LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN II

ANALISIS DESAIN FORMULIR DISCHARGE SUMMARY RAWAT INAP DI RSU

ADVENT MEDAN BERDASARKAN ASPEK FISIK FORMULIR,ASPEK
ANATOMI,DAN ASPEK ISI

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3

1. ERIKJON LUMBAN GAOL 2113562045

2. MAY SISKA TRI PRAMUDITA 2113462051
3. NUR MUTIARA 2113462054
4. VALENTINA BR SIDAURUK 2113462066

PROGRAM STUDI D-III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

T.A 2022/2023

i
ii
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN II
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

NAMA MAHASISWA
1. Erikjon Lumban Gaol 2113462045
2. May Siska Tri Pramudita 2113462051
3. Nur Mutiara 2113462054
4. Valentina Br Sidauruk 2113462066

Menyetujui untuk Seminar

Komisi Pembimbing
Clinik Instruktur Rumah Sakit Kepala Rekam Medis Rumah Sakit

( Yessica Pasaribu Amd.RMIK ) ( Listia Panggabean Amd.RMIK)

Nama Dosen Pembimbing Koordinator PKL

( Esraida Simanjuntak, SKM., M.Kes) ( Erlindai, SKM., M.Kes )

Diketahui Oleh

Ketua Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan

Universitas Imelda Medan

( dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes )

i
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN II
UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

NAMA MAHASISWA
1. Erikjon Lumban Gaol 2113462045
2. May Siska Tri Pramudita 2113462051
3. Nur Mutiara 2113462054
4. Valentina Br Sidauruk 2113462066

Telah Diseminarkan
Pada tanggal
Clinik Instruktur Rumah Sakit Kepala Rekam Medis Rumah Sakit

( Yessica Pasaribu Amd.RMIK ) ( Listia Panggabean Amd.RMIK)

Nama Dosen Pembimbin Koordinator PKL

( Esraida Simanjuntak, SKM., M.Kes) ( Erlindai, SKM., M.Kes )

Diketahui Oleh

Ketua Program Studi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan

Universitas Imelda Medan

( dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes )

ii
 VISI, MISI, TUJUAN DAN SARAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

VISI :

Menjadi pusat ilmu pengetahuan dan teknologi secara pengembangan karakter kewirausahaan
yang mampu bersaing ditingkat perguruan tinggi LLDIKTI Wilayah 1 Sumatera Utara pada
Tahun 2024 dan di tingkat nasional pada Tahun 2029.

MISI :

1. Menyelenggarakan pembelajaran yang efektif sesuai Standar Nasional Perguran Tinggi

(SNPT) dan KKNI, terintegrasi dengan hasil hasil penelitian dan pengabdian masyarakat
terkini untuk menghaslkan lulusan sesuai profil yang diharapkan.
2. Melaksanakan penelitian ilmiah dan dipublikasikan secara nasional dan internasional.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat yang terstuktur dan mengacu pada hasil penelitian.
4. Membangun kerjasama produktif dengan berbagai institusi pendidikan dan industri di Kota
Medan, Sumatera Utara dan provinsi lainnya dalam pelaksanaan praktek, penelitian serta
kepada masyarakat.

iii
 TUJUAN :

1. Melaksanakan pengolahan tridarma perguruan tinggi dengan sumber daya manusia yang
memiliki kemampuan tinggi dengan sumber daya manusia yang memilki kemampuan
professional dalam bidangnya serta keunggulan dalam soft skill kewirausahaan.

2. Menciptakan kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill professional dan
inovasi yang memiliki kompetensi akademik dan daya saing.

3. Menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar kebutuhan
dan perkembangan IPTEK.

4. Menyelenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan karya

karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
memberikan solusi permasalahan.

5. Menyelenggarakan pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa yang

bermanfaat secara nyata dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.

6. Menyelenggarakan proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan eksternal.

7. Menyelenggarakan proses layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.

8. Menyelenggarakan pengembangan institusi dan penambahan program studi baru sesuai

dengan perkembaangan IPTEK dan kebutuhan stokoholder.

9. Menyelenggarakan kerja sama perluasan networking tingkat nasional.

iv
 SASARAN :

1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma perguruan tinggi
dan melaksanakan tugas dan fungsi di UIM.

2. Terciptanya kualitas pembelajaran dengan program bermuatan soft skill dan pengembangan
karakter kewirausahaan dalam rangka menciptakan lulusan profesional dan inovatif yang
memiliki kompetensi akademik dan daya saing.

3. Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana yang bermutu sesuai dengan standar kebutuhan dan
perkembangan IPTEK.

4. Terselenggaranya pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa guna menghasilkan karya

karya inovatif yang bermanfaat dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
memberikan solusi permasalahan stokeholder.

5. Terselenggaranya pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa yang

bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.

6. Terselenggaranya proses penjaminan mutu sesuai dengan standar internal dan eksternal.

7. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan.

8. Terselenggaranya pengembangan institusi dan penambahan program studi baru sesuai dengan
perkembangan IPTEK dan kebutuhan stakeholder.

9. Terselenggaranya kerjasama dan perluasan networking tingkat nasional.

v
 VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN PRODI D-III PEREKAM DAN INFORMASI
KESEHATAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

VISI :

“Menjadi prodi yang unggul dalam bidang manajemen rekam medis dan informasi kesehatan
(RMIK) berbasis teknologi informasi yang mengedepankan karakter kewirausahaan sehingga
mampu bersaing di tingkat perguruan tinggi LLDIKTI wilayah 1 pada tahun 2024 dan di
tingkat nasional pada tahun 2029”

MISI :

1. Menyelenggarakan pendidikan RMIK berbasis Teknologi informasi sesusai dengan standar

nasional dan kompetensi yang dikeluarkan oleh organisasi profesi.

2. Mengembangkan ilmu pengetahuan teknologi RMIK melalui penelitian ilmiah yang dapat
memberikan solusi dalam pelayanan rekam medik di insitusi pelayanan kesehatan.

3. Memanfaatkan ilmu RMIK melalui pelaksanaan pengabdian masyarakat untuk menjawab

tantangan persoalan di berbagai insitusi pelayanan kesehatan masyarakat.

4. Memperkuat peran sebagai penyelenggara pendidikan tinggi RMIK melalui kerja sama dengan
asosiasi profesi, lembaga pendidikan dan institusi lainnya di dalam negeri.

vi
 TUJUAN :

1. Menghasilkan lulusan RMIK yang memiliki kompetensi ilmu RMIK berbasis Teknologi
Informasi sesuai dengan standar nasional dan kompetensi yang dikeluarkan oleh organisasi
profesi, dan dengan sistem pembelajaran yang terintegrasi dengan hasil penelitian dan
pengabdian masyarakat.

2. Menghasilkan penelitian ilmiah di bidang RMIK yang dapat meningkatkan efektivitas dan
efisiensi manajemen, pengelolaan data dan penyajian informasi kesehatan.

3. Menghasilkan kegiatan pengabdian masyarakat yang mampu mendorong terlaksananya sistem

informasi kesehatan nasional di berbagai institusi pelayanan kesehatan.

4. Menghasilkan kerjasama dengan asosiasi profesi, lembaga pendidikan dan institusi lainnya di
dalam negeri dalam pelaksanaan tridharma perguruan tinggi.

SASARAN :

1. Terciptanya SDM yang berkualitas dan handal dalam mengelola tridharma perguruan tinggi
dan melaksanakan tugas dan fungsi di Prodi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan.

2. Terciptanya kualitas pembelajaran Prodi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan dengan
program bermuatan soft skill dan pengembangan karakter dalam rangka menciptakan lulusan
profesional dan inovatif yang memiliki kompetensiakademik dan memiliki daya saing.

3. Terselenggarakan pelaksanaan penelitian dosen dan mahasiswa Prodi D-III Perekam dan
Informasi Kesehatan guna menghasilkan karya-karya inovatif yang bermanfaat dalam
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta memberikan solusi permasalahan
stakeholder.

4. Efektivitas pelaksanaan pengabdian masyarakat oleh dosen dan mahasiswa Prodi D-III
Perekam dan Informasi Kesehatan yang bermanfaat secara nyata, dalam peningkatan
kesejahteraan masyarakat dan kemajuan bangsa.

vii
5. Terselenggaranya proses penjaminan mutu Prodi D-III Perekam dan Informasi Kesehatan
sesuai dengan standar internal dan eksternal

6. Terselenggaranya layanan IT untuk mendorong inovasi program dan layanan di Prodi D-III
Perekam dan Informasi Kesehatan.

viii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
rahmat dan anugerahnya, sehingga Laporan Praktik Kerja Lapangan II yang berjudul “Analisis
desain formulir discharge summary rawat inap di RSU Advent Medan berdasarkan aspek fisik
formulir, aspek anatomi, dan aspek isi”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas akhir
semester III dengan program studi D-III Perekam Dan Informasi Kesehatan.

Adapun maksud dan tujuan kami disini dalam menyusun laporan ini ialah sebagai bukti
tertulis dari hasil pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan II yang telah kami laksanakan pada
tanggal 27 Februari 2023 - 12 Maret 2023 bertempat di RSU Advent Medan. Selama PKL II dan
terselesainya laporan PKL ini tidak lepas dari bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik
secara moral dan materi. Oleh karena itu, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada
bapak/ibu :

1. dr.Hj Raja Imran Ritonga, M.Sc selaku ketua Yayasan Imelda Medan.

2. Dr.dr.Imelda Liana Ritonga, S.Kp., M.Pd., MN selaku Rektor Universitas Imelda Medan.

3. Sarida Surya Manurung S.Kep., Ns,. M Kes., M.kep selaku Wakil Rektor I Universitas Imelda
Medan.

4. Aureliya Hutagaol, S.Kep., Ns., MPH selaku Wakil Rektor II Universitas Imelda Medan.

5. Mira Indrayani, SST., MKM selaku Wakil Rektor III Universitas Imelda Medan.

6. dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes selaku Ketua Prodi D-III Perekam Dan Infomasi
Kesehatan Universitas Imelda Medan.

7. Esraida Simanjuntak, SKM., M.Kes selaku Sekretaris Prodi D-III Perekam Dan Informasi
infomasi Kesehatan Universitas Imelda Medan.

8. Erlindai SKM., M.Kes selaku Koordiantor PKL 2.

9. Esraida Simanjuntak, SKM., M.Kes selaku dosen pembimbing.

10. Yessica Pasaribu, Amd.RMIK selaku Clinical Instruktur dari RSU Advent Medan.

ix
11. Direktur dan seluruh staff pegawai RSU Advent Medan, terutama Kepala Instalasi Rekam
Medis dan seluruh staff pegawai di bagian Rekam Medis yang telah banyak membantu kami
dalam penyelesaian laporan ini.

12. Teman-teman satu Kelompok yang telah berpartisipasi dan memberikan pendapat.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan banyak terdapat

keterbatasan dan kami menerima kritikan dan saran para pembaca.

