelesaian yang dilakukan.
c. Mengetahui cara kerja rekam medis, sehingga menjadi bekal
keterampilan dalam memasuki dunia kerja.
2. Bagi Institusi
Sebagai bahan panduan pembelajaran ilmu rekam medis dan sebagai
masukan pembelajaran mengenai penyelenggaraan rekam medis di RSD
Idaman Banjarbaru.
3. Bagi Instansi
Sebagai bahan acuan pertimbangan atau masukan kepada pihak
RSD Idaman Banjarbaru dan pihak yang terlibat agar bisa meningkatkan
mutu pelayanan terutama dalam bidang rekam medisnya.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktik Kerja Lapangan ini di antaranya:
1. Ruang Lingkup Keilmuan
Lingkup keilmuan adalah ilmu rekam medis.
2. Ruang Lingkup Materi
Lingkup materi dalam Praktik Kerja Lapangan ini meliputi system
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSD Idaman
Banjarbaru.
3. Ruang Lingkup Lokasi
Lingkup lokasi yang digunakan untuk Praktik Kerja Lapangan adalah RSD
Idaman Banjarbaru khususnya unit rekam medis.
BAB II
HASIL
A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Sejarah Singkat dan Lokasi RSD Idaman Banjarbaru
RSD Idaman Banjarbaru merupakan rumah sakit umum milik
pemerintah kota banjarbaru yang diserahkan pengelolaannya oleh
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan pada tanggal 14 Agustus 2004.
Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Banjarbaru Nomor 366 Tahun
2011, dengan menerapkan fleksibilitas pengelolaan keuangan sesuai dengan
yang telah diamanatkan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007.
Alamat Rumah Sakit di Jalan Trikora No. 115 RT. 39 RW. 001 Kel
Guntung Manggis Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan. Nomor Telpon
(0511) 6749696 dan Fax (0511) 6749697.
Tabel 2. 1 Kondisi di RSD Idaman Banjarbaru
No. Data Kondisi Rumah Sakit

1 Nama RS RSD Idaman Banjarbaru
2 Kelas RS C
3 Jenis RS Umum
4 Kepemilikan Pemerintah Kota Banjarbaru
Jl. Trikora No. 115 RT. 39RW. 001
5 Alamat Lengkap Kel. Guntung Manggis Banjarbaru
Provinsi Kalimantan Selatan
No.
6 (0511)6749696
Telepon
7 No. Faximile (0511)6749696
Sumber : Profil RSD Idaman Banjarbaru tahun 2018
6
7
Tabel 2. 2 Riwayat RSD Idaman Banjarbaru
No. Riwayat Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru

1 Tahun 1961 UKIDA (Unit Kesehatan Ibu dan Anak)
2 Tahun 1965 BKIA (Badan Kesehatan Ibu dan Anak)
3 Tahun 1972 Pilot proyek Rumah Sakit, rencana peningkatan
Rumah Sakit tetapi hanya untuk melayani pemerintah
daerah setempat
4 Tahun 1995 Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C (SK Menteri
Kesehatan RI Nomor 104/MENKES/I/1995) milik
Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
5 Tahun 2004 Penyerahan aset RSD Idaman Kota Banjarbaru
Provinsi Kalimantan Selatan kepada Pemerintah Kota
Banjarbaru
6 Tahun 2012 Ditetapkan menjadi Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) berdasarkan SK Walikota Banjarbaru
Nomor 366 tanggal 30 Desember 2011
2. Pemilik
Nama rumah sakit yaitu RSD Idaman Banjarbaru. Kelas rumah sakit
ini yaitu tipe C dan jenisnya Umum. Kepemilikan langsung dipegang oleh
Pemerintah Kota Banjarbaru.
Tabel berikut ini menampilkan nama-nama direktur RSD Idaman
Banjarbaru
Tabel 2. 3 Nama-Nama direktur RSD Idaman Banjarbaru
Lama
No Tahun Direktur Wakil Direktur
Jabatan
1 1971 dr. Ari Dodo - 1971-1972
2 1972 dr. M. Farid Aziz dr. Mimin 1972-1975
3 1975 dr. Iskandar dr. Hartono 1975-1979
dr. Susanto dr. Masripin 1979-1982
4 1979
Kadir
5 1982 dr. E. E. Rungun dr. Ana 1982-1985
6 1985 dr. Suwandi Yapari dr. Farida Djafar 1985-1987
7 1987 dr. Farida Djafar - 1987-1991
dr. Suwandi Yapari, - 1991-2002
8 1991
MARS.
8
Lama
No Tahun Direktur Wakil Direktur
Jabatan
9 2002 dr. L. Tarigan - 2002-2004
dr. Hj. Nurlenny - 2004-2006
10 2004
Saleh
drg. Agus Widjaja, - 2006-2010
11 2006
MHA
dr. Hj. Nurlenny - 2010-2011
12 2010
Saleh
dr. Muhammad - 2011-2012
13 2011
Asnal, Sp.B
dr. Hj. Endah Labati - 2012-Sekarang
14 2012
Silapurna, MH. Kes.
a. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Berikut merupakan rincian Struktur organisasi di RSD Idaman
Banjarbaru :
Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSD Idaman Banjarbaru

Sumber : Buku Profil RSD Idaman Banjarbaru tahun 2018
b. Struktur dan Organisasi Unit Kerja Rekam Medis

9
Berikut merupakan rincian Struktur Organisasi Rekam Medis di RSD

Idaman Banjarbaru.
Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

Sumber Instalasi Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru
3. Visi, Misi dan Motto RSD Idaman Banjarbaru
Visi RSD Idaman Banjarbaru:
“RUMAH SAKIT UNGGUL DALAM PELAYANAN DAN
BERKARAKTER “
Misi RSD Idaman Banjarbaru :
a. Mengembangkan kompetensi Sumber Daya Manusia di seluruh
pelayanan Rumah Sakit dalam hal pengembangan skill, knowledge dan
attitude (Keterampilan dan Prilaku baik) di semua lini pelayanan.
b. Mengembangkan bangunan Rumah Sakit yang menarik.
c. Menyediakan peralatan medis yang canggih dan mutakhir sesuai Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran.
d. Mengembangkan perangkat manajemen yang inovatif dan responsif
yang mampu menjawab tantangan Rumah Sakit di masa yang akan
datang.
e. Memberikan pelayanan yang berkualitas standar dan dikemas dengan
sikap yang santun.
10
f. Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di Rumah

Sakit sebagai daya dukung dalam penurunan kematian ibu dan bayi di
kota Banjarbaru dan sebagai penyelenggara dalam upaya penurunan
penyakit menular TB Paru (DOTs).
Motto RSD Idaman Banjarbaru :
“ Kesehatan dan Keselamatan Anda Prioritas Kami “
4. Jenis-jenis pelayanan di RSD Idaman Banjarbaru
a. Pelayanan Rawat Jalan meliputi:
1) Pelayanan Poli Spesialis Anak (Poli Hematologi dan Endokrin)
2) Pelayanan Poli Spesialis Bedah
3) Pelayanan Poli Spesialis Bedah Orthopedi
4) Pelayanan Poli Spesialis Penyakit Dalam
5) Pelayanan Poli Spesialis Kandungan ( Poli Tumbuh Kembang, Poli
Laktasi, Poli KB dan Imunisasi )
6) Pelayanan Poli Spesialis Mata
7) Pelayanan Poli Spesialis Kulit
8) Pelayanan Poli Spesialis Syaraf
9) Pelayanan Poli Umum
10) Pelayanan Poli Spesialis Gigi dan Mulut(Poli Spesialis Gigi Anak )
11) Pelayanan Poli Spesialis Gizi
12) Pelayanan Poli Paru
13) Pelayanan Poli THT
14) Pelayanan Poli NAFZA dan VCT
b. Pelayanan Gawat Darurat ( 24 Jam)
c. Pelayanan Rawat Inap
1) Instalasi Rawat Inap :
a) Ruang Rawat Inap Merak ( Anak : Kelas I/II/III )
b) Ruang Rawat Inap Merpati (Bersalin : Kelas I/II/III)
c) Ruang Rawat Inap Camar (Penyakit Dalam: I/II/III)
d) Ruang Rawat Inap Cendrawasih (Periatologi)
e) Ruang Rawat Inap Kasuari (Bedah : I/II)
11
f) Ruang Rawat Inap Nuri (Bedah II/III)

g) Ruang Rawat Inap Murai (VIP)
2) Instalasi Intensive Care Unit / ICU
d. Pelayanan Medik meliputi
1) Pelayanan Bedah Sentral
2) Pelayanan Perianatal
e. Pelayanan Penunjang
1) Pelayanan Penunjang Medis, meliputi :
a) Pelayanan Laboratorium
b) Pelayanan Radiologi
c) Pelayanan Farmasi
d) Pelayanan Rehabilitasi Medik
e) Pemulasaran Jenazah
f) UTDRS
g) CSSD
2) Pelayanan Non Medis, Meliput :
a) Pelayanan Gizi
b) Laundry
c) Logistik dan Gudang
d) Pengelolaan Jumlah : IPAL dan Incenarator
e) IPSRS (Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit)
f) Pelayanan Rohani
g) Pelayanan Keamanan
h) Pelayanan Administrasi dan Manajemen.
12
5. Jumlah Tempat Tidur

Berikut merupakan tabel jumlah tempat tidur di RSD Idaman Banjarbaru
tahun 2018.
Tabel 2. 4 Jumlah tempat tidur RSD Idaman Banjarbaru
KELAS PERAWATAN
Jumla
Ruang
Onlokologi
N
Hematlogi
Tindakan
h
Nekrotik
Isolasi
o
VIP
Perawat
III
II
I
TT
1 Vip Murai 19 0 0 0 0 0 0 0 0 19
2 Kasuari 0 32 0 0 6 0 0 1 0 39
3 Camar 0 0 9 20 1 0 0 0 0 30
4 Merak 0 2 10 23 2 20 5 1 0 64
5 Nuri 0 6 6 10 2 0 0 1 5 30
6 Kenari 4 0 0 0 0 0 0 4 0 8
7 Cendrawasih 0 10 5 6 0 0 0 0 0 21
8 Merpati 0 7 8 10 1 0 0 1 0 30
Total 241
Sumber : RSD Idaman Banjarbaru
13
6. Performance RS Tahun Terakhir

a. BOR (Bed Occupancy Rate), LOS (Lensgth of Stay), TOI (Turn Over
Interval),BTO (Bed turn over), GDR (Gross Death Rate), NDR (Net
Death Rate) di RSD Idaman Banjarbaru tahun 2018:
Tabel 2. 5 Performance RSD Idaman Banjarbaru
No Indikator Hasil Standar Keterangan

1 BOR 75% 75% - 85% Ideal
2 LOS 4 hari 3-12 Hari Ideal
3 TOI 1 hari 1-3 Hari Ideal
4 BTO 72 kali 40-50 Kali Belum Ideal
5 GDR 23‰ <45 Permil Ideal
6 NDR 6‰ <25 Permil Ideal
b. Rata-rata Jumlah Kunjungan Rawat Jalan dan IGD perhari.
Berikut adalah jumlah kunjungan Rawat Jalan dan IGD pertahun di RSD
Idaman Banjarbaru tahun 2018 :
Tabel 2. 6 Jumlah kunjungan rawat jalan dan IGD pertahun
No Jenis Pelayanan Jumlah
1 Pasien Baru Rawat Jalan 22422
2 Pasien Lama Rawat Jalan 42574
3 Total Pasien Rawat Jalan 64996
4 Pasien Rawat Inap 16480
5 Pasien IGD 18607
B. Hasil Kegiatan Praktik

14
1. Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan.

Berdasarkan Standar Operasional Prosedur Pengkodingan di RSD Idaman
Banjarbaru
a. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas
“Analisa Assembling”.
b. Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit dipakai ICD X versi 2005 dan
2010.
c. Buku pedoman untuk tindakan / operasi menggunakan IX versi 2010.
d. Penulisan kode nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia pada
lembar rekam medis atau ringkasan keluar masuk, termasuk
memperhatikan Dual Classification, Morphology of Neoplasma dan
External Causa Of Injury + Poisonin.
e. Bila kode menemui kesulitan harus dikonsulkan ke dokter yang merawat
termasuk istilah diagnosa pada lembar rekam medis yang tidak dapat
ditentukan pada buku ICD.
f. Semua diagnosa tertulis pada lembar rekam medis ringkasan keluar
masuk meliputi diagnosa utama. Komplikasi penyakit penyerta / multiple
diagnosa dan semua tindakan / operasi harus di coding.
g. Dokumen rekam medis dilimpahkan ke Sub urusan Indexing .
Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan di RSD Idaman

Banjarbaru berdasarkan hasil wawancara dengan kepala instalasi rekam
medis, dokumen dari ruang rawat inap langsung di antar ke bagian coding
untuk dilakukan pengkodean penyakit dan tindakan apabila petugas coder
mengalami kesulitan maka petugas coder mengkonfirmasi ke petugas yang
bersangkutan, kemudian setelah di lakukan pengkodingan maka dokumen
rekam medis diserahkan ke bagian assembling. Pengkodingan di Rumah
Sakit Idaman Daerah Banjarbaru untuk kodefikasi penyakit menggunakan
ICD-10 VOL.1 dan 2 Elektronik dan untuk kodefikasi tindakan
menggunakan ICD-9 CM Elektronik.
15
a. Sistem Panca Indera

1) Sistem indera penglihatan
Berdasarkan Praktik Kerja Lapangan di RSD Idaman
Banjarbaru, penyakit terkait sistem indera penglihatan sebanyak 1
kasus yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 7 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penglihatan
Ketepat
Kode Kode an kode
No Diagnosa ICD- Tindakan ICD-9 diagnos
X CM a
1 Obstruksi H04.9 - - Tidak
duktus tepat
nasolacrimalis
2 OD katarak H25.0 Intra akular 13.71 Tepat
matur lensa
3 Pterygium H11.0 - -
4 Rupture H16.0 - -
kornea sponta
5 Katarak H26.9 -SICS 13.11
anterior 14.73
-Virektomi 12.16
anterior
-Pridektomi
perifer
Sumber: Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru
2) Sistem indera pendengaran
Banjarbaru, penyakit terkait sistem indera pendengaran sebanyak 3
kasus, yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 8 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pendengaran
Kode Ketepatan
Kode kode
No Diagnosa Tindakan ICD-9
ICD-X diagnosa
CM
1 Vertigo perifer H81.9 - - Tidak tepat
2 Otitis Media H66.9 - - Tepat
Akut
3 BPPV H81.1 - - Tepat
4 Vertigo sentral H81.4 - -
16
5 Vertigo H81.3 - -
3) Sistem indera penciuman
Banjarbaru, penyakit terkait sistem indera penciuman sebanyak 1
kasus, yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 9 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penciuman
Kode Kode Ketepatan

