PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis, Hukum Kesehatan, Manajemen Unit
Kerja (MUK), ICD - 10 dan ICD - 9 CM

LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN

SEMESTER III TAHUN AKADEMIK 2021 / 2022

Disusun Oleh:
Aaron Sisilia Herlambang 200205085
Dina Rahmawati 200205093
Febriana Damayanti 200205098
Mega Pratama Rositaningrum 200205106
Tiara Yoga Pramesthi 200205121

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Aaron Sisilia Herlambang 200205085

Dina Rahmawati 200205093
Febriana Damayanti 200205098
Mega Pratama Rositaningrum 200205106
Tiara Yoga Pramesthi 200205121
Mata Kuliah : Praktik Lapangan
Semester : V / Tahun Akademik 2022/2023
Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Rekam Medis di Rumah
Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang Tinjauan
Terhadap Sistem Rekam Medis, Hukum Kesehatan, Manajemen
Unit Kerja (MUK), ICD – 10 dan ICD – 9CM

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(Andi Yulianto, A.Md, Kes) (Eka Setya Kusuma, S.KM)

Mengetahui,
Dekan
Fakultan Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Warsi Maryati,S.KM., MPH )

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas Rahmat Allah SWT yang telah

memberikan kesehatan dan Kesempatan-Nya kepada kita semua,sehingga penulis

dapat menyelesaikan tugas pembuatan Laporan Praktik Lapangan IV yang berjudul

“Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis,

Hukum Kesehatan, Manajemen Unit Kerja (MUK), ICD – 10 dan ICD - 9 CM”.

Dalam kesempatan Praktik Lapangan semester III ini penulis mengucapkan

terimakasih kepada:

1. Dr. Susi Herawati, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang.

2. Warsi Maryati, S.KM.,MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta.

3. Etik Indarti, Amd selaku Kepala Instansi Rekam Medis Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

4. Linda Widyaningrum, S.KM.,MPH selaku Kepala Prodi RMIK.

5. Eka Setya Kusuma, S.KM selaku Pembimbing Lapangan (CI) di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

6. Andi Yulianto, A.Md, Kes selaku Pembimbing Akademik yang telah

membantu kami dalam pembuatan laporan ini.

7. Seluruh staf dan karyawan Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro

Semarang yang telah memberikan izin untuk Praktik Lapangan.

8. Orang tua penulis yang memberikan dukungan moril maupun materil.

iii
9. Serta pihak-pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu memberi

dukungan, masukan, dan bimbingan dalam bentuk apapun pada kami

Kami menyadari bahwa hasil laporan PL IV yang kami buat ini masih jauh

dari yang diharapkan,sehingga banyak terdapat kekurangan bahkan kesalahan yang

terdapat dalam penulisan laporan PL IV ini dari segi isi maupun penulisannya.

Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam

Menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat

digunakan dimasa yang akan datang.

Surakarta, Desember 2022

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN .............. i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... v

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... viii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 3

C. Tujuan .......................................................................................................... 3

D. Manfaat ........................................................................................................ 4

E. Ruang Lingkup ............................................................................................. 5

BAB II LANDASAN TEORI ................................................................................. 6

A. Rekam Medis ............................................................................................... 6

B. Hukum Kesehatan ...................................................................................... 14

C. Manajemen Unit Kerja dan Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kerja Bagian

Rekam Medis dengan Metode Analisis Beban Kerja Kesehatan (Abk Kes)
................................................................................................................... 18

D. ICD-10, ICD-9-CM dan Mortalitas............................................................ 26

BAB III HASIL PENGAMATAN .......................................................................... 7

A. Gambaran Umum Rumah Sakit ................................................................... 7

v
 B. Analisis Pelaksanaan yang Berkaitan Dengan Hukum Kesehatan di Rumah
Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang .................................... 47

C. Analisis Kebutuhan Tenaga Kerja Rekam Medis Dengan Metode ABK

Kesehatan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang .. 50

D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan ICD – 10 dan Kode

Tindakan Berdasarkan ICD – 9CM pada Sistem Genitourinari, Reproduksi,
Neoplasma dan Mortalitas ......................................................................... 59

BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 76

A. Analisis Pelaksanaan yang Berkaitan Dengan Hukum Kesehatan88j di

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang ........................ 76

B. Analisis Kebutuhan Tenaga Kerja Rekam Medis Dengan Metode ABK

Kesehatan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang .. 78

C. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan ICD – 10 dan Kode

Tindakan Berdasarkan ICD – 9CM pada Sistem Genitourinari, Reproduksi,
Neoplasma dan Mortalitas ......................................................................... 79

BAB V................................................................................................................... 82

PENUTUP ............................................................................................................. 82

A. Kesimpulan ................................................................................................ 82

B. Saran ........................................................................................................... 82

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 83

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 ............................................................................................................... 28

Tabel 2. 2 ............................................................................................................... 34

Tabel 3. 1 ............................................................................................................... 52

Tabel 3. 2 ............................................................................................................... 53

Tabel 3. 3 ............................................................................................................... 54

Tabel 3. 4 ............................................................................................................... 56

Tabel 3. 5 ............................................................................................................... 58

Tabel 3. 6 ............................................................................................................... 63

Tabel 3. 7 ............................................................................................................... 66

Tabel 3. 8 ............................................................................................................... 70

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 ............................................................................................................ 46

Gambar 3.2 ............................................................................................................ 46

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Standar Operasional Prosedur

Lampiran 2 Filing Dokumen Rawat Inap

Lampiran 3 Loket Pendaftaran

ix
x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Permenkes (2019) Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat. Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan

merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam

mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan dalam mencapai tertib

administrasi. Rumah sakit membutuhkan dukungan dari pencatatan rekam

medis yang lengkap dan akurat.

Menurut Menkes No 24 Tahun 2022 Rekam medis merupakan berkas

yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas

pelayanan. Manajemen pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan

adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara

manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di rumah

sakit, praktik dokter klinik, asuransi kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan

dan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga

rekaman.

Unit kerja rekam medis sebagai suatu organisasi pendukung kegiatan di

fasilitas pelayanan kesehatan. Unit kerja rekam medis dalam pelaksanaan

organisasinya diperlukan suatu manajemen yang dapat mengatur jalannya

1
 2

Organisasi sehingga tujuan dari organisasi tersebut dapat tercapai. Upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang tepat dan akurat dalam

kegiatan pengkodean penyakit dan tindakan dapat menjadi salah satu faktor

yang ikut mendukung keberhasilan terlaksananya manajemen unit kerja

(Budi, 2011).

Mutu pelayanan kesehatan yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan

pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada

setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta

dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan

standar profesi yang telah ditetapkan (Azwar, 2010).

Seorang perekam medis harus melaksanakan pelayanan kesehatan

sesuai degan etika profesi, karena rekam medis tersebut menyangkut

kerahasiaan pribadi pasien. Setiap pelaksana rekam medis dan informasi

kesehatan wajib mencegah terjadinya penyimpangan kode etik profesi.

Dalam melaksanakan pekerjaannya, perekam medis mempunyai

kewajiban sesuai dengan tingkat pendidikan yaitu salah satunya

melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodifikasi penyakit (koding) yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis

yang benar (Menkes , 2013) nomor 55 pasal 13. Coding adalah pemberian

kode berupa huruf atau angka atau kombinasi keduanya yang membentuk

suatu komponen data (Hatta, 2014).

Berdasarkan uraian diatas tentang pentingnya, hukum kesehatan,

manajeman unit kerja (MUK), dan keakuratan kode diagnosa maka kami
 3

penulis mengambil judul “Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Rekam

Medis di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang Tinjauan

Terhadapb Sistem Rekam Medis, Hukum Kesehatan, Manajemen Unit Kerja

(MUK), ICD – 10 dan ICD - 9 CM”

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang ditinjau dari Sistem Rekam

Medis, Hukum Kesehatan, Manajemen Unit Kerja (MUK), ICD – 10 dan ICD

- 9 CM ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ditinjau

dari Sistem Rekam Medis, Hukum Kesehatan, Manajemen Unit Kerja

(MUK), ICD – 10 dan ICD - 9 CM di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang.

2. Tujuan Khusus

Tujuan diadakan praktik lapangan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang adalah sebagai berikut :

a. Mengetahui gambaran umum Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang
 4

b. Mengetahui hukum kesehatan yang dilaksanakan di bagian rekam

medis Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

c. Mengetahui kebutuhan tenaga kerja rekam medis dengan metode ABK

Kes di Rumah Saki Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

d. Mengetahui keakuratan pengkodean ICD-10 dan ICD-9CM pada

sistem genitourinary, reproduksi, neoplasma dan mortalitas di Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

D. Manfaat

Manfaat diadakan praktik lapangan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang adalah sebagai berikut :

1. Manfaat Bagi Rumah Sakit

a. Dapat memberikan masukan bagi Rumah Sakit untuk meningkatkan

pelayanan khususnya rekam medis agar lebih baik.

b. Sebagai bahan pertimbangan evaluasi perkembangan rekam medis.

c. Dapat memberikan usulan dan pertimbangan dalam melaksanakan

tugas bagi karyawan Rekam Medis.

2. Manfaat Bagi Penulis

a. Mengetahui secara langsung sistem kerja rekam medis terkait hukum

kesehatan, manajemen unit kerja (MUK), dan kodefikasi terkait ICD –

10 dan ICD - 9CM di rumah sakit.

b. Menambah wawasan dan pengetahuan mahasiswa dibidang rekam

medis.
 5

c. Memberikan gambaran dunia kerja dimasa yang akan datang agar

menjadi ahli rekam medis yang professional.

3. Manfaat Bagi Akademik

a. Sebagai pertimbangn akademik untuk meningkatkan kualitas

mahasisawa Universitas Duta Bangsa Surakarta Dalam Praktik

Lapangan.

b. Sebagai salah satu bahan pertimbangan akademik untuk meningkatkan

kualitas perkuliahan.

c. Meningkatkan mutu lulusan dan mencetak tenaga rekam medis yang

professional.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

2. Lingkup Materi : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan

3. Lingkup Lokasi : Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang

4. Lingkup Objek : Catatan Rekam Medis Kesehatan di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

5. Lingkup Waktu : 2 November 2022 sampai 24 Desember 2022

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008, rekam

medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Menurut SK Dirjen Yanmed NO 78 Tahun 1991 dijelaskan

bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan,

dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di

rumahh sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat

darurat dan unit rawat inap.

Menurut UU No.29 Tahun 2004, rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sedangkan menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta

tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan

sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi

kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien.

6
 7

2. Tujuan Rekam Medis

Menurut Herlambang dan Muwarni (2012) dalam Pamboaji

(2020:133), tujuan rekam medis adalah meningkatkan pengguna (pasien dan

tenaga medis) melakukan pengisian, penyimpanan dan mengambil ulang

data yang secara spesifik baik per individu pasien atau kelompok, termasuk

data klinis, administratif dan demografi, sehingga memudahkan operasional

sebuah rumah sakit.

3. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Isfandyarie (2006) dalam Dewi dkk (2017:31), kegunaan

rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek diantaranya sebagai berikut:

a. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya

meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

c. Aspek keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung

biaya pengobatan atau tindakan dan perawatan.