Medan 12 Maret 2023

Kelompok 3

x
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN II...........i

VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN...........iii
VISI, MISI, TUJUAN, DAN SASARAN PRODI D-III PEREKAM DAN INFORMASI
KESEHATAN UNIVERSITAS IMELDA MEDAN......................................................vi
KATA PENGANTAR.......................................................................................................ix
DAFTAR ISI......................................................................................................................xi
DAFTAR TABEL..............................................................................................................xiii
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................................xiv
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................................xv
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................................2
1.3 Tujuan Dan Manfaat Laporan...................................................................................3
1.3.1 Tujuan Laporan................................................................................................3
1.3.2 Manfaat Laporan..............................................................................................3
BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PRAKTEK (RS ADVENT MEDAN).........5
2.1 Profil Rumah Sakit....................................................................................................5
2.2 Visi,Misi,Dan Tujuan Rumah Sakit..........................................................................8
2.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit..............................................................................9
2.4 Fasilitas Atau Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit...................................................10
BAB III PELAKSANAAN PKL.......................................................................................15
3.1 CPMK 1....................................................................................................................15
3.2 CPMK 2....................................................................................................................20
3.3 CPMK 3....................................................................................................................25
3.4 CPMK 4....................................................................................................................28
3.5 CPMK 5....................................................................................................................34
3.6 CPMK 6....................................................................................................................39

xi
 3.7 CPMK 7....................................................................................................................43
3.8 CPMK 8....................................................................................................................47
BAB IV PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN.....................................................54
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................62
5.1 KESIMPULAN.........................................................................................................62
5.2 SARAN.....................................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
LAMPIRAN.......................................................................................................................

xii
DAFTAR TABEL

xiii
DAFTAR GAMBAR

i
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fasilitas pelayanan kesehatan menurut peraturan pemerintah Republik Indonesia Tahun
2016 merupakan suatu alat dan/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah dan/atau masyarakat. Untuk itu pemerintah pusat
dan pemerintah daerah, harus menyediakan suatu pelayanan kesehatan yang digunakan
sebagai tempat pemberian pelayanan kesehatan. Salah satunya adalah rumah sakit atau
puskesmas yang dapat menyediakan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi seluruh
lapisan masyarakat.
Rumah sakit menurut Undang-Undang No.44 Tahun 2009 ialah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Setiap rumah sakit
memberikan suatu pelayanan, salah satunya pelayanan yang terpentting adalah pelayanan
rawat inap.
Pelayanan rawat inap berguna untuk pemeliharaan kesehatan di rumah sakit bagi penderita
yang tinggal untuk mendapatkan suatu pengobatan yang berdasarkan rujukan dari
pelaksanaan pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan rawat inap pasien harus memiliki suatu
rekam medis yang lengkap untuk mencatat suatu pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien (Wibawanto, 2018).
Rekam medis sesuatu suatu hal yang penting dalam menuliskan riwayat kesehatan dan
penyakit pasien dari awal pasien masuk hingga keluar rumah sakit, bahkan dari riwayat
penyakit pasien yang lalu hingga sekarang yang dideritanya. Rekam medis juga dapat
menggambarkan seluruh pemberian pelayanan yang telah diberikan rumah sakit. Menurut
PERMENKES No.269 Tahun 2008 mengatakan bahwa rekam medis adalah suatu berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam hal ini dokumen
yang dimaksud yaitu dokumen catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan

1
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambaran pencitraan (imaging), dan rekaman
elektro diagnostik.
Rekam medis memiliki beberapa formulir yang memiliki kegunaan yang berbeda-beda dan
sesuai dengan informasi yang dibutuhkan. Salah satu formulir rekam medis yaitu ringkasan
pulang (resume medis) atau biasa juga disebut sebagai discharge summary (Mathar, 2018).
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, Pasal 4, ringkasan
pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pada pasien. Isi
resume medis sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien, diagnosa masuk dan indikasi
pasien dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosa akhir, pengobatan
dan tindak lanjut, dan nama serta tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan. Resume medis didesain sesuai dengan aspek fisik, anatomi maupun isi
formulir rekam medis.
Perancangan formulir rekam medis merupakan kegiatan perancangan untuk merancang
formulir rekam medis yang sesuai dengan kebutuhan tenaga kesehatan yang mengisi formulir
tersebut. Ada beberapa aspek yang harus diperhatikan dalam mendesain tabel yaitu aspek
anatomis, antara lain: judul, pendahuluan, pedoman, isi, dan akhir. Aspek fisik meliputi:
warna, bahan, ukuran dan bentuk. Aspek isi meliputi: kelengkapan proyek, terminologi,
singkatan dan simbol (Subinarto et al., 2018).
Penelitian yang dilakukan oleh Septiyawan, n.d. tahun 2015 di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum Kota Semarang. Peneliti melakukan observasi pada dokter dan perawat. Peneliti
menemukan masalah terkait bahan kertas yang digunakan tidak sesuai dengan
penggunaannya karena menggunakan kertas tipis dan mudah sobek, selain itu tidak terdapat
instruksi cara pengisian formulir.
Penelitian yang dilakukan oleh Arifiyanti di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Tahun 2012.
Peneliti menemukan dari aspek fisik yaitu bahan yang digunakan belum sesuai dengan
kebutuhan penggunanya. Aspek anatomik yaitu heading, data sudah sesuai dengan teori,
introduction tidak diperlukan. Diperlukan adanya instruction untuk perintah dalam pengisian.
Bagian body perlu penambahan area kerja dan close sudah sesuai dengan teori yang ada.
Jika desain formulir tidak sesuai dengan ketentuan, maka informasi yang diperlukan dalam
formulir discharge summary tidak sesuai dengan ketentuan di rumah sakit. Dan informasi

2
 mengenai identitas pasien serta hasil pengobatan pasien tidak tercatat dengan lengkap.
Sehingga petugas akan kesusahan dalam mengidentifikasi kembali jika pasien tersebut
datang untuk berobat kembali. Dan mengakibatkan pengisian formulir menjadi menjadi tidak
seragam antara petugas satu dengan yang lainnya.
Oleh sebab itu, kami mengangkat judul “Analisis Desain Formulir Discharge Summary
Rawat Inap di RSU Advent Medan Berdasarkan Aspek Fisik Formulir, Aspek Anatomi Dan
Aspek Isi” dengan menggunakan metode Literature Review.

1.2. Tujuan Dan Manfaat Laporan

1.2.1 Tujuan Laporan

Untuk mengetahui desain formulir discharge summary rawat inap berdasarkan aspek
fisik, dan aspek anatomi.

1.2.2. Manfaat Laporan

Dari tujuan diatas, adapun manfaat laporan adalah sebagai berikut :

a. Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan evaluasi untuk lebih memperhatikan mengenai desain formulir
discharge summary rawat inap

b. Bagi Akademik
Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dalam
pembelajaran mengenai desain formulir discharge summary rawat inap.

c. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan pengetahuan sehingga peneliti dapat mengetahui halhal mengenai
desain formulir discharge summary rawat inap.

3
1.3 Waktu Dan Tempat Praktek

1.3.1. Waktu Praktek

Waktu kegiatan PKL II ini dilaksanakan selama 2 minggu yaitu pada tanggal 27
Febuari 2023 sampai dengan 12 Maret 2023. Pada hari Senin sampai dengan Minggu di
mulai pada pukul 07.30 s/d 13.00 WIB untuk shift pagi dan pukul 13.00 s/d 18.00 WIB
untuk shift siang.

1.3.2 Tempat Praktek

Kegiatan PKL ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Advent Medan yang beralamat
di Jl. Gatot Subroto Km 4, Sei Sikambing D, Kecamatan Medan Petisan, Kota Medan
Sumatera Utara.

Yakni :

1. Administrasi Umum
2. Coding
3. Pelaporan
4. BPJS
5. RM (Analising, Statistik dan Assembling)

4
 BAB II

GAMBARAN UMUM LOKASI PKL II

2.1 Profil Rumah Sakit

Gambar 2.1 Profil RSU Advent Medan

Tanggal 6 Mei 1955, dr. Elisha Liwidjaja/Lie Sek Hong membeli setapak tanah seluas
6.100 m2 yang terletak di Jl. binjai Km. 4 Medan. Pembelian tanah yang pertama diikuti dengan
pembelian setapak demi setapak sehingga satu tahun kemudian tepatnya tanggal 24 Mei 1956
luas tanah seluruhnya meliputi 25.000 m2.

Bertahun-tahun lamanya tanah seluas itu kosong, sehingga mengundang orang-orang yang
tidak bertanggung jawab menempatinya secara liar. Untuk mengatasinya pada empat tahun
kemudian tepatnya pada tanggal 6 April 1960, bangunan gereja dengan ukuran 8×13 m2 mulai
didirikan dan resmi digunakan tanggal 5 November 1960.

5
 Tahun demi tahun berjalan terus, namun dana tidak kunjung tiba. Menyadari sebuah rumah
sakit membutuhkan sumber daya manusia, maka dr. Elisha Liwidjaja membuka sekolah Pengatur
Rawat Advent Jl. Martapura No. 45 dengan Bapak F.L.Tobing, pensiunan Kepala Sekolah
Perawat menjadi Kepala Sekolah. 6 Tanggal 21 Mei 1967, 18 calon perawat berhak memakai
topi perawat dan 2 Februari 1970 enam orang perawat berhasil menyelesaikan pendidikan
mereka.

Akhirnya pada tanggal 7 Mei 1967 bertempat di Kantor Daerah Sumatera Utara dibentuk
Komite Pembangunan Rumah Sakit Advent Medan dengan ketuanya dr. Elisha Liwidjaja dan
sekretaris-bendahara adalah E.R Situmeang. Pada tanggal 27 Mei 1967 diadakan peletakan batu
pertama oleh Kepala Dians Kesehatan Kotamadya Medan, dihadiri oleh beberapa tokoh
masyarakat dan tuatua Gereja Advent di Sumatera Utara Banyak kesulitan dan masalah dihadapi
selama pembangunan Unit I tetapi dengan pertolongan Tuhan akhirnya bangiunan dengan
ukuran 32×10 m2 resmi digunakan tanggal 1 Juni 1969 sebagai Rumah Sakit Advent Medan
dengan kapasitas 20 tempat tidur.

Pada tahun 1970, dr.Elisha Liwidjaja membeli sebidang tanah 17.000 m2 di Sunggal
dengan maksud mendirikan perumahan karyawan Rumah Sakit Advent dan Food Factory khusus
makanan vegetarian. Bertahun-tahun impian ini tidak menjadi kenyataan dan tahun 1996 tanah
tersebut dijual untuk menjadi sumber dana mendirikan gedung baru ini, yang diberi nama
Gedung Elisha yang resmi digunakan pada tanggal 9 Januari 1999. Oleh sebab Unit I sudah
terlalu kecil untuk dapat menmapung pasien-pasien, maka tanggal 1 Juni 1971 dengan resmi
dibuka Unit II untuk kamar kelas, kamar operasi dan kamar bersalin. Di samping uitu telah
dibuka 3 lokasi untuk Balai Pengobatan Advent dan balai Pengobatan Gigi bekerjasama dengan
beberapa dokter untuk meningkatkan pelayanan.