No Diagnosa ICD- Tindakan ICD-9 kode
X CM diagnosa
1 Rhinofaringitis J00 - - Tepat
17
4) Sistem indera pengecap

Banjarbaru, penyakit terkait sistem indera pengecap sebanyak 1
kasus yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 10 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pengecap
Kode Kode Ketepatan
X CM diagnosa
1 Glossitis K14.0 - - Tepat

5) Sistem indera peraba
Banjarbaru, penyakit terkait sistem indera peraba sebanyak 4 kasus
yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 11 Kodefikasi terkait Sistem Indera Peraba
Kode Kode Ketepatan
X CM diagnosa
1 Abses a/r L02.9 - - Tepat
manus volar
2 Tetanus L08.9 - - Tepat
3 Dermatitis L23.9 - - Tepat
alergi
4 Sindrom L51.1 - - Tepat
stevens
johnsons
5 Absess L02.2 Debridem 86.28
dingding dada ent insisi
lymphadenopa biopsi
ty
6 Obscess colli L02.1 - -

18
b. Sistem Saraf
Berdasarkan Praktik Kerja Lapangan di RSD Idaman Banjarbaru,
penyakit terkait sistem saraf sebanyak 6 kasus, yaitu sebagai berikut :
Tabel 2. 12 Kodefikasi terkait Sistem Saraf

Kode Kode Ketepatan
10 CM diagnose
1 Enchephalo G93.4 - - Tepat
Pathy
2 Periodic G72.3 - - Tepat
paralysis
hypofalamia
3 Normal G91.2 - - Tepat
Pressure
hydrocephalus
4 Suspek Gullain G61.0 - - Tepat
barre syndrome
5 Epilepsi G40.9 - - Tepat
sekunder
6 Migraine G43.9 - - Tepat
Sumber : Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru
c. Gangguan Mental dan Perilaku

Berdasarkan Praktik Kerja Lapangan di RSD Idaman Banjarbaru,
penyakit terkait gangguan mental dan perilaku sebanyak 2 kasus, yaitu
sebagai berikut :
Tabel 2. 13 Kodefikasi terkait Gangguan Mental dan Perilaku

Kode Kode Ketepatan
10 CM diagnosa
1 Psikosis Reaktif F94.1 - - Tepat
singkat
2 Demensia F01.9 - - Tepat

19
2. Isi dan Struktur rekam medis

Berikut merupakan tabel isi dan struktur rekam medis di RSD Idaman
Banjarbaru :
Tabel 2. 14 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjrbaru
1. Fold]er 1 (Identitas Pasien Dan Asal Pasien)
a. Form Rawat Inap KODE RM 1.A 20170901
REV 1
b. Form Ringkasan Keluar KODE RM 1.B 20170901
Masuk REV 1
c. Lembaran Verifikasi KODE RM 1.C 20170901
(BPJS, Jamkesmas Dan REV 1
Asuransi Lain)
d. Form Surat Persetujuan KODE RM 1.D 20170901
Rawat Inap REV 1
e. Form Surat Persetujuan KODE RM 1.E 20170901
Rawat Jalan REV 1
f. Form Surat Pernyataan KODE RM 1.F 20170901
Penolakan Pengobatan REV 1
2. Folder 2 (Kajian Awal Pasien)

a. Form Assesmen Awal Gawat KODE RM 2.A 20170901
Darurat REV 1
b. Form Assesmen Awal Rawat KODE RM 2.B.1
Inap Medis Anak (Rawat Inap) 20170901 REV 1
c. Form Assesmen Awal Rawat KODE RM 2.B.2
Inap Medis Dewasa 20170901 REV 1
d. Form Assesmen Rawat Inap KODE RM 2.B.3
Bedah 20170901 REV 1
e. Form Asesmen Obsetri & KODE RM 2.B.4
Gynekologi (Asesmen Awal 20170901 REV 1
Persalinan)
KODE RM 2.B.5
20170901 REV 1
20
Tabel 2. 15 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

f. Form Asesmen Gynekologi KODE RM 2.B.6
(Asesmen Terminasi 20170901 REV 1
Kehamilan (Abortus,
Menometroalgia, Abses
Bartholin, Polip Servik)
g. Form Assesmen Awal Rawat KODE RM 2.C.1
Inap Neonatus 20170901 REV 1
h. Form Assesmen Awal KODE RM 2.C.2
Keperawatan Medis Anak 20170901 REV 1
i. Form Asesmen Obsetri KODE RM 2.C.3
(Assesmen Awal Kebidanan 20170901 REV 1
Obsetri Dan Gynecology (2
Form) KODE RM 2.C.4
20170901 REV 1
j. Form Partog KODE RM 2.C.5
20170901 REV 1
k. Form Catatan Persalinan KODE RM 2.C.6
20170901 REV 1
l. Form Assemen Awal KODE RM 2.C.7
Kebidanan Terminasi 20170901 REV 1
(Abortus, Menometroalgia,
Abses Bartholin, Polip Servik)
m. Form Neonatus (Assesmen KODE RM 2.C.8a
Awal Keperawatan Neonatus 20170901 REV 1
(2 Lembar, 3 Halaman)
n. Form Asesmen Awal Pra KODE RM 2.C.8b
Anastesis, Sediasi (Dokter) 20170901 REV 1
o. Form Asesmen Pra Bedah KODE RM 2.D 20170901
REV 1
p. Form Discharge Planning KODE RM 2.E 20170901
REV 1
q. Form Rekonsiliasi Obat KODE RM 2.F 20170901
REV 1
r. Form Asesmen Pasien KODE RM 2.G 20170901
Terminal REV 1
s. Form Asesmen Pasien ICU KODE RM 2.J 20170901
REV 1
21

t. Form Pra Induksi KODE RM 2.K 20170901
REV 1
3. Folder 3 (Daftar Masalah Medis)

a. Form Daftar Masalah Medis KODE RM 3.A 20170901
REV 1
4. Folder 4 (Hasil Pemeriksaan Penunjang)

a. Form Permintaan Laborat, KODE RM 4.A 20170901
Radiologi REV 1
b. Form Hasil Penunjang KODE RM 4.B 20170901
REV 1
5. Folder 5 (Rencana Penanganan Pasien Dan Clinical

Pathway)
a. Form Clinical Pathway KODE RM 5.A 20170901
REV 1
b. Form Rencana Keperawatan, KODE RM 5.B 20170901
Perina Obgyn,Bedah, Icu REV 1
6. Folder 6 (Tindakan Medis Operatif Dan Non Operatif)

a. Form Pemberian Informasi KODE RM 6.A 20170901
REV 1
b. Form Persetujuan Tindakan KODE RM 6.B 20170901
Kedokteran REV 1
c. Form Penolakan Tindakan KODE RM 6.C 20170901
Kedokteran REV 1
d. Form Persetujuan Anastesi KODE RM 6.D 20170901
REV 1
e. Form Cheklist Keselamatan KODE RM 6.E 20170901
Operasi (Sign In, Time Out, REV 1
Sign Out)
f. Form Laporan Operasi KODE RM 6.F 20170901
REV 1
g. Form Monitoring Durante Dan KODE RM 6.G 20170901
Post Anastesi REV 1
22
h. Form Penandaan Lokasi KODE RM 6.H 20170901

Operasi (Pria) REV 1
i. Form Penandaan Lokasi KODE RM 6.I.1
Operasi (Wanita) 20170901 REV 1
j. Form Ceklis Persiapan Operasi KODE RM 6.I.2
Dan Serah Terima Pasien 20170901 REV 1
k. DRM Serah Terima Pasien KODE RM 6.J 20170901
REV 1
l. DRM Kartu Identifikasi Pasien KODE RM 6.K 20170901
REV 1
m. Form Monitoring Anastesi KODE RM 6.L 20170901
Lokas REV 1
n. DRM Pengkajian Pra, Durante KODE RM 6.M
& Post Operasi 20170901 REV 1
KODE RM 6.N 20170901
REV 1
7. Folder 7 (Catatan Perkembangan Dan Terintegrasi)

a. Form CPPT KODE RM 7.A 20170901
REV 1
b. Form Catatan Keperawatan KODE RM 7.B 20170901
REV 1
c. Form Catatan Penggunaan KODE RM 7.C 201709P1
Obat Pasien Selama Rawat REV 1
Inap
d. Form Lembar Observasi KODE RM 7.D.1
Catatan Keperawatan, 20170901 REV 1
Observasi Merpati, Observasi
Pemberian Minum Bayi KODE RM 7.D.2
20170901 REV 1
KODE RM 7.D.3
20170901 REV 1
e. Form Assesmen Ulang Nyeri KODE RM 7.E 20170901
REV 1
23

f. Form Asuhan Gizi Dan KODE RM 7.F.1
Assesmen Lanjutan Gizi Rawat 20170901 REV 1
Inap (2 Lembar), Dewasa,
Anak KODE RM 7.F.2
20170901 REV 1
g. Form ICU KODE RM 7.G 20170901
REV 1
h. Form Pengkajian KODE RM 7.H 20170901
Lengkap/Comprehensif REV 1
Admission Assesmen
i. Form Dokumen Medik KODE RM 7.J 20170901
Transfusi Darah REV 1
8. Folder 8 (Lembar Konsultasi)

a. Form Konsultasi KODE RM 8.A 20170901
REV 1
9. Folder 9 (Resume Pasien)

a. Form Resume Medis KODE RM 9.A 20170901
REV 1
b. Form Resume Medis KODE RM 9.B 20170901
REV 1
c. Form Ringkasan Keperawatan KODE RM 9.C 20170901
REV 1
10. Folder 10 (Formulir Khusus)
a. Form Pelaksanaan Edukasi KODE RM 10.A
Pasien Dan Keluarga Oleh 20170901 REV 1
Multi Disipliner Terintegrasi
KODE RM 10.B
20170901 REV 1
b. Form Surat Permintaan Jadwal KODE RM 10.C
Operasi 20170901 REV 1
c. Form DPJP KODE RM 10.D
20170901 REV 1
d. Form Pindah DPJP KODE RM 10.E
20170901 REV 1
24

e. Form Surat Pernyataan Cara KODE RM 10.F
Bayar, Pindah Kelas 20170901 REV 1
f. Form Rujukan KODE RM 10.G
20170901 REV 1
g. Form Pemesanan Ambulan KODE RM 10.H
20170901 REV 1
h. Form Surat Monitoring KODE RM 10.I
Ambulan 20170901 REV 1
i. Form Surat Permintaan Aps KODE RM 10.J
20170901 REV 1
j. Form Pasien Terminal KODE RM 10.K
20170901 REV 1
k. Form Pemberian Informasi KODE RM 10.L
MBO 20170901 REV 1
l. Form Surat Pernyataan Jangan KODE RM 10.M
Dilakukan Resusitasi 20170901 REV 1
m. Form Permintaan Pendapat KODE RM 10.N
Lain 20170901 REV 1
n. Form Permintaan Pelayanan KODE RM 10.O
Kerohanian Dan Form 20170901 REV 1
Bimbingan
o. Rohani Pasien KODE RM 10.P
20170901 REV 1
KODE RM 10.Q
20170901 REV 1
p. Form Pelepasan Informasi KODE RM 10.R
20170901 REV 1
q. Form Identifikasi Nilai Nilai KODE RM 10.S
Kepercayaan 20170901 REV 1
r. Form Penyimpanan Barang KODE RM 10.T
Berhargaform Pengambilan 20170901 REV 1
Barang Berharga
s. Form Permintaan Privasi KODE RM 10.U
20170901 REV 1
25
Berdasarkan tabel diatas tentang isi dan struktur dokumen rekam

medis RSD Idaman Banjarbaru, maka kami melakukan analisis pada 5 form
rekam medis karena kelima form tersebut sering tidak terisi dengan lengkap,
yang pertama dari folder 2 yaitu pada form discharge planning, folder 3
yaitu form daftar masalah medis, folder 7 yaitu form CPPT, folder 9 yaitu
resume medis dan ringkasan keperawatan. sebagai berikut :
a. Form Perencanaan Pulang Pasien / Discharge Planning
Berikut merupakan gambar dari form discharge planning di RSD
Idaman Banjarbaru
Administratif
Gambar 2. 3 Formulir discharge planning

26
1) Data Administratif
Data Administratif yang terdapat dalam form perencanaan pulang
pasien / discharge planning yaitu nomor rm pasien, nama pasien,
tanggal lahir pasien, asesmen awal / ulang tanggal, umur / kelamin,
agama, pekerjaan, nomor telepon, alamat, tanggal masuk rumah
sakit, tanggal keluar, dokter merawat saat masuk rumah sakit,
perencanaan pulang.
2) Data klinis
Tidak terdapat data klinis pada form discharge planning
b. Form Daftar Masalah Medis
Berikut merupakan gambar dari form Daftar Masalah Medis di RSD
Idaman Banjarbaru:
Administratif
Klinis
Gambar 2. 4 Formulir Daftar Masalah

27
Data Administratif yang terdapat dalam form daftar masalah yaitu
nomor rekam medis pasien, nama pasien, dan tanggal lahir pasien.
2) Data Klinis
Data Klinis yang terdapat dalam form daftar masalah yaitu masalah
atau diagnosa, tanggal mulai, tanggal teratasi, nama DPJP utama /
DPJP.
c. Form Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT)
Berikut merupakan gambar dari form CPPT di RSD Idaman
Banjarbaru:
Administratif
Klinis
Gambar 2. 5 Form CPPT
Data Administratif yang terdapat dalam form catatan
perkembangan terintegrasi yaitu nomor rekam medis pasien, nama
28
pasien, dan tanggal lahir pasien, serta tanggal dan jam

pemeriksaan.
2) Data Klinis
Data Klinis yang terdapat dalam form catatan perkembangan
terintegrasi yaitu catatan perkembangan pasien terintegrasi,
instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca bedah atau prosedur,
review dan verifikasi DPJP.
d. Form Resume Medis
Berikut merupakan gambar dari form Resume medis di RSD Idaman
Banjarbaru:
Administratif
Klinis
29
Klinis
Gambar 2. 6 Form Resume Medis