 8

d.Aspek penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan dalam

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

e. Aspek pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan atau

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi

pengajaran di bidang profesi kesehatan.

f. Aspek dokumentasi

Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana

pelayanan kesehatan.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas karena tidak hanya menyangkut

antara pasien dengan pemberi layanan saja. Kegunaan rekam medis

secara umum, yaitu :

1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya

yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan,

perawatan kepada pasien.

2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

 9

diberikan kepada pasien.

3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.

4) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun

dokter dan tenaga Kesehatan lainnya.

6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan Pendidikan.

7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggunganjawaban laporan.

4. Isi Dan Pencatatan Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES No.269 Tahun 2008 dalam Librianti

(2018), disebutkan ada dua kelompok data rekam medis di rumah sakit

yaitu:

a. Data medik

Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana

pelayanan medis, para medis dan ahli kesehatan yang lain (paramedis

keperwatan dan non keperawatan).

b. Data Umum

Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang

 10

akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Bisa juga

data umum pendukung didapat dari kegiatan pemakaian ambulance,

kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan

keuangan dan sebagainya.

Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun

1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi rumah sakit di Indonesia. Ada

dua jenis rekam medik rumah sakit (PERMENKES, 1992: 28), yaitu :

1) Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat

darurat.

Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama,

riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat

keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang

ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik

laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan

pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-

lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

2) Rekam medik untuk pasien rawat inap

Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan,

kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi,

catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya,

catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan

evaluasi pengobatan.

3) Pendelegasian membuat rekam medis

 11

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi

rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan

langsung kepada pasien dapat membuat atau mengisi rekam medis

atas perintah atau pendelegasian secara tertulis dari dokter dan

dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Menurut PERMENKES RI No.

269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis, isi rekam

medis secara umum dikelompokkan atas empat bagian yaitu rekam

medis pasien rawat jalan, rekam medis pasien rawat inap, rekam

medis pasien gawat darurat dan rekam medis pasien dalam keadaan

bencana. Selain itu juga terdapat isi rekam medis khusus yaitu

untuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang dapat

dikembangkan sesuai kebutuhan dan juga rekam medis untuk

pelayanan di ambulans atau pengobatan massal. Isi rekam medis

berdasarkan pembagian di atas adalah sebagai berikut:

1. Rekam Medis Pasien rawat jalan sekurang kurangnya memuat

a) Identitas pasien.

b) Tanggal dan waktu.

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit.

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e) Diagnosis.

f) Rencana penatalaksanaan.
 12

g) Pengobatan dan atau Tindakan.

h) Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien.

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

klinik.

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Rekam Medis Pasien rawat inap sekurang kurangnya memuat :

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

d) Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik.

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanaan

g) Pengobatan dan atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan.

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu.

m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-

 13

kurangnya memuat:

a) Identitas pasien

b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan.

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit.

f) Hasil pemeriksaan fisik dan p.enunjang medik

g) Diagnosis

h) Pengobatan dan tindakan

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan Kesehatan.

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana sekurang -

kurangnya memuat:

a) Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan

b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal

c) Identitas yang menemukan pasien.

 14

B. Hukum Kesehatan

1. Etika Profesi

a. Peraturan dan Perundangan Terkait Etika Profesi

Profesi adalah moral community (masyarakat moral) yang

memiliki cita-cita dan nilai-nilai bersama, Etika profesi mengandung

unsur tentang pengorbanan demi kemanusiaan, dedikasi, dan

pengabdian masyarakat. Menurut Rustiyanto, 2009. Penerapan etika

profesi menurut antara lain:

1) Setiap pelaksana rekam medis dan informasi kesehatan selalu

melaksanakan tugas yang dipercayakan pimpinan kepadanya

dengan penuh tanggungjawab, teliti dan akurat.

2) Selalu berusaha menciptakan suasana kerjasama tim antar

anggota profesi rekam medis dan informasi kesehatan demi

kemajuan rekam medis dan informasi kesehatan, citra baik

profesi dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

3) Senantiasa berpartisipasi aktif dalam upaya mengembangkan

dan memperkuat anggota profesi untuk mewakili penampilan

profesi secara baik di masyarakat.

4) Menjalin hubungan yang baik dengan organisasi pemerintah dan

organisasi profesi lainnya dalam rangka peningkatan mutu

profesi rekam medis dan informasi kesehatan dan mutu

pelayanan kesehatan. Setiap pelaksana dan profesi perekam

medis dan infromasi kesehatan wajib menghayati dan

 15

mengamalkan Kode Etik Profesi Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan demi pengabdiannya yang tulus dalam pembangunan

bangsa dan Negara.

2. Hukum Kesehatan

Terdapat peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan

informasi kesehatan, salah satunya yaitu Peraturan Menteri Kesehatan no

24 tahun 2022 tentang r;ekam medis. Dalam peraturan tersebut terdapat

peraturan yang mengatur tentang kepemilikian dan kerahasiaan:

a. Peraturan terkait kepemilikan rekam medis, kerahasiaan, dan

pelepasan informasi.

a) Kepemilikan Rekam Medis

Peraturan terkait kepemilikan rekam medis tercantum

dalam Peraturan Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022 bagian

ketiga pasal 25, 26 dan 27:

a) Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan

kesehatan.

b) Isi rekam medis merupakan milik pasien.

c) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dalam

bentuk ringkasan rekam medis.

d) Ringkasan rekam medis sebagaimana yang dimaksud

pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat, atau di-copy, oleh

pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan

tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak

 16

2. Kerahasiaan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022

bagian kelima pasal 22, tentang kerahasiaan rekam medis, informasi

tentang diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat

pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,

tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola, dan pimpinan suatu

pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pemeriksaan dapat dibuka

dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas permintaan

pengadilan

c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri

d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan-ketentuan

perundang-undangan

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis

sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.

3. Pelepasan infomasi

Landasan hukum yang berkaitan dengan pelepasan data

informasi data medis:

a. UU RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan Pasal 57 ayat 1

menjelaskan setiap orang berhak atas rahasia kondisi pribadinya yang

 17

telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, pada

ayat 2 menjelaskan tentang ketentuan megenai hak atas kondisi

rahasia pribadi tidak berlaku dalam hal perintah undang-undang,

perintah pengadilan, izin yang bersangkutan,kepentingan masyarakat

orang tersebut.

b. UU RI no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit Pasal 38 (1) berisi

“setiap rumah sakit harus menyimpan rahasia kedokteran” (2) rahasia

kedokteran tersebut hanya dapat dibuka atas kepentingan pasien,

kepentingan aparat penegak hukum .

4. informed Consent

Informed Consent menurut Permenkes, 290 Tahun 2008 adalah

persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan tindakan kedokteran

adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien. Pada

pasal 2 dijelaskan bahwa semua tindakan kedokteran yang akan

dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan yang dapat

diberikan secara tertulis maupun lisan. Persetujuan diberikan setelah

pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan

kedokteran yang diperlukan.

 18

C. Manajemen Unit Kerja dan Perhitungan Kebutuhan Tenaga Kerja

Bagian Rekam Medis dengan Metode Analisis Beban Kerja Kesehatan

(Abk Kes)

1. Pengertian Manajemen

Menurut Gemala Hatta (2008: Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan: halaman 311) manajemen adalah proses

perencanaan, pengorganisasian dan memimpin berbagai kegiatan suatu

organisasi formal. Dapat dikatakan bahwa sebenarnya manajemen adalah

proses mencapai tujuan melalui orang lain. Seorang manajer tidak

melakukan pekerjaannya sendiri tetapi melalui staf yang diatur dan dibagi

tugasnya untuk melaksanakan pekerjaan untuk mencapai tujuan

organisasi. Manajer adalah orang yang melaksanakan fungsi-fungsi

manajemen.

2. Fungsi Manajemen

Menurut Gemala Hatta (2008: Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan: halaman 313-315) menyatakan bahwa

fungsi-fungsi manajemen terdiri dari: Perencanaan adalah proses kegiatan

yang dilakukan di masa depan; Pengorganisasian adalah pengaturan

pekerjaan dalam kerja tim sesuai dengan fungsi kerjanya (job function);

Pengawasan adalah kegiatan pengawasan pada proses kerja dan

pengelolaan sumber daya lainnya; Pengambilan keputusan merupakan

fungsi kerja sama antara manajer atau pimpinan terhadap staf di bawah
 19

jajarannya untuk mencapai misi unit kerja; Kepemimpinan adalah seni

memobilisasi orang lain untuk rela berjuang menggapai aspirasi bersama.

3. Beban Kerja Di Unit Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Workload Analysis atau analisis beban kerja merupakan proses

menghitung beban kerja suatu jabatan/unit kerja/karyawan dan

menghitung kebutuhan jumlah orang untuk mengisi unit kerja tersebut

(Priansa, 2015).

Beban kerja adalah kemampuan tubuh pekerja dalam menerima

pekerjaan. Beban kerja merupakan salah satu aspek yang harus di

perhatikan oleh setiap organisasi, karena beban kerja salah satu yang dapat

meningkatkan kinerja pegawai. Beban kerja yang dibebankan kepada

karyawan dapat terjadi dalam tiga kondisi. Pertama, beban kerja sesuai

standar. Kedua, beban kerja yang terlalu tinggi (over capacity). Ketiga,

beban kerja yang terlalu rendah (under capacity). Beban kerja yang terlalu

berat atau ringan akan berdampak terjadinya inefisiensi kerja.

Pelaksanaan analisis beban kerja pada hakekatnya diharapkan agar

dapat terpenuhinya tuntutan kebutuhan untuk menciptakan efektivitas dan

efisiensi serta profesionalisme sumber daya manusia pegawai yang

memadai pada setiap perusahaan serta mampu melaksanakan tugas-tugas

secara lancar. Selain itu, pelaksanaan analisis beban kerja dapat

menghasilkan suatu tolok ukur bagi pegawai/unit organisasi dalam

pembagian tugas serta melaksanakan kegiatannya, yaitu berupa norma

waktu penyelesaian pekerjaan, tingkat efisiensi kerja, dan standar beban

 20

kerja dan prestasi kerja, menyusun formasi pegawai, serta penyempurnaan

sistem prosedur kerja dan manajemen lainnya (Menpan, 2020).

4. Aspek Aspek Dalam Analisis Beban Kerja

Berikut ini merupakan aspek-aspek dalam analisis beban kerja yaitu

(Menpan, 2020):

a. Normal Waktu (Variabel Tetap)

Waktu yang dipergunakan untuk menghasilkan atau

menyelesaikan produk atau hasil kerja adalah relatif tetap sehingga

menjadi variabel tetap dalam pelaksanaan analisis beban kerja. Norma

waktu perlu ditetapkan dalam Standar Norma Waktu Kerja dengan

asumsi tidak ada perubahan yang menyebabkan norma waktu tersebut

berubah. Perubahan norma waktu dapat terjadi karena perubahan

kebijakan, perubahan peralatan, perubahan kualitas SDM, perubahan

organisasi, sistem, dan prosedur.

b. Jam Kerja Efektif

Untuk dapat melakukan analisis beban kerja secara baik dan benar,

terlebih dahulu perlu ditetapkan alat ukurnya, sehingga

pelaksanaannya dapat dilakukan secara transparan. Keterbukaan atau

transparansi ini sebagai suatu syarat agar pelaksanaan analisis beban

kerja dapat dilaksanakan secara obyektif, sehingga laporan hasil

analisis beban kerja benar-benar akurat dan dapat

dipertanggungjawabkan.
 21

Pelaksanaan analisis beban kerja yang dipergunakan

sebagai alat ukur adalah jam kerja efektif yang harus diisi dengan

tindak kerja untuk menghasilkan berbagai produk baik yang bersifat

konkrit (benda) atau abstrak (jasa). Jam kerja untuk instansi

pemerintah adalah 37 jam 30 menit per minggu, baik untuk yang 5

(lima) hari kerja ataupun yang 6 (enam) hari kerja (Menpan, 2020).