Tanggal 01 Oktober 1974, Rumah Sakit Advent Medan membuka bagian gigi dan drg.
Glinawaty K. Liwidjaja sebagai dokter giginya. Kemudian bersama dengan suaminya drg. Johan
Lim tahun 1978 mengambil post doctoral fellowship di Loma Linda University, USA. Setelah
kembali tahun 1980, drg. Johan Lim resmi bergabung dengan Rumah Sakit Advent Medan.

Tanggal 23 November 1975 Pimpinan Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh sedunia, Pdt.
Robert H.Pierson dari Washington DC, USA berkenan mengunjungi Rumah Sakit Advent
Medan dan menanam sebuah pohon Sari Payung di Kompleks Rumah Sakit Advent Medan.

6
 Pada tanggal 10 Oktober 1980, Dewan Pimpinan telah merubah sistem kepemimpinan dari
Direktur Medis ke Administrator yang selama dua tahun dijabat oleh P.L.Tambunan merangkap
Administrator Rumah Sakit Advent Bandung. Dengan bantuan dan Rp 20.000.000,- (Dua puluh
juta rupiah) dari Rumah Sakit Advent Bandung unit III dibangun untuk beberapa kamar kelas
dan ruang bedah yang lebih besar. Kapasitas bertambah menjadi 42 tempat tidur.

Akhir tahun 1984 pada usia ke 69 tahun, dr. Elisha Liwidjaja resmi pensiun. Pada tanggal
24 April 1992, di depan Notaris Yanti Sulaiman Sihotang, tanah dan bangunan dengan resmi
dihibahkan dr. Elisha Liwidjaja dan istri kepada Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh. Tujuh
tahun kemudian Badan Pertanahan Nasional menerbitkan Sertifikat Hak Guna bangunan untuk
jangka waktu 30 tahun.

Selama kurun waktu 40 tahun Rumah Sakit Advent Medan telah mengalami berbagai
tantangan. Namun kita Puji Tuhan atas berkat Allah yang telah dicurahkan sehingga Rumah
Sakit Advent ini dapat memberikan pelayanannya sampai hari ini.

Rumah Sakit Advent Medan pada tanggal 10 Juni 1998 diresmikan Gedung Elisha
berlantai 3 untuk pelayanan pasien dan administrasi rumah sakit dan memasuki tahap
Pengembangan Komprehensif dalam Rencana Strategi tahun 2001-2005. Pada tanggal 8
September 2002 diresmikan kembali Ruangan Rawat Inap II yang diberi nama Executive Wing
terdiri dari 9 kamar dimana kamar kelas 1, VIP dan Super VIP.

Pada tanggal 17 Agustus 2014 diadakan Doa Syukuran atas Renovasi dari Gedung Elisha
tahap pertama. Gedung Elisha ini dipakai untuk unit gawat darurat, radiologi, rekam medis,
laboratorium, poliklinik dan adminisrasi rumah sakit.

Karena kasih Tuhan pada tanggal 14 Mei 2015 diresmikan 4 unit ruang rawat inap VVIP
oleh Pdt. J. Kuntaraf dan Dr. Kathleen Kuntaraf. Pada tanggal 1 Juni 2016 diresmikan ruang
rawat inap kelas 1 dengan kapasitas 20 bed. Pada bulan Maret 2017, diresmikan ruang rawat inap
kelas 2 dengan 40 bed.

Pada tahun ini sedang dilakukan tahap pembangunan Gedung Elisha tahap 2. Gedung ini
akan digunakan untuk unit gawat darurat, unit rawat jalan, unit rawat intensif dan unit
hemodialisa. Semoga semuanya dapat berjalan dengan baik dan pelayanan semakin lebih baik
lagi ke depannya.

7
2.2 Visi, Misi Dan Tujuan Umum Rumah Sakit

1. VISI

“Menjadi pusat pelayanan kesehatan bagi masyarakat medan menuju sehat seutuhnya dan alami
di tahun 2023.”

2. MISI

“Rumah Sakit Advent dengan pertolongan Tuhan memberikan pelayanan kesehatan seutuhnya
dan alami yang berkualitas dengan mengamalkan kasih dan penyembuhan dari Tuhan Yang
Maha Esa serta mengikuti perkembangan teknologi dan sumber daya manusia yang
professional.”

3. TUJUAN RUMAH SAKIT

3.1 Tujuan Umum

1. Membantu pemerintah Republik Indonesia dalam program memajukan kesehatan

masyarakat di bidang social, kemanusiaan dan keagamaan

2. Berpatisipasi dalam menanggulangi kesehatan masyarakat

3. Membantu masyarakat dalam bidang pelayanan kesehatan

4. Melakukan upaya lainnya untuk mencapai kesejahteraan masyarakat

3.2 Tujuan Khusus

1. Menyelenggarakan kesehatan paripurna yang mencakup penyembuhan (kuratif), pemulihan

(rehabilitatif), pencegahan (preventif) dan peningkatan kesehatan (promotif)

2. Memajukan kesehatan melalui pekerjaan misionaris medis sebagaimana teladan Yesus

Kristus sebagai Dokter Agung

3. Mempromosikan hidup sehat melalui hokum-hukum kesehatan secara alami

4. Mengurangi derita pasien dan/atau menyembuhkan penyakit pasien

5. Mendidik dan melatih tenaga dokter, para medis, non perawatan dan pekerjaan pelayanan
kebajikan, kemurahan hati dan kedermawaman.

8
6. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau

9
2.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit

9
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit

10
2.4 Fasilitas atau Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

A. Penanggung Jawab Kegiatan

Nama Perusahaan : Yayasan Rumah Sakit Advent Medan

Penanggung jawab : dr. Rudy Charles Dodo Sitepu, MH. Kes
Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Jl. Jend. Gatot Subroto Km. 4 Kelurahan Sei Sikambing D
Kecamatan Medan Petisah Kota Medan Sumatera Utara 20119

B. Lokasi Kegiatan

1. Wilayah Administrasi Pemerintahan

Secara administrasi lokasi Rumah Sakit Advent Medan terletak di Jl. Jend. Gatot
Subroto Km. 4 Kelurahan Sei Sikambing D Kecamatan Medan Petisah Kota Medan
Sumatera Utara 20119.

2. Koordinat Geografis
Berdasarkan koordinat geografis terletak pada koordinat:  3°35'20"LU dan
98°38'59"BT.

C. Bidang Usaha dan atau Kegiatan

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor AHU-4405.AH.01.02.Tahun 2008 Tentang Pengesahan Yayasan Memberikan
Pengesahan Akta Pendirian Yayasan Rumah Sakit Advent Medan NPWP: 01.422.679.9-
111.000 berkedudukan di Kecamatan Medan Petisah, Medan, sesuai dengan Akta Nomor
27 tanggal 27 Agustus 2008 yang dibuat oleh Notaris Tina Chandra Gerung, SH
berkedudukan di Jakarta.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Medan Nomor 0063/0026/3.3/1102/04/2019 Tahun 2019

10
 tentang Pemberian Izin Operasional Tetap Rumah Sakit kepada Yayasan Rumah Sakit
Advent untuk Operasional Rumah Sakit Advent Medan.

D. Deskripsi Usaha dan atau Kegiatan

1. Kegiatan Utama
Rumah Sakit Advent Medan adalah rumah sakit umum swasta yang bergerak di
bidang Pelayanan Jasa Kesehatan dan telah berdiri sejak 1969 dan berlokasi di Jl. Jend.
Gatot Subroto Km. 4 kelurahan Sei Sikambing D Kecamatan Medan Petisah pada lahan
dengan status Hak Milik seluas 25.000 m2. Dengan Sertifikat dari Badan Pertanahan
Nasional Kota Medan No. 02.01.02.07.3.00165 dan didukung oleh 360 orang pekerja.
Dari aspek hukum Rumah Sakit Advent Medan merupakan Rumah Sakit Umum Swasta
Klasifikasi C yang secara Struktural berada dibawah manajemen Yayasan Rumah Sakit
Advent berdasarkan akte Pendirian Yayasan Nomor 98 tanggal 16 Juli 1976.
Maksud dan tujuan didirikannya Rumah Sakit Advent Medan adalah sebagai sarana
dan prasarana pengembangan pelayanan kesehatan, yang berfungsi untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat sekitar secara profesional dan terjangkau, selain
itu juga dimaksud untuk meningkatkan devisa negara, memperluas kesempatan kerja dan
mendorong pelaksanaan pembangunan daerah khususnya kawasan Sumatera Utara.
Sejalan dengan fungsinya sebagai sarana pelayanan kesehatan, maka kegiatan utama
yang berkaitan dengan operasional Rumah Sakit Advent Medan sebagai berikut:

 Instalasi Gawat Darurat

 Instalasi Rawat Intensif
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Kamar Bersalin
 Instalasi Kamar Bedah
 Instalasi Hemodialisa

11
2. Sumber Daya Manusia
i. Tenaga Medis (Dokter)
Rumah Sakit Adent medan memiliki 36 Dokter yang terbagi atas :
 Dokter Umum 15 orang
 Dokter Gigi 4 orang
 Dokter Spesialis 34 Orang
ii. Tenaga Keperawatan dan Bidan
Paramedis Rumah Sakit Advent Medan terdiri dari perawat dan bidan berjumlah
140 orang yang dipimpin oleh seorang Kepala Keperawatan
iii. Tenaga Penunjang Medis
Tenaga penunjang medis terdiri dari tenaga analisis laboratorium, tenaga rekam
medis, gizi, farmasi, radiologi, fisioterapi, pelaksana central supply dan sterilisasi
berjumlah 65 orang termasuk tenaga profesional dan non profesional.
iv. Tenaga Non Medis
Tenaga non-medis adalah pekerja di RSAM yang melaksanakan tugas dan fungsi
diantaranya : tenaga administrasi dan keuangan, penunjang non-medis berjumlah
155 orang.

3. Kegiatan Penunjang
i. Penunjang Medis
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Fisioterapi
Instalasi Farmasi
Instalasi Rekam Medis

12
 ii. Penunjang Non Medis
Loundry/Linen
Instalasi Gizi
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Pengelolaan Limbah
Ambulans
Kamar Jenazah

4. Kapasitas
Luas areal Rumah Sakit Advent Medan lebih kurang 25.000 m² dengan memiliki
jumlah fasilitas yang terdiri dari :
i. Instalasi Gawat Darurat
Terdiri dari 12 tempat tidur dan 1 ruangan tindakan bedah.
ii. Rawat Jalan
Poliklinik spesialis dan umum : 22 unit
iii. Rawat Inap
Jumlah tempat tidur : 198
Dewasa : 170
Anak : 28
Jenis Kamar :
Kelas VVIP : 6 Unit
Kelas SVIP : 10 Unit
Kelas VIP : 12 Unit
Kelas I : 30 Unit
Kelas II : 26 Unit
Kelas III : 11 Unit
Ruang Operasi : 4 Unit
Ruang ICU : 1 Unit
Ruang Bersalin : 1 Unit
iv. Penunjang Medis
Laboratorium : 1 Unit

13
 Radiology : 1 Unit
Fisioterapi : 1 Unit
Farmasi : 2 Unit
Rekam Medik : 1 Unit
v. Penunjang Non Medis
Loundry/Linen : 1 Unit
Instalasi Gizi : 1 Unit
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana : 1 Unit
Pengeloalaan Limbah/IPAL : 1 Unit
Ambulans : 3 Unit
Kamar Jenazah : 1 Unit
vi. Rumah Sehat (Wellness Centre)

14
 BAB III

PELAKSANAAN PKL

3.1 CPMK 1: Mampu Menggunakan Media Dokumen Rekam Medis (Paper,Computer)

3.1.1 Teori

A. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Paper

Rekam medis paper adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Menurut PERMENKES RI 269 tahun 2008 Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selanjutnya pada pasal 2
ayat (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Pada pasal 1 ayat (7) dijelaskan bahwa dokumen adalah catatan dokter, dokter
gigi, dan tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, observasi, dan
pengobatan harian dan rekaman elektronik. Pada pasal 5 ayat (5) Dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan
dan pada pasal 5 ayat (6) Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Rekam medis manual merupakan kumpulan hal-hal penting dari fakta tentangriwayat
kesehatan pasien, termasuk data yang dicatat adalah penyakit terdahulu dansekarang, dan
tindakannya yang ditulis oleh profesi kesehatan yang merawat pasientersebut. Rekam
medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau
sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan sertamendokumentasikan
hasil tindakan tersebut dengan akurat. Tujuan utama rekam medisadalah untuk mencatat
fakta tentang riwayat kesehatan pasien selama berkunjung di rumahsakit dan untuk

15
pelayanan pasien secara berkesinambungan yang mana akan diperlukan pada saat
kunjungan berikutnya.

B. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Komputer (SIMRS)

Instalasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah sebuah sistem
informasi yang terintegrasi yang disiapkan untuk menangani keseluruhan proses
manajemen rumah sakit mulai dari pelayanan diagnosa dan tindakan untuk pasien,
medical record, apotek, gudang farmasi, SIMRS juga menangani sistem komputerisasi
baik hardware maupun software rumah sakit meliputi, sistem jaringan komputer/internet
rumah sakit, website, billing sistem untuk pelayanan pasien dan perbaikan
komputer/printer (Permenkes RI No 82 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit).
Menurut PERMENKES RI No. 24 tahun 2022 Rekam medis elektronik adalah
mewajibkan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan untuk menggunakan rekam medis
elektronik sebagai dokumen dalam pemberian pelayanan di fasyankes. Prinsip keamanan
dan kerahasiaan data dan informasi juga menjadi aspek penting dalam implementasi
RME.
Pada dasarnya RME adalah penggunaan perangkat teknologi informasi untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang tersimpan pada
rekam medis pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Bahkan beberapa rumah sakit modern telah
menggabungkan RME dengan aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) yang merupakan aplikasi induk yang tidak hanya berisi RME tetapi sudah
ditambah dengan fitur-fitur seperti administrasi, billing, dokumentasi keperawatan,
pelaporan dan dashboard score card.
RME juga dapat diartikan sebagai lingkungan aplikasi yang tersusun atas
penyimpanan data klinis, sistem pendukung keputusan klinis, standarisasi istilah medis,
entry data terkomputerisasi, serta dokumentasi medis dan farmasi. RME juga bermanfaat
bagi paramedis untuk mendokumentasikan, memonitor, dan mengelola pelayanan
kesehatan yang diberikan pada pasien di rumah sakit. Secara hukum data dalam RME

16
 merupakan rekaman legal dari pelayanan yang telah diberikan pada pasien dan rumah
sakit memiliki hak untuk menyimpan data tersebut. Menjadi tidak legal, bila oknum di
rumah sakit menyalah gunakan data tersebut untuk kepentingan tertentu yang tidak
berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi
medismerupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya
informasi medisuntuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat
menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis
pasien jatuh ke tangan orangyang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan
tanggung-jawab harus ditanggungoleh dokternya atau oleh rumahsakitnya.
Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medisyang
selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkaselektronik.
Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi
hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil
konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

3.1.2 Hasil

A. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Paper

No Tanggal Nama Nama pasien No Jenis Keluhan Poli

Kunjungan pasien Lama/Baru RM Kelamin Tujuan
1. 28/02/2023 Tn. T Baru 2371xx L Saraf Poli Saraf
kejepit
2. 28/02/2023 Ny. H Baru 2471xx P Hipertens Poli
i Jantung
3. 28/02/2023 Ny. A Baru 2571xx P Radang Poli
sendi Orthopedi
4. 28/02/2023 Tn. Y Baru 2671xx L Efusi Poli Paru
Pleura
5. 28/02/2023 Tn. M Baru 2771xx L Sinusitis Poli THT

Tabel 3.1 Daftar hasil pendaftaran pasien dalam bentuk paper

17
 B. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Komputer (SIMRS)

No RM Nama Tanggal Status Alamat Tanggal Jam Pekerjaan

Pasien lahir/Jenis Perkawinan Masuk tiba di
Kelamin RS
xx7871 Tn. A 11/03/1970/ Menikah Jl.Glugur 27/02/2023 07.46 Wiraswasta
Laki-laki No.65

xx2611 Ny. H 15/06/1944/ Menikah Jl.Helvetia 01/03/2023 16.20 Ibu Rumah

Perempuan raya No.191 Tangga

xx6810 Ny.M 09/09/1964/ Menikah Komplek 27/02/2023 23.12 Ibu Rumah

Perempuan rajawali Tangga
indah

xx7971 Ny.P 12/08/1998/ Belum 27/02/2023 12.01 Polwan

Jl.Karya
Perempuan menikah
Wisata No.
17

xx7071 Tn. Z Menikah 27/02/2023 13.05 Wiraswasta

22/12.1965/ Jl.Krakatau
Laki-laki No.20

Tabel 3.2 Daftar hasil pendaftaran pasien bentuk komputer (SIMRS)

18
Keterangan

1. Mengakses halaman utama dari SIMRS (halaman login) untuk menentukan hak akses
selanjutnya. Didalam hal ini hak akses yang akan digunakan adalah pendaftaran
2. Setelah login berhasil dilakukan, maka tampilan selanjutnya adalah menu keseluruhan
pada bagian pendaftaran. Fitur setelah login berhasil akan ditampilkan proses pendaftaran
pasien lama atau baru.
3. Tampilan didalam halaman setelah login, selain pendaftaran pasien ke tempat pelayanan
di rumah sakit terdapat pula pendaftaran untuk pasien baru dalam rangka membuat
simpanan data baru didalam sistem SIMRS.
4. Pendaftaran pasien ke layanan yang tersedia di rumah sakit dan memasukkan baru data
pasien, secara otomatis juga akan menghasilkan cetak kartu pasien berobat.
5. Melihat data pasien dengan cara memilih menu list data pasien pada halaman utama
pendaftaran pasien.
6. Melalui menu list kunjungan pasien, sistem akan menampilkan informasi yang berkaitan
dengan data kunjungan pasien pada hari dan jam tertentu.
7. Rekap kunjungan pasien, akan menampilkan informasi rekapan terhadap jumlah aktifitas
yang dilakukan oleh setiap pasien.

3.1.3 Pembahasan

a. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Paper

Hasil pengamatan dari media dokumen rekam medis paper RSU Advent Medan yang
telah kami cermati, rekam medis paper tersebut memenuhi kriteria yang telah diuraikan
diatas sehingga diharapkan dengan adanya pendataan yang baik maka sistem pelayanan
yang diberikan kepada pasien menjadi lebih maksimal.

b. Media Dokumen Rekam Medis Dalam Bentuk Komputer (SIMRS)

Dokumen rekam medis komputer (SIMRS) RSU Advent Medan telah memenuhi
kriteria dari PERMENKES No. 24 tahun 2022

19
3.2 CPMK 2 : Melengkapi Isi Dan Struktur Rekam Medis Berdasarkan Data Administratif
Dan Data Klinis Pasien

3.2.1 Teori
A. Isi Dan Struktur Rekam Medis Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang
informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada
beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk Kepentingan
pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.

Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi

informasi dasar identitas diri pasien. Informasi ini dicatat dalam lembaran pertama
rekam kesehatan rawat inap yang disebut Ringkasan Masuk dan Keluar maupun pada
lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama Ringkasan Riwayat Klinik Isi
data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:

 Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga/ she).
Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru nama sendiri. Artinya, semua nama di
muka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan
identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien
disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.

 Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

 Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat
ini dan kode pos bila diketahui).

 Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jenis kelamin
(perempuan atau laki-laki).

 Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).

 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.

 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/ gawat
darurat.

 Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).

20
  Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan

identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang

terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset
dan sumber perencanaan.

B. Isi Dan Struktur Rekam Medis Data Klinis Pasien

Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan.
perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien
rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/informasi klinis yang
terakumulasi dalam rekam kesehatan/rekam medis merupakan basis data (data base) yang
dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga
menghasilkan beragam data/informasi. Semua keluaran dan formulir pemeriksaan
menghasilkan data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan
pernyataan yang dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan data/informasi
klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait
serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien.

             Pengembangan formulir pelayanan medis menjadi tanggung jawab setiap pengguna
fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu unit pelayanan kesehatan dapat bekerja sama
dengan beberapa pihak seperti dengan kolega lain yang terkait; mencari masukan terkini
melalui buku informasi kesehatan, jurnal serta membahasnya dengan kepala unit kerja
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) (RM). Kepala MIK dapat memberikan masukan
tentang isi dan tata letak formulir (lay out) atau tata grafika. Selain itu kepala MIK sebagai
pihak yang juga memahami ilmu kesehatan, terminologi medis, aplikasi komputer, alur
data pasien, melaksanakan pengawasan serta mengartikan kebutuhan informasi, juga
mampu sebagai perancang formulir rekam kesehatan atau rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan.
Pada institusi pelayanan kesehatan yang besar, dapat dibentuk tim pembuatan formulir
yang terdiri dan beberapa perwakilan yang berasal dan unit kerja MIK, unit pelayanan
terkait, pihak sistem informasi, pihak pengadaan barang/formulir, anggota tim mutu dan

21
 lainnya sesuai kebutuhan. Tim ini membantu pekerjaan administratif dan aplikasi
informasi pasien serta terkait pula dalam pemilihan teknologi pengumpulan data.

Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan akut
meliputi:

1. Riwayat medis masa lalu.

2. Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang perlu mendapat
perawatan di sarana pelayanan akut.
3. Instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.
4. Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.
5. Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk tindakan
bedah, laporan konsultasi medis.
6. Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.
7. Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.