Data Administratif yang terdapat dalam form resume medis yaitu
nomor RM pasien, nama pasien, tanggal lahir pasien, dan tanda
tangan serta nama lengkap penanggung jawab pasien.
2) Data Klinis
Data Klinis yang terdapat dalam form resume medis yaitu
diagnosis masuk/rujukan/indikasi rawat, diagnosis utama, kode
penyakit ICD-10, dasar diagnosis/kriteria diagnosis ( anamnesis,
pemeriksaan fisik, penunjang), diagnosis sekunder/diagnosis
komplikasi, tindakan operatif/non operatif utama, dasar tindakan,
tindakan operatif/non operatif lain, kode tindakan ICD-9 CM,
terapi yang diberikan (farmakologi dan non farmakologi),
konsutasi, hasil konsultasi, kelainan khusus, instruksi/anjuran dan
edukasi, kondisi waktu keluar dan lanjutan pengobatan.
30
e. Form Ringkasan Keperawatan

Berikut merupakan gambar dari form Ringkasan Keperawatan di RSD
Idaman Banjarbaru:
Administratif
Klinis
Gambar 2. 7 Form Ringkasan Keperawatan

Data Administratif yang terdapat dalam form ringkasan
keperawatan yaitu nomor rm pasien, nama pasien, dan tanggal lahir
pasien.
2) Data Klinis
Data Klinis yang terdapat dalam form ringkasan keperawatan yaitu
riwayat singkat keperawatan seperti masalah kesehatan pada saat /
awal MRS,tindakan keperawatan selama dirawat, evaluasi /
perkembangan pasien, masalah potensial setelah keluar rumah
sakit, nasehat / saran-saran saat keluar rumah sakit.
3. Prinsip Desain Formulir rekam medis
Prinsip Desain Formulir pada 5 (lima) formulir dokumen rekam medis di
RSD Idaman Banjarbaru dari folder 2 yaitu pada form discharge planning,
31
folder 3 yaitu form daftar masalah medis, folder 7 yaitu form CPPT, folder
9 yaitu resume medis dan ringkasan keperawatan. sebagai berikut, yaitu :
a. Form Discharge Planning
Berikut merupakan gambar form discharge planning di RSD Idaman
Banjarbaru :
Gambar 2. 8 Form Discharge Planning
Heading
Body
Body
Close
Instruction

1) Aspek anatomi
a) Heading
Pada bagian kiri form terdapat nama rumah sakit, alamat, nomor
telepon, dan nomor fax. Pada bagian kanan form terdapat nomor
rekam medis, nama pasien, dan tanggal lahir pasien. Pada
32
bagian tengah atas form terdapat judul form yaitu Perencanaan

Pulang Pasien / Discharge Planning.
b) Introduction
Tidak terdapat introduction karena tujuan dari form discharge
planning sudah memuat dalam judul form.
c) Instruction
Instruction pada form discharge planning terletak pada bagian
bawah form.
d) Body
Pada bagian body terdapat Asesmen awal / ulang tanggal dan
jam, pada bagian kiri terdapat umur atau kelamin pasien, agama,
pekerjaan, nomor telepon atau hp pasien, alamat pasien, tanggal
masuk pasien ke RS, tanggal keluar pasien dari RS, nama dokter
pengirim, dan nama dokter yang merawat. Pada bagian A
terdapat kondisi pasien saat masuk Rumah Sakit, dan pada
bagian B terdapat perencanaan saat pasien pulang.
e) Close
Pada bagian bawah kiri terdapat nama lengkap dan tanda tangan
untuk diisi Bidan KaTiM, pada bagian bawah kanan terdapat
nama lengkap dan tanda tangan untuk diisi pasien atau keluarga
pasien.
2) Aspek fisik
Aspek fisik pada form discharge planning, yaitu :
a) Berat kertas = 70 gram
b) Warna dasar = putih
c) Bentuk standar kertas = A4 kuarto
d) Jenis huruf = arial dan times new roman
e) Bentuk standar formulir = persegi panjang
3) Aspek isi
Aspek isi pada form discharge planning terdapat tempat holepunch,
garis pemisah, check boxes, nama pasien, dan nomor RM pasien
33
b. Form Daftar Masalah Medis

Berikut merupakan gambar form daftar masalah medis di RSD
Idaman Banjarbaru :
Heading
Close
Body
Gambar 2. 9 Form Daftar Masalah
Sumber : Dokumen Rekam Medis RSD Idaman banjarbaru

34
1) Aspek anatomi
a) Heading
Yang termasuk bagian dari heading yaitu logo rumah sakit,
alamat rumah sakit, nomor rekam medis pasien, nama pasien,
dan tanggal lahir pasien.
b) Introduction
Tidak terdapat introduction karena tujuan dari form daftar
masalah sudah memuat dalam judul form.
c) Instruction
Tidak terdapat instruksi pada form daftar masalah medis, karena
pada form ini sudah jelas apa yang harus diisi.
d) Body
Yang termasuk bagian dari body yaitu masalah/diagnosa,
tanggal mulai, tanggal teratasi dan nama DPJP utama/DPJP
e) Close
Pada bagian sebelah kanan terdapat nama DPJP utama/DPJP.
2) Aspek fisik
3) Aspek isi
Aspek isi pada form daftar masalah medis memuat tempat
holepunch, garis pemisah, nama pasien, nomor RM pasien, tetapi
tidak terdapat check boxes.
35
c. Form Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT)

Berikut merupakan gambar form CPPT di RSD Idaman Banjarbaru :
Heading
Close
Body
Instruction
Gambar 2. 10 Form Daftar Masalah

1) Aspek anatomi
a) Heading
Yang termasuk bagian dari heading pada bagian formulir
catatan perkembangan terintegrasi yaitu logo RSD Idaman
Banjarbaru, identitas RSD Idaman Banjarbaru, nomor rm
pasien, nama pasien, dan tanggal lahir pasien.
b) Introduction
Tidak terdapat introduction karena tujuan dari form CPPT
sudah memuat dalam judul form.
c) Instruction
Terdapat instruksi pada form CPPT yang terletak pada bagian
bawah form
36
d) Body
Yang termasuk bagian dari body yaitu tanggal dan jam, profesi
(yang memberi pelayanan), catatan perkembangan pasien
terintegrasi, instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca
bedah/prosedur (instruksi ditulis rinci dan jelas), review dan
verifikasi DPJP (bubuhkan stempel nama dan paraf) DPJP
harus membaca seluruh rencana perawatan.
e) Close
Terdapat penutup dalam form CPPT yang terletak dibagian
kanan yang berisikan nama dan paraf petugas pemberi
pelayanan.
2) Aspek fisik
3) Aspek isi
Aspek isi pada form CPPT memuat tempat holepunch, garis
pemisah, nama pasien, nomor RM pasien, tetapi tidak terdapat
check boxes.
37
d. Form Resume Medis

Berikut merupakan gambar form resume medis di RSD Idaman
Banjarbaru
Gambar
Heading
Instructions
Body
Body
Close
Sumber :Dokumen rekam medis di RSD Idaman Banjarbaru

38
1) Aspek anatomi
a) Heading
Pada bagian kiri form terdapat nama rumah sakit, alamat, nomor
telepon, dan nomor fax. Pada bagian kanan form terdapat nomor
rekam medis, nama pasien, dan tanggal lahir pasien. Pada
bagian tengah atas form terdapat judul form yaitu resume medis.
b) Introduction
Tidak terdapat introduction karena tujuan dari form Resume
medis sudah memuat dalam judul form.
c) Instruction
Terdapat di bagian bawah judul form yang bertuliskan Tulis
Dengan Huruf Balok.
d) Body
Pada bagian body terdapat diagnosis masuk/rujukan/indikasi
dirawat, diagnosis utama, kode untuk penyakit ICD-10, dasar
diagnosis/kriteria diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisik,
penunjang), diagnosis sekunder/diagnosis komplikasi, tindakan
operatif/ non operatif utama, kode untuk tindakan ICD-9 CM,
dasar tindakan, tindakan operatif/ non operatif lain, terapi yang
diberikan (farmakologi dan non farmakologi), selama dirawat,
waktu pulang, konsultasi, hasil konsultasi, paraf dan nama
dokter, kelainan khusus, instruksi/anjuran dan edukasi, kondisi
waktu keluar, dan lanjutan pengobatan apakah melanjutkan di
RSD Idaman Banjarbaru atau di luar RSD Idaman Banjarbaru.
e) Close
Pada bagian bawah kiri terdapat nama lengkap dan tanda tangan
untuk diisi penanggung jawab pasien, pada bagian bawah kanan
terdapat tempat dan tanggal resume medis dibuat serta nama
lengkap dan tanda tangan untuk diisi dokter penanggung jawab
pelayanan.
39
2) Aspek fisik
3) Aspek isi
Aspek isi pada form resume medis memuat tempat holepunch, garis
pemisah, nama pasien dan nomor rekam medis pasien, tetapi tidak
memuat check boxs.
e. Form Ringkasan Keperawatan
Berikut merupakan gambar form ringkasan keperawatan di RSD Idaman
Banjarbaru :
Heading
Introduction
Body
Close
Gambar 2. 11 Form Ringkasan Keperawatan

40
1) Aspek anatomi
a) Heading
Yang termasuk bagian dari heading pada bagian formulir
catatan perkembangan terintegrasi yaitu logo RSD Idaman
Banjarbaru, identitas RSD Idaman Banjarbaru, nomor RM
pasien, nama pasien, dan tanggal lahir pasien
b) Introduction
Terdapat introduction pada form ini yang terletak dibawah judul
form yaitu riwayat singkat keperawatan
c) Instruction
Tidak ada instruction dalam form ringkasan keperawatan karena
form ini sudah jelas apa yang harus diisi
d) Body
Yang termasuk bagian dari body pada form ringkasan
keperawatan yaitu masalah kesehatan pada saat/awal MRS,
tindakan keperawatan selama dirawat, evaluasi atau
perkembangan pasien, masalah potensial setelah keluar rumah
sakit dan nasehat/saran-saran saat keluar rumah sakit.
e) Close
Yang termasuk bagian dari close adalah tanda tangan kepala
ruangan, dan tanda tangan pelaksana keperawatan.
2) Aspek fisik
3) Aspek isi
Aspek isi pada form ringkasan keperawatan memuat tempat
holepunch, garis pemisah, nama pasien, dan nomor rekam medis
pasien, tetapi tidak terdapat check boxs.
41
4. Media Dokumen Rekam Medis

Media Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru masih
menggunakan sistem kertas (paper based) sebagai media dokumen dan pada
bagian pendaftaran bagian rawat jalan dan rawat inap sudah menggunakan
sistem komputerisasi. Pendaftaran bisa diakses melalui via online, web dan
anjungan pendaftaran mandiri (APM), untuk anjungan pendaftaran mandiri
hanya diperuntukkan untuk pasien lama rawat jalan. Saat pasien mendaftar
di pendaftaran rawat jalan, data pasien di input ke komputer, kemudian data
pasien tersebut di kirimkan ke komputer bagian filing dan dicetak menjadi
tracer.
Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan di RSD Idaman Banjarbaru,
komponen rekam medis terdiri dari :
a. Formulir berukuran A4, nama dan nomor rekam medis pasien
ditempatkan di posisi yang sama pada setiap formulir.
b. Klip atau fastener disatukan dengan formulir-formulir agar tidak
mudah lepas.
c. Pembatas berada pada setiap kunjungan pasien berupa pembatas
untuk kunjungan rawat inap dan rawat jalan.
d. Folder sampul rekam medis lebih tebal daripada formulir yang ada
di dalamnya, pada bagian sisi ujung folder terdapat kertas yang
menonjol keluar yang berisikan nomor rekam medis, pada sampul
rekam medis terdapat nama, dan tahun kunjungan terakhir.
5. Sistem Pelaporan di Fasyankes.

Sistem Pelaporan di RSD Idaman Banjarbaru terdiri dari pelaporan
intern dan pelaporan ekstern.
a. Laporan Intern
Pelaporan Intern di RSD Idaman Banjarbaru, terdiri dari :
1) Laporan keuangan rumah sakit
a) 10 besar penyakit
b) Golongan umur
42
c) Cara bayar
d) Cara keluar
e) Meninggal
f) Demografi (alamat)
2) Laporan fasilitas dan sarana
3) Kunjungan rawat inap
4) Pencapaian indikator pelayanan rumah sakit
5) Indikator pelayanan rumah sakit
6) Grafik Barber Johnson
7) Kunjungan rawat jalan
8) Kasus rawat jalan
b. Laporan Ekstern
Pelaporan Ekstern di RSD Idaman Banjarbaru, terbagi dalam
laporan pertahun yang terdiri dari RL1 – RL4, laporan perbulan
terdiri dari RL5, laporan keracunan, dan laporan HIV.
Untuk laporan pertahunnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementrian
Kesehatan menggunakan aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit.,
yang terdiri dari :
1) RL1.1 (data dasar rumah sakit)
2) RL1.2 (indicator pelayanan rumah sakit)
3) RL1.3 (fasilitas tempat tidur rawat inap)
4) RL2 (laporan ketenagaan)
5) RL3.1 (laporan kegiatan rawat inap, IGD)
6) RL 3.2 (laporan gawat darurat)
7) RL3.3 (laporan gigi mulut)
8) RL3.4 (laporan kebidanan)
9) RL3.5 (laporan perinatologi)
10) RL3.6 (laporan pembedahan)
11) RL3.8 (laporan laboratorium)
12) RL3.9 (rehabilitasi medik)
43
13) RL3.12 (laporan keluarga berencana)

14) RL3.13 (laporan obat pelayanan resep dan obat pengadaan)
15) RL3.14 (rujukan)
16) RL3.15 (laporan cara bayar rawat inap dan rawat jalan)
17) RL4 (morbiditas dan mortalitas)
18) RL4a (penyakit rawat inap)
19) RL4b (penyakit rawat jalan)
Untuk laporan perbulan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
atau Kota Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementrian Kesehatan
menggunakan aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit., yang terdiri
dari :
1) RL5.1 (pengunjung rumah sakit)
2) RL5.2 (kunjungan rawat jalan)
3) RL5.3 (10 besar penyakit rawat inap)
4) RL5.4 (10 besar penyakit rawat jalan)
Sedangkan untuk laporan perbulan lainnya yaitu laporan keracunan
dilaporkan ke BPOM menggunakan aplikasi SPIMKER. Dan
laporan HIV dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementrian Kesehatan
menggunakan aplikasi SIHA.
6. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
Berdasarkan hasil wawancara kami dengan kepala instalasi rekam
medis RSD Idaman Banjarbaru, pelaporan ekstern di RSD Idaman
Banjarbaru sudah berbasis komputerisasi dengan menggunakan sistem
informasi rumah sakit (SIRS) dan pada bagian pendaftaran rawat inap dan
rawat jalan juga berbasis komputerisasi.
Untuk laporan yang menggunakan aplikasi SIRS terbagi dalam
laporan pertahun yang terdiri dari RL1 – RL4, dan laporan perbulan terdiri
dari RL5
44
Berikut merupakan tampilan depan dari aplikasi SIRS di RSD

Idaman Banjarbaru
Gambar 2. 12 Tampilan Depan SIRS Online

Sumber: RSD Idaman Banjarbaru
Cara login ke SIRS Online, yaitu :

a. Buka aplikasi SIRS Online pada website BUK di
http://www.buk.depkes.go.id banner SIRS Online/ SIRS Rev. 6
b. Login dengan username dan password
c. Setelah itu user dapat memasukkan file dari excel ke SIRS Online untuk
dikirimkan ke Instansi yang dituju (DepKes kabupaten/kota, DepKes
Provinsi. dan Menteri Kesehatan)
45
7. Statistik Data Administrasi

Berikut merupakan Statistik Data Administrasi di RSD Idaman
Banjarbaru Tahun 2018 :
Tabel 2. Indikator Statistik Data Administrasi di RSD Idaman Banjarbaru
No Indikator Hasil Standar Keterangan
1 BOR 75% 60-85% Ideal
2 LOS 4 hari 3-9 hari Ideal
3 TOI 1 hari 1-3 hari Ideal
4 BTO 72 kali 40-50 kali Belum ideal
5 GDR 23 permil <45 permil Ideal
6 NDR 6 permil <25 permil Ideal
Berikut merupakan gambar grafik Barber-Johnson di RSD Idaman
Banjarbaru tahun 2018 :
Gambar 2. 13 Grafik Barber Jhonson

BAB III
PEMBAHASAN
A. Aturan dan Tata cara kodefikasi penyakit dan tindakan

Prosedur pengkodean Menurut Gemala R.Hatta edisi revisi 3 tahun (2008)
1. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3
alphabetical index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau
catatan atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XXI dan
XXI (Vol.I), gunakanlah ia sebagai “Lead-term” untuk dimanfaatkan
sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks
(Volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari
cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol. 1), lihat dan
cari kodenya pada seksi II di indeks (Vol. 3).
2. “Lead-term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya.
Sebaliknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat
atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian,
beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim
(menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai
“Lead-term”.
3. Baca dengan seksama dan diikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah
istilah yang akan di pilih pada volume 3.
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term
(kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan memengaruhi kode).
Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem
= indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata
diagnostik harus diperhitungkan).
5. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan perintah
‘see’ dan ‘see also’ yang terdapat dalam indeks.
45
46
6. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling
tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di
dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam
indeks (Vol.3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode
tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan
pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem
pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7. Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang dipilih atau
bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
8. Tentukan kode yang akan dipilih.
9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna
menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.
Standar Operasional Prosedur Pengkodingan No. Dokumen A-
217/04/MPI/2017 di RSD Idaman Banjarbaru.
1. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari petugas
“Analisa Assembling”.
2. Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit dipakai ICD X versi 2005 dan
2010.
3. Buku pedoman untuk tindakan / operasi menggunakan IX versi 2010.
4. Penulisan kode nomor harus jelas di dalam kotak yang telah tersedia pada
lembar rekam medis atau ringkasan keluar masuk, termasuk
memperhatikan Dual Classification, Morphology of Neoplasma dan
External Causa Of Injury + Poisonin.
5. Bila kode menemui kesulitan harus dikonsulkan ke dokter yang merawat
termasuk istilah diagnosa pada lembar rekam medis yang tidak dapat
ditentukan pada buku ICD.
47
6. Semua diagnosa tertulis pada lembar rekam medis ringkasan keluar

masuk meliputi diagnosa utama. Komplikasi penyakit penyerta / multiple
diagnosa dan semua tindakan / operasi harus di coding.
7. Dokumen rekam medis dilimpahkan ke Sub urusan Indexing .
Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan di RSD
Idaman Banjarbaru berdasarkan hasil wawancara dengan kepala instalasi
rekam medis, dokumen dari ruang rawat inap langsung di antar ke bagian
coding untuk dilakukan pengkodean penyakit dan tindakan apabila petugas
coder mengalami kesulitan maka petugas coder mengkonfirmasi ke petugas
yang bersangkutan, kemudian setelah di lakukan pengkodingan maka
dokumen rekam medis diserahkan ke bagian assembling. Pengkodingan di
RSD Idaman Banjarbaru untuk kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10
VOL.1 dan 2 Elektronik dan untuk kodefikasi tindakan menggunakan ICD-
9 CM Elektronik.
Berdasarkan hal di atas aturan dan tatacara kodefikasi di RSD Idaman
Banjarbaru belum sesuai dengan teori maupun SOP yang ada di Rumah
Sakit tersebut, karena menurut wawancara kami dengan kepala instalasi
rekam medis setelah dilakukan evaluasi proses pengolahan data rekam
medis, lebih cepat jika dilakukan pengkodingan terlebih dahulu daripada
melakukan proses assembling yang memerlukan waktu lebih lama, karena
petugas SDM di assembling terbatas.
Berikut ini adalah hasil rekapitulasi diagnosa yang kami dapatkan di RSD
Idaman Banjarbaru, yaitu :
1. Sistem Panca Indera
a. Sistem mata dan adnexa
Mata sebagai salah satu system indera pada manusia memiliki
fungsi sebagai indera penglihatan (Irmawati, 2018). Menurut
Internasional Statistical Classification of Disease and Related
Health Problems (2010). Klasifikasi dan kodefikasi penyakit ,
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit Mata dan Adnexa
terdapat pada BAB VII.
48
Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang berkaitan

dengan penyakit mata dan adnexa dikelompokkan dalam blok-blok
berikut :
H00 – H06 Gangguan kelopak, system lakrimal dan orbit mata
H10 – H13 Gangguan konjungtiva
H15 – H22 Gangguan sclera, kornea, iris dan ciliary body
H25 – H28 Gangguan lensa mata
H30 – H36 Gangguan lapisan koroid dan retina
H40 – H42 Glaukoma
H43 – H45 Gangguan vitreous body dan bola mata
H46 – H48 Gangguan saraf optikus dan visual pathways
H49 – H52 Gangguan otot ocular, gerak binokuler, akomodasi, dan
refraksi
H53 – H54 Gangguan visus dan kebutaan
H55 – H59 Gangguan lain mata dan adnexa
Kode ber asterisk (*) :
H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*,
H48*, H58*.
Selama praktik kerja lapangan di RSD Idaman Banjarbaru, kami

menemukan 1 kasus kodefikasi penyakit terkait sistem indera penglihatan
Tabel 3.1 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penglihatan
No Diagnosa Kode Tindakan Kode Ketepatan

ICD-X ICD-9 Diagnosa
CM
1 Obstruksi H04.9 - - Kode
duktus diagnosa
nasolacrim kurang
alis tepat. Kode
yang tepat
adalah
H04.5
Sumber : Dokumen RM di RSD Idaman Banjarbaru
b. Sistem Pendengaran
49
Telinga sebagai salah satu panca indera manusia memiliki

fungsi sebagai indera pendengar (Irmawati, 2018). Menurut
Health Problems (2010). Klasifikasi dan kodefikasi penyakit ,
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit sistem
pendengaran terdapat pada BAB VIII.
dengan penyakit sistem pendengaran dikelompokkan dalam blok-
blok berikut :
H60 – H62 Penyakit-penyakit telinga eksternal
H65 – H75 Penyakit-penyakit telinga tengah dan mastoid
H80 – H83 Penyakit-penyakit telinga dalam
H90 – H95 Kelainan-kelainan telinga lainnya
H62* Gangguan telinga luar pada penyakit yang diklasifikasikan
ditempat lain.
H67* Otitis media pada penyakit yang diklasifikasikan ditempat
lain.
H75* Gangguan lain telinga tengah dan mastoid pada penyakit
yang diklasifikasikan ditempat lain.
H82* Sindorma vertiginosa pada penyakit yang diklasifikasikan
ditempat lain.
H94* Gangguan lain telinga tengah pada penyakit yang
diklasifikasikan ditempat lain.
50

menemukan 3 kasus kodefikasi penyakit terkait sistem indera pendengaran:
Tabel 3.2 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pendengaran
No Diagnosa Kode Tindakan Kode Ketetapan
ICD-X Tindakan Diagnosa
1 Vertigo H81.9 - - Kode

perifer diagnosa
kurang
tepat, kode
yang tepat
adalah
H81.3
2 BPPV H81.1 - - Kode

diagnosa
sudah tepat
3 Otitis H66.9 - - Kode
Media diagnosa
Akut sudah tepat

c. Sistem Penciuman (Hidung)
Hidung (nasal) merupakan salah satu organ tubuh yang
berfungsi sebagai indera penciuman (pembau). Selain sebagai indera
penciuman (pembau), hidung juga memiliki fungsi sebagai organ
pernafasan (Irmawati, 2018). Menurut Internasional Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems (2010).
Klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang
berkaitan dengan penyakit indera penciuman terdapat pada BAB X.
dengan penyakit indera penciuman dikelompokkan dalam blok-blok
berikut :
Infeksi saluran pernafasan atas akut (J00-J06)
Kecuali : Penyakit paru-paru obstruktif chronic dengan eksaserbasi
akut NOS (J44.1)
51
J00 Nasofaringitis akut

J01 Sinusitis akut
menemukan 1 kasus kodefikasi penyakit terkait system indera penciuman :
Tabel 3.3 Kodefikasi terkait Sistem Indera Penciuman
No Diagnosa Kode Tindakan Kode Ketetapan
ICD-X ICD-9 kode
CM diagnosa
1 Rhinofari J00 - - Kode
ngitis diagnosa
sudah tepat

d. Sistem indera Pengecap
Lidah adalah salah satu indera pada tubuh manusia yang sangat
sensitif atau peka dan memiliki fungsi sebagai pengecap rasa.
Menurut Internasional Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (2010). Klasifikasi dan kodefikasi
penyakit , masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit indera
pengecap terdapat pada BAB XI.
dengan penyakit indera pengecap dikelompokkan dalam blok-blok
berikut :
K14.0 Glossitis
K14.1 Lidah geografis
K14.2 Glossitis rhomoid median
K14.3 Hipertrofi papilla lidah
K14.4 Atrofi papilla lidah
K14.5 Lidah pecah-pecah
K14.6 Glossodynia
K14.8 Penyakit lidah lainnya
K14.9 Penyakit lidah tidak spesifik
52

menemukan 1 kasus kodefikasi penyakit terkait sistem indera pengecap
Tabel 3.4 Kodefikasi terkait Sistem Indera Pengecap

Kode Ketetapan
No Diagnosa Kode ICD X Tindakan ICD-9 Kode
CM Diagnosa
1 Glossitis K14.0 - - Kode
diagnose
sudah tepat

e. Indera Peraba (kulit)
Kulit adalah organ terluar dari tubuh yang melapisi seluruh
tubuh manusia (Irmawati, 2018). Menurut Internasional Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems (2010).
Klasifikasi dan kodefikasi penyakit , masalah-masalah yang
berkaitan dengan penyakit indera peraba terdapat pada BAB XII.
dengan penyakit indera peraba dikelompokkan dalam blok-blok
berikut :
L00- L08 Infeksi pada kulit dan jaringan subkutan
L10 – L14 Gangguan bulosa
L20 – L30 Dermatitis dan eksim
L40 – L45 Gangguan papulosquamos
L50 – L54 Urtikaria dan eritema
L55 – L59 Gangguan terkait radiasi pada kulit dan subkutan
L60 – L75 Gangguan pelengkap kulit
L80 – L99 Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan
L14* Gangguan bulosa pada penyakit diklasifikasikan di tempat lain
L45* Gangguan papulosquamous pada penyakit yang
diklasifikasikan ditempat lain
L54* Eritema pada penyakit yang diklasifikasikan ditempat lain
53
L62* Gangguan kuku pada penyakit diklasifikasikan pada tempat

lain
L86* Keratoderma pada penyakit diklasifikasikan ditempat lain
L99* Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan pada penyakit
yang diklasifikasikan ditempat lain.
menemukan 4 kasus kodefikasi penyakit terkait indera pengecap yaitu :
Tabel 3.5 Kodefikasi terkait Sistem Indera Peraba
Kode
Ketepatan
Kode Tindakan
No Diagnosa Tindakan Kode
ICD-X ICD-9
Diagnosa
CM
1 Abscess L02.9 - - Kode

manus diagnosa
volar sudah tepat
2 Dermatitis L23.9 - - Kode

Alergi diagnosa
sudah tepat
3 Syndrom L51.1 - - Kode
Stevens diagnosa
Jhonsons sudah tepat

2. Sistem Saraf
Sistem saraf adalah sistem koordinasi (pengaturan tubuh) berupa
penghantaran impuls saraf ke susunan saraf pusat, pemrosesan
impuls saraf, dan perintah untuk memberi tanggapan terhadap
rangsangan. Sistem saraf memungkinkan makhluk hidup tanggap
dan cermat terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di
lingkungan luar maupun dalam dirinya (Irmawati, 2018). Menurut
Health Problems (2010). Klasifikasi dan kodefikasi penyakit,
masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit saraf terdapat
pada BAB VI.
54

dengan penyakit saraf dikelompokkan dalam blok-blok berikut :
G00 – G09 Penyakit peradangan CNS
G10 – G13 Atrofi sistemik yang terutama mengganggu CNS
G20 – G26 Kelainan ekstrapyramid dan gerakan
G30 – G32 Penyakit degenerative lain system saraf
G35 – G37 Penyakit-penyakit demielinasi CNS
G40 – G47 Kelainan bersifat episode dan paroxysmal
G50 – G59 Kelainan saraf urat saraf dan pleksus
G60 – G64 Polineuropathy dan kelainan lain system saraf perifer
G70 – G73 Penyakit-penyakit neural, junction, dan otot
G80 – G83 Kelumpuhan otak dan sindroma kelumpuhan lainnya
G90 – G99 Kelainan lain system saraf
Kategori asterisk untuk bab ini adalah :
G01* Meningitis pada penyakit bakteri yang klasifikasinya di
tempat lain
G02* Meningitis pada penyakit infeksi dan parasite lain
G05* Encephalitis, myelitis dan encephalomyelitis pada penyakit
yang diklasifikasikan di tempat lain
G07* Abses dan granuloma intracranial dan intra spinal pada
penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain
G13* Atropisystemic yang terutama menggangu CNS pada
penyakit yang diklasifikasikan di tempat lain
G22* Parkinsonis pada penyakit yang diklasifikasikan di tempat
lain
G26* Kelainan pada ekstrapyramid dan gerakan pada penyakit
yang diklasifikasikan di tempat lain
G32* Kelaian digeneratif lain sistem saraf pada penyakit lain yang
diklasifikasikan di tempat lain
G46* Syndroma otak pada veskular pada CPD (Cerebovasculad
disease)
55
G53* Mononneuropaty pada penyakit yang klasifikasinya di

tempat lain
G63* Polyneuropaty pada penyakit yang klasifikasinya di tempat
lain
G73* Kelainan myoneural junction dan otot pada penyakit yang
klasifikasinya di tempat lain
G94* Kelainan otak lainnya pada penyakit yang klasifikanya di
tempat lain
G99* Kelainan sistem saraf lainnya pada penyakit yang
klasifikasinya di tempat lain
menemukan 6 kasus kodefikasi penyakit terkait system saraf.
Tabel 3.6 Kodefikasi terkait Sistem Saraf
Kode Ketepatan
N Kode kode
Diagnosa Tindakan ICD-9
o ICD-10 diagnosa
CM
1 Ensefalopati G93.4 - - Kode
diagnosa
sudah tepat
2 Periodic G72.3 - - Kode

paralysis diagnosa
hipokalaemic sudah tepat
3 Normal G91.2 - - Kode

Pressure diagnosa
hydrocephalus sudah tepat
4 Suspek G61.0 - - Kode
guillain barre diagnosa
syndrome sudah tepat
5 Epilepsi G40.9 - - Kode
sekunder diagnosa
sudah tepat
6 Migraine G43.9 - - Kode
diagnosa
sudah tepat
56
3. Sistem Gangguan Mental Perilaku

Gangguan jiwa menyebabkan timbulnya gejala-gejala yang
dirasakan oleh penderita atau orang-orang yang dekat dengan
penderita. Penyebab gangguan jiwa atau psikis adalah factor
multistripkausal. Faktor-faktor itu dapat berasal dari organisme itu
sendiri, terutama psikisnya dan pengaruh social, yang mana antara
satu dengan lain saling mempengaruhi dan menjalin suatu rangkaian
yang multikausal, sehingga gangguan psikis tersebut menjadi
kompleks, dan memerlukan penanganan oleh professional yang
relevan, untuk diselesaikan dan diobati (Irmawati, 2018) .
Menurut Internasional Statistical Classification of Disease
and Related Health Problems (2010). Klasifikasi dan kodefikasi
penyakit , masalah-masalah yang berkaitan dengan penyakit saraf
terdapat pada BAB V.
Tatacara klasifikasi dan kodefikasi pada masalah yang
berkaitan dengan gangguan sistem mental dan perilaku
dikelompokkan dalam blok-blok berikut :
F00-F09 Organik, termasuk gejala gangguan mental
F10-F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat psikoaktif
F20-F29 Gangguan skizofrenia, skizotipal dan somatoform
F30-F39 Gangguan mood (afektif)
F40-F48 Gangguan neurotik, terkait stres dan somaoform
F50-F59 Sindrom perilku yang terkait dengan gangguan
fisiologis dan faktor fisik
F60-F69 Gangguan kepribadian dan perilaku orang dewasa
F70-F79 Keterbelakangan mental
F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis
F90-F98 Gangguan perilaku dan emosi dengan onset
biasanya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja
F99 Gangguan mental yang tidak spesifik
57
Selama praktik kerja lapangan di RSD Idaman Banjarbaru,

kami menemukan 2 kasus kodefikasi penyakit terkait gangguan
mental dan perilaku.
Tabel 3.7 Kodefikasi terkait Gangguan Mental dan Perilaku
Kode Kode Ketepatan

10 CM diagnosa
1 Psikosis Reaktif F94.1 - - Kode
singkat diagnosa
sudah tepat
2 Demensia F01.9 - - Kode
diagnosa
sudah tepat

Saat kami melakukan pengecekan ulang pada buku ICD-X Vol. 3
dan 1 untuk kode diagnosa diatas ditemukan beberapa kode yang belum
tepat, hal ini belum dipastikan tidak tepat karena untuk memastikan kode
diagnosa harus membuka dokumen rekam medis dengan melihat
pemeriksaan penunjang dan riwayat penyakitnya, dan perbedaan kode
hanya pada karakter ke 4.
B. Isi dan Struktur Rekam Medis
Bentuk rekam kesehatan dipengaruhi oleh isi dan struktur. Isi rekam
kesehatan terkait dengan tujuan kegunaan informasi yang menyebabkan
formulirnya didesain secara spesifik. Struktur rekam kesehatan terkait
dengan bentuk (setting) sarana pelayanan kesehatan yang menggunakannya.
Isi dan struktur rekam medis merupakan satu hal yang sangat penting dalam
pelaksanaan rekam medis, dimana isi dan struktur seperti tercantum dalam
PERMENKES No. 269/PERMENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis, memuat tentang data administratif dan data klinis.
Dalam perkembangannya rekam kesehatan/medis terbagi dalam dua
jenis praktik. Pada praktik rekaman tradisional, bentuk rekaman
dilaksanakan melalui media ‘kertas’ sedangkan pada praktik modern (Abad
58
ke-21) orientasi pengelolaan berbasis pada informasi yang dilakukan

melalui komputer dan disebut Manajemen Informasi Kesehatan (MIK).
Dalam ‘rekaman kertas’ ataupun ‘komputerisasi’, isi rekam
kesehatan/medis dibagi dalam data administratif dan data klinis, sedangkan
isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan
kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat) bentuk
klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus) serta bentuk status
kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah
pusat/daerah) (Triyanti & Weningsih, 2018).
1. Data Administratif
Data administratif meliputi data demografi, keuangan (financial)
dan data/informasi lain yang berhubungan dengan pasien, misalnya
tentang pernyataan pasien untuk menerima atau menolak suatu rencana
medis, pernyataan pasien tentang pemberian hak kuasa (autorisasi), dan
juga pernyataan tentang kerahasiaan (konfidensialitas) informasi medis
pasien. Lembar data administratif ini biasanya ditempatkan sebagai
lembar awal dalam berkas rekam medis pasien. Data administratif
setidaknya mencakup beberapa hal, diantaranya :
a. Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/ marga/she). Aturan penulisan nama lengkap ini disusun
tersendiri dan menjadi acuan dalam penulisan nama lengkap pasien
dalam lembar-lembar rekam medis
b. Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya (misalnya nomor
asuransi)
c. Alamat lengkap (nama jalan/gang/blok, nomor rumah, wilayah,
kota, dan kode pos)
d. Tanggal lahir (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran;
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki)
f. Status pernikahan (belum menikah, menikah, janda, duda)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat
dihubungi
59
h. Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat

inap/ rawat jalan/gawat darurat
i. Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan kesehatan, misalnya
rumah sakit (umumnya tercantum pada bagian atas formulir)
Data demografi ini selain sebagai sumber informasi untuk menghubungi
dan mengenali pasien, dapat juga digunakan sebagai basis data untuk
kebutuhan statistik, riset dan perencanaan manajemen Selain data
demografi, data administratif lainnya adalah data keuangan (financial).
Data finansial umumnya berisi data nomor asuransi yang digunakan
untuk pertanggungan pembiayaan pasien. Umumnya data administratif
adalah data yang dapat dihubungkan dengan pasien dan digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, pelaksanaan pelayanan kesehatan
dan pembayaran (Triyanti & Weningsih, 2018).
2. Data Klinis
Data klinis dapat diartikan sebagai data yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien. Dari runtutan
"cerita" dalam lembar-lembar yang berisi data klinis inilah dapat diambil
informasi untuk berbagai kebutuhan, terutama yang berkaitan langsung
dengan pelayanan terhadap pasien. Data klinis didapatkan dan segera
dicatat sejak dari melihat pasien (inspeksi), mewawancarai pasien (auto
anamnesa) atau wakil / pendampingnya (allo anamnesa), pemeriksaan
fisik (secara meraba / palpasi, mengetuk / perkusi, mendengarkan /
auskultasi), dan berbagai pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi, gizi, konsultasi spesialis bagian lain, dan sebagainya) (Triyanti
& Weningsih, 2018).
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan kami di RSD Idaman
Banjarbaru, kami menganalisis 5 formulir rekam medis yaitu pada folder
2 bagian form discharge planning, folder 3 yaitu pada bagian form daftar
masalah medis, folder 7 yaitu pada bagian form CPPT (Catatan
60
perkembangan terintegrasi), folder 9 yaitu pada bagian form resume

medis dan form ringkasan keperawatan, sebagai berikut:
1. Discharge planning
Berdasarkan hasil analisis kami pada form discharge planning, form
ini sering tidak diisi sesuai dengan perintah yang ada, menurut hasil
wawancara kami dengan Kepala Instalasi Rekam Medis di RSD
Idaman Banjarbaru, hal ini di sebabkan petugas menunda pengisian
karena di sibukkan oleh banyaknya pasien. Form discharge planning
lebih banyak memuat teori di data administratif maka form ini
termasuk jenis data administratif dan sudah sesuai dengan teori yang
ada.
2. Form Daftar Masalah Medis
Berdasarkan hasil analisis kami pada form daftar masalah medis,
form ini sering kami dapati tidak terisi dan hanya berupa coretan dan
form ini sering tidak ada di dalam dokumen rekam medis, menurut
hasil wawancara kami dengan Kepala Instalasi Rekam Medis di
RSD Idaman Banjarbaru, hal ini di sebabkan petugas menunda
pengisian karena di sibukkan oleh banyaknya pasien. Form daftar
masalah medis lebih banyak memuat teori di data klinis maka form
ini termasuk jenis data klinis dan sudah sesuai dengan teori yang ada.
3. Form Catatan Keperawatan Terintegrasi (CPPT)
Berdasarkan hasil analisis kami pada form CPPT, form ini sering
kami dapati tidak adanya stempel nama dan nip dokter, menurut
hasil wawancara kami dengan Kepala Instalasi Rekam Medis di
RSD Idaman Banjarbaru, hal ini di sebabkan petugas menunda
pengisian karena di sibukkan oleh banyaknya pasien. Form CPPT
lebih banyak memuat teori di data klinis maka form ini termasuk
jenis data klinis dan sudah sesuai dengan teori yang ada.
4. Form Resume Medis
Berdasarkan hasil analisis kami pada form resume medis, form ini
sering kami dapati tidak diisi dengan lengkap, menurut hasil
61
wawancara kami dengan Kepala Instalasi Rekam Medis di RSD

Idaman Banjarbaru, hal ini di sebabkan petugas menunda pengisian
karena di sibukkan oleh banyaknya pasien. Form resume medis lebih
banyak memuat teori di data klinis maka form ini termasuk jenis data
klinis dan sudah sesuai dengan teori yang ada.
5. Form Ringkasan Keperawatan.
Berdasarkan hasil analisis kami pada form ringkasan keperawatan,
beberapa form ini kami dapati pada tanda tangan kepala ruangan
tidak diisi, menurut hasil wawancara kami dengan Kepala Instalasi
Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru, hal ini di sebabkan
petugas menunda pengisian karena di sibukkan oleh banyaknya
pasien. Form ringkasan keperawatan lebih banyak memuat teori di
data klinis maka form ini termasuk jenis data klinis dan sudah sesuai
dengan teori yang ada.
Hasil dari wawancara kami dengan kepala instalasi rekam
medis di RSD Idaman Banjarbaru, setiap form rekam medis tidak
harus memuat seluruh data administrasi, karena menurut standar
akreditasi minimal memuat nama pasien, nomor rekam medis, dan
tanggal lahir pasien.
Data klinis pada 5 formulir RSD Idaman Banjarbaru sudah
sesuai dengan standar akreditasi Rumah sakit.
C. Prinsip Desain Rekam Medis
Sebuah formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan
penggunaannya. Pemikiran primer adalah tentang apakah formulir ini akan
digunakan untuk mengumpulkan data alur untuk informasi laporan (Triyanti
& Weningsih, 2018).
Formulir pengumpulan data menyebabkan timbulnya dokumentasi,
adanya keputusan atau penentuan arah tindakan. Formulir juga
mengintruksikan pemakainya tentang apa yang harus dilakukan, data apa
yang harus dikumpulkan, dimana data diperoleh, bagaimana
mengumpulkannya, dan apa yang harus dilakukan sesudah itu. Formulir
62
memperbaiki tanggung jawab dan mengidentifikasikan catatan untuk

pengarsipan dan rujukan masa depan. Formulir mengatur standarisasi,
sehingga menjamin konsistensi pengumpulan data dan interpretasinya.
Formulir dapat mengurangi beban pekerjaan dengan membimbing dan
mengarahkan pengguna, formulir juga dapat meningkatkan beban kerja.
Formulir yang mengumpulkan data tidak perlu atau yang sulit untuk diisi
dengan lengkap menyebabkan waktu habis terpakai. Formulir yang tidak
jelas dan tepat menyajikan informasi akan memerlukan waktu untuk
dipahami atau disahkan (Huffman, 1999).
Terdapat 3 aspek dalam prinsip desain formulir, yaitu :
1. Aspek anatomi
a. Heading
Heading mencakup judul dan informasi mengenai formulir.
Judul sebuah formulir bisa terdapat pada satu dari beberapa tempat.
Posisi standard adalah kiri-atas, tengah, kanan-atas, kiri–bawah
atau kanan-bawah pada file kartu vertikal, misalnya judul harus
berada di dasar formulir supaya bagian atas tersedian untuk data.
Pada file yang terlihat, judul harus berada di atas sehingga
informasi kontrol yang berhubungan bisa terlihat di bagian dasar.
Sebuah sub judul harus digunakan kalau judul utama memerlukan
penjelasan atau kualifikasi lebih lanjut. Kalau formulir akan di isi
oleh atau dikirimkan keorang diluar organisani, nama dan alamat
fasilitas dan asuhan kesehatan harus dimasukan ke dalam judul.
Informasi lain mengenai mencakup identifikasi formulir,
tanggal penerbitan, dan nomor halaman. Batas kanan-bawah
merupakan tempat terbaik untuk identifikasi formulir dan tanggal
penerbitan. Pada lokasi ini perobekan atau tertutupnya informasi
dapat di hindarkan kalau formulir di-staple pada sudut kiri-atas.
Indentifikasi formulir juga terlihat kalau formulir di jilid pada
bagian atas atau pada sisi kiri. Penyimpanan formulir juga akan
63
dipermudah kalau identifikasi formulir berada pada bagian bawah

(Triyanti & Weningsih, 2018).
b. Introduction
Bagian pendahuluan ini menjelaskan tujuan formulir.
Kadang-kadang tujuan ditujukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih
lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam
formulir untuk menjelaskan tujuan.
c. Instruction
Instruksi umum harus singkat dan berada pada bagian atas
formulir. Pengguna harus bisa dengan segera menentukan berapa
kopi diperlukan; siapa yang harus mengajukan formulir. Dan
kepada siapa kopinya harus dikirimkan. Instruksi bisa diletakkan
pada bagian depan formulir kalau terdapat tempat yang cukup.
Kalau diperlukan instruksi yang lebih detail, sisi balik formulir bisa
digunakan; namun harus ada rujukan mengenai hal ini pada bagian
instruksi umum. Instruksi yang panjang bisa diletakkan pada
lembaran atau buku kecil yang terpisah. Instruksi bisa saja tersedia
pada directif (petunjuk) administratif yang dikeluarkan oleh
fasilitas. Instruksi tidak boleh diletakkan di antara ruang-ruang
entry karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian.
d. Body
Body merupakan bagian formulir yang disediakan untuk
kerja formulir yang sesungguhnya. Pertimbangan hati-hati harus
diberikan mengenai susunan data yang diminta atau informasi yang
tersedia yang mencakup pengelompokkan, pengurutan, dan
penyusunan tepi (aligning) yang sepantasnya. Pertimbangan juga
untuk harus diberikan untuk margins, spacings, rules, type styles,
dan cara pencatatan.
1) Margins
64
Batas pinggir ini tidak saja menambah tampilan dan

kegunaan formulir. Tapi juga pada kesanggupan untuk
merancang formulir secara fisik. Fasilitas reproduksi
memerlukan margins sebagai daerah kerja untuk lobang
pemegang yang membantu penahanan kertas selama proses
pencetakkan, dan untuk merapikan kertas ketika beberapa kopi
formuli rdicetak pada lembaran besar sekaligus, margins
minimun harus disediakan 2/16 pada bagian atas, 3/6 dibagian
bawah, dan 3/10 pada sisi-sisi. Kalau yang digunakan adalah
stok kartu, paling kurang 1/8 harus disediakan sebagai margins
untuk semua sisi. Dapatkan spesifikasi pencetak mengenai
margin ini kalau ‘image’ fomulir mencapai pinggir kertas atau
kartu. Proses ini disebut sebagai ‘bleeding’. Dan gaya ini bisa
menyebabkan meningkatnya biaya penanganan.
2) Spacing
Spacing adalah ukuran area entry data pada waktu
mendesain formulir dengan data yang akan diisi dengan mesin
ketik. Sebuah formulir dapat diisi dengan tangan, mesin ketik
atau kombinasinya. Horizontal spacing ditentukan
berdasarkan persyaratan pengisian dengan tangan dan
verticexal space dengan persyaratan mesin ketik. Spasi
vertikal 1/3 akan menerima baik entri tulisan tangan atau pun
mesin ketik.
3) Rules
Sebuah rule adalah sebuah garis vertikal atau horizontal.
Garis ini bisa solid (lansung), dotted (terputus-putus), atau
paralel berdekatan yang melayani berbagai tujuan. Rules
membagi formulir atas bagian-bagian logis, mengarahkan
penulis untuk memasukan data pada tempat yang semestinya.
Rules tipis dan tebal yang mengelilingi bagian tertentu
formulir atau mengelilingi seluruh formulir disebut dengan
65
‘borders’. Border dapat menonjolkan sebuah bagian, kalau

mengelilingi seluruh formulir maka akan terlihat menarik
pertimbangan fungsional desain formulir adalah ‘blockouts’
dan ‘screening’. Blockouts adalah cara penghilangan data dari
satu bagian atau lebih pada formulir multi-bagian melalui
penulisan pada bagian yang akan dihilangkan atau ditutup.
Screening atau ‘shading’ merupakan cara yang efektif dalam
menekankan atau mehilangkan penekanan area tertentu di
formulir.
4) Types Style
Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan
penonjolan untuk suatu formulir, paling baik adalah
menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-
item dengan tingkat kepentingan yang sama hendaknya
dicetak dengan huruf yang sama di semua bagian formulir.
Biasanya, jenis italic dan bold digunakan untuk penekanan,
tapi terbatas pada kata-kata yang memerlukan penekanan
khusus.
5) Cara Pencatatan
Hampir semua formulir dihasilkan dengan tangan, mesin
ketik, atau cetakan komputer. Cara lain pencatatan data
mencakup OCR (optical character recognition yang artinya
pengenalan huruf secara optis) dan ‘barcode’, yang bekerja
sebagai input langsung ke dalam komputer. Sebagai tambahan
pada prinsip umum desain formulir yang baik, pertimbangan
khusus untuk adanya peralatan OCR atau ‘barcode’
merupakan hal yang penting.
e. Close
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah ‘close’ atau
penutup. Hal tersebut merupakan ruangan untuk tanda tangan
pengontentikasi atau persetujuan.
66
2. Aspek Fisik
a. Bahan menurut Huffman 1999, didalam aspek fisik berat kertas
standar untuk formulir rekam medis berkisar 70-80 gram.
b. Warna dasar formulir putih atau warna muda lainnya untuk
menjaga nilai kontras antar warna dasar formulir dengan warna
tintanya.
c. Bentuk standar formulir adalah segi empat.
d. Bentuk standar kertas adalah A4.
e. Jenis huruf-huruf biasanya menggunakan Times new roman.
3. Aspek isi
a. Tersedia tempat holepunch.
b. Data pasien tidak menjadi satu kesatuan.
c. Check boxs.
d. Adanya garis pemisah satu dengan yang lainnya.
e. Tercantumnya nama dan nomor RM pasien.
f. Simbol dan singkatan ada dan mudah di pahami.
g. Layout tersusun secara konsisten.
Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan kami di RSD Idaman
Banjarbaru, kami menganalisis 5 formulir rekam medis yaitu pada folder 2
bagian form discharge planning, folder 3 yaitu pada bagian form daftar
masalah medis, folder 7 yaitu pada bagian form CPPT (Catatan
perkembangan terintegrasi), folder 9 yaitu pada bagian form resume medis
dan form ringkasan keperawatan, sebagai berikut :
1. Form discharge planning
a. Aspek anatomi
Aspek anatomi pada form discharge planning sudah sesuai dengan
teori yang ada.
b. Aspek fisik
67
Aspek fisik pada form discharge planning sudah sesuai dengan

teori yang ada.
c. Aspek isi
Aspek isi pada form discharge planning sudah sesuai dengan teori
2. Form daftar masalah medis
a. Aspek anatomi
Aspek anatomi pada form daftar masalah medis sudah sesuai
b. Aspek fisik
Aspek fisik pada form daftar masalah medis sudah sesuai dengan
teori yang ada.
c. Aspek isi
Aspek isi pada form daftar masalah medis tidak terdapat check
boxes karena menyesuaikan isi dari formulir.
3. Form CPPT
a. Aspek anatomi
Aspek anatomi pada form CPPT sudah sesuai dengan teori yang ada.
b. Aspek fisik
Aspek fisik pada form CPPT sudah sesuai dengan teori yang ada.
c. Aspek isi
Aspek isi pada form daftar CPPT tidak terdapat check boxes karena
menyesuaikan isi dari formulir
4. Form Resume Medis
a. Aspek anatomi
Aspek anatomi pada form resume medis sudah sesuai dengan teori
yang ada.
b. Aspek fisik
Aspek fisik pada form resume medis sudah sesuai dengan teori yang
ada.
68
c. Aspek isi
Aspek isi pada form daftar resume medis tidak terdapat check boxes
karena menyesuaikan isi dari formulir
5. Form ringkasan keperawatan
a. Aspek anatomi
Aspek anatomi pada form ringkasan keperawatan sudah sesuai
b. Aspek fisik
Aspek fisik pada form ringkasan keperawatan sudah sesuai dengan
teori yang ada.
c. Aspek isi
Aspek isi pada form daftar masalah medis tidak terdapat check boxes
karena menyesuaikan isi dari formulir.
D. Media Dokumen Rekam Medis (paper, computer, website)
Sarana Pelayanan kesehatan, seperti rumah sakit, Puskesmas, Klinik
dan sarana pelayanan kesehatan lainnya, mencatat semua kegiatan
pelayanan yang sudah diberikan terhadap pasien kedalam media dokumen.
Bentuk media tersebut bisa berupa kertas maupun elektronik. Seiring
dengan perkembangan teknologi informasi dan kesehatan yang semakin
maju sarana pelayanan kesehatan dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu dan tanpa mengesampingkan kepentingan pasien
(Triyanti & Weningsih, 2018).
1. Media DRM kertas (Paper Based)
Rekam medis dalam pelaksanaannya tidak lepas dari media
sebagai tempat menyimpan atau menuliskan hasil sebagai bukti dan
dokumen pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien, seperti
tertuang dalam PERMENKES 269/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
dalam Pasal 1 ayat (1) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
69
Bila seorang pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan, maka

kemungkinan akan mendapatkan pelayanan baik di rawat jalan, rawat
inap atau gawat darurat. Secara otomatis, tentu pasien tersebut dibuatkan
rekam medis untuk mencatat hasil pelayanan yang diterimanya.
Secara umum komponen rekam medis terdiri dari : formulir
rekam medis, clip atau fastener, pembatas dan folder rekam medis.
a. Folder Rekam Medis
Rekam Medis terdiri dari banyak formulir yang semuanya
digunakan sesuai tujuan tertentu. Beberapa hal penting terkait
dengan formulir rekam medis adalah :
1) Semua formulir seharusnya dibuat dengan ukuran yang sama,
biasanya kertas ukuran A4.
2) Nama dan nomor rekam medis rekam medis pasien, serta judul
formulir seharusnya ditempatkan pada posisi yang sama pada
setiap formulir.
3) Hanya formulir yang disetujui oleh komite rekam medis yang
boleh dimasukkan dalam rekam medis.
b. Clip atau Fastener
Formulir-formulir rekam medis (kertas) seharusnya
disatukan dalam dengan clip atau fastener dan penambahan formulir
tidak dapat dilakukan dengan mudah.
c. Pembatas
Rekam medis yang baik adalah memberikan pembatas pada
setiap kunjungan pasien ke sarana pelayanan kesehatan agar dengan
mudah diidentifikasi kunjungan pasien.
d. Folder Sampul Rekam Medis
Hal yang harus dperhatikan dalam merancang folder atau
sampul rekam medis yaitu :
1) Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam
medis. Folder sebaiknya terbuat dari kertas yang lebih tebal
misalnya kertas manila.
70
2) Folder rekam medis sebaiknya disimpan " on their spine " , pada
bagian lidah folder yaitu bagian dari folder yang memiliki
bagian yang lebih menonjol ke arah luar dibandingkan bagian
yang lain sehingga nomor rekam medis jelas terlihat oleh
petugas filing.
3) Setiap sarana pelayanan kesehatan seharusnya menganggarkan
pembelian perlengkapan rekam medis setiap tahun.
4) Selain itu pada setiap folder rekam medis seharusnya tercantum
: nama pasien, nomor rekam medis dan tahun kunjungan
terakhir.
2. Media Elektronik (Computer Based)
Electronic Medical Record (EMR) atau rekam medik elektronik
yang merupakan bagian dari Eletronic Health Record (EHR) telah
banyak digunakan di berbagai rumah sakit di berbagai belahan dunia
untuk menggantikan atau melengkapi rekam medik berbentuk kertas.
Rekam medis elektronik (EMR) adalah versi dari rekam medis
kertas yang dibuat menjadi elektronik, yang memindahkan catatan-
catatan atau formulir yang tadinya ditulis diatas kertas kedalam bentuk
elektronik. Rekam medis elektronik tidak disertai dengan peringatan
(warning), kewaspadaan (alertness) serta tidak memiliki system
penunjang keputusan (Decision Suport System (DSS)).
3. Media DRM (WEB-BASED)
Pengembangan sistem informasi rekam medis ditujukan untuk
mendukung ketersedian data informasi bagi manajemen dan
pelaksana layanan serta pengembangan jaringan informasi kesehatan.
Sistem ini dibangun dengan teknologi komputer berbasis web. Sistem
informasi rekam medis ini dibangun dengan menggunakan bahasa
pemrograman PHP dengan didukung basis data MySQL. Sistem yang
berjalan menemui berbagai kendala dan permasalahan terutama pada
penggunaan basis data dan sistem yang diterapkan hanya sebagai
mesin pencatat. Dalam perkembangannya diharapkan sistem ini dapat
71
diterapkan dalam jaringan internet dan saling terhubung dengan

instansi medis lain.
Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan kami di RSD Banjarbaru,
media dokumen rekam medis yang digunakan adalah media kertas (paper
based) dan komponen folder rekam medis sudah sesuai dengan teori yang
ada.
Pada bagian pendaftaran bagian rawat jalan dan rawat inap sudah
menggunakan sistem komputerisasi. Pendaftaran bisa diakses melalui via
online, web dan anjungan pendaftaran mandiri (APM), untuk anjungan
pendaftaran mandiri hanya diperuntukkan untuk pasien lama rawat jalan.
Saat pasien mendaftar di pendaftaran rawat jalan, data pasien di input ke
komputer, kemudian data pasien tersebut di kirimkan ke komputer bagian
filing dan dicetak menjadi tracer.
E. Sistem Pelaporan di Fasyankes
Sistem pelaporan adalah pemaparan data hasil kegiatan suatu
organisasi atau data hasil penelitian yang disusun secara sistematis,
sehingga memungkinkan dan mudah untuk dipahami dan dianalisis serta
ditarik suatu kesimpulan dari suatu kegiatan.
Sesuai ketentuan Pasal 52 ayat (1) Undang-undang nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit, setiap rumah sakit wajib melakukan pencatatan
dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan di rumah sakit
dalam bentuk sistem informasi manajemen rumah sakit (SIRS).
Semua data yang dicatat, diproses, disimpan,dan digunakan kembali
dalam proses pelayanan kesehatan, pada akhirnya harus diolah untuk
dilaporkan. Pelaporan ini bisa kepada pihak luar rumah sakit (ekstern)
maupun pihak dalam rumah sakit (intern). Pelaporan ekstern misalnya
kepada Dinas Kesehatan dan Menteri Kesehatan, sedangkan pelaporan
intern ditujukan kepada pihak manajemen rumah sakit untuk segala
keperluan manajerial.
1. Laporan Intern
72
Pelaporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan

rumah sakit. Laporan internal rumah sakit meliputi semua catatan hasil
kegiatan yang dilakukan oleh rumah sakit. Laporan ini dibuat dan di
manfaatkan oleh rumah sakit itu sendiri (Andini & Nurul rohman,
2013).
2. Laporan Ekstern
Pelaporan ekstern rumah sakit adalah laporan yang ditujukan
kepada instansi yang berwenang diatas rumah sakit, ada tiga instansi
tujuan laporan yakni Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi, serta Dinas
Kesehatan Kabupaten atau Kota. Laporan ekstern rumah sakit di buat
dalam bentuk Sistem Informasi Rumah Sakit. Berdasarkan juknis
sistem informasi rumah sakit 2011, formulir pelaporan SIRS terdiri dari
5 rekapitulasi laporan (RL), antara lain (Kemenkes, 2011).
a. RL1, berisikan tentang Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan
tiap terjadi perubahan data dasar rumah sakit.
b. RL2, berisikan tentang Data Ketenagaan yang dilaporkan secara
periodik tiap tahun.
c. RL3, berisikan tentang Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
yang dilaporkan secara periodic setiap tahun.
d. RL4, berisikan tentang Data Morbiditas dan Mortalitas pasien
yang dilaporkan secara periodic setiap tahun.
e. RL5 atau Data Bulanan, berisikan tentang data kunjungan dan 10
besar penyakit yang dilaporkan periode setiap bulan.
1. Pelaporan intern
Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan kami di RSD Idaman
Banjarbaru, laporan intern di RSD Idaman Banjarbaru sudah mencakup
catatan hasil kegiatan yang dilakukan rumah sakit, dan laporan catatan
hasil kegiatan itu dimanfaatkan oleh rumah sakit itu sendiri. Tidak ada
batasan pengumpulan laporan untuk pelaporan intern.
2. Pelaporan ekstern
73
Laporan ekstern di RSD Idaman Banjarbaru untuk laporan

pertahun dan perbulannya sudah melaporkan ke Dinas Kesehatan
kabupaten/kota, Dinas Kesehatan provinsi dan kementrian kesehatan
serta rekapitulasi laporan (RL) sudah sesuai dengan teori yang ada,
sedangkan untuk laporan perbulan lainnya yaitu untuk laporan
keracunan dan hiv dilaporkan ke BPOM dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, serta Kementrian
Kesehatan.
Waktu pelaporan bulanan dikirimkan setiap akhir bulan yaitu
pada tanggal 30 atau 31. Tetapi terjadi keterlambatan pengiriman
karena ruang perawatan yang lambat mengumpulkan ke bagian
pelaporan.
Untuk waktu pengiriman laporan tahunan yaitu setiap akhir
tahun pada tanggal 31 desember.
F. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)
Sistem informasi rumah sakit (SIRS) adalah proses pengumpulan,
pengolahan,dan penyajian data rumah sakit yang berbentuk aplikasi. Sistem
informasi rumah sakit (SIRS) diatur dalan Peraturan Menteri Kesehatan
nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah
Sakit. Peraturan tersebut menyatakan bahwa rumah sakit wajib memiliki
SIRS yang meliputi :
1. Data identitas rumah sakit
2. Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit
3. Data rekapitulasi kegiatan pelayanan
4. Data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap
5. Data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan
Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan kami di RSD Idaman
Banjarbaru, pengiriman data untuk laporan eksternal sudah dalam bentuk
Sistem Informasi Rumah Sakit, dan hal tersebut sudah sesuai dengan teori
yang ada.
74
G. Statistik Data Administrasi

Statistik yang digunakan di bidang pelayanan kesehatan dikenal
dengan statistik pelayanan kesehatan. Statistik pelayanan kesehatan
didefinisikan sebagai suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan,
mengolah, menganalisis, menginterpretasikan, dan membuat kesimpulan
dari data yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.
Rekam kesehatan adalah sumber utama data yang digunakan dalam
menyusun statistik pelayanan kesehatan, oleh karena itu staf unit kerja
RMIK (MIK) bertanggung jawab atas pengumpulan, analisis, interpretasi
dan penyajian data. Saat ini, sistem komputerisasi telah dapat secara
otomatis mengumpulkan dan menghitung statistik yang sebelumnya
dilakukan secara manual.
Profesional Manajemen Informasi Kesehatan atau di Indonesia
dikenal dengan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) harus
dapat memastikan bahwa rekam medis atau rekam kesehatan dan dokumen
sumber lainnya tersedia dengan lengkap untuk memenuhi persyaratan
dalam menghasilkan statistik layanan kesehatan. Statistik tersebut dapat
digunakan untuk :
1. Perbandingan kinerja saat ini dan masa lalu rumah sakit atau klinik,
2. Panduan untuk merencanakan pengembangan rumah sakit atau klinik
di masa mendatang,
3. Penilaian pekerjaan yang dilakukan oleh staf medis, perawat dan staf
lainnya,
4. Dana rumah sakit jika didanai pemerintah,
5. Penelitian.
Berikut ini adalah indikator statatistik di bidang pelayanan
kesehatan, yaitu:
1. BOR (Bed Occupancy Rate)
Di rumah sakit, tempat tidur tersedia termasuk tempat tidur untuk
penggunaan normal baik terisi maupun kosong, dan tidak termasuk
adalah tempat tidur di ruang pemeriksaan, unit gawat darurat, terapi
75
fisik, ruang persalinan, dan ruang pemulihan. Tempat tidur bayi atau
bassinet dihitung terpisah dengan tempat tidur tersedia (Horton, 2017;
IFHIMA, 2012).
Bed Occupancy Ratio (BOR) dikenal juga dengan percent
occupancy, occupancy percent, percentage of occupancy, occupancy
ratio. Di Indonesia dikenal dengan BOR yaitu persentase penggunaan
tempat tidur pada waktu tertentu. BOR ideal 60 – 85 % (Kemenkes RI).
BOR dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini:
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑅𝑆
BOR = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑇 × 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢 × 100%
2. BTO (Bed Turn Over)

Bed Turn over Rate umumnya disingkat dengan BTO adalah
berapa kali satu tempat tidur dipakai oleh pasien pada periode tertentu.
Tingkat perputaran pemakaian tempat tidur berguna karena dua periode
waktu mungkin memiliki persentase hunian yang sama, namun tingkat
turnover mungkin berbeda. Misalnya, jika unit rawat inap seperti unit
kebidanan memiliki BTO tinggi, ini bisa menjadi indikasi bahwa unit
tersebut dapat menampung lebih banyak pasien karena lama rawat
(LOS) pasien lebih pendek. Sebaliknya, unit rehabilitasi mungkin
memiliki BTO rendah karena LOS pasien di unit tersebut lebih lama.
BTO adalah ukuran frekuensi penggunaan tempat tidur. Ini
menunjukkan efek bersih dari BOR dan LOS (Horton, 2017; IFHIMA
2012).
Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 –
50 kali (Juknis SIRS, 2011).
BTO dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini:
a. Rumus langsung (Direct Formula)
Jumlah Pasien Keluar (H + M) pada periode tertentu
BTO =
rata − rata TT tersedia pada periode tertentu
b. Rumus tidak langsung (Indirect Formula)
BOR × jumlah hari pada Periode tertentu
BTO =
rata − rata lama rawat
76
3. TOI (Turn Over Interval)

TOI adalah Rata-rata hari dimana tempat tidur pada periode
tertentu tidak terisi antara pasien keluar atau meninggal dan pasien
masuk berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi
penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong atau tidak terisi
ada pada kisaran 1 – 3 hari (Juknis SIRS, 2011).
TOI dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini:
(TT × jumlah hari periode ttt) Hari perawatan periode ttt
TOI =
Jumlah pasien keluar (H + M) pada periode yang sama
4. AvLOS (Average Length of Stay)
Rata-rata lama rawat atau Average Length of Stay (AvLOS atau
ALOS) adalah rata-rata lama rawat dari pasien keluar (H+M) pada
periode tertentu (Horton, 2017; Edgerton, 2016; IFHIMA 2012).
Perkembangan teknologi medis, perubahan praktik medis,
peningkatan kunjungan pasien rawat jalan, tekanan efisiensi finansial
pada fasilitas kesehatan, dan perubahan jenis perawatan yang diberikan
berkontribusi dalam penuruan AvLOS (Horton, 2017).
AvLOS dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini :
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
AvLOS =
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻 + 𝑀)
5. GDR (Gross Death Rate)
Gross death rate (GDR) atau angka kematian kasar menunjukkan
proporsi seluruh pasien rawat inap yang meninggal dalam periode
waktu tertentu, termasuk bayi baru lahir (BBL) yang kemudian
meninggal (Sudra,2010).
Pada perhitungan GDR adalah memperhitungkan seluruh
kematian yang terjadi pada pasien rawat inap di rumah sakit.Kematian
tersebut baik yang terjadi di ruangan rawat inap dewasa, kematian pada
pasien anak, dan kematian di ruang intensif. Pada perhitungan GDR
seluruh kematian diperhitungkan, baik kematian pasien rawat inap
kurang dari 48 jam maupun lebih dari 48 jam.Kementerian Kesehatan
77
menetapkan nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000

penderita keluar (Kemenkes , 2011).
GDR dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini:
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑎𝑡𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎
𝐺𝐷𝑅 = × 1000%
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻 + 𝑀)
6. NDR (Net Death Rate)
Net death rate (NDR) atau angka kematian bersih menunjukkan
proporsi seluruh pasien rawat inap yang meninggal setelah mendapat
perawatan lebih dari atau sama dengan 48 jam dalam periode waktu
tertentu, termasuk bayi baru lahir (BBL) yang kemudian meninggal
(Sudra, 2010). Dalam perhitungan NDR yang termasuk dalam
perhitungan adalah pasien yang meninggal setelah 48 jam perawatan,
maka pasien yang meninggal kurang dari 48 jam tidak termasuk dalam
perhitungan NDR.
Pada kondisi tertentu pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan
terminal, rumah sakit tidak mempunyai cukup waktu untuk memberikan
pertolongan kepada pasien tersebut. Dalam perjalanannya pasien
meninggal sebelum 48 jam di rumah sakit. Maka penilaian mutu sebuah
rumah sakit tidak dapat dikaitkan dengan seluruh kematian di rumah
sakit tetapi lebih terkait pada angka kematian lebih dari 48 jam. Dapat
disimpulkan bahwa angka NDR lebih dapat menunjukkan kualitas
pelayanan di sebuah rumah sakit.Kementerian Kesehatan menetapkan
nilai NDR seyogyanya tidak lebih dari 25 per 1000 penderita keluar
(Kemenkes , 2011).
NDR dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut ini:
jumlah pasien mati > 48 jam
NDR = × 1000%
jumlah pasien keluar (H + M)
7. Grafik Barber Johnson
Grafik Barber Johson adalah grafik yang menyajikan efisiensi
pengelolaan rumah sakit dengan mendayagunakan statistik rumah sakit
dalam rangka memenuhi kebutuhan manajemen akan indikator efisiensi
78
pengelolaan rumah sakit. Grafik Barber Johnson diciptakan oleh Barry

Barber, M.A., Ph.d, Finst P., AFIMA dan David Johnson M. Sc., pada
tahun 1973.
Grafik Barber Johnson menyajikan empat parameter yang
digambarkan dalam satu grafik. Grafik ini dapat digunakan sebagai
salah satu indikator efisiensi pengelolaan rumah sakit. Keempat
parameter yang digambarkan dalam satu grafik meliputi: 1) rata-rata
lama rawat atau length of stay atau mean duration of stay; 2) rata-rata
waktu luang tempat tidur terisi atau turn over interval; 3) persentasi
tempat tidur terisi atau percentage bed occupancy; dan 4) produktivitas
tempat tidur atau bed turn over rate.
Berikut merupakan statistik data pelayanan administrasi kesehatan di RSD
Idaman Banjarbaru Tahun 2018 :
Tabel 3.8 Statistik Data Pelayanan Administasi Kesehatan Perhari
No Data Jumlah
1 Hari perawatan 66655 hari
2 Lama dirawat 67545 hari
3 Jumlah pasien hidup 16847 pasien
4 Jumlah pasien mati 397 pasien
5 <48 jam Pasien 299 pasien
meninggal
6 >48 jam Pasien 98 pasien
meninggal
7 Tempat tidur 241 tempat tidur
Sumber : Instalasi Rekam Medis.
Berikut merupakan perhitungan indikator statistik data administrasi di RSD
Idaman Banjarbaru Tahun 2018 :
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑝 (ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛)
Rumus BOR = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑇 ×𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢 × 100%
66655
= × 100%
241 × 365
79
66655
= = 75,7%
87965
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
Rumus ALOS = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻+𝑀)
67545 67545
= = = 3,9 (4)
16847 + 397 17244
(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 ×𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒) −ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛)
Rumus TOI = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻+𝑀)
(241 × 365) − 66655

= = 1,2 hari (1)
17244
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 (𝐻+𝑀)
Rumus BTO = 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑇
17244
= 71,5 (72)
241
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑎𝑡𝑖 >48 𝑗𝑎𝑚
Rumus NDR = × 1000
98
= × 1000 = 5,6 (6)
17244
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑚𝑎𝑡𝑖 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎
Rumus GDR = × 1000
397
= × 1000 = 23
17244
1. BOR
Hasil indikator BOR di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 75% dan sudah
termasuk dalam standar nilai ideal menurut sudra Tahun 2010 yaitu 75-
85%, hal ini berarti penggunaan tempat tidur di RSD Idaman
Banjarbaru sudah dimanfaatkan dengan baik oleh masyarakat.
2. LOS
Hasil indikator LOS di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 4 hari, hal ini
sudah termasuk dalam standar nilai ideal menurut sudra Tahun 2010
yaitu 3-12 hari, hal ini berarti untuk perawatan dan pengobatan di RSD
Idaman Banjarbaru sudah baik.
3. TOI
Hasil indikator TOI di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 1,2 hari, hal ini
sudah mencakup nilai ideal menurut sudra Tahun 2010 yaitu 1-3 hari,
80
hal ini berhubungan dengan jumlah kunjungan pasien yang banyak,

sehingga jarak penggunaan tempat tidur singkat, dan diharapkan
kebersihan dan sterilisasi ruangan tetap terjaga, agar tidak terjadi
penularan penyakit pada pasien berikutnya.
4. BTO
Hasil indikator BTO di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 72 kali dengan
standar ideal menurut sudra Tahun 2010 yaitu 40-50 kali, hal ini belum
ideal, disebabkan jumlah kunjungan pasien rawat inap terlalu banyak
dan tidak sebanding dengan jumlah tempat tidur yang tersedia, sehingga
perlu penambahan jumlah tempat tidur.
5. GDR
Hasil indikator GDR di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 23‰, sudah
sesuai dengan standar ideal menurut sudra Tahun 2010 yaitu <45
permil, hal ini menunjukkan fasilitas pelayanan perawatan dan
pengobatan di RSD Idaman Banjarbaru sudah baik, sehingga
mengurangi angka kematian dibawah 48 jam maupun lebih dari 48 jam.
6. NDR
Hasil indikator NDR di RSD Idaman Banjarbaru yaitu 6‰, sudah
sesuai dengan standar ideal menurut sudra Tahun 2010 yaitu <25
permil, hal ini menunjukkan fasilitas pelayanan perawatan dan
pengobatan di RSD Idaman Banjarbaru sudah baik.
81
Berikut merupakan gambar Grafik Barber Johnson menuurut kelompok

kami
Gambar 3. Grafik Barber Johnson

Sumber = Kelompok 2
Dapat disimpulkan dari gambar diatas bahwa indikator di RSD
Idaman Banjarbaru sudah termasuk dalam daerah efisien.
Cara perhitungan titik LOS dan TOI :
1. Tentukan titik LOS dan TOI dari BOR 75%
LOS = BOR/10
= 75/10 = 7,5
TOI = 10 – LOS
= 10 – 7,5 = 2,5
82
2. Tentukan titik BTO :

LOS = TOI = Periode tertentu/BTO
LOS = TOI = 365/71,5 = 5,1
Jadi, titik untuk menentukan garis BOR yaitu (7,5) (2,5). Dan
untuk menentukan garis BTO yaitu (5,1) (5,1).
Berikut merupakan perhitungan titik koordinat Grafik Barber
Johnson :
1. Tentukan titik BOR
BOR = 75%
O = 75/100 A = 0,75 A
O = 0,75 A
ALOS, L = O x 365/D
= 0,75 A x 365/D
TOI, T = (A - O) x 365/D
= (1,0 - 0,75 A) x 365/D
= 0,25 A x 365/D
L : T = 0,75 A x 365/D : 0,25 A x 365/D
= 0,75 : 0,25
L : T = (0,0) (75,75)
= (0,0) (1,3)
Jika x > y, maka x harus diletakkan di
belakang.
2. Tentukan titik BTO
BTO = 71
O = 1,0 A
D = 71 pasien
ALOS, L = O x 365/D
= 1,0 A x 365/71 = 5
TOI, T = (A - O) x 365/D
83
= (1,0 - 1,0 A) x 365/71 = 5

L : T = (5,5)
83
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Aturan SOP Pengkodingan Standar Operasional Prosedur
Pengkodingan No.Dokumen A-217/04/MPI/2017 di RSD Idaman
Banjarbaru, dan teori proses pengkodingan dimulai dari assembling,
tetapi pada pelaksanaannya aturan dan tatacara di RSD Idaman
Banjarbaru, dokumen dari ruang rawat inap langsung ke bagian
pengkodingan, hal ini di lakukan untuk mempercepat proses pengolahan
data.
2. Isi dan struktur dokumen rekam medis pada form discharge planning,
daftar masalah medis, CPPT, resume medis, dan ringkasan keperawatan
masih belum diisi dengan lengkap di beberapa dokumen. Hal ini
disebabkan petugas yang sibuk karena banyaknya pasien sehingga
petugas lupa melengkapi form tersebut.
3. Prinsip desain formulir pada form discharge planning, daftar masalah
medis, CPPT, resume medis, dan ringkasan keperawatan sudah memuat
3 aspek desain formulir yaitu aspek anatomi, aspek fisik dan aspek isi
dan sudah sesuai dengan teori prinsip desain rekam medis.
4. Media dokumen rekam medis di RSD Idaman Banjarbaru
menggunakan paper based (kertas), hanya pada bagian pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap yang menggunakan sistem komputerisasi.
5. Sistem pelaporan di RSD Idaman Banjarbaru terdiri dari 2 yaitu laporan
intern dan ekstern, untuk laporan intern sudah termasuk didalam buku
profil RSD Idaman Banjarbaru untuk laporan ekstern pertahun terdiri
dari RL1-RL4, untuk laporan ekstern perbulan terdiri dari RL5,laporan
keracunan dan laporan HIV sudah mencakup sesuai dengan teori.
6. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) digunakan untuk pengiriman
laporan eksternal yaitu RL1-RL5.
84
7. Statistik data administrasi di RSD Idaman Banjarbaru yaitu untuk hasil

BOR, LOS, TOI, GDR, dan NDR sesuai dengan standar, sedangkan
untuk hasil BTO belum ideal karena jumlah kunjungan pasien tidak
seimbang dengan jumlah tempat tidur yang ada.
B. SARAN
1. Pada unit assembling dan pelaporan diharapkan adanya tambahan
petugas dari unit lain yang petugasnya dapat dipindahkan ke unit
assembling dan pelaporan, karena pada unit lain ada pekerjaan yang
bisa dikerjakan satu orang tetapi dikerjakan oleh dua orang
2. Diharapkan setiap petugas pemberi pelayanan melengkapi setiap
lembar form rekam medis dan Ka. RM mensosialisasikan tentang
pentingnya mengisi form rekam medis dengan lengkap, dan bila
petugas tetap tidak melengkapi form, petugas bisa diberikan peringatan.
3. Untuk bagian statistik data administrasi sebaiknya perlu penambahan
tempat tidur agar menyeimbangi dengan jumlah kunjungan pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Aceh, F. k. (2013). Efek Penyimpanan Refraksi Cahaya Dalam Mata Terhadap

Rabun Dekat atau Jauh. Idea Nursing Journal, 26.
Andini, t., & Nurul rohman, t. (2013). Evaluasi Proses Pembuatan Laporan dan
Pemanfaatan Informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Usada Sidoarjo .
Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia, 283-284.
Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum
Sinergis Media.
Endang Triyanti, I. R. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan III Desain
Formulir.
Huffman, E. K. (1999). Health Information Manajement. APIKES Dharma Lanbaw
Padang.
Irmawati, E. C. (2018). Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait
Kesehatan Serta Tindakan II. Jakarta Selatan.
Kemenkes, R. (2011). Juknis Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).
Triyanti, E., & Weningsih, I. R. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan III
Desain Formulir. Jakarta Selatan.
Sudra, R.I.2010. Statistik Rumah Sakit. Jakarta: Graha Ilmu
Sudra. 2013. Rekamedis Medis, Rekam Medis. Edisi 2, Universitas Terbuka:
Tangerang Selatan
Hatta, G. R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia.
Horton Lorette A., 2017. Calculating and Reporting Healthcare Statistics-Fifth
Edition. Chicago, Illinois: AHIMA
IFHIMA, 2012. Education Module for Health Record Practice, Module 4–
Healthcare Statistics
84
85
Edgerton CG., 2016. Healthcare Statistics. In P. K. Oachs and A. L. Watters

(Editors), Health Information Management: Concepts, Principles, and Practice. 5th
edition. Chicago, IL: American Health Information Management Association
(AHIMA) Press
Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Jakarta: Kementrian Kesehatan RI
Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Menkes RI. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/2008
tentang Rekam Medis. Jakarta: Indonesia
Menkes RI. (2007). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan. Jakarta: Indonesia
Depkes RI. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1171/MENKES/PER/VI/ tentang Sistem Informasi Rumah Sakit. Jakarta;
Indonesia
RSD Idaman Banjarbaru. Profil BLUD RSD Idaman Kota Banjarhu Tahun 2017.
RSD Idaman. Banjarbaru
LAMPIRAN
86
87
Lampiran 1. Gambar Form Discharge Planning

88
Lampiran 1. 1 Daftar Masalah Medis

89
Lampiran 1. 2 Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi (CPPT)

90
Lampiran 1. 3 Form Resume Medis

91
Lampiran 1. 4 Form Ringkasan Keperawatan

92
Lampiran 1. 5 Tampilan Awal SIRS Online

93
Lampiran 1. 6 Kegiatan Input DRM Analisis

94
Lampiran 1. 7 Kegiatan Analisis DRM

95
Lampiran 1. 8 Kegiatan Input DRM Analisis

96
Lampiran 1. 9 Kegiatan Analisis DRM

97
Lampiran 1. 10 Kegiatan Assembling DRM

Laporan Kelompok 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kelompok 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

GAMBARAN UMUM PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIS DI RSD

Firda Aziza Tsaqova ERM10180067

D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Gambaran Umum Pengolahan Data Rekam Medis di RSD Idaman Kota

Firda Aziza Tsaqova (ERM10180067)

M. Farrel Naufal (ERM10180074)

Mutiara Ramadhana (ERM10180079)

Reyni Tiara Dewi (ERM10180083)

Laporan Ini Telah Diperiksa dan Disetujui Untuk Dihadapkan Pada

Seminar Hasil Praktek Kerja Lapangan Oleh :

Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing

Apit Widiarta,A.Md.PK Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes

Gambaran Umum Pengolahan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah

Firda Aziza Tsaqova (ERM10180067)

M.Farrel Naufal (ERM10180074)

Mutiara Ramadhana (ERM10180079)

Reyni Tiara Dewi (ERM10180083)

Laporan Ini Telah Dipresentasikan Pada Seminar Hasil Praktek Kerja

Apit Widiarta,A.Md.PK Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes

Ketua Program Studi D-III Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Eka Rahma Ningsih, SKM, M.Kes

Sholawat serta salam selalu tercurah kepada junjungan kita Nabi

Penulisan laporan ini dapat terselesaikan berkat bantuan dari berbagai

Banjarbaru, November 2019

Tabel 2. 1 Kondisi di RSD Idaman Banjarbaru ...................................................... 6

Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSD Idaman Banjarbaru ................................ 8

Lampiran 1. 1 Gambar Form Discharge Planning ............................................... 87

PKL : Praktik Kerja Lapangan

kewajiban di atas, pelayanan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan juga

Informasi yang dihasilkan sangat berguna bagi pengambilan

secara langsung dan mencoba mengaplikasikan teori ke dalam sistem rumah

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

Tabel 2. 1 Kondisi di RSD Idaman Banjarbaru

No. Data Kondisi Rumah Sakit

Tabel 2. 2 Riwayat RSD Idaman Banjarbaru

No. Riwayat Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru

Tabel 2. 3 Nama-Nama direktur RSD Idaman Banjarbaru

Gambar 2. 1 Struktur Organisasi di RSD Idaman Banjarbaru

b. Struktur dan Organisasi Unit Kerja Rekam Medis

Berikut merupakan rincian Struktur Organisasi Rekam Medis di RSD

Gambar 2. 2 Struktur Organisasi Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

f. Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di Rumah

f) Ruang Rawat Inap Nuri (Bedah II/III)

5. Jumlah Tempat Tidur

6. Performance RS Tahun Terakhir

No Indikator Hasil Standar Keterangan

B. Hasil Kegiatan Praktik

1. Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan.

Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan Tindakan di RSD Idaman

a. Sistem Panca Indera

Kode Kode Ketepatan

4) Sistem indera pengecap

Sumber: Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

Sumber: Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

Tabel 2. 12 Kodefikasi terkait Sistem Saraf

Sumber : Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

c. Gangguan Mental dan Perilaku

Tabel 2. 13 Kodefikasi terkait Gangguan Mental dan Perilaku

Sumber: Dokumen Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

2. Isi dan Struktur rekam medis

2. Folder 2 (Kajian Awal Pasien)

Tabel 2. 15 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru

Tabel 2. 15 Isi dan Struktur Rekam Medis di RSD Idaman Banjarbaru