Berdasarkan ketentuan tersebut, dapat dihitung Hari kerja dan jam

kerja efektif yang akan digunakan sebagai alat ukur dalam melakukan

analisis beban kerja.

5. Pengertian Metode Analisis Beban Kerja Kesehatan (ABK Kes)

Berdasarkan buku Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan

Berdasarkan metode ABK Kesehatan adalah suatu metode perhitungan

kebutuhan SDMK pada setiap Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan

tugas pokok dan fungsinya. Menurut Permenkes RI No 33 tahun 2005,

menyatakan bahwa metode ABK Kes memiliki tujuan untuk merencakan

kebutuhan SDMK di tingkat manager maupun tingkat pelayanan, sesuai

dengan beban kerja sehingga diperoleh informasi kebutuhan jumlah

pegawai. Adapun langkah-langkah perhitungan SDM berdasarkan ABK

Kes meliputi 6 langkah, yaitu :

a. Menetapkan fasyankes dan jenis SDMK

b. Menetapkan waktu kerja tersedia (WKT)

c. Menetapkan komponen beban kerja (tugas pokok, tugas penunjang,

uraian tugas) dan norma waktu

 22

d. Menghitung standar beban kerja

e. Menghitung standar kegiatan penunjang

f. Menghitung kebutuhan SDMK per institusi fasyankes

Metode ABK Kes dapat digunakan pada rumah sakit, puskesmas

dan sarana pelayanan kesehatan lainnya, atau dapat digunakan untuk

kebutuhan tenaga kerja di Kantor Dinas Kesehatan. Berikut adalah

penjelasan dari langkah – langkah perhitungan ABK Kes:

a. Menetapkan fasyankes dan jenis SDMK Data dan informasi fasyankes

unit atau instalansi dan jenis SDMK dapat diperoleh dari :

1) Struktur organisasi dan tata kerja (SOTK) institusi

2) Undang – undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

3) Permenkes No. 73 tahun 2013 tentang jabatan fungsional umum

dilingkungan Kementrian Kesehatan RI

4) Permen PAN-RB tentang Jabatan Fungsional Tertentu (28 jenis

jabatan fungsional tertentu).

b. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT)

Berdasarkan Peraturan Kepegawaian Negara Nomor 19 tentang

Pedoman Umum Tahun Penyusunan Kebutuhan Pegawai 2011 Negeri

Sipil, jam kerjia efektif (JKE) sebesar 1250 jam per tahun Demikian

juga menurut Permen PA-RB No 26Tahun 2011. jam kerja efektif

(JKE) antara 1192-1237 jam per tahun yang dibulatkan menjadi 1200

jam per tahun atau 72000 menit per tahun baik yang bekerja 5 han
 23

maupun6 hari kerja per minggu. Data yang dibutuhkan untuk

menetapkan waktu kerja tersedia adalah sebagai berikut:

1) Hari kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit atau

peraturan daerah setempat (A).

2) Cuti pegawai, sesuai ketentuan setiap SDM memilihhakcuti 12 hari

kerja setiap tahun (B).

3) Libur nasional, berdasarkan keputusan bersama mentriterkait.

tentanghari libur nasional dan cuti bersama tahun 2019 ditetapkan

16 hari untuk libur nasional dan 4 hari untuk cuti bersama (C).

4) Mengikuti pelatihan sesuai ketentuan yang berlaku di rumah sakit

untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi setiap

kategori SDM memiliki hak untuk mengikuti pelatihan kursus atau

seminar dalam 6 hari kerja (D).

5) Absen, sesuai data rata-rata ketidakhadiran kerja (selama kurun

waktu I tahun) karena alasan sakit, tidak masuk dengan ataupun

tanpa pemberitahuan ijin (E).

6) Waktu kerjn (dalam I minggu). sesuai ketentuan yang berlaku di

rumah sakit atau peraturan daerah dalam Keputusan Presiden

Nomor 68 Tahun 1995 telah ditentukan jam kerja instansi

pemerintah 37 jam 30 menit per minggu, baik untuk yang 5 hari

kerjab hari kerja sesuai dengan yang ditetapkan Kepala Daerah

masing-masing

7) Jam kerja efektif

 24

8) Waktu kerja (dalam 1 hari), jam kerja efektif per hari kerja.

c. Menetapkan komponen beban kerja (tugas pokok, tugas penunjang, uraian

tugas) dan norma waktu

Komponen beban kerja adalah jenis tugas dan uraian tugas yang

secara nyata dilaksanakan oleh jenis SDMK tertentu sesuai dengan tugas

pokok dan fungsi yang telah ditetapkan. Sedangkan, norma waktu SDMK

adalah yang rata-rata waktu terdidik yang dibutuhkan oleh seorang

terampil. terlatih dan berdedilasi untuk melaksanakan suatu kegiatan

secara normal sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku di fas yankes

bersangkutan. Kebutuhan waktu untuk menyelesaikan kegiatan sangat

bervariasi dan dipengaruhi standar pelayanan, standar operasional

prosedur (SOP). Sarana dan prasarana pelayanan yang tersedia serta

kompetensi SDMK itu sendiri.

d. Menghitung standar beban kerja

Standar Beban Kerja (SBK) adalah volume kuantitas pekerjaan

selama tahun untuk tiap jenis SDMK. Standar beban kerja untuk suatu

kegiatan pokok disusun berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk

mennyelesaikan setiap kegiatan (mata-rata waktu atau norma waktu) dan

waktu kerja tersedia yang sudah ditetapkan. Adapun rumus untuk

menghitung standar beban kerja yaitu sebagai berikut:

e. Menghitung standar kegiatan penunjang (STP) dan Faktor Tugas

Penunjang (FTP)
 25

Tugas penunjang adalah untuk menyelesaikan kegiatan kegiatan baik

yang terkait langsung atau tidak langsung dengan tugas pokok dan

fungsinya yang dilakukan oleh seluruh jenis SDMK. Standar tugas

penunjang adalah suatu nilai yang merupakan pengali terhadap kebutuhan

SDMK tugas pokok. Faktor tugas penunjang (FTP) adalah proporsi waktu

yang digunakan untuk menyelesaikan setiap kegiatan per satuan waktu

(per hari atau perminggu atau perbulan atau per semester). Adapun

langkah langkah perhitungannya sebagai berikut:

1) Menghitung Waktu kegiatan

2) Faktor tugas penunjang = (waktu kegiatan) : (WKT) x 100%)

3) Standar tugas Penunjange (1 / (1-FTP/100), sebagai faktor pengali

f. Menghitung kebutuhan SDMK per institusi fasyankes

Data dan informasi yang dibutuhkan per fas yankes, sebagai berikut :

a. Data yang diperoleh dari langkah langkah sebelumnya yaitu:

1) Waktu kerja tersedia (WKT)

2) Standar beban kerja (SBK) dan

3) Standar tugas penun jang (STP)

b. Duta capaian (cakupan) tugas pokok dan kegiatan tiup fas yankes

selama kurun waktu satu tahun.

Rumus kebutuhan SDMK sebagai berikut :

Kebutuhan SDMK =
 26

D. ICD-10, ICD-9-CM dan Mortalitas.

1. ICD-10

a. Definisi

International Statistical Classification Of Disease And Related

Health Problem 10th Revision (ICD-10) merupakan klasifikasi

statistik, yang berarti bahwa hal itu berisi nomor-nomor terbatas dari

kategori kode eksklusif yang menggambarkan seluruh konsep

penyakit. Menurut WHO (2010) tujuan ICD-10 meliputi :

1) Mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis,interpretasi

serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara

yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda.

2) Untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah kesehatan

dari kata – kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan

penyimpanan, mendapatkan data kembali, dan analisis.

3) Untuk klasisfikasi penyakit dan masalah kesehatan lain yang

terdapat pada beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan

rekaman vital.

b. Struktur Dasar ICD 10-CM

Struktur ICD 10 menurut Hatta (2013), bahwa ICD 10 terdiri

atas 3 Volume :

1) Volume I

a) Pengantar

b) Pernyataan
 27

c) Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit

d) Laporan konferensi Internasional yang setuju revisi ICD 10

e) Daftar katagori 3 karakter

f) Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk

subkatagori empat karakter

g) Daftar morfologi neoplasma

h) Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas

i) Definisi-definisi

j) Regulasi-regulasi nomenklatur

k) Tampilkan dalam Tabular List.

2) Volume 2

Pada Volume 2 merupakan buku petunjuk penggunaan, berisi :

a) Pengantar

b) Penjelasan tentang International Statistical Classification of

Diseases and Related Health Problems

c) Cara penggunaan ICD 10

d) Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas

e) Presentasi statistik

f) Riwayat perkembangan ICD 10

3) Volume 3

a) Pengantar

b) Susunan indeks secara umum

c) Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera

 28

d) Seksi II : Penyebab luar cidera

e) Seksi III : Tabel obat dan zat kimia

f) Perbaikan terhadap volume I

Tabel 2. 1
Pembagian Bab Pada ICD-10

BAB PENGGOLONGAN PENYAKIT KODE

I Penyakit infeksi dan parasitik tertentu A99-B99
II Neoplasma C00-D48
Penyakit Darah dan Gangguan yang
III D50-D89
MelibatkanMekanisme Imunitas
Penyakit Endokrin,Nutrisional dan
IV E00-E90
Metabolik
V Gangguan Mental dan Perilaku F00-F99
VI Penyakit Sistem Saraf G00-G99
VII Penyakit Mata dan Adneksa Mata H00-H59
VIII Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid H60-H95
IX Penyakit Sistem Sirkulasi I00-I99
X Penyakit Sistem Respirasi J00-J99
XI Penyakit Sistem Digestif K00-K93
XII Penyakit Kulit dan Jaringan Bawah Kulit L00-L99
Penyakit Otot-Kerangka Tulang dan
XIII M00-M99
Jaringan Ikat
XIV Penyakit Sistem Genitourinaria N00-N99
XV Kehamilan,Persalinan dan Nifas O00-O99
Kondisi-Kondisi Tertentu Dimulai Dalam
XVI P00-P96
Periode Perinatal
Malformasi,Deformasi dan Abnormalitas
XVII Q00-Q99
Kromosomal yang Kongenital
 29

BAB PENGGOLONGAN PENYAKIT KODE

Simtoma, Tanda-Tanda dan Temuan Klinis,
XVIII R00-R99
Laboratori yang Abnormal
Cedera,Keracunan dan konsekuensi-
XIX S00-T98
Konsekuensi Lain Sebab Akibat
Sebab-Sebab Luar Morbiditas dan
XX V01-Y98
Mortalitas
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Status
XXI Kesehatan dan Kontak Dengan pelayanan Z00-Z99
Kesehatan
XXII Kode Untuk Penggunaan Khusus U00-U89

c. Tanda Baca, Istilah, dan Simbol

1) Istilah “inclusion” (termasuk)

Dalam pokok bahasan pada tiga atau empat karakter

seringkali ditemukan sejumlah istilah diagnostik lain yang disebut

sebagai “inclusion term” (artinya, kira-kira: termasuk) dimaksudkan

sebagai tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan kedalam

kelompok yang bersangkutan.

Istilah pada “inclusion” dapat juga dipakai untuk kondisi

yang berbeda atau sinonimnya (sesuai dengan catatan pada

“inclusion”) yang bukan subklasifikasi kelompok tersebut.

Digunakan sebagai pedoman rubrik.

2) Istilah “Exclusion” (tak termasuk)

 30

Istilah ini menunjukkan kode di tempat lain, tidak di dalam

kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam

kurung yang mengikuti istilah itu.

3) Istilah Glosarry

Terdapat pada Bab V yaitu gangguan mental dan perilaku,

menggunakan penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini.

Hal ini digunakan karena terminologi gangguan mental sangat

bervariasi, terutama perbedaan diantara negara, dari nama yang

sama mungkin digunakan untuk menggambarkan kondisi yang agak

berbeda. Glossary tidak dipergunakan untuk penggunaan membuat

kode diagnosis, tetapi diperuntukkan sebagai petunjuk dokter klinik

untuk mengisi rubrik.

4) NOS

NOS merupakan singkatan dari Not Otherwise Specified

yang berarti unspecified atau unqualified (tidak diklasifikasikan

pada yang lain).

Kadang terminology yang tidak lengkap tidak dapat

diklasifikasikan dalam rubik. Karena, dalam terminology medis,

kondisi yang sering ditemui adakah nama kondisi tersebut dan hanya

beberapa jenis saja yang memenuhi syarat. Hal ini membuat dalam

klasifikasi dan perhitungannya.

5) NEC
 31

NEC singkatan dari “Not Elsewhere Classified”, yang berarti

yang tidak diklasifikasikan ditempat lain. Apabila NEC tersebut ada

pada judul kategori, berarti merupakan peringatan adanya beberapa

kekhususan yang tidak sama dengan yang muncul pada bagian yang

lain.

6) Tanda Dagger (†) dan Asteris (*)

Terdapat pada Bab V yaitu gangguan mental dan perilaku,

menggunakan penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini.

Hal ini digunakan karena terminologi gangguan mental sangat

bervariasi, terutama perbedaan diantara negara, dari nama yang sama

mungkin digunakan untuk menggambarkan kondisi yang agak

berbeda. Glossary tidak dipergunakan untuk penggunaan membuat

kode diagnosis, tetapi diperuntukkan sebagai petunjuk dokter klinik

untuk mengisi rubrik.

7) Parentheses ( )

Parantheses dalam volume 1 ada beberapa fungsi antara lain:

a) Menutup kode tambahan mengikuti diagnosis tanpa perubahan

pada nomor kode diluar parantheses berada.

b) Menutup kode yang tidak termasuk.

c) Menutup kategori 3 karakter yang termasuk dalam blok tersebut

pada judul blok.

d) Menghubungkan sistem sangkur dan bintang

8) Square Brackets [ ]
 32

Square brackets dalam volume 1 ada beberapa fungsi antara lain :

a) Menutup sinonim, kata lain, penjelasan frasa.

b) Menunjukkan pada catatan sebelumnya.

c) Menunjukan pada pernyataan sebelumnya untuk mencarai sub

kategori 4 karakter.

9) Colon atau Titik Dua ( : )

Colon digunakan untuk memerinci inclusion dan exclusion terms

bila kata yang dimaksud tidak lengkap. Colon dapat mengubah atau

menggolongkan satu atau lebih kata dibawahnya dalam rubik.

10) Brace { }

Brace digunakan untuk memerinci inclusion dan exclusion terms

untuk menjelaskan selain kata yang disebut sebelumnya harus di

ikuti kata selanjutnya agar menjadi lengkap. Beberapa terminology

sebelumnya brace harus digolongkan pada satu atau lebih kata yang

mengikutinya.

11) Point Dash (.-)

Tanda point dash biasanya terdapat pada ICD-10 vol 3, digunakan

untuk mengganti karakter ke-4 pada index, apabila menjumpai tanda

tersebut, berarti menunjukan ada karakter ke-4 nya yang harus di

cari.

d. Petu njuk Dasar Pengkodean ICD 10

Sebelum melaksanakan pengkodean, pelaksana kode harus

memahami terlebih dahulu prinsip klasifikasi dan pengkodean serta

 33

pernah mendapat latihan praktis. Berikut petunjuk sederhana dalam

pengkodean:

1) Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3

alfabetikal indeks (kamus). Bila pernyataan adalah penyakit atau

cidera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I – XXI vol. 1, lihat

section I pada Index – vol. 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar =

external cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat pada Bab

XX – vol. 1, lihat section II pada Index- vol. 3.

2) Lihat lead term. Untuk penyakit dan cidera : biasanya merupakan kata

benda untuk kondisi patologis. Walaupun begitu, beberapa kondisi

dikondisikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym

(menggunakan nama penemu) yang terdapat dalam indeks sebagai

lead term.

3) Baca seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah term.

4) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ”( )” sesudah lead term

(kata tanda dalam kurung = modifier, itu tidak mempengaruhi nomor

kode). Istilah lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus =

idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua

kata-kata diagnostik diperhitungkan).

5) Ikuti secara hati-hati setiap tunjuk silang (cross-references) dan lihat

”see” dan ”see also” yang terdapat dalam indeks.

6) Lihat tabulasi list (vol. 1) untuk melihat nomor kode yang paling tepat.

Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
 34

keempat yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu adalah

dalam volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak

ada dalam indeks (volume)

7) Ikuti pedoman ”inclusion” atau ”exclusion” pada kode yang dipilih

atau dibagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori.

8) Cantumkan kode yang dipilih.

2. ICD-9CM

a) Definisi

ICD 9-CM (International Clasification of Disease 9th

revision Clinical Modification) merupakan sistem pengklasifikasian

prosedur tindakan operasi dan non operasi berdasarkan kriteria atau

kategori tertentu. ICD9-CM mulai diperkenalkan di Amerika Serikat

pada tahun 1978 oleh Comission of Professional and Hospital

Activities.

Dalam ICD-9 CM terdiri dari 16 bab berisi daftar kode yang

tersusun dalam tabel dan index Alfabetis. Prosedur bedah operasi

dikelompokkan pada bagian 01-86 dan Prosedur bukan bedah/ non

operasi dibatasi pada bagian 87-99. Struktur klasifikasi berdasarkan

anatomi dengan kode berupa numerik.

Tabel 2. 2
Pembagian Bab ICD 9-CM

BAB KETERANGAN KODE

1 Infectious and parasitic diseases 001-139
2 Neoplasms 140-239
 35

BAB KETERANGAN KODE

3 Endocrine, nutritional and metabolic 240-279
diseases, and immunity disorders
4 Diseases of the blood and blood-forming 280-289
organs
5 Mental disorders 290-319
6 Diseases of the nervous system 320-359
7 Diseases of the sense organs 360-389
8 Diseases of the circulatory system 390-459
9 Diseases of the respiratory system 460-519
10 Diseases of the digestive system 520-579
11 Diseases of the genitourinary system 580-629
12 Complications of pregnancy, childbirth, 630-679
and puerperium
13 Diseases of the skin and subcutaneous 680-709
tissue
14 Diseases of the musculoskeletal system 710-739
and connective tissue
15 Congenital anomalies 740-759
16 Certain conditions originating in the 760-779
perinatal period
17 Injury and poisoning 800-999
E- External causes of injury e800-e999
codes
V- Supplementary classification of factors v01-v91
codes influencing health status and contact
with health services

b) Kegunaan Kode ICD-9 CM

 36

Menurut informasi, ada banyak manfaat dari data kode ICD-9 CM

diantaranya adalah :

1) Merancang sistem pembayaran (reimbursement) dengan

penekanan pada pemrosesan klaim khusus untuk pembayaran.

2) Mengukur keamanan, kualitas, dan keefektifan perawatan medis.

Pemantauan pemanfaatan sumberdaya sambil meningkatkan

kinerja keuangan, klinis, dan administrative.

3) Menyediakan konsumen kesehatan dengan data mengenai biaya

dan hasil dari berbagai pilihan pengobatan.

4) Mengidentifikasi, melacak, dan mengelola risiko kesehatan

masyarakat dan proses penyakit.

5) Melakukan penelitian kesehatan dan uji klinis dan berpartisipasi

dalam penelitian epidemiologi.

c) Penggunaan ICD 9-CM

Langkah-langkah koding menggunakan ICD-9-CM

(Internasional Clasification of Disease and Revision Clinical

Modification) menurut PERMENKES RI (2014:29) sebagai berikut:

1) Identifikasi tipe pernyataan prosedur atau tindakan yang akan

dikode dan lihat di buku ICD-9-CM Alphabetical Index.

2) Tentukan leadterm untuk prosedur atau Tindakan.

3) Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci.

4) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci

(penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan

 37

identasi dibawah leadterm (penjelasan ini mempengaruhi kode)

sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.

5) Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (“see” dan “see also”) yang

ditemukan dalam index.

6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada TabularList.

7) Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih

atau dibawah bab atau di bawah blok atau dibawah judul

kategori.

8) Tentukan kode.

3. Mortalitas

Konsep dasar kematian merupakan hal penting dalam penentuan

kode mortalitas. Penyebab dasar kematian adalah suatu kondisi, kejadian,

atau keadaan yang menjadi penyebab dasar pasien tersebut meninggal.

WHO telah merekomendasikan bentuk sertifikat kematian dalam format

International Form of Medical Sertificate of Cause of Death. Format

sertifikat kematian terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian I dan bagian II.

WHO telah menetapkan suatu himpunan prosedur atau rule

yang harus diikuti untuk menentukan kode penyebab kematian. Jika

hanya satu penyebab kematian yang dilaporkan maka penyebab tersebut

adalah UCOD yang digunakan untuk tabulasi. Jika lebih dari satu

penyebab kematian yang dilaporkan, maka Langkah pertama untuk

memilih penyebab dasar adalah dengan menentukan penyebab awal yang

tepat dengan menetapkan aturan koding moertalitas. Rule yang

 38

digunakan antara lain rule seleksi prinsip umum, rule 1, rule 2, rule 3 dan

rule morbiditas

Pengkodean dalam penentuan UCOD menggunakan Tabel

Medical Mortality Data System (MMDS). Isi dari MMDS adalah

panduan dan arah penerapan rule seleksi dan rule modifikasi yang

dipublikasikan dalam ICD 10 Volume 2. MMDS memiliki 8 tabel antara

lain yang masing masing tabel memiliki kegunaannya masing – masing.

Tabel tersebut antara lain

a. Tabel A

Daftar kode ICD 10 yang benar untuk penggunaan dalam

pengkodean penyebab dasar dan multipel.

b. Tabel B

Daftar kode ICD 10 yang benar untuk penggunaan dalam

pengkodean penyebab multipel, tapi tidak benar untuk pemyebab

dasar.

c. Tabel C

Daftar kode ICD 10 yang tidak benar untuk penggunaan dalam

pengkodean penyebab dasar dan multipel.

b. Tabel D

Menentukan hubungan kausal kondisi yang tertulis dengan

menerapkan rule seleksi prinsip umum, rule 1, dan rule 2. Terdapat

address code (--- ….. ---) dan sub addres dibagian bawahnya.
 39

Kondisi yang tidak tercantum pada sub address tidak dapat

menyebabkan kondisi yang ada pada address code, maka kondisi ini

bukan merupakan urutan yang bisa diterima

c. Tabel E

Merupakan tabel modifikasi yang dipakai untuk mengaplikasikan

rule 3 dan rule modifikasi A, C, E dan F. Kode address pada tabel E

digunakan sebagai Tentatif UCOD. Memiliki singkatan yang dapat

digunakan untuk mengetahui rule

d. Tabel F

Menerangkan ambivalen yang ditemukan pada tabel D dan tabel E

e. Tabel G

Merupakan daftar konservasi untuk menciptakan kategori ICD 10

f. Tabel H

Terdiri dari daftar kode yang dianggap remeh atau tidak berarti

sebagai UCOD

Beberapa langkah untuk menentukan kode mortalitas menggunakan

MMDS antara lain :

a. Tentukan terlebih dahulu kode diagnosis dari masing masing

penyakit penyebab kematian.

b. Lihat hubungan sebab akibat menggunakan tabel D dengan melihat

address dan sub address.

c. Tentukan TUCOD dan rule tabel D yaitu rule prinsip umum, rule 1

butir 1, rule 1 butir 2, dan rule 2.

 40

d. Lihat tabel E dan gunakan TUCOD sebagai address dan tentukan

Final UCOD nya.

e. Rujuk FUCOD di tabel A atau tabel F untuk menentukan apakah

FUCOD tersebut benar menyebabkan kematian

f. Tentukan rule nya menggunakan rule 3 atau rule modifikasi

g. Rujuk ke ICD 10 vol 1 untuk melihat nama penyakit yang menjadi

FUCOD
 BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. Sejarah Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang adalah

rumah sakit milik pemerintah kota Semarang. Rumah sakit ini sebelumnnya

Bernama RSUD Kota Semarang yang didirikan oleh dr. H. Iman Soebekti,

MPH, Pada awal tahun 1990. Pengoperasian RSUD K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang diresmikan oleh Wali Kota Semarang yaitu

Bapak Iman Soeparto Tjakrajuda, SH, berdasarkan Surat Keputusan wali

kota Kepala Daerah Tingkat II Semarang No. 445/2063 Tahun 1990 tentang

Penyelenggaraan dan Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit

Umum Kota Madya Daerah Tingkat II Semarang, serta Keputusan Wali

Kota Madya Kepala Daerah Tingkat II Semarang No. 445 tentang Struktur

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kota Madya Daerah Tingkat

II Semarang, yang dibuat oleh Walikota Soetrisno Suharto pada tanggal 17

Desember 1990. Adapun fasilitas pelayanan yang tersedia adalah Gedung

Poliklinik, UGD, Laboratorium, Dapur, dan dilayani oleh 28 orang pegawai

Pada tahun 1993, rumah sakit ini sudah melakukan pembangunan

Instalasi Bedah Sentral, Gedung Radiologi, dan Gedung Perawatan III,

hingga mencapi 80 TT.

41
 42

Tahun 1994, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1183/Menkes/SK/XI/1994 tentang Penetapan Kelas 41 Rumah Sakit Daerah

sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D. Peningkatan fasilitas Gedung

perawatan IV, Gedung Laundry, Kamar Jenazah, Generator Set, serta

pembangunan masjid melalui bantuan, Yayasan Amal, Bhakti Muslim

Pancasila.

Pada tahun 1995, Rumah sakit menerima kebijakan tarif berdasar

Perda Kotamadya Dati II No 1 Tahun 1995 tanggal 10 Maret 1995. ini

Jumlah tennaga 197 orang, terdiri dari 9 dokter spesialis, 2 apoteker, 50

tenaga perawat, 36 tenaga non perawat, 36 orang tenga teknis dan

administrasi, 46 TPHL.

Tahun 1996, Berdasarkan SK Menkes Nomor

536/Menkes/SK/VI/1996 meningkat menjadi Kelas C. Tahun 2003,

Peningkatan status Kelas C menjadi Kelas B berdasarkan SK Menkes

Nomor 194/Menkes/SK/II/2003. Pembangunan IPAL atas bantaun Austria.

Akreditasi 5 pelayanan diperoleh pada tanggal 30 April 1998.

Pada tanggal 14 Agustus 2002 berhasil mendapatkan akreditasi 12

pelayanan. Peningkatan status Kelas C menjadi Kelas B berdasarkan SK

Menkes Nomor 194/Menkes/SK/II/2003. Pada tahun 2006, rumah sakit ini

melakukan penataan pengelolaan SOTK yang tertuang dalam Perda Nomor

3 tahun 2006 tentang pembentukan SOTK RS Kelas. Pada tahun 2007

rumah sakit ini menjadi badan layanan publik berdasarkan SK Walikota

Nomor 445/0174/2007 tanggal 18 Juni 2007. Dengan status tersebut,

 43

Rumah Sakit dituntut makin mengedepankan pelayanan kepada masyarakat

dimulai dari pengembangan IBS dari 2 OK menjadi 6 OK menuju

peningkatan kapasitas rawat inap dari 150 TT menjadi 230 TT.

Pada tahun 2013, rumah sakit ini berhasil menyelesaikan

pembangunan gedung instalasi laboratorium, kemudian pada tahun 2014,

rumah sakit ini meresmikan gedung instalasi rawat inap 4 lantai yang

selanjutnya dinamakan Ruang Nakuka 1, Nakula 2, Nakula 3, dan nakula 4.

Selain itu rumah sakut ini menyelesaikan pembangunan gedung instalasi

rehabilitasi nedikbeserta fasilitas alat kesehatan di dalamnya. Pada tahun

2015, rumah sakit ini berhasil menyelesaikan pembangunan gebdung

jantung paru dengan 2 lantai dan selanjutnya dinamakan gedung Arjuna 1

dan Arjuna 2. Pada Tahun 2016, rumah sakit ini telah meraih Sertifikat

Akreditasi KARS versi 2012 dengan predikat LULUS PARIPURNA.

Pada akhir tahun 2016 RSUD Kota Semarang berubah nama menjadi

K.R.M.T. Wongsonegoro. Nama K.R.M.T. Wongsonegoro diambil dari

nama Gubernur Jateng yang pernah mengalami peristiwa pertempuran 5

hari di Semarang. RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang

memiliki Gedung Paviliun Gatotkaca yang merupakan ruang pelayanan

VVIP yang terdiri dari 42 kamar yang baru saja diresmikan pada 17 Januari

2017 oleh Wali Kota Semarang Hendrar prihadi. Rumah Sakit Umum

Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang memiliki bangunan fisik

yang berdiri di atas tanah seluas ±9,2 hektar. Terletak di Jalan Fatmawati

nomor 1, Kelurahan Mangunharjo, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang.

 44

2. Visi Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Rumah Sakit Umum daerah Kota Semarang menjadi Rumah Sakit

Kepercayaan Publik di Jawa Tengah dalam bidang Pelayanan, Pendidikan,

dan Penelitian.

3. Misi Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

a. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien

dan keluarga secara professional yang berorientasi pada keselamatan

pasien.

b. Mengembangkan secara kreatif dan inovatif dalam rangka peningkatan

kerja organisasi.

c. Menyelenggarakan pendidikan yang menunjang penelitian dalam

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan untuk

meningkatkan mutu pelayanan

4. Motto

Motto Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro

Semarang adalah “Melayani dengan Ikhlas”. Maksud dari motto tersebut

adalah setiap saat memberikan pelayanan kepada pelanggan eksternal

maupun internal dengan sebaik-baiknya dengan hati yang bersih dan tulus.

5. Tujuan RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Tujuan Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro

Semarang adalah sebagai berikut:

 45

a. Timbulnya kepercayaan masyarakat terhadap layanan kesehatan yang

diberika oleh Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro

Semarang

b. Menghilangkan image masyarakat bahwa rumah sakit pemerintah

dalam memberikan layanan kesehatan selalu lambat, berbelit-belit, dan

kotor.

c. Terwujudnya sumber daya manusia yang berkualitas sehingga

pelayanan kesehatan dan adminitrasi dapat dilaksanakan dengan cepat

dan akurat.

d. Terwujudnya pegawai yang sejahtera secara proposional dengan

didukung pegawai yang berberdedikasi dan disiplin tinggi

e. Terwujudnya pembangunan gedung Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang dengan standar kelas B

f. Terpenuhinya peralatan kesehatan Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang yang bertekhnologi tinggi dengan standar

Rumah Sakit kelas

6. Struktur Organisasi Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro

Struktur organisasi rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang yaitu dengan organisasi

lini. Pengorganisasian yang ada di rumah sakit dilaksanakan dibawah

pimpinan Direktur Rumah Sakit. Berikut bagan struktur organisasi rekam

medis di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang sesuai Perda

Kota Semarang No. 22 Tahun 2008 Tanggal 13 Agustus 2008:

 46

Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang

7. Struktut Organisasi Rekam Medis

Struktur organisasi rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang yaitu dengan organisasi

lini. Pengorganisasian yang ada di rumah sakit dilaksanakan dibawah

pimpinan kepala instalasi rekam medis. Berikut bagan struktur organisasi

rekam medis di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang :

Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
 47

B. Analisis Pelaksanaan yang Berkaitan Dengan Hukum Kesehatan di

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

1. Peraturan dan Perundangan Terkait Rekam Medis dan Informasi

Kesehatan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

Peraturan perundangan terkait rekam medis di RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro Kota Semarang terdapat pada Surat Keputusan Direktur

No.630 Tahun 2021 tentang kebijakan pelayanan rekam medis Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

2. Kepemilikan, Kerahasiaan dan keamanan akses data informasi serta

pemeliharaan Dokumen Rekam Medis Pasien di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

a. Kepemilikan Informasi Medis

Kepemilikan berkas informasi medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang disimpan oleh pihak rumah sakit,

adapun terkait isi rekam medis merupakan milik pasien, pasien diberi

hak oleh rumah sakit untuk mengakses informasi medisnya, walaupun

dalam mengakses informasi tersebut tetap harus memiliki izin dari

pihak rumah sakit atau petugas pelayanan kesehatan, pasien

menerima informasi medis dalam bentuk lisan atau formulir yang

sudah ditetapkan oleh rumah sakit yaitu resume medis.

 48

b. Kerahasiaan dan Keamanan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Kerahasiaan berkas rekam medis adalah proses penjagaan isi

data dari rekam medis oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan.

Prosedur kerahasiaan berkas rekam medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang jika ada keluarga pasien meminta

informasi mengenai riwayat penyakit atau data medis pasien pihak

rumah sakit harus menghubungi pasien atau mengecek kembali

formulir persetujuan atau surat kuasa, selain itu harus mendapatkan

persetujuan dari DPJP. Terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO)

tentang keamanan rekam medis dengan prosedur sebagai berikut:

1) Selain petugas Rekam Medis tidak diperkenankan masuk ruangan

penyimpanan.

2) Selain petugas Rekam Medis dilarang membawa atau mengambil

rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang

penyimpanan.

3) Tidak diperkenankan menduplikasi dengan cara foto atau

fotokopi Sebagian maupun keseluruhan isi dokumen Rekam

Medis baik milik pribadi maupun pasien.

4) Pemaparan isi dokumen Rekam Medis hanya boleh dilakukan

dengan izin tertulis dari pasien untuk keperluan eksternal Rumah

Sakit.
 49

5) Ruang penyimpanan harus selalu dalam keadaan terkunci jika

tidak digunakan.

6) Terdapat tanda atau tulisan ”Selain Petugas Dilarang Masuk” di

pintu masuk ruang penyimpanan (filing).

c. Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Pemiliharaan adalah suatu kegiatan pemeliharaan dokuem rekam

medis yang dilakukan secara berkala. Tujuan dilaksanakan

pemeliharaan dokumen rekam medis yaitu agar memberikan

keamanan bagi dokumen dari kotor dan rayap, serta menjamin

keamanan dokumen dari kerusakan. Berikut adalah upaya Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang Mengenai

Pemeliharaan Rekam Medis berdasarkan Standar Prosedur

Operasional (SPO):

1) Petugas filing rekam medis harus mengganti dokumen rekam

medis yang mengalami sobek, lusuh, hilang tulisan, tercecer,

rusak.

2) Menyiapkan peralatan penunjang perbaikan seperti spidol besar,

spidol kecil, acco, mencari meja yang bersih, menyiapkan folder

dokumen rekam medis baru, menuliskan nomer rekam medis

dengan spidol, memindahkan berkas semua secara hati-hati,

urutan berkas rekam medis baru harus sama dengan yang lama.

3) Membuang folder yang rusak ke tempat sampah yang tersedia

 50

4) Mengembalikan dokumen rekam medis yang telah diperbaiki ke

dalam rak

5) Mengambil tracer yang tertancap dan menyiapkannya untuk

pemakaian selanjutnya

6) Pengecekkan akhir dengan melihat susunan berkas pada dokumen

rekam medis yang baru

7) Prosedur dilakukan ketika menemukan dokume rekam medis

yang rusak

8) Dikonfirmasi ke bagian K3 dan tata usaha jika ada kerusakan rak

dan ketika mengecek suhu serta pembersihan ruang filing

C. Analisis Kebutuhan Tenaga Kerja Rekam Medis Dengan Metode ABK

Kesehatan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Berdasarkan Undang -Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2014

tentang tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang

mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan atau

keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan untuk jenis tertentu

memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Menurut

(Situmorang, 2017) yaitu Sumber Daya Manusia adalah asset yang sangat

berharga dalam organisasi atau perusahaan. Tanpa manusia maka sumber daya

perusahaan tidak bisa menciptakan laba atau menaikkan nilainya sendiri.

Pelaksanaan analisis beban kerja yang dipergunakan sebagai alat ukur adalah

jam kerja efektif yang harus diisi dengan tindak kerja untuk menghasilkan
 51

berbagai produk baik yang bersifat konkrit (benda) atau abstrak (jasa). Jam

kerja untuk instansi pemerintah adalah 37 jam 30 menit per minggu, baik untuk

yang 5 (lima) hari kerja ataupun yang 6 (enam) hari kerja (Menpan, 2020).

Perhitungan beban kerja petugas rekam medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dengan menggunakan metode analisis

beban kerja kesehatan (ABK-Kes) yang bersumber dari permenkes RI Nomor

53 tahun 2012 tentang pedoman pelaksanaan analisis beban kerja di lingkungan

kementrian kesehatan. Langkah – langkah dalam analisis beban kerja terdiri

dari 6 (enam) langkah sebagai berikut;

1. Langkah pertama, menetapkan fasilitas pelayanan kesehatan dan jenis

sumber daya manusia kesehatan (SDMK).

a) Fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yakni Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro.

b) Unit atau instalasi yaitu bagian rekam medis

c) Jenis SDMK yang dihitung yaitu unit dibagian filing

2. Langkah kedua, menetapkan waktu kerja tersedia (WKT). Penetapan waktu

kerja tersedia (WKT) dihitung selama kurun waktu 1 (satu) tahun.

Berdasarkan PERMEN PAN-RB NO.26 tahun 2011 tentang pedoman

perhitungan jumlah kebutuhan pegawai negri sipil yang tepat untuk daerah,

jam kerja efektif (JKE) sebesar 1.200 jam per tahun atau setara dengan

72.000 menit pertahun baik 5 hari kerja atau 6 hari kerja.

 52

Tabel 3. 1

Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT) Dalam 1 Tahun

No Kode Komponen Keterangan Rumus Jumlah Satuan

A B C D E F
Hari Kerja 5 hari kerja
1 A 52 x 5 260 hr / thn
/ mg
Cuti Peraturan
2 B Pegawai kepegawaia 12 hr / thn
n
Libur Dalam 1
3 C 16 hr / thn
Nasional tahun
Diklat Rata – rata
4 D dalam 1 3 hr / thn
tahun
Absen Rata – rata
5 E (sakit,dll) dalam 1 12 hr / thn
tahun
Waktu
Kerja Kepres No Jam /
6 F 37.5
(dalam 1 68/1995 mg
minggu)
Jam Kerja Permen
75 % x Jam /
7 G Efektif PAN-RB 28,125
7,5 jam mg
(JKE) 26/2011
Waktu
5 hr
8 WK Kerja (dlm E7 / 5 5,625 Jam/mg
kerja/mg
1 hari)
Waktu E1 –
5 hr kerja / Hari /
9 WKT Kerja (E2 + 217
mg thn
E3 +
 53

Tersedia E4 +
(Hari) E5)
Waktu E1 –
Kerja (E3 +
Tersedia 5 hr kerja / E4 + 1.220,6 Jam /
(Jam) mg E5 + 25 thn
E6) x
E8
Waktu Kerja Tersedia (WKT) Dibulatkan (dalam Jam /
1.200
jam) thn
Waktu Kerja Tersedia (WKT) Dibulatkan (dalam Mnt /
72.000
menit) thn

3. Langkah ketiga, menetapkan komponen beban kerja dan norma waktu.

Penetapan komponen beban kerja dan norma waktu di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang didapat dari hasil wawancara dengan

petugas rekam medis bagian filing di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang.

Tabel 3. 2
Menetapkan komponen beban kerja dan norma waktu

No Jenis Norma
Komponen Beban Kerja Satuan
Tugas Waktu
Menerima Berkas Rawat inap
dan menandatangani buku
1 Menit/drm
Tugas ekspedisi yang dibawa
1
Pokok bersama berkas rawat inap
Mengecek kelengkapan
5 Menit/drm
Dokumen Rekam Medis dan
 54

mengembalikan ke tempatnya
semula jika belum lengkap
Mengelola Dokumen rekam
medis dengan membuat map
untuk rekam medis baru, dan
1 Menit/drm
menggabungkan dengan
dokumen lain, untuk rekam
medis lama
Mengembalikan Berkas rekam
medis ke dalam rak
1 Menit/drm
penyimpanan sesuai sistem
penjajarannya
Melakukan peretensian 3 Menit/drm
Melakukan pemusnahan
1 Menit/drm
berkas rekam medis
Apel pagi 2 Jam/bulan
Tugas Rapat bulanan 1,5 Jam/bulan
2
Penunjang Senam pagi 4 Jam/bulan
Seminar 3 Jam/tahun

4. Langkah keempat, Menghitung standar beban kerja (SBK) atau kuantitas

pekerjaan setiap SDMK selama 1 tahun.

Normal Waktu Tersedia

Standar Beban Kerja = Normal Waktu Per Kegiatan Pokok

Tabel 3. 3
Menghitung standar beban kerja setahun
 55

Norma WKT SBK (WKT /

Komponen Beban Kerja
Waktu (menit) Norma waktu)
Menerima Berkas Rawat inap dan
menandatangansi buku ekspedisi 72000 / 1 =
1 72000
yang dibawa bersama berkas rawat 72000
inap
Mengecek kelengkapan Dokumen
Rekam Medis dan mengembalikan 72000 / 5 =
5 72000
ke tempatnya semula jika belum 14400
lengkap
Mengelola Dokumen rekam medis
dengan membuat map untuk rekam
72000 / 1 =
medis baru, dan menggabungkan 1 72000
72000
dengan dokumen lain, untuk rekam
medis lama
Mengembalikan Berkas rekam
72000 / 1 =
medis ke dalam rak penyimpanan 1 72000
72000
sesuai sistem penjajarannya
72000 / 3 =
Melakukan peretensian 3 72000
24000
Melakukan pemusnahan berkas 72000 / 1 =
1 72000
rekam medis 72000

5. Langkah kelima, menghitung standar tugas penunjang (STP) dan Faktor

Tugas Penunjang (FTP). Standar tugas penunjang (STP) merupakan suatu

nilai yang didapat dari hasil pengali terhadap kebutuhan SDMK tugas

pokok. Sedangkan faktor tugas penunjang (FTP) merupakan proporsi waktu

yang digunakan untuk menyelesaikan setiap kegiatan per satuan waktu.

 56

Terdapat 4 tugas penunjang yang ditugaskan kepada petugas rekam medis

di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

Tabel 3. 4
Menetapkan standar dan faktor tugas penunjang
Rata Waktu
rata kegiata
Jenis Norma WKT
Kegiatan waktu n FTP
Tugas Waktu (mnt/thn)
(mnt/ (mnt/th
bln) n)

1440 /
Apel 2 Jam / 72.000
120 1440 72000
pagi bln * 100
=2

1080 /
Rapat 3 jam / 72.000
180 1080 72000
Bulanan bln * 100
Tugas
= 1,5
Penunjang
2880 /
Senam 4 jam / 72000
240 2880 72000
Pagi bln * 100
=4

180 /
3 jam /
Seminar 180 180 72000 72000
thn
= 0,25

Faktor Tugas Penunjang (FTP) dalam % 7.75

 57

Standar Tugas Penunjang (STP) = 1/(1-(FTP/100)) 1,1

6. Langkah keenam, menghitung kebutuhan sumber daya manusia kesehatan

(SDMK). Kebutuhan SDMK = capaian 1 thn atau standar beban kerja *

STP. Capaian 1 tahun di dapat dari perhitungan jumlah pasien yang

berkunjung ke Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

Data tersebut didapat dari laporan kunjungan pasien, Berdasarkan data

sekunder dari laporan kunjungan, kunjungan pasien sejumlah

capaian (1 tahun)
x STP Standar Beban Kerja
standar beban kerja

Komponen beban Kerja Capaian SBK Kebutuhan SDMK

/ kegiatan 1 tahun

Menerima Berkas
Rawat inap dan
menandatangansi buku 19530 / 72000 x 1.1 =
19530 72000
ekspedisi yang dibawa 0,3
bersama berkas rawat
inap
Mengecek kelengkapan
Dokumen Rekam
Medis dan 19530 / 14400 x 1.1 =
19530 14400
mengembalikan ke 1,5
tempatnya semula jika
belum lengkap
Mengelola Dokumen 19530 / 72000 x 1.1 =
19530 72000
rekam medis dengan 0,3
 58

membuat map untuk

rekam medis baru, dan
menggabungkan
dengan dokumen lain,
untuk rekam medis
lama
Mengembalikan Berkas
rekam medis ke dalam 19530 / 72000 x 1.1 =
19530 72000
rak penyimpanan sesuai 0,3
sistem penjajarannya
21700 / 24000 x 1.1 =
Melakukan peretensian 21700 24000
1
Melakukan
21700 / 72000 x 1.1 =
pemusnahan berkas 21700 72000
0,3
rekam medis
JKT (Jumlah Kebutuhan Tenaga) 3,7

Sttandar Tugas Penunjang (Hasil dari langkah ke 5) = 1,1

Total kebutuhan SDMK petugas rekam medis di RSUD Bagas Waras Klaten

yaitu : Total Kebutuhan SDMK = (JKT x STP)

= 3,7 x 1,1

= 4,07 (dibulatkan Menjadi 4)

Tabel 3. 5
Rekapitulasi SDMK Berdasarkan Metode ABK Kes
Jenis Jumlah Jumlah Kesenjangan Keadaan
SDMK SDMK saat SDMK yang SDMK
ini seharusnya
 59

Petugas 9 orang 4 orang 9–4=5 Lebih

Pendaftaran

D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan ICD – 10 dan Kode

Tindakan Berdasarkan ICD – 9CM pada Sistem Genitourinari,

Reproduksi, Neoplasma dan Mortalitas

1. Alur Dan Prosedur Coding RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

a. Terima dokumen rekam medis dari assembling.

b. Baca diagnosis yang ditulis di lembar RMI.1 halaman 1.

c. Telaah dokumen rekam medis pada form RM yang lain.

d. Mengonfirmasikan diagnosis dengan dokter jika dianosis yang ditulis

kurang sesuai dengan dokumen rawat inap yang lain.

e. Mengklarifikasi diagnosis yang ditulis ke dalam bentuk kode penyakit

sesuai ICD-10 dengan cara :

1) Baca diagnosis

2) Tentukan kata kunci (Lead term)

3) Cari kata kunci (Lead term) dalam ICD-10 Volume 3

4) Baca dan ikuti petunjuk yang muncul dibawah kata kunci (Lead

term) saat menggunakan ICD-10

 60

5) Baca pernyataan yang muncul dibawah kata kunci (Lead term)

saat menggunakan ICD-10 Volume 3, hal ini mungkin kode yang

dihasilkan sampai semua pernyataan diagnosis sudah tercakup

6) Ikuti dengan hati-hati pernyataan saling berupa “see” atau lihat

dan “see also” atau lihat juga

7) Cek silang kode yang sudah ditemukan ke dalam ICD – 10

Volume 1

8) Baca dan ikuti petunjuk “include” atau termasuk dan “exclude”

atau tidak termasuk yang muncul untuk kode tersebut pada awal

bab atau blok terkait

9) Menentukan kode.

a) Tulis kode penyakit ke kolom KODE ICD dalam lembar

RMI.1

b) Memasukkan kode penyakit ke system computer RS

(Medifirst 2000) dalam aplikasi rekam medis

c) Jika selama perawatan, pasien menjalani operasi atau

tindakan kerjakan SPO Pengkodean Tindakan (Operasi)

(SPO No. 036.03.03.2019) jika tidak ada operasi atau

tindakan, langsung ke nomer berikutnya.

d) Untuk pasien meninggal, kerjakan SPO Pengkodean

Diagnosis Kematian Pasien Rawat Inap (SPO No.

006.03.03.2019) jika tidak meninggal, langsung ke nomer

berikutnya.
 61

2. Alur dan prosedur pengkodean diagnosa kematian pasien rawat inap

Tujuan dibuatnya kode diagnosa kematian pasien rawat inap adalah

untuk penyusunan laporan rumah sakit, pengajuan klaim, dan pihak lain

yang membutuhkan. Terdapat SOP mengenai pengkodean diagnosa

kematian pada pasien rawat inap, prosedur tersebut antara lain

a. Baca diagnosa kematian atau sebab kematian dilembar RMI.1

halaman 2

b. Baca lembaran-lembaran rawat inap yang lain

c. Konfirmasikan diagnosa dengan dokter, jika diagnose kematian atau

sebab kematian tidak sesuai dengan perjalanan penyakit

d. Terjemahkan diagnose kematian kedalam bentuk kode sesuai ICD 10

dengan cara :

1) Baca diagnose kematian

2) Tentukan leadterm

3) Cari leadterm dalam ICD 10 volume 3

4) Baca dan ikuti petunjuk yang muncul dibawah leadterm saat

menggunakan ICD 10 volume 3

5) Baca pernyataan yang muncul dalam tanda kurung sebtelah

leadterm saat menggunakan ICD 10 volume 3 meski tidak

mempengaruhi kode yang dihasilkan sampai semua pernytaan

diagnose sudah tercakup

 62

6) Baca pernyataan yang muncul dibawah leadterm hal ini mungkin

mempengaruhi kode yang dihasilkan sampai semua pernyataan

diagnose sudah tercakup

7) Ikuti dengan hati-hati pernyataan silang berupa “see” atau lihat

dan “see also“

8) Cek silang kode yang sudah ditemukan dalam ICD 10 volume 1

9) Baca dan ikuti petunjuk “include” dan “exclude” yang muncul

untuk kode tersebut pada awal baba tau blok terkait

10) Tentukan kode

e. Tulis kode diagnosa kematian ke lembar RMI.1 halaman 2

f. Masukkan kode diagnose kematian ke sistem komputer RS dalam

aplikasi rekam medis

3. Keakuratan Kode Diagnosa ICD-10 di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang

Keakuratan koding di Keakuratan Kode Diagnosa ICD-10 di

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang sudah baik.

Kodefikasi dibuat berdasarkan diagnoss yang dibuat dokter yang

kemudian dibuat resume pasien oleh petugas, untuk selanjutnya dikode

oleh petugas koding atau coder. Diagnosis yang dibuat oleh dokter sudah

sesuai dengan kodefikasi standar WHO ICD 10. Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang menggunakan ICD 10 elektronik yang

memudahkan dalam proses koding semua dokumen rekam medis pasien.

Pengkodean tindakan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro

 63

Semarang menggunakan ICD 9-CM elektronik. Pemberian kode diagnosis

di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

memperhatikan tiga komponen penting yaitu diagnosis yang telah ditulis

dokter, penunjang medis dan terapi atau obat-obatan yang diberikan

kepada pasien.

Berikut hasil analisis dari keakuratan pengkodean Sistem

Genitourinari, Reproduksi, Neoplasma dan Mortalita di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

a. Sistem Genitourinari adalah Sistem organ dari sistem reproduksi dan

sistem kemih, keduanya dikelompokkan bersama karena

kedekatannya satu sama lain. ICD-10 yang membahas tentang sistem

genitourinari yang berada di BAB XIV kode N00 – N99

Tabel 3. 6
Keakuratan kode diagnosa dan tindakan sistem genitourinary
No. Uraian Hasil
1. No. RM 366XXX
Nama Ny. A
Anamnesa Datang dati UGD pada tanggal 29 Agustus
2022 dengan keluhan nyeri perut hebat
VAS 8 pada bagian bawah, muntah, diare,
sedang haid hari pertama. Pada tanggal 1
September 2022 dokter mendiagnosa colic
abdomen kemudian pada tanggal 2
September 2022 hasil laboratorium keluar
dokter menegakkan diagnosa utama
endometriosis of ovary
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Endometriosis of Endometriosis
ovary (N80.1) - Ovary N80.1
N80.1
Endometriosis of
ovary
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
 64

Diagnostic Ultrasound
ultrasound of Abdomen 88.76
abdomen and 88.76 Diagnostic
retroperitoneum ultrasound of
(88.76) abdomen and
retroperitoneum
Keakuratan Sudah Akurat
2. No. RM 392xxx
Nama Nn. A
Anamnesa Pasien merasakan nyeri perut sejak 1
minggu, teraba benjolan, post operasi kista
maret, menstruasi sakit
Pemeriksaan Tekanan darah 110/70; Nadi 75;
Penunjang pernapasan 20; suhu 36; kesadaran
compos mentis; hasil Pa kista folikel
disertai endometriosis, salpingitis kronis
disertai hematosalping; Hb 12,4; HBsAg
positif; hematokrit 37,40; trombosit 425;
lekosit 11,5; Gol darah B
Penatalaksanaan Asam mefenamat 500 mg (10 tablet); Fetik
supp (1 supp); ketorolac inj 30 mg (8
ampul); paracetamol 500 mg (18 tablet);
Ringer lactat 500 ml OGB (18 flab); vit B
Complex (3 tablet); xolmetros 50 (1 botol)
Kode Penyakit Rumah sakit: Peneliti:
Endometrosis Endometriosis N80.9
(N80.9) N80.9 Endometriosis
unspecified
Kode Tindakan Rumah Sakit Peneliti:
Oophorectomy Oophorectomy 65.39
(65.39) 65.39 Other unilateral
oophorectomy
Keakuratan Sudah Akurat
3. No. RM (579xxx)
Nama An. J
Anamnesa Datang ke UGD pada tanggal 12 Oktober
2022 dengan keluhan nyeri perut, muntah,
nafsu makan menurun, sesak, demam, dan
nyeri saat buang air kecil. Dokter
mendiagnosa colic abdomen vas 8, low
intake, dehidrasi sedang
Pemeriksaan Pernapasan 20; Nadi 108; Suhu 36,5; Berat
Penunjang 42; Kesadaran : Compas Mentis
Penatalaksanaan Dirujuk dari UGD untuk rawat inap,
dilakukan tindakan USG dan microscopic
examination of blood
 65

Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:

Insufisiensi renal Insufficiency
(N19) - Renal N19
N19 unspecified renal
failure
Kode Peneliti Rumah Sakit: Peneliti:
Diagnostic Ultrasound
ultrasound of Abdomen 88.76
abdomen and 88.76 Diagnostic
retroperitoneum ultrasound of
(88.76) abdomen and
retroperitoneum
Microscopic
examination of Examination (of)
blood (90.5) Blood
90.5 Microscopic
examination of blood
Keakuratan Sudah Akurat
4. Identitas 581xxx
Nama Tn. W
Anamnesa Datang dari UGD pada tanggal 02
November 2022 dengan keluhan nyeri
pinggang sebelah kiri, hilang timbul sejak
dua hari SMRS, memberat malam hari
pasien kesakian VAS 8, buang air kecil
lancar.
Pemeriksaan Tekanan darah: 170/95; nadi: 99;
Penunjang pernapasan: 20; suhu: 36,70C; kesadaran
compos mentis; GCSE: 4; GCSF: 5;
GCSM: 6; GCTOTAL: 15
Penatalaksanaan Hyocine tab (6 tablet); LAC inj 30mg (1
ampul); Ranitidin inj (1 ampul)
Kode Penyakit Renal colic, Peneliti:
unspecified - Colic
colic ureter - renal N23
(N23) N23 Unspecified renal
failure
Kode Tindakan Tidak ada Tidak ada tindakan
tindakan
Keakuratan Sudah akurat
5. Identitas 579xxx
Nama Tn. T
Anamnesa Datang dari UGD pada tanggal 4 Oktober
2022. Pasien rujukan AH dengan vomitus
sedang berat. malam hari pasien post
memadamkan api. Pagi-pagi sesak nafas
 66

mual muntah warna kecoklatan (?) post

minum teh, sesak nafas, lemas, buang air
besar dan buang air kecil diatas batas
normal.
Pemeriksaan Tekanan darah 81/40; pernapasan 20; nadi
Penunjang 71; suhu 37,2; Kesadaran : apatis; KU:
lemah; conjungtiva hiperemis (+) pulmo
sdv
Penatalaksanaan Pasien dirujuk untuk rawat inap dan diberi
tindakan USG dan X-ray, diberi rencana
obat ranitidine inj IV
Kode Penyakit Rumah Sakit Peneliti:
DU: Filure, Failed
Gagal ginjal akut - renal
unspecified - - acute N17.9
(N17.9) N17.9 Acute renal
failure, unspecified
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Diagnostic Ultrasonography
ultrasound of retroperitoneum
abdomen and 88.76
retroperitoneum 88.76 Diagnostic
(88.76) ultrasound of
abdomen and
Routine chest x- retroperitoneum
ray, so described
(87.44) X-Ray
Chest (routine)
87.44
87.44 routine chest x-
ray, so described
Keakuratan Sudah Akurat

b. Sistem Reproduksi adalah sistem organ yang bekerja sama untuk

tujuan reproduksi seksual. ICD-10 yang membahas tentang sistem

reproduksi yang berada di BAB XV kode O00 – O99

Tabel 3. 7
Keakuratan kode diagnosa dan tindakan sistem genitourinary
No. Uraian Hasil
1. Identitas 579XXX
Nama Ny. N
 67

Anamnesa G4P3A0
35 tahun, hamil 15 minggu, 3 hari HEG,
Obs Febris pusing, mual, muntah-muntah
sejak 2 hari yang lalu, lemas, demam sejak
kemarin, menggigil kalau malam hari.
Dilakukan tindakan microscopic
examination of blood, other microscopic
axamination
Pemeriksaan Tekanan darah: 110/68 mmHg; nadi: 80;
Penunjang pernafasan: 19; suhu: 36,6oC; Berat: 53
Kg; tinggi: 158 Cm; kesadaran: Compos
Mentis; Hb: 11,3; ureum:11,2 mg/dL;
kreatin: 0,5 mg/dL; hematokrit: 32,40%;
natrium: 134,0 mmol/L; eritrosit: 3,58/ul
Penatalaksanaan Cefixime 200 mg (3 tablet); inj ranitidine
(2 ampule); ondan setron 4 mg inj (2
ampule); ulsafatc suspensi atau sucralfate
1 flash; paraccetamol 500 mg (1 tablet);
methyl prednisolone 4 mg (10 tablet),
acetylcystine 200 mg (10 tablet), tambah
darah (3 tablet); ringer lactact 500 ml (5
flep)
Kode Penyakit Rumah Sakit: Hyperemesis
Mild - gravidarium (mild)
Hyperemesis O21.0
gravidarium O21.0 Mild
(O21.0) Hyperemesis
gravidarium
Kode Tindakan Rumah Sakit: Examination
Microscopic Microscopic (of)
examination of Blood 90.5
blood (90.5) 90.5 Microscopic
examination of blood
Keakuratan Sudah Akurat
2. Identitas 572XXX
Nama Ny. S
Anamnesa G2P1A0 26 tahun, hamil 7 minggu
mengalami abortus iminens, karena pasien
habis jatuh 3 hari yang lalu di kamar
mengalami nyeri perut bagian bawah,
serta keluar darah dari jalan lahir seperti
menstruasi. Dilakukan tindakan
microscopic examination of blood, other
microscopic axamination
Pemeriksaan Tekanan darah: 122/76 mmHg; nadi: 88;
Penunjang pernapasan: 20; suhu: 36,7; kesadaran:
 68

Compos Mentis; hematokrit: 35,40%;

bacteri: pos (1+) bacteri; calcium: 1,24
mmol/L; glukosa: 119 mg/dL; natrium:
135,0/mmol/L; trombosit: 421/ul; protein:
pos (1+); eritrosit: 5,12 ul; leukosit: 10,1
ul
Penatalaksanaan Urinter 40 mg (14 kapsul); asam
traneksamat inj 500 mg (5 ampule); folic
acid (as. Folat) 1 mg (5 tablet); as
mefenamat 500 mg (9 tablet); premaston
(4 tablet); lexa trans 500 mg (9 tablet);
ringer lactatc 500 ml; ogb 3 flab
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Threatened Threatened
abortion - abortion O20.0
(O20.0) O20.0 Threatened
abortion
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Microscopic Examination
examination of Microscopic (of)
blood (90.5) Blood 90.5
90.5 Microscopic
examination of blood
Keakuratan Sudah Akurat
3. No RM 583XXX
Nama Ny W
Anamnesa G2P0A1, 22 tahun, hamil 44 minggu,
janin 1 hidup iu presentasi kepala
punggung kanan inpartu kala 1, fase laten,
riwayat reproduksi kurang baik (aborsi 1
kali) serotinus, perut kencang-kencang,
gerakan janin aktif, keluar flek lender
darah, air ketuban rembes, dwtak jantung
janin 146 kali per menit, kontraksi tigas
kali per 10 menit per 30 detik
Partus spontan lahir bayi perempuan air
ketuban keruh.
Pemeriksaaan Tekanan darah 122/78; nadi: 88;
penunjang pernapasan: 20; suhu: 36,80C; kesadaran:
compos mentis; Ca: 1,1; Hb: 11,7;
hematokrit: 35,00; trombosit: 353;
eritrosit: 4,20; leukosit: 18,3
Penatalaksanaan Vitamin A (2 kapsul); phytomenadion inj
2 ml (1 ampul); oxitocine inj (4 vial);
amoxiline 500 mg (14 tablet); asam
mefenamat 500 mg (14 tablet);
 69

domperidone 10 mg (28 tablet); tambah

darah (5 tablet); linger lactac 500 ml ogb
(6 flap)
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Kehamilan Post-term (pregnancy)
berkepanjangan O48
(postterm) O48
(048) Prolonged pregnancy
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Other manually Delivery
assisted Manually assisted
delivery (73.59) 73.59
Keakuratan Sudah Akurat
4. No RM 579XXX
Nama Ny. SR
Anamnesa Datang ke UGD pada tanggal 12 Oktober
2022 denan keluhan perut terasa kencang,,
sakit, keluar darah dari jalan lahir sejak
tanggal 7 Oktober 2022
HPHT 24 Agustus 2022. HPL 1 Juni 2022.
G1P0A0 20 tahun hamil 6 minggu abortus
Pemeriksaan KU baik; Kesadaran sopor; Tekanan
Penunjang darah; 120/70; Pernapasan 20; nadi 83;
suhu 36,5;
penatalaksanaan Pasien dirujuk untuk rawat inap dan
dilakukan tindakan kuretase
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Incomplete Abortion
spontaneous Spontaneous O03.-
abortion .4 incomplate without
without complication
complication O03.4 spontaneous
(O03.4) abortion without
complication
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Dilation and Dilation and curettage,
curettage uterus
following Abortion 69.02
delivery or 69.02 Dilation and
abortion (69.02) curettage following
delivery or abortion
Keakuratan Sudah akurat
5. No. RM 401XXX
Nama Ny. Y
Anamnesa Kenceng kenceng, keluar air dari jalan
lahir, gerak janin aktif, observasi impartu
 70

Pemeriksaan Tekanan darah 117/87; Nadi 94;

penunjang pernapasan 20; suhu 36,7; kesadaran
compass mentis; Ca 1,23; Creatin 0,7;
Glukosa 66; Hb 10,9; Hematokrit 35,20; K
3,90; Na 138,0; Trombosit 270; Eritrosit
4,51; Ureum 16,7; Lekosit 14,9
Penatalaksanaan Vitamin A (3 kapsul); Lidocain 2% (1
vial); Phytomenadion inj 2 ml (1 ampul),
Cefazolin Inj (2 vial), Oxytocin inj (3
vial); asam mefenamat 500 mg (16 tablet);
Methyl ergometrin 0,125 mg (16 tablet);
Calci lactas 500 mg (16 tablet);
Domperidon (32 tablet); Tambah darah (5
tablet); Nacl 0,9% 100ml (1 botol); Ringer
lactat 500 ml OGB (3 flab); Dilakukan
tindakan examination of blood
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
DU: Delivery
Spontaneous - spontaneous
vertex delivery -- vertex
(O80.0) O80.0 Spontaneous
vertex delivery
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Microscopic Examination
examination of Microscopic (of)
blood (90.5) Blood 90.5
90.5 Microscopic
examination of blood

Keakuratan Sudah akurat

c. Sistem Neoplasma adalah masa jaringan yang abnormal, tumbuh

berlebihan, tidak terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh

terus-menerus meskipun rangsang yang menimbulkan telah hilang.

ICD 10 yang membahas tentang sistem neoplasma adalah pada Bab II

kode C00 – D48.

Tabel 3. 8
Keakuratan kode diagnose dan tindakan sistem genitourinary
No. Uraian Hasil
1. No. RM 557XXX
 71

Nama Ny. T
Anamnesa Pasien sariawan, radang, batuk, pasien
post kemoterapi
Pemeriksaan Hasil PA mixed lobular carcinoma and
Penunjang invasive carcinoma of no special type
(grade II), Tekanan darah 112/78;
Pernapasan 18; Suhu 36.4; Kesadaran
Compos mentis; Basofil 1.3; eosinophil
1.3; Glukosa 283; Hemoglobin 9.8;
Hematokrit 28.50; Limfosit 55.8;
Monosit 28.6; metrofil 13.0; Neutrofil
absolut 0.10; NLCR 0.25; Trombosit
171; Eritrosit 3.19; Ureum 18.6; Lekosit
0.8
Penatalaksanaan Cefrtriaxon inj 1 gr (2 vial); omeprazole
inj (3 vial); Methyl prednisolone inj (4
vial); Leucogen 300 mcg inj (1 vial),
paracetamol 500 mg (2 tablet); ranitidine
150 mg (10 tablet) Vit B complex (10
tablet); Methyl prednisolone 4 mg (10
tablet); Nacl 0,9% 100 ml (2 botol);
Ringer lactat 500 ml (7 flab); clinimix
1000 ml (1 botol)
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Agranulositosis – Agranulocytosis
leukopenia D70 D70
Rujuk ICD 10 Vol 1
D70
Agranulocytosis
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
90.5 Examination
Microscopic (of)
Blood 90.5
90.5 Microscopic
examination of
blood
Keakuratan Sudah Akurat
2. No. RM 476XXX
Nama Ny. T
Anamnesa Pasien mengatakan nyeri bagian leher
belakang setelah operasi yang hilang
timbul, pasien terlihat menahan rasa
sakit.
Pemeriksaan TTV Klinik hematologi onkologi;
Penunjang tekanan darah 110/80; pernapasan 20;
Nadi 83; Suhu 36,7;
 72

Penatalaksanaan Ketorolac 30 mg/ml; Ondonsentrun 2

mg/ml; norages 20 mg/ml; metronidazole
500 mg/ml; ranitine 50 mg/ml
Kode Penyakit Rumah Sakit: Kode Penyakit
Tumor colli Neoplasm,
(D34) neoplastic
- Thyoid gland
D34
D34 benign
neoplasma of
thyroid gland
Kode Tindakan Rumah Sakit Kode Tindakan
Thyroidectomy Thyroidectomy
(06.39) 06.39
06.39 other
Partial
thyroidectomy NOS
Keakuratan Sudah Akurat
3. No. RM 124XXX
Nama Ny. J
Anamnesa Pasien rujuk balik dari RS X, dengan
hasil patologi anatomi Ca Colon dan
rectum metastasis ke 1/1 kgb. Pada
tanggal 30 November masuk ke klinik
hematologi onkologi.pasien pro
kemoterapi
Pemeriksaan TTV Klinik hematologi onkologi;
Penunjang tekanan darah 114 / 88; pernapasan 24;
Nadi 130; Suhu 36; Kesadaran : Compos
mentis; CALC 1,50; Hb: 8,8; HCT