Permintaan data/informasi di atas tetap berlaku baik pada sistem rekaman yang ditulis
pada kertas maupun dalam bentuk media elektronik (RKE). Pembedanya hanyalah pada
cara pengumpulan, penyimpanan, pengesahan dan teknologi sekuritasnya. Data rekam
kesehatan/rekam medis juga sering diisi oleh tenaga pelayanan kesehatan lainnya,sesuai
dengan kebijakan setempat, seperti oleh psikolog, ahli gizi ataupun pekerja sosial. Selain
itu spesialisasi lain juga berperan serta dalam mengisi rekam kesehatan / rekam medis
pasien.

1. Ahli farmasi memberikan informasi formulasi medikasi intravenous dan zat nutrisi pada
pemberian suntikan.
2. Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes darah dan
analisis laboratorium.
3. Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.
4. Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan
elektroencephalogram.
5. Patologis memberikan hasil pemeriksaan spesimen dalam pemeriksaan diagnostik
ataupun pembedahan.

22
6. Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed tomography
pencitraan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) serta radiologis ahli kedokteran
nuklir yang melaporkan hasil terapi radiasi.

Selain data klinis di atas, terdapat beragam sumber data tentang ihwal pasien
(patient-identifiable source data) yang disimpan dalam basis data terpisah atau pada
lokasi lain namun diringkas dalam rekam kesehatan legal dalam bentuk
interpretasi klinis,catatan atau laporan dan sumber lain(derivative).

Contohnya adalah:

1. Potret untuk memperjelas identifikasi pasien.

2. Rekaman audio asli yang digunakan dalam pendiktean korespondensi.
3. Film diagnostik dan pencitraan.
4. Elektrokardiograp.
5. Prosedur medis dalam bentuk video dan konsultasi telemedis.

3.2.2. Hasil

Gambar 3.3 Isi Dan Struktur Rekam Medis Data Administratif

23
 Gambar 3.4 Isi Dan Struktur Rekam Medis Data Klinis Pasien

3.2.3 Pembahasan

Isi dari data administratif diformat lembar pembayaran sudah lengkap karna telah
memenuhi identitas pasien termaksud nama, nomor rekam medis, dan sudah sesuai
dengan SOP.

Isi dari data klinis sudah sangat jelas dan lengkap karena menggunakan bacaan yang
samgat mudah dimengerti termaksud tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan
diagnosis, pengobatan serta hasilnya dan data demografinya yaitu data pendukung
yang tidak berhubungan secara langsung dengan data medis, seperti identitas, data social
ekonomi, a, dan lain sebagainya.

24
3.3 CPMK 3:Mampu Mendesain Formulir Rekam Medis Dari 3 Aspek Yaitu Fisik
Formulir, Aspek Anatomi, Aspek Isi

3.3.1 Teori

Aspek Desain Formulir

Formulir dapat memuat informasi yang sesuai dengan kebutuhan, sehingga diperlukan
formulir yang tepat guna. Menurut Huffman (1994), perlu digunakan aspek-aspek yang
terdapat pada formulir, antara lain :

a. Aspek Anatomi

1) Kepala (heading) Heading mencakup judul dan informasi mengenai formulir, nama
formulir, nama dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman.
Biasanya judul terletak pada bagian tengah atas.

2) Pendahuluan (introduction). Introduction memuat informasi pokok yang menjelaskan

tujuan formulir. Biasanya tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut
diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan
tujuan.

3) Perintah (instruction) Instruction sebaiknya tidak boleh diletakkan diantara ruang-ruang,

karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan mempersulit pengisian.
Formulir yang baik harus bersifat self-instruction artinya harus berisi instruksi-instruksi
yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa harus bertanya lagi.

4) Badan (body) Body merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir
yang sesungguhnya.

5) Penutup (close) Close merupakan merupakan ruangan untuk tanda tangan

pengautentikasi atau persetujuan.

25
b. Aspek Fisik
1) Warna
Desain formulir harus mempertimbangkan penggunaan warna dan jenis tinta yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir. Warna
yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila menggunkan karbon.
Warna yang baik adalah warna yang cerah.
2) Bahan
Bahan harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas
yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
3) Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi
formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar
dan banyak dijual.
4) Bentuk
Bentuk Menyatakan bentuk vertical, horizontal, dan persegi panjang.

c. Aspek Isi
1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item Data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain formulir.
2) Terminologi Data Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.
3) Istilah Ada tidaknya istilah yang tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi
keterangan dengan bahasa yang mudah dimengerti.
4) Singkatan Ada tidaknya singkatan yang digunakan dalam formulir. Biasanya setiap
rumah sakit memiliki singkatan yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
5) Simbol Ada tidaknya simbol yang digunakan dalam formulir. Biasanya setiap rumah
sakit mengunakan simbol standar yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

26
3.3.2 Hasil

Gambar 3.5 Aspek Desain Formulir

3.3.3 Pembahasan

27
3.4 CPMK 4 : Mampu Mengerjakan System Informasi Rumah Sakit (SIRS)

3.4.1 Teori

1. Definisi SIRS
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses pengumpulan,
pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Sistem Informasi ini
mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara
publik maupun privat sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. SIRS yang berlaku saat ini adalah SIRS
revisi 6 tahun 2011,dimana SIRS VI ini merupakan penyempurnaan dari SIRS Revisi
V yang disusun berdasarkan masukan dari tiap Direktorat dan Sekretariat dilingkungan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Hal ini diperlukan agar dapat menunjang
pemanfaatan data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan data saat ini
dan yang akan datang.

Jika kita bicara tentang Proses maka akan ada unsur Input dan Ouput.Proses
dalam Input Ouput Rumah Sakit wajib melakukan Pengumpulan ,Pengelolahan,dan
Penyajian Data ,rangkaian Proses ini akan menghasilkan Data Pelaporan Rumah Sakit
dikirmkan dari “Rumah Sakit ke Dinas Kesehatan Provinsi & Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota”. Selain itu juga dibutuhkan pelaporan dari “Rumah Sakit ke
KEMENKES RI”.Dalam Membantu implementasi SIRS ,lahirlah Aplikasi Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) dan Menteri Kesehatan telah menerbitkan buku
Petunjuk Teknis SIRS 2011,untuk mendownload buku ini,sudah di sertakan di akhir
postingan ini.penyelenggaraan SIRS guna mewujutkan visi dan misi Rumah Sakit.

Manfaat penggunaan SIRS

1. Pengelolaan Rumah Sakit Lebih Efektif dan Efisien

28
 Manfaat pertama yang dapat dirasakan oleh rumah sakit, yakni membantu
meningkatkan efisiensi dan efektivitas dalam mengelola rumah sakit. Mengingat,
data pasien, data obat-obatan, data alat medis, hingga data tenaga medis begitu
banyak. Tentu, diperlukan sistem yang dapat mengurusnya secara lebih teratur.
Pengelolaan data yang lebih efisien dan efektif tidak membuat rumah sakit menjadi
kewalahan, sehingga lebih dapat berfokus pada hal-hal yang lebih penting.

2. Data Tersajikan Secara Real Time

Selanjutnya, dapat membantu dalam penyajian data secara real time dengan
menggunakan sistem informasi yang akurat. Hal ini sangat memudahkan tenaga
kesehatan untuk mengelola maupun mengatasi kendala sistem dengan lebih cepat.
Sistem antrian rumah sakit juga lebih tertata dan meminimalisir penumpukan antrean
karena jumlah antrian pasien dapat dipantau secara real time.

3. Manajemen Rumah Sakit Terintegrasi Satu Sama Lain

Proses manajemen rumah sakit dapat menjadi satu kesatuan atau terhubung satu
sama lain. Mengingat, banyak rumah sakit yang memiliki beragam cabang. Tentu,
sesama manajemen harus saling mengkoordinasi. Pasalnya, sistem manajemennya
tidak tertata, pasti akan muncul berbagai masalah yang mengganggu kinerja rumah
sakit. Untuk itu, sistem informasi rumah sakit sangat wajib dimiliki guna mencegah
terjadinya masalah yang dapat mengganggu kemudian hari.

4. Lebih Mudah Memantau Proses Pelaporan Data

Bantuan sistem informasi, rumah sakit lebih mudah memantau proses pelaporan
data. Pelaporan menggunakan komputer tidak akan memakan waktu banyak saat
melakukan analisa, sehingga lebih efektif dan efisien. Alhasil, semua yang
diperlukan dan dibutuhkan akan mudah diatasi. Tenaga medis, perawat, dan para staf
lebih mudah menangani pasien secara profesional. Salah satunya, contoh sistem
informasi rumah sakit berbasis website yang bertujuan mempermudah aktivitas
manusia.

29
5. Proses Pelayanan Lebih Cepat
Semua bentuk pelayanan dan akses informasi kesehatan bisa dilakukan secara
online, cukup melalui bantuan aplikasi saja. Hal ini berdampak pada proses
pelayanan, yakni pasien mendapatkan perawatan dan penanganan yang lebih cepat.
Sistem informasi rawat inap atau rawat jalan sangat memudahkan pasien, sehingga
tidak memerlukan waktu yang lama untuk menyelesaikan keperluan administrasinya.

6. Memperoleh Informasi Jauh Lebih Cepat

Sistem informasi juga mempermudah para pasien memperoleh hasil diagnosa
penyakit. Dengan adanya SIRS, kecepatan informasi diharapkan dapat
menyelesaikan proses administrasi rumah sakit. Hal ini dapat menjadi tolak ukur
profesional dari sebuah rumah sakit mengenai kualitas pelayanan.

7. Data Lebih Akurat

Adanya sistem manajemen rumah sakit yang baik, tentu proses akurasi akan
mempengaruhi pemeriksaan data saat transaksi. Tentu, data akan lebih mudah
terkontrol dan lebih sistematis. Proses pelaporan antar unit atau tenaga medis dapat
terhindar dari duplikasi data.

30
3.4.2 Hasil

2. Laporan RL4a dan RL4b

a. RL4a
Data keadaan morbiditas Rl 4a merupakan laporan bulanan yang terkait dengan
rekapitulasi dari jumlah pasien yang keluar dari rumah sakit dalam keadaan hidup dan
mati. Dalam persemester dimana setiap bulanya dikumpulkan dari ruangan rawat jalan
dan rawat inap hingga sampai dikirim ke kementerian kesehatan.

Gambar 3.6 laporan RL 4a

31
 b. RL4b
Data keadaan RL4b adalah data morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit.

Gambar 3.7 laporan RL 4b

3. Pengelompokkan data kematian <48 jam dan ≥48 jam

Diagnosa No.RM Jenis Umur Tanggal
Kelamin Masuk Meninggal
<48 jam >48 jam
FRAKTUR 008123XX L 30 29 Des 1 Jan
FEMUR
CROSIS HATI 007381XX P 70 1 Jan 1 Jan
DM2 008719XX P 59 25 Des 3 Jan
PERFORASI 003327XX P 41 6 Jan 7 Jan
USUS
SEPSIS+GGA 006128XX L 51 3 Jan 11 Jan
MELENA 003527XX L 77 12 Jan 13 Jan

32
GAGAL NAFAS 000697XX L 55 8 Jan 14 Jan

Table 3.8 Pengelompokkan data kematian <48 jam dan ≥48 jam

3.4.3 Pembahasan

Berdasarkan hasil observasi di Unit Rekam Medis di Rumah Sakit ADVENT

MEDAN. Diketahui masih belum terdapat kebijakan atau prosedur dalam pelakasanaan
pelaporan SIRS yang ditetapkan di Rumah sakit terkait SOP (Standart Prosedur
Oprasion) pelaporan dan juga SIRS.

RS ADVENT MEDAN menggunakan aplikasi HIS ( HOSPITAL INFORMATION

SYSTEM) untuk pelayanan rumah sakit yang merawat pasien dibeberapa departemen
hingga puluhan departemen dengan kegiatan yang beraneka ragam, mulai dari pasien
masuk pelayanan rawat jalan, rawat inap.

33
3.5 CPMK 5 : Mampu Melakukan Statistik Fasyankes

3.5.1 Teori
1. Jelaskan tentang statistik fasyankes
Menurut Hatta (2013:215) kata statistik dapat diartikan dalam berbagai macam arti,
salah satu artinya adalah sebagai “Angka” yaitu gambaran suatu keadaan yang
dituangkan dalam angka. Angka dapat diambil dari laporan, penelitian atau sumber
catatan medik. Statistik dapat juga diartikan sebagai hasil dari pernghitungan seperti
rerata, median, standar deviasi dan lain-lain. Arti lainnya adalah statistik merujuk pada
metode/teknik statistik dan teori. Statistik Rumah Sakit memiliki pengertian statistik yang
menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan-pelayanan kesehatan di rumah
sakit untuk smenghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit. (Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 1
No.2 Tahun 2013).

Statistik rumah sakit menurut pendapat Sudra (2010:3) yaitu “statistik yang
menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di
rumah sakit”. Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data dikumpullkan setiap hari dari
pasien rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat. Data tersebut berguna untuk memantau
perawatan pasien setiap hari, mingguan, bulanan dan lain-lain.

a. Indikator Statistik Unit Rawat Inap

Statistik rawat inap di gunakan untuk memantau kegiatan yang ada di unitrawat inap,
yang juga digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kegiatanyang ada di unit rawat
inap untuk perencanaan maupun laporan pada instansivertikal. Data yang diolah di unit
rawat inap disesuaikan dengan kebutuhandata dan informasi oleh manajemen maupun
kebutuhan laporan ke instansidiatasnya (Depkes), misalnya :data kunjungan pasien, data

34
 rujukan, data pembayaran, data tindakan pasien. Data tersebut dapat diperoleh dari
pencatatan yang ada di unit rawat inapseperti pada :

b. Sensus Harian Rawat Inap

Sensus harian rawat inap adalah kegiatan perhitungan pasienrawat inap yang dilakukan
setiap hari pada suatu ruang rawat inap.Kegunaannya antara lain adalah :

a) Mengetahui jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluarrumah sakit (hidup dan
mati).
b) Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.
c) Menghitung penyediaan sarana atau fasilitas pelayanankesehatan.

c. Rekapitulasi Sensus Harian Rawat Inap

Rekapitulasi sensus harian rawat inap adalah formulir yangdigunakan untuk

menghitung dan merekap pasien rawat inap setiaphari yang diterima dari masing-masing
bangsal rawat inap.Kegunaanya antara lain adalah :

a) Mengetahui jumlah pasien di rawat pada hari yangbersangkutan.

b) Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.
c) Merupakan data dasar mengetahui pasien dirawat padahari yang bersangkutan yang
harus dikirim kepadamanajemen Rumah Sakit di bidang perawatan dan unit
lainyang membutuhkan.

d. Rekapitulasi Bulanan Rawat Inap

Rekapitulasi bulanan rawat inap adalah formulir yang digunakanuntuk menghitung

dan merekap pasien rawat inap selama sebulanyang diterima dari masing-masing bangsal
rawat inap.Kegunaannya antara lain adalah :

a) Mengetahui jumlah pasien dirawat selama periode satubulan dan satu triwulan.

35
 b) Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur selamaperiode bulanan dan triwulanan.
c) Merupakan data dasar mengenai pasien rawat inap yangperlu dilaporkan.

e. Laporan Triwulan (RL)

Laporan triwulan digunakan untuk mengetahui pelayanan unitrawat inap, maka data
diatas diolah dalam bentuk pemantauanbulanan, triwulan, dan tahunan sesuai dengan
kebutuhanmanajemen Rumah Sakit maupun pelaporan kepada
DinasKesehatan.Pengelolaan data statistik menggunakan indikator untukmemudahkan
penilaian dan pengambilan kebijakan. Beberapa indikator yang digunakan di unit rawat
inap antara lain BOR, LOS,TOI, BTO, NDR, dan GDR.

f. Efisiensi Indikator Rawat Inap

Menurut Sudra (2010:42) untuk mengetahui tingkat efisiensi di suatu ruangan rawat
inap, perlu adanya suatu indikator untuk mengukur apakah ruangan rawat inap tersebut
sudah efisien atau belum. Beberapa indikator efisiensi rawat inap diantaranya adalah :

 BOR (Bed Occupancy Ratio) = Angka penggunaan tempat tidur

Rumus BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur x Jumlah hari
dalam satu periode)) X 100%
 AVLOS (Average Length of Stay) = Rata-rata lamanya pasien dirawat
Rumus AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
 TOI (Turn Over Interval) = Tenggang perputaran tempat tidur
Rumus TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien
keluar (hidup + mati)
 BTO (Bed Turn Over) = Angka perputaran tempat tidur
Rumus BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
 NDR (Net Death Rate) = angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000
penderita keluar

36
 Rumus NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X
1000 permil
 GDR (Gross Death Rate) = angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar
Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati))
X 1000 permil

3.5.2 Hasil

a. Data sensus harian rawat inap RS.ADVENT MEDAN Bulan Januari tahun 2023

NO NAMA JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR

RUANGAN PERIODE TEMPAT MASUK HIDUP MENINGGAL
TIDUR < 48 JAM > 48 JAM
1. Edelweis 31 40 285 275 4 1
2. Anggrek 31 22 95 96 0 0
3. Aster 31 28 121 138 0 2
4. Mawar 31 32 177 151 1 0
5. Melati 31 26 165 157 0 0

JUMLAH PASIEN JUMLAH LAMA JUMLAH PASIEN JUMLAH HARI

KELUAR DIRAWAT SISA/HARI PERAWATAN
280 990 982 982
96 341 342 342
140 562 565 565
152 481 540 540
157 481 504 504

37
Tabel 3.9 Data sensus harian rawat inap RS.ADVENT MEDAN Bulan Januari tahun 2023

b. Hasil laporan BOR,LOS,TOI,BTO,GDR DAN NDR Data sensus harian rawat inap
RS.ADVENT MEDAN Bulan Januari tahun 2023

NO NAMA RUANGAN BOR LOS TOI BTO GDR NDR

1 Edelweis 79.19 3.54 0.92 7.00 18 4
2 Anggrek 50.15 3.55 3.54 4.36 0 0
3 Aster 65.09 4.01 2.16 5.00 14 14
4 Mawar 54.44 3.16 2.97 4.75 7 0
5 Melati 62.53 3.06 1.92 6.04 0 0

Table 3.10 Hasil laporan BOR,LOS,TOI,BTO,GDR DAN NDR

3.5.3 Pembahasan

Indikator-indikator pelayanan rawat inap ini sumber data diambil dari sensus harian
rawat inap RS ADVENT MEDAN dan sudah sesuai dengan perhitungan pada SOP.

38
3.6 CPMK 6 : Mampu Melakukan System Pelaporan Di Fasyankes

3.6.1 Teori
A. Sistem pelaporan
Pelaporan merupakan suatu kegiatan yang dilakukan bawahan untuk menyampaikan hal-
hal yang berhubungan dengan hasil pekerjaan yang telah dilakukan selama satu periode
tertentu.

Pelaporan Rumah Sakit yaitu suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan lapran secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan
rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok:

1. Laporan Internal Rumah Sakit

Laporan intern rumah sakit dapat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis
laporan tersebut meliputi:
a. Pasien masuk rumah sakit
b. Pasien keluar rumah sakit
c. Pasien meninggal di rumah sakit
d. Lamanya pasien dirawat
e. Hari perawatan pasien (HP)
f. Persentase pemakaian tempat tidur (BOR)
g. Kegiatan persalinan
h. Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain
i. Kegiatan rawat jalan

2. Laporan Eksternal Rumah Sakit

Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada direktorat jendral bina pelayanan medik
departemen kesehatan RI (DITJEN YANMED), Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas

39
Kesehatan Kabupaten/Kota. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai dengan
kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang meliputi:
a. Data kegiatan rumah sakit (RL1)
b. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL2a)
c. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit (RL2b)
d. Data dasar rumah sakit (RL3)
e. Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
f. Data peralatan medik rumah sakit (RL5)
g. Data kegiatan kesehatan lingkungan (RL5)
h. Data infeksi nosokomial rumah sakit (RL6)

A. Rekapitulasi Laporan 1 (RL 1)

Laporan ini berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila
terdapat perubahan data darsa rumah akit sehingga data ini dapat dikatakan data yang
bersifat terbaru setiap saat (updated).

B. Rekapitulasi Laporan 2 (RL 2)

Laporan ini beriskan Data Ketenagaan yang dilaporkan satu kali dalam setahun paling
lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah periode pelaporan.

C. Rekapitulasi Laporan 3 (RL 3)

Laporan ini berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan satu kali
dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah periode pelaporan.

D. Rekapitulasi Laporan 4 ( RL 4)
Laporan ini berisikan Data Morbiditas/Mortalitas pasien yang dilaporkan satu kali dalam
setahun paling lambat tanggal 15 bulan januari tahun setelah periode pelaporan.

E. Rekapitulasi Laporan 5 ( RL 5)
Merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan, berisikan data
kunjungan dan data 10 (sepuluh) penyakit terbesar.

40
3.6.2 Hasil

Gambar 3.8 Laporan RL 5.1

41
Gambar 3.9 Laporan RL 5.2

Gambar 4.0 Laporan RL 5.3

42
 Gambar 4.1 Laporan RL 5.4

3.6.3 Pembahasan

3.7 CPMK 7 : Mampu Mengerjakan Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan
Tindakan Pada Sistem Panca Indera Secara Tepat Sesuai Dengan ICD-10
dan ICD-9 CM

3.7.1 Teori

Alat indera manusia sering disebut juga dengan panca indera, karena terdiri dari lima
indera yakni indera penglihat (mata), indera pendengar (telinga), indera
pembau/pencium (hidung), indera pengecap (lidah) dan indera peraba (kulit).

Gambar

3.7.2 Hasil

1. Pendengaran (Telinga)
Salah satu contoh penyakit yang kami temukan di rumah sakit yaitu Tinnitus.

43
a. Tinnitus
Tinnitus adalah sensasi telinga berdenging yang bisa berlangsung sesaat atau
dalam waktu yang lama. Kondisi ini dapat terjadi hanya di telinga kiri, telinga kanan,
atau pada kedua telinga.Tinnitus bukanlah suatu penyakit, melainkan gejala dari
kondisi lain, misalnya gangguan di organ dalam telinga, gangguan di dalam
pembuluh darah, atau karena efek samping obat-obatan.

c. Anatomi

Gambar

d. Patofisiologi
Di dalam telinga, terdapat rambut-rambut halus yang berfungsi menerima
gelombang suara dan mengubahnya menjadi sinyal listrik. Selanjutnya, saraf
pendengaran di dalam telinga akan menghantarkan sinyal listrik tersebut ke otak,
untuk diterjemahkan menjadi bunyi-bunyi yang kita dengar.Apabila rambut-
rambut halus tersebut rusak, saraf pendengaran akan mengirim sinyal listrik yang
acak ke otak. Kondisi inilah yang menyebabkan kuping seperti mendengar suara
meski sebenarnya tidak ada.
44
 Nama : Tn. X
No RM : 00 45 87 XX
Diagnosa : Tinnitus
Anamesa : Insomnia, kelelahan, sakit kepala, sulit berkomunikasi, stress,
mudah marah, hingga sulit berkosentrasi.
Tindakan : Tes Audiometry
Obat obatan : Amitriptyline

3.7.3 Pembahasan

Langkah-langkah pencarian kodefikasi dan tindakan di ICD-10 dan ICD-9CM

a. Tentukan leadtern yang mau dicari yaitu T

b. Buka buku ICD 10 Vol.3,fokuslah pada leadtern T yaitu Tinnitus dengan kode H93.1
Hal 648

c. Untuk memastikan kembali buka buku ICD Vol.1 dengan kode H93.1 Hal 361

d. Benar bahwa kode nya H93.1

Gambar

45
 Gambar

Tindakan untuk pada buku ICD 9 bagian belakang adalah Tes Audiometry dengan kode
95.41 hal 287.

Gambar

Tindakan untuk pada buku ICD 9 bagian depan adalah Tes Audiometry dengan kode
95.41 hal 258.

46
3.8 CPMK 8 : Mampu Mengerjakan Aturan dan Tatacara Kodefikasi Penyakit dan
Tindakan Pada Gangguan Sistem Saraf dan Gangguan Mental dan
Prilaku Secara Tepat Sesuai Dengan ICD-10 dan ICD-9 CM

3.8.1 Teori

a. Gangguan Sistem Saraf

Penyakit saraf adalah semua gangguan yang terjadi pada sistem saraf tubuh, meliputi
otak dan sumsum tulang belakang (sistem saraf pusat), serta saraf yang menghubungkan
sistem saraf pusat dengan seluruh organ tubuh (sistem saraf perifer). “Rusaknya sistem
saraf akan memicu kesulitan bergerak, berbicara, menelan, bernapas, atau berpikir
seseorang. Pengidapnya juga bisa saja mengalami gangguan ingatan, panca indra, bahkan
perubahan suasana hati.

Gambar

3.8.2 Hasil

1. Epilepsi

47
 Epilepsi adalah gangguan pada sistem saraf pusat akibat pola aktivitas listrik yang
berlebihan di otak. Hal ini menyebabkan penderitanya mengalami kejang secara berulang
padasebagian atau seluruh tubuh. Seseorang dinyatakan menderita epilepsi jika pernah
mengalami kejang lebih dari satu kali tanpa penyebab yang jelas. Epilepsi dapat diderita
oleh semua kelompok usia, tetapi biasanya epilepsi dimulai saat masih anak-anak.

a. Anatomi

Gambar

b. Patofisiologi
Patofisiologi epilepsi berupa proses iktogenesis atau proses terjadinya serangan
epileptik. Proses ini berawal dari eksitabilitas satu atau sekelompok neuron akibat
perubahan pada membran sel neuron. Perubahan pada kelompok neuron tersebut .
Nama : Ny.V
No RM : 00 22 28 XX
Diagnosa : Epilepsy Stress
Anamesa : Kejang, amnesia, depresi, kegelisahan, kelumpuhan sementara
setelah kejang, mengantuk atau sakit kepala
Tindakan : Electrocochleography
Obat obatan : Carbamazepine

Langkah-langkah pencarian kodefikasi dan tindakan di ICD-10 dan ICD-9CM

a. Tentukan leadtern yang mau dicari yaitu E

48
 b. Buka buku ICD 10 Vol.3,fokuslah pada leadtern E yaitu Epilepsy Stress dengan kode
G40.5 Hal 273
c. Untuk memastikan kembali buka buku ICD Vol.1 dengan kode G40.5 Hal 318
d. Benar bahwa kode nya G40.5

Gambar ICD 10 vol 3

Gambar ICD 10 Vol 1

Tindakan untuk pada buku ICD 9 adalah Biopsy skin dengan kode 20.31 hal 320.

Gambar ICD 9

Tindakan untuk pada buku ICD 9 adalah Electrocochleography dengan kode 20.31 hal 57

49
 Gambar ICD 9

3.8.3 Teori

b. Gangguan Mental Dan Perilaku

Gangguan mental atau gangguan jiwa adalah penyakit yang memengaruhi emosi, pola
pikir, dan perilaku penderitanya. Sama halnya dengan penyakit fisik, penyakit mental
juga ada obatnya. Di Indonesia, penderita gangguan mental diidentikkan dengan sebutan
‘orang gila’ atau ‘sakit jiwa’, dan sering mengalami perlakuan yang tidak menyenangkan,
bahkan hingga dipasung. Padahal, penderita gangguan mental bisa dibawa ke rumah sakit
untuk diberikan pengobatan.

Gambar anatomi

3.8.4 Hasil

a. Sindrom rett

50
 Sindrom rett adalah suatu gangguan perkembangan serius dan secara umum
mempengaruhi system saraf pusat. Sindrom rett merupakan gangguan neurodegenerative
yang progresif diikuti dengan tingkah laku autistic, demensia, ataksia, hilangnya
penggunaan tangan yang bertujuan dengan penggerakan pergerakan tangan yang
stereotipik, kejang, dan perlambatan pertumbuhan lingkar kepala. Kebanyakan bayi
dengan sindrom Rett terlihat berkembang secara normal pada 6-18 bulan pertama.
Kemudian, seiring waktu akan kehilangan kemampuan dalam merangkak, berjalan atau
menggunakan tangan. Pada tahap selanjutnya, anak dengan sindrom Rett akan
menunjukkan masalah dengan otot yang mengontrol pergerakan, koordinasi dan
komunikasi.

b. Anatomi

Gambar Anatomi Sindrom Rett

c. Patofisiologi

Sindrom Rett disebabkan oleh mutasi atau perubahan pada gen yang mengatur
perkembangan otak, yaitu MECP2. Namun, belum diketahui apa penyebab dari
perubahan gen tersebut.Sindrom Rett bukanlah penyakit yang diturunkan dari orang tua.
Meski begitu, anak dari keluarga yang memiliki riwayat sindrom Rett diduga lebih
berisiko menderita kondisi yang sama.Sindrom Rett lebih sering terjadi pada anak
perempuan dibandingkan anak laki-laki. Akan tetapi, bila sindrom Rett dialami oleh anak

51
laki-laki, gangguan yang terjadi bisa lebih parah, bahkan biasanya anak sudah meninggal
sejak dalam kandungan.

Nama : Tn. K

No RM : 00 36 82 XX

Diagnosa : Sindrom Rett

Anamesa : Kejang, mengeluarkan air liur, menggeretakkan gigi (grinding),

sembelit, skoliosis atau tremor

Tindakan : Behavior therapy

Obat obatan : Antikonvulsan

Langkah-langkah pencarian kodefikasi dan tindakan di ICD-10 dan ICD-9CM

a. Tentukan leadtern yang mau dicari yaitu

b. Buka buku ICD 10 Vol.3,fokuslah pada leadtern E yaitu Epilepsy Stress dengan kode
F84.2 Hal 580

c. Untuk memastikan kembali buka buku ICD Vol.1 dengan kode F84.2 Hal 290

d. Benar bahwa kode nya F84.2

Gambar ICD 10 Vol 3

52
 Gambar ICD 10 Vol 1

Tindakan untuk pada buku ICD 9 adalah Electrocochleography dengan kode 94.33 hal
288

Gambar ICD 9

Tindakan untuk pada buku ICD 9 adalah Electrocochleography dengan kode 94.33 hal 256

Gambar

3.8.5 Pembahasan

Aturan dan tatacara kodefikasi Gangguan Sistem Saraf dan Gangguan Mental dan
Prilaku sudah sesuai dengan aturan yang tekah ditetapkan Rumah Sakit Imelda pekerja
Indonesia untuk karna langkah awal pengkodingan penyakit sistem endokrin yang
dilakukan oleh petugas koding, yaitu: 1. Menentukan diagnosa utama 2. Menentukan
pengkodingan penyakit deangan ICD-10 VOL 3 3. Petugas mengecek pengkodingan
pada ICD-10 VOL 1 4. Petugas melakukan pengkodingan tindakan denagn ICD-9

53
 BAB IV

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

Analisis Desain Formulir Discharge Summary Rawat Inap Di RSU Advent Medan
Berdasarkan Aspek Fisik Formulir,Aspek Anatomi,Dan Aspek Isi

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelanggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat (UU No.44 tahun 2009). Setiap sarana pelayanan kesehatan wajib
menyelenggarakan rekam medis sebagai bukti pelayanan kesehatan di Rumah sakit. (UU No.29
tahun 2004). Berdasarkan Permenkes No 24 Tahun 2022, rekam medis merupakan dokumen
yang berisiskan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.

Desain formulir rekam medis merupakan suatu kegiatan untuk merancang formulir rekam
medis yang disesuaikan dengan kebutuhan petugas kesehatan yang akan mengisi formulir
tersebut. Menurut Huffman, (1994) ada beberapa aspek yang harus dipertimbangkan dalam
mendesain formulir yaitu aspek anatomi yang meliputi; heading, introduction, instruction, body,
spacing, rules, type style, cara pencatatan, dan close. Aspek fisik meliputi; warna, bahan, ukuran,
dan bentuk. Kemudian aspek isi yang meliputi; kelengkapan item, terminology, singkatan, dan
symbol.

Berdasarkan observasi yang dilakukan di RS Advent Medan, ditemukan bahwa formulir

rekam medis yang digunakan di RSAM, jika dianalisis dari aspek anatomi belum sesuai dengan
54
ketentuan yang ada, yaitu pada formulir rekam medis tidak terdapat instruction mengenai jumlah
lembar, cara pengisian dan pengiriman. Tidak adanya nomor halaman sehingga menyebabkan
penyusunan dilakukan secara acak yang penting rapi. Hal ini akan sangat menyulitkan petugas
yang akan menggunakan formulir karena harus membolak-balik lembar demi lembar formulir
yang akan diisi. Sehingga waktu dan tenaga akan terbuang percuma hanya untuk mencari lembar
formulir. Padahal setiap harinya, jumlah kunjungan pasien bisa mencapai rata-rata 300 orang
perhari. Petugas bagian rawat inap banyak menemui kesulitan dan kendala terutama pada saat
mencari lembar formulir rekam medis tindakan masuk dan keluar.

Ketidaklengkapan pengisian formulir rawat inap dapat menyebabkan hilangnya fungsi

informatif dokumen rekam medis. Salah satu penyebab pengisian formulir yang tidak lengkap
adalah desain formulir yang tidak efektif dan efisien, serta berdampak pada kualitas mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan berdasarkan masalah tersebut.

4.1. HASIL
Berdasarkan hasil pembahasan yang dilakukan, desain formulir ringkasan masuk dan
keluar (discharge summary) atau dikenal juga sebagai resume medis RS Advent Medan dapat
dilihat dari 3 aspek, antara lain :

1. Aspek Fisik
Hasil observasi aspek fisik formulir resume medis dari 1 di RS Advent Medan adalah
sebagai berikut:

Tabel 4.1.1. Desain Formulir dari Aspek Fisik

No. Jenis Keterangan

1. Bahan Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram.
2. Bentuk Bentuk kertas yang digunakan adalah persegi panjang.
3. Ukuran Ukuran kertas yang digunakan adalah panjang 34 cm dan
lebar 21,7 cm
4. Warna Warna dasar kertas yang digunakan adalah abu-abu dengan

55
 tulisan tinta hitam.

a. Bahan
Jenis bahan kertas formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM
menggunakan kertas hvs, hal ini menunjukkan bahwa bahan kertas formulir sudah sesuai
dengan standar.

b. Bentuk
Formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM sudah baik, berbentuk
persegi panjang yang sesuai dengan standar dokumen rekam medis. Pada umumnya
penggunaan formulir berbentuk standar karena akan mudah untuk diarsipkan atau
diperbanyak.

c. Ukuran
Formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM memiliki ukuran panjang 34
cm dan lebar 21,7 cm. Sudah sesuai standar formulir yang digunakan pada dokumen rekam
medis.

d. Warna
Formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM menggunakan kertas hvs
berwarna putih dengan menggunakan tinta berwarna hitam. Pemilihan warna untuk formulir
sudah sesuai dengan standar.

56
 2. Aspek Anatomi
Hasil observasi aspek anatomi formulir resume medis di RS Advent Medan adalah
sebagai berikut:

Tabel 4.1.2. Desain Formulir dari Aspek Anatomi

No. Jenis Keterangan

1. Heading a. Judul formulir berada di tengah atas
b. Subjudul formulir berada di tengah atas
c. Identitas Rumah Sakit ada terletak di atas
d. Identitas formulir ada terletak di sebelah kanan atas
e. Nomor edisi formulir ada terletak di sebelah kanan atas
f. Nomor halaman formulir tidak ada
2. Introduction Tidak ada
3. Instruction Tidak ada
4. Body a. Pengelompokan data:
1) Data Sosial
Nama pasien, umur, jenis kelamin, agama.
2) Data Medis
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium.
b. Urutan kelompok yaitu data sosial pasien lalu data medis
pasien.
c. Perataan penulisan rata kanan dan rata kiri.
d. Margin
1) Atas 1,27 cm

57
 2) Bawah 1,27 cm
3) Kanan 1,27 cm
4) Kiri 1,27 cm
e. Spasi yang digunakan spasi tunggal (1)
f. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dan
ukuran yang digunakan adalah 12.
5. Close a. Waktu pada formulir tidak ada
b. Tempat dan tanggal pada formulir ada
c. Nama dokter ada
d. Tanda tangan dokter ada.

a. Heading
Heading pada formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM sudah baik
terdapat nama Rumah Sakit, alamat, nomor telepon dan alamat e-mail Rumah Sakit yang
ditulis dibagian atas sebelah kiri, dan nomor edisi formulir terletak dibagian atas sebelah
kanan. Akan tetapi pada formulir belum ada nomor halaman. Pada file terlihat, judul harus
berada diatas sehingga informasi kontrol yang berhubungan bisa terlihat dibagian dasar.

b. Introduction
Introduction pada formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM tidak
ada. Pernyataan yang jelas bisa dimasukkan didalam formulir untuk menjelaskan
tujuannya.

c. Instruction
Instruction pada formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RSAM tidak ada.
Instruksi bisa diletakkan pada bagian depan formulir kalau terdapat tempat yang cukup.

d. Body
1) Pengelompokkan dan urutan data
Pengelompokkan data pada formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di
RSAM sudah sesuai dengan ketentuan yang ada.

58
 2) Perataan penulisan dan margin
Margin yang digunakan belum sesuai dengan standar yang ada keran batas tepi kertas
lebih kecil dari yang seharusnya.
3) Spasi
Spasi yang digunakan adalah 1 spasi serta semua tulisan sudah dapat dibaca dengan
jelas. Spasi adalah ukuran area entri data yang dibuat dengan menyesuaikan kebutuhan
saat pengisian sehingga tidak akan menemui kesulitan saat pengisian.
4) Jenis dan ukuran huruf
Jenis huruf yang dipakai adalah Times New Roman dengan ukuran 12, sudah efektif
karena tulisan mudah dibaca.
e. Close
Formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) pada bagian close formulir belum
ada item jam dan catatan tambahan. Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close
atau penutup. Ini merupakan ruang untuk tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan.

3. Aspek Isi
Hasil observasi aspek isi formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) di RS
Advent Medan adalah sebagai berikut :

Tabel 4.1.3. Desain Formulir dari Aspek Isi

No. Jenis Keterangan

1. Kelengkapan butir data a. Data identitas pasien
1) Nama pasien (ada)
2) Jenis kelamin (ada)
3) Umur (ada)
4) Nama DPJP (ada)
5) Nama PPJP (ada)
b. Data medis pasien
1) Nama bangsal (ada)
2) Tanggal masuk dan keluar (ada)

59
 3) Nama dokter (ada)
4) Diagnosa masuk (ada)
5) Anamnesa
6) Pemeriksaan fisik
7) Pemeriksaan laboratorium
8) Pemeriksaan radiologi
9) Pemeriksaan lain-lain
10) Perkembangan selama dirawat
11) Diagnosa akhir
12) Pengobatan/tindakan
13) Keadaan pasien saat pulang
14) Anjuran
15) Sebab kematian
2. Terminologi/istilah Istilah pada formulir ada yaitu diagnose, anamnesa,
komplikasi, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium.
3. Singkatan Singkatan pada formulir ada yaitu th, bln, hr, L/P
4. simbol Tidak ada simbol dalam formulir

a. Kelengkapan butir data

Kelengkapan butir data pada formulir ini sudah sesuai dengan ketentuan yang ada.

b. Terminologi/istilah
Terminologi/istilah pada formulir resume medis mudah dipahami oleh tenaga medis dan
tidak mengalami kesulitan pada saat pengisian.

c. Singkatan
Singkatan pada formulir resume medis meliputi penanggalan yaitu th, bln, hr dan
penggolongan jenis kelamin yaitu L/P.

d. Simbol

60
 Formulir resume medis di RS Advent Medan tidak mencantumkan simbol.

4.2. PEMBAHASAN
Ketidaklengkapan Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (Resume Medis)
Hasil observasi terhadap ketidaklengkapan formulir resume medis di RS Advent Medan
adalah sebagai berikut.

Tabel 4.2.1 Persentase Ketidaklengkapan Formulir Resume Medis

No. Pengisian Lengkap/Baik Tidak Lengkap/Tidak

(%) Baik (%)
1. Identifikasi 73,33 27,67
Nama 100,00 0
Nomor RM 73,33 27,67
2. Pelaporan 6,67 93,33
Tanggal 73,33 27,67
Waktu 13,33 86,67
Diagnosa 86,67 13,33
Kode 93,33 6,67
3. Autentifikasi 86,67 13,33
Tanda tangan 100,00 0
Nama terang 86,67 13,33
4. Pencatatan 20,00 80,00
Jelas 60,00 40,00
Coretan 53,33 46,67
Singkatan 40,00 60,00
Formulir Ringkasan Masuk 0 100,00
dan Keluar (Resume Medis)

61
 Persentase ketidaklengkapan tertinggi pada pengisian bagian pelaporan (93,33%) dan pada
pencatatan yang tidak dilakukan dengan baik (80%). Penulisan yang dilakukan secara lengkap
adalah pada bagian penulisan nama pasien dan tanda tangan dokter yaitu 100%. Selain itu,
pengisian item diagnosa dan kode memiliki nilai persentase kelengkapan yang tinggi yaitu
masing-masing 86,67% dan 93,33%. Pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar (resume
medis) di RS Advent Medan belum sesuai dengan tata cara penyelenggaraan rekam medis
berguna dalam pelayanan berikutnya dengan melihat riwayat pasien sebelumnya. Oleh karena
itu, catatan rekam medis haruslah lengkap (Puspitasari, 2017)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1.
KESIMPULAN
1. Dari aspek fisik tinta yang digunakan berwarna hitam, kertas yang digunakan jenis
kertas HVS 70 gram berbentuk persegi panjang dengan ukuran 34 cm x 21,7 cm.
2. Dari aspek anatomi heading ditunjukan formulir yang berisi logo, nama, alamat
Rumah Sakit, dan nomor telepon terletak diatas sebelah kiri dan nomor edisi rekam
medis terletak pada bagian atas sebelah kanan, namun tidak ada nomor hlaman.
Introduction dan instruction pada formulir belum ada, body yang terdiri dari margin
atas 1,27 cm, margin kanan 1,27 cm, margin kiri 1,27 cm, margin bawwah 1,27 cm.
spacing menggunakan spasi 1 cm, jenis huruf menggunakan Times New Roman
berukuran 12. Close terdiri dari tempat, tanggal, bulan, tahun, nama dan tanda tangan
dokter yang merawat tetapi tidak ada waktu pencatatan

62
 3. Dari aspek isi, kelengkapan butir data terdiri dari data demografi pasien dan data
medis pasien, terminologi/istilah medis dan singkatan ada dan mudah untuk
dipahami, pada formulir tidak ada simbol.
4. Pengisian formulir ringkasan masuk dan keluar (resume medis) secara keseluruhan
belum lengkap karena pada bagian pelaporan terutama item waktu banyak yang
terlewati serta pencatatan belum dilakukan secara baik karena banyak penulisan data
yang tidak jelas dan banyak singkatan.

5.2.
SARAN

63