PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI PUSKESMAS GATAK

KABUPATEN SUKOHARJO

LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN SEMESTER III

Oleh :
1. SHAFITRI EKA PUTRI (A11617585)
2. SINDY DIKA WARDANI (A11617586)
3. SUCI MULYA ISLAMIYANI (A11617587)
4. TANTI MARVIANINGSIH (A11617588)
5. TEGUH WIDIATMAKA (A11617589)

PROGRAM STUDI DII REKAM MEDIK DAN INFORMASI

KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA
SUKOHARJO
2018
LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Shafitri Eka Putri

(A11617585) Sindy Dika Wardani
(A11617586)
Suci Mulya Islamiyani
(A11617587) Tanti Marvianingsih
(A11617588)
Teguh Widiatmaka (A11617589)

Mata Kuliah : Praktik Kerja Lapangan

Semester : III/ Tahun Akademik 2017/ 2018
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Manajemen
Kesehatan di Puskesmas Gatak, Kabupaten Sukoharjo.

Menyetujui,

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

Bangkit Ary Pratama, S.KM.,M Kes Eka Setiawaty, Amd.Pk

NIP. 01 026 11 NIP. 19851105 201001 2
031

Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
Sutarmi. S.KM., M.Si

NIP. 19660610 198903 2 013

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Shafitri Eka Putri

(A11617585) Sindy Dika Wardani
(A11617586)
Suci Mulya Islamiyani
(A11617587) Tanti Marvianingsih
(A11617588)
Teguh Widiatmaka (A11617589)

Mata Kuliah : Praktik Keja Lapangan

Semester : III/ Tahun Akademik 2017/ 2018
Judul Laporan : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Manajemen
Kesehatan di Puskesmas Gatak, Kabupaten Sukoharjo

Menyetujui,

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

Bangkit Ary Pratama, S.KM.,M Kes Eka Setiawaty, Amd.Pk

NIP. 01 026 11 NIP. 19851105 201001 2
031

Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
Sutarmi. S.KM., M.Si

NIP. 19660610 198903 2 013

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

rahmatnya, sehingga kami dapat menyusun laporan Praktek Kerja Lapangan

(PKL) ini. Laporan ini merupakan tugas untuk melengkapi tugas kami di semester

tiga ini.

Dalam menyelesaikan penyusunan laporan PKL ini tidak terlepas dari

kesulitan-kesulitan dan hambatan yang penulis hadapi. Namun kerja keras dan

bimbingan dari Bapak dan Ibu pembimbing maka semua kesulitan dan hambatan

dapat teratasi. Sehubungan dengan hal tersebut, dalam kesempatan ini kami

menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. Ibu Sutarmi, S.KM, M.Si, Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas

Kesehatan Kabupaten Sukoharjo selaku pemberi izin praktik

2. Ibu dr. Sri Dayaningsih,M.M, selaku Direktur Poltekkes Bhakti Mulia

Sukoharjo.

3. Ibu Erna Zakiyah, S.KM, selaku Kepala Prodi DIII Rekam Medik dan

Informasi Kesehatan Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo.

4. Bapak drg. Tri Prasetyo Nugroho M.M selaku Kepala Puskesmas Kecamatan

Gatak, Sukoharjo.

5. Ibu Eka Setiawaty, Amd.Pk, selaku Pembimbing lapangan di Puskesmas

Kecamatan Gatak, Sukoharjo.

6. Bapak Bangkit Ary P, S.KM.,M Kes, selaku pembimbing akademik

7. Seluruh dosen Poltekkes Bhakti Mulia Sukoharjo yang selama ini telah

memberi bimbingan
8. Seluruh Staf dan Karyawan Puskesmas Kecamanatan Gatak yang telah

memberi banyak bimbingan kepada kami

9. Semua pihak yang telah membantu memberi masukan, bimbingan dan

dorongan dalam bentuk apapun kepada kami

Dalam penyusunan laporan ini, kami menyadari masih banyak kekurangan,

oleh karena itu segala bentuk kritik dan saran yang membangun sangat kami

harapkan demi kesempurnaan penulisan laporan ini.

Sukoharjo, 10 Februari 2018

Penulis
DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN...............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................................ii

KATA PENGANTAR.......................................................................................................iii

DAFTAR ISI........................................................................................................................ v

DAFTAR TABEL.............................................................................................................vii

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................
...................................................................................................................

viii

DAFTAR LAMPIRAN.....................................................................................................ix

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang........................................................................................................1

B. Rumusan Masalah..................................................................................................2

C. Tujuan...................................................................................................................... 2

D. Manfaat.................................................................................................................... 3

E. Ruang Lingkup.......................................................................................................3

BAB II. LANDASAN TEORI

A. Gambaran Umum Puskesmas...............................................................................5

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis...............................................................6

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis......................................................................19

D. SIMPUS (Sistem Informasi Manajemen Puskesmas).....................................25

E. Desain Formulir....................................................................................................26

BAB III. HASIL PENGAMATAN

DAFTAR TABEL

3.1 Tabel Kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM perdesa.......................36

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Submenu di File..........................................................................................48

Gambar 3.2 Submenu di Input Data..............................................................................49

Gambar 3.3 Submenu di Query......................................................................................49

Gambar 3.4 Submenu di Rekapitulasi...........................................................................50

Gambar 3.5 Submenu di Laporan..................................................................................50

Gambar 3.6 Submenu di Grafik......................................................................................51

Gambar 3.7 Submenu di Pemetaan................................................................................51

Gambar 3.8 Submenu di Lain-lain.................................................................................51

Gambar 3.9 Halaman Awal SIMPUS............................................................................52

Gambar 3.10 Halaman Registrasi Pasien di SIMPUS.................................................54

Gambar 3.11 Lembar Registrasi Pasien di SIMPUS...................................................55

Gambar 3.12 Halaman Pendaftaran Pasien di P-Care................................................56

Gambar 3.13 Halaman Pelayanan Pasien di P-Care...................................................56

Gambar 3.14 Halaman Tampilan Surat Rujukan........................................................57

DAFTAR LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi Rekam Medis di Puskesmas Gatak

2. Struktur Organisasi Puskesmas Gatak

3. Formulir-Formulir Rekam Medis di Puskesmas Gatak

4. Desain Formulir Rekam Medis dan Kartu Tanda Peminjaman Formulir.

(KTPF)
 2

adalah dapat memberikan data yang valid dan akurat kepada pihak-pihak yang

membutuhkannya.

Berdasarkan uraian tersebut, maka kami memilih untuk meneliti sistem-

sisem rekam medis yang telah kami pelajari dan membandingkannya dengan

sistem rekam medis dan SIMPUS yang diterapkan oleh Puskesmas Gatak.

Sehingga kami buat laporan ini dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan di Puskesmas Gatak”.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana gambaran umum Puskesmas Gatak ?

2. Bagaimana sistem dan sub sistem rekam medis Puskesmas Gatak ?

3. Bagaimana alur dan prosedur rekam medis Puskesmas Gatak ?

4. Bagaimana SIMPUS (Sistem Informasi Managemen Puskesmas) yang ada

di Puskesmas Gatak ?

5. Bagaimana desain formulir Puskesmas Gatak ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui dan mempraktekkan sistem rekam medis dan informasi

kesehatan sesuai prosedur rekam medis yang dimanfaatkan untuk keperlua\

n rekam medis pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran umum Puskesmas Gatak

 3

b. Mengetahui sistem dan subsistem rekam medis di Puskesmas Gatak

c. Mengetahui alur dan prosedur rekam medis di Puskesmas Gatak

d. Mengetahui SIMPUS yang ada di Puskesmas Gatak

e. Mengetahui desain formulir di Puskesmas Gatak

D. Manfaat

1. Bagi Puskesmas

Memberikan informasi yang berguna bagi bahan evaluasi guna

mengembangkan sistem rekam medis dan informasi manajemen kesehatan

puskesmas.

2. Bagi Mahasiswa

Sebagai sarana untuk mempraktekkan ilmu yang telah dipelajari dan serta

memperkaya ilmu rekam medis.

3. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai referensi dalam memajukan ilmu rekam medis.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam penelitian ini adalah Ilmu Rekam Medis dan

Informatika Kesehatan.

2. Lingkup Materi

Lingkup materi dalam penelitian ini meliputi tinjauan terhadap sistem

rekam medis dan informasi manajemen kesehatan Puskesmas.

 4

3. Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi dalam penelitian ini adalah Puskesmas Gatak, Sukoharjo.

4. Lingkup Metode

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dan metode

observasi.

5. Lingkup Objek

Objek dalam penelitian ini adalah penglolaan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan di Puskesmas Gatak.

6. Lingkup Waktu

Penelitian ini dilaksanakan tanggal 15 Januari 2018 – 10 Februari 2018.

 19

C. Alur dan Prosedur Rekam Medis

1. Prosedur Pendaftaran

a. Tempat Pendaftaraan Rawat Jalan

Tempat pendaftaran pasien rawat jalan adalah salah satu bagian

di rumah sakit yang kegiatannya mengatur pendaftaran dan

penerimaan pasien yang akan berobat rawat jalan. Alur Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

1) Pasien mengunjungi Tempat Pendaftarran Pasien Rawat Jalan

(TPPRJ)

2) Pasien mengisi data identitas sosial pasien pada formulir ringkasan

riwayat klinis.

3) Apabila pasien sudah mempunyai nomor rekam medis maka data

identitas sosial pasien akan terkomputerisasi. Data ringkassan

riwayat klinik diantaranya :

a) Dokter penanggung jawab poliklinik

b) Nomor pasien

c) Alamat lengkap

d) Tempat / Tanggal lahir

e) Umur

f) Jenis kelamin

g) Status keluarga

h) Agama

i) Pekerjaan
 20

4) Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP

5) Setelah pasien selesai dalam proses pendaftaran, maka pasien baru

dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dituju dan petugas

rekam medis akan menyiapkan data rekam medis lalu dikirim ke

poliklinik yang dituju (Depkes.2006)

b. Tempat Pendaftaraan Rawat Inap

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) adalah salah

satu bagian di rumah sakit maupun puskesmas yang kegiatannya

mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang memerlukan

perawatan lebih intensif. Alur Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

(TPPRI) sebagai berikut :

1) Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Pasien dan mengisi

formulir identitas pasien yang disediakan.

2) Setiap pasien rawat inap yang akan menginap harus membawa

surat permintaan rawat inap dari dokter atau poliklinik. Instalansi

gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap,

sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya

terlebih dahulu diperiksa oleh dokter setempat.

3) Apabila sudah tersedianya kamar maka pasien dibawa keruang

inap yang dimaksud dengan sebelumnya pihak penanggung jawab

menyelesaikan administrasi. (Depkes. 2006)

 21

c. Tempat Pendaftaraan Gawat Darurat

Tempat pendaftaran pasien gawat darurat adalah salah satu

bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan

pendaftaran pasien yang pada kasus-kasus gawat atau darurat atau

gawat tidak darurat atau gawat dan darurat. Alur Tempat Pendaftaran

Pasien Gawat Darurat adalah sebagai berikut :

1) Pasien datang ke tempat pasien gawat darurat.

2) Pasien segera ditangani dengan baik.

3) Setelah pasien diperiksa ada kemungkinan pasien pulang, dirujuk

ke rumah sakit lain atau harus dirawat inap.

4) Apabila pasien harus dirawat inap maka pasien harus memenuhi

persyaratan sebagai berikut :

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar

rawat inap dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan.

b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas

pendaftaran rawat inap mendatangi pasien / keluarga untuk

mendapatkan identitas selengkapnya.

c) Bagi pasien yang pernah berobat dirawat maka rekam medisnya

segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap

memakai nomor yang dimilikinya.

d) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah

sakit maka diberikan nomor rekam medis baru. (Depkes. 2006)

 33

d) Ruang Lansia 1

e) Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut 1

f) Ruang SIMPUS 1

g) Ruang Pemeriksaan Umum 3

h) Apotek 1

i) Ruang Ibu 1

7) Sarana transportasi : 3 Ambulan.

Berikut adalah Visi danMisi Puskesmas Gatak:

1. Visi

Menjadi puskesmas yang unggul dan pilihan pertama pelayanan pertama

pelaynan kesehatan masyarakat Gatak dan sekitarnya.

2. Misi

a. Melaksanakan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitataif

secara profesional, bermutu dan terjangkau.

b. Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan sesuai

dengan berkembanganya ilmu teknologi demi pemenuhan kebutuhan

dan harapan pelanggan

c. Membina dan menigkatkan kerjasama linsek, masyarakat, keluarga dan

stickholder lainnya yang terkait demi peningkatan derajad kesehatan

masyarakat kecamatan Gatak dan sekitarnya.

Program dan Kegiatan Puskesmas Gatak terdiri dari empat unit yang

terintegrasi dan memiliki keterkaitan antara satu dengan yang lain.

1. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Esesnsial dan Keperawatan

 34

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas mencegah

timbulnya penyakit baik lingkungan ataupun masyarakat (Preventif)

2. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Pengembangan

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang betugas mempromosikan

kepada masyarakat tentang hidup sehat. (Promotif)

3. Unit UKM (Usaha Kesehatan Masyarakat) Kefarmasian Dan

Laboratorium

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas untuk mengobati

masyarakat yang sakit (Kuratif)

4. Unit Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jaringan Fasilitas Pelayanan

Kesehat

Unit ini adalah unit pelayanan puskesmas yang bertugas menjaga

kesehatan masyarakat yang jauh dari puskesmas induk (Rehabilitatif)

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis Puskesmas Gatak

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang di Puskesmas Gatak Sukoharjo ditulis

secara Alphabetical, yaitu sistem penamaan berdasarkan nama lengkap

sesuai identitas pasien. Adapun tata cara penulisan nama pasien di

Puskesmas Gatak adalah sebagai berikut :

a. Penulisan nama berdasarkan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku

b. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan EYD dengan

huruf besar semua

 35

c. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/gelar/jabatan

d. Perkataan Tuan, saudara tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien.

e. Apabila pasien WNA maka penulisan nama sesuai PASPOR yang

berlaku di Indonesia

f. Untuk pasien baru lahir hingga pulang yang belum bernama, maka

penulisannya adalah “Bayi Ny.”

2. Sistem Penomoran

Pemberian nomor rekam medis pada dokumen rekam medis di

Puskesmas Gatak adalah Sistem Nomor Unit (Unit Numbering System)

yang memiliki enam digit. Sistem UNS yaitu seorang pasien hanya

memiliki satu nomor rekam medis untuk selamanya (selama masih berobat

di Puskesmas Gatak). Sistem Penomoran ini dilakukan tiap KK yang

berkunjung di Puskesmas Gatak. Ada pun tata cara pemberian nomor

rekam medis adalah :

a. Setiap pasien baru diberi nomor rekam medis secara Unit Numbering

System dengan sistem family folder

b. Petugas menuliskan nomor rekam medis pasien pada KIB dan

dokumen rekam medis dengan ketentuan :

a) Dua digit nomor untuk kode wilayah

Berikut adalah kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM

perdesa :

Kode Nama Desa

01 Sanggung
 36

02 Kagokan
03 Blimbing
04 Krajan
05 Geneng
06 Jati
07 Trosemi
08 Luwang
09 Klaseman
10 Tempel
11 Sraten
12 Wironaggan
13 Trangsan
14 Mayang
15 Kartasura
16 Wonosari
17 Baki
18 Solo
19 Klaten
20 Boyolali
21 Yogyakarta
22 Lain-lain
Tabel 3.1
Kode desa berdasarkan alokasi penomoran DRM perdesa

b) Empat digit tengah untuk nomor rekam medis pasien

c) Dua digit belakang untuk pembeda dalam status keluarga dengan

keterangan :

a) 00 : Kepala keluarga

b) 01 : Istri/Ibu

c) 02 – dst : Anak, keluarga satu KK

c. Catat nomor rekam medis baru, nama KK dan alamat lengkap di buku

Penggunaan Nomor Rekam Medis per kode wilayah Puskesmas Gatak.

3. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan di Puskesmas Gatak menggunakan sistem

Sentraisasi. Sistem ini menyimpan berkas Rekam Medis Rawat Inap dan
 37

Rawat Jalan menjadi satu di Family Folder atau map keluarga. Family

Folder merupakan kumpulan formulir pemeriksaan seluruh anggota

keluarga yang pernah berobat ke puskesmas. Dalam sistem

penyimpanannya petugas menggunakan Tracer yang didalamnya terdapat

tanggal pengambilan DRM, nomor RM dan sudah belumnya DRM

dikembalikan.

4. Sistem Penjajaran

Sistem Penjajaran di Puskesmas Gatak adalah SNF (Stright

Numerical Filing). Metode penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak

penyimpanan adalah dengan mengurutkan dua nomor paling kiri terlebih

dahulu, setelah itu dua nomor tengah, lalu terakhir dua nomor paling

kanan. Misalnya untuk mengurutkan nomor 01-20-21 dan 01-20-49 maka

didahulukan nomor 01-20-49.

5. Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Sistem pelaporan Puskesmas Gatak mengacu pada SP3 (Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas). Sistem pencatatan ini bertujuan

untuk mengukur seberapa baik pelayanan puskesmas dan untuk evaluasi

pelayanan agar pelayanan puskesmas meenjadi lebih baik lagi. Hasil dari

pelaporan, akan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten (DKK) Sukoharjo.

Berikut adalah isi dari SP3.

a. Laporan Ikhtisar Kunjungan Hasil Kegiatan Program Pelayanan

Kesehatan – Pengobatan di Puskesmas

1) Ikhtisar Kunjungan berdasarkan pembiayaan

 38

a) Kunjungan Umum

b) Kunjungan Peserta BPJS

c) Kunjungan BPJS Mandiri

d) Kunjungan Jamkesda

2) Ikhtisar Kunjungan Beerdasarkan Jenis Pelayanan

a) Kunjungan Pengobatan Poli Umum, Pustu (Puskesmas

Pembantu), Pusling (Puskesmas Keliling)

b) Kunjungan Pengobatan Poli Gigi

c) Kunjungan Pengobatan Poli KIA, KB-Imunisasi

d) Kunjungan Laboratorium

e) Kunjungan Radiologi

f) Kunjungan Fisioterapi

g) Kunjungan Akupuntur

h) Kunjungan Sanitifiakasi Jamu

i) Kunjungan UGD Pagi

j) Kunjungan UGD diluar jam dinas

k) Kunjungan ANC

l) Kunjungan PNC

m) Kunjungan KIR Kesehatan

n) Kunjungan KIR Sekolah

o) Kunjungan KIR Khusus

3) Ikhtisar Rujukan

a) Rujukan Umum
 44

1) BP mulut dan gigi : pelayanan kesehatan yang melayani pasien

dengan keluhan gigi.

2) Ruang Ibu : melayani pasien ibu dengan keluhan seputar

kehamilan ataupun keluhan para ibu

3) Ruang KB : melayani pasien yang melakukan KB

4) Ruang Imunisasi : pelayanan kesehatan yang menangani

penyuntikan zat kekebalan tubuh, baik untuk

anak-anak maupun pasien yang akan menikah

5) Ruang Seruni : pelayanan kesehatan yang melayani pasien

yang ingin berkonsultasi IMS

Apabila petugas telah cukup mendapat informasi mengenai

pasien, petugas akan mencatatnya di formulir pasien. Setelah itu,

formulir itu beserta folder-nya diberikan kepada petugas SIMPUS

untuk di Entry ke Aplikasi SIMPUS. Lalu petugas SIMPUS mencetak

data pasien di kertas yang disebaliknya terdapat lembar pengisian obat

pasien. Selanjutnya petugas pendaftaran menyatukan DRM, formulir

pendaftaran serta Lembar Registrasi pasien lalu mengantarnya ke poli

yang dituju pasien.

b. TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat)

Pada umumnya pasien yang datang di IGD dalam kondisi yang

benar-benar gawat. Contohnya pasien insiden di jalan raya, atau kasus

yang lain. Ketika pasien ditangani dokter, salah satu keluarga pasien

sebagai penanggung jawab diarahkan untuk mendaftarkan pasien ke

 45

TPPGD yang ada di satu tempat dengan penanganan pasien gawat

darurat. Pengisian data pasien sama dengan TPPRJ, namun bedanya

hanya buku registernya. Setelah selesai mendaftar, penanggung jawab

pasien dapat kembali ke IGD.

c. TPPRI di Puskesmas Gatak

Pasien yang memerlukan penangan lebih lanjut atau perlu

adanya rawat inap adalah pasien yang mendapat surat permintaan dari

Poli pemeriksaan umum yaang ditujukan ke UGD. Surat ini berisi

permintaan diperiksa lebih lanjut di UGD. Hal ini dikarenakan dokter

UGD adalah dokter yang memberika perawatan kepada pasien di rawat

inap. Namun jika pasien berasal dari UGD, pasien bisa langsung di

tangani dan jika memang harus diperlukan rawat inap maka pasien bisa

dibuatkan surat rawat inap di UGD

Setelah dokter UGD memeriksa, bila penyakit pasien dirasa

tidak memerlukan penangan lebih lanjut di Puskesmas, maka pasien

diperbolehkan pulang namun biasanya sang pasien dihimbau untuk

senantiasa kontrol rutin di Puskesmas. Lain halnya jika pasien

memerlukan rawat inap di Puskesmas maka pasien akan dibuatkan

surat permintaan rawat inap. Jika dirasa puskesmas tidak bisa melayani

pelayanan rawat inap di puskesmas, maka puskesmas akan

membuatkan rujukan rawat inap ke Rumah Sakit.

2. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis

a. Assembling
 46

Unit rekam medis bagian Assembling di Puskesmas Gatak

menggunakan Tracer yang memiliki fungsi juga sebagai kartu yang

menjelaskan waktu dokumen diambil untuk pelayanan atau penelitian.

Adapun alur untuk dokumen yang lengkap dan tidak lengkap :

1) Menerima dokumen dari rawat jalan, rawat inap, dan unit gawat

darurat yang dibawa oleh perawat

2) Meneliti kelengkapan isi formulir rekam medis pasien.

3) Jika dokumen lengkap petugas assembling yang sekaligus

merupakan petugas filing langsung memasukkan DRM ke rak

filing.

4) Jika dokumen tidak lengkap maka petugas menyerahkan DRM ke

unit yang bersangkutan untuk dilengkapi

b. Coding dan Indexing

Unit rekam medis Coding / Indexing di Puskesmas Gatak pada

pengkodean diagnosis menggunakan ICD 10 edisi 2005.

Di Puskesmas Gatak pada proses pengkodingan dilakukan

secara komputerisasi. Dalam hal ini pengkodean dilakukan langsung

oleh petugas melalui aplikasi SIMPUS. Sebelum pengkodean, Petugas

Coding telah menerima data dari poli umum melalui jaringan online

komputer. Sehingga, petugas dapat langsung mengkode penyakit

pasien.

Untuk Indexing, petugas bisa melihat indeks dari hasil registrasi

pasien yang telah diolah secara otomatis di Program SIMPUS. Indeks

 59

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

2) Formulir Rawat Jalan Poli Lansia

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli

Lansia untuk mengetahui riwayat pasien yang

memiliki usia diatas dibawah 60 tahun.

b. Isi pokok : Identitas pasien dan riwayat penyakit pasien lansia

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : kuning, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data
 60

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

3. Formulir Rawat Jalan Poli Anak

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli Anak

untuk mengetahui riwayat pasien yang memiliki usia

dibawah 5 tahun.

b. Isi pokok : Identitas pasien dan riwayat penyakit pasien balita

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

 61

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Merah muda, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

4. Formulir Rawat Jalan Poli Ibu

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli Ibu

untuk mengetahui riwayat kehamilan pasien

 62

b. Isi pokok : Identitas pasien, riwayat kehamilan sebelumnya dan

riwayat kehamilan sekarang

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Merah muda, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

 63

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

5. Formulir Rawat Jalan Poli Gigi

a. Pengertian : Merupakan formulir yang digunakan di Poli

Gigi untuk mengetahui riwayat pasien yang

memiliki keluhan terhadap gigi

b. Isi pokok : Identitas pasien, kebersihan mulut dan

riwayat penyakit pasien

c. Aspek Anatomi

1) Kepala : Sudah lengkap

2) Pendahuluan : Tidak diperlukan, karena telah ada di judul

formulir

3) Perintah : Sudah tertata

4) Badan : Sudah bisa terbaca

5) Penutup : Paraf berada di kolom paling kanan

d. Aspek Fisik

1) Warna & Bentuk : Hijau, tinta hitam

2) Bahan & Ukuran : HVS F4

 64

e. Aspek Isi

1) Kelengkapan Item atau Butir Data Item

Data yang ada dalam formulir adalah Identitas pasien dan riwayat

penyakit pasien

2) Terminologi Data

Dalam formulir terdapat singkatan SOAP. Kepanjangan dari

SOAP (Subject, Object, Assment, Plan)

3) Istilah

Istilah yang mungkin dapat di jelaskan kembali adalah singkatan

SOAP itu dalam bahasa Indonesia.

4) Singkatan

Singkatan yang terdapat di formulir adalah SOAP adalah Subject,

Object, Assment, Plan

5) Simbol

Simbol yang dipakai dalam formuli adalah tanda bintang (*) yang

artinya coret yang tidak perlu.

 70

Penggunaan komputer atau sistem komputerisasi yang digunakan

Puskesmas sangat efisien waktu dan tenaga. Karena sudah menggunakan

sistem komputerisasi, maka tidak penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien

(KIUP) tidak diperlukan, karena semua data pasien sudah tersimpan di

database komputer.
2. Pengelolaan Rekam Medis
a. Assembling
Unit Assembling di Puskesmas Gatak bertugas untuk memeriksa

ketidaklengkapan DRM setelah DRM tergunakan untuk pelayanan

rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Pengelolaan DRM di

bagian Assembling telah sama dengan teori yang menjelaskan kegiata

Assembling. Yaitu kegiatan pengelolaan DRM. Contoh kegiatannya

seperti pemeriksaan kelengkapan DRM. (Savitri Citra Budi, 2011)

b. Coding dan Indexing
Unit rekam medis Coding/Indexing di Puskesmas Gatak pada

pengkodean diagnosis menggunakan ICD 10 edisi 2005 yang telah ada

di aplikasi SIMPUS.
Untuk indeksing jika petugas mendapatkan indeks data pasien,

dokter, penyakit, tindakan dan kematian dari aplikasi SIMPUS yang

telah diolah. Sehingga nantinya akan digunakan sebagai sumber

informasi untuk laporan harian, bulanan, triwulan dan Tahunan.

Dalam penerapan kegiatan Koding dan Indeksing di Puskesmas

Gatak sama dengan teori yang menjelaskan tentang koding dan

indeksing. Namun dalam pengerjaan koding dan Indeksing di

Puskesmas Gatak menggunakan aplikasi SIMPUS. (Savitri Citra Budi,

2011)
c. Filling
 71

Sistem penyimpanan di Puskesmas Gatak menggunakan sistem

sentralisasi, yaitu menyatukan antara dokumen rawat inap dan rawat

jalan. Dalam penerapannya sudah sama dengan teori yang menjelaskan

sistem penyimpanan. (Savitri Citra Budi, 2011)

.
D. SIMPUS dan P-Care Puskesmas Gatak
Dalam pelaksanaan manajemen informasi Puskesmas. Puskesmas Gatak

menggunkan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas yang telah

terkomputerisasi. Lebih spesifik lagi, Puskesmas Gatak menggunkan Program

SIMPUS_J-Care (Bridging System) yang mengubungkan Program SIMPUS

dan P-Care. Prorgram ini memiliki fungsi yang berbeda. Program SIMPUS

memiliki fungsi untuk mengelola seluruh kegiatan menajemen puskesmas dan

juga pengelolaan informasi. Oleh karena itu SIMPUS sangat berperan penting

menjadi sumber informasi di Puskesmas. Sedangkan P-Care berperan dalam

hal pelaporan peserta BPJS yang berobat di Puskesmas Gatak.

Kendala utama saat memasukkan data ke aplikasi SIMPUS dan P-Care

adalah jaringan internet yang labil atau tidak konsisten yang menghambat

proses memasukkan data. Apabila pemasukkan data pasien terhambat, maka

data yang hasus dilaporkan baik ke pihak internal maupun eksternal akan

menumpuk. Selain itu, pemeliharaan alat yang tidak rutin, membuat beberpa

alat tidak berfungsi semestinya. Contohnya mesin pendaftarann yang jarang

dipakai karena adanya masalah hubungan antara mesin tersebut dengan layar

monitor. Saran dari kami, mengganti alat pengubungnya. Tadinya

menggunakan “WifiAntrian” diganti menggunakan kabel LAN, agar tidak ada

 72

gangguan dalam pengubungan ( Connecting). Dan perlu adanya teknisi khusus

dalam puskesmas untuk perawatan rutin terhadap alat-alat elektronik.

Dalam pelaksanaan program SIMPUS, telah memenuhi maksud dan

tujuan SIMPUS yang terdapat teori yang meneragkan tentang latar belakang

penggunaan SIMPUS serta maksud dan tujuan SIMPUS. (Wibisono S. 2012)

E. Desain Formulir Puskesmas Gatak

Desain formulir yang digunakan di Puskesmas Gatak sudah baik. Karena

isi formulir pelayanan pasien tertata rapi, perintahnya jelas dan terdapat

identitas puskesmas. Dalam pembuatannya, desain formulir di Puskesmas

Gatak telah sesuai dengan teori yang menjelaskan aspek-aspek dalam formulir

rekam medis. Namun, formulir pelayanan baik poli pemeriksaan umum

mapun poli yang lainnya masih belum dapat dimengerti oleh pasien maupun

petugas kurang pengalaman (Petugas yang latar belakang pendidikannya

bukan rekam medis). Yaitu singktaan yang “SOAP” yang terdapat di tabel

hasil pemeriksaan. (Savitri Citra Budi, 2013).

LAMPIRAN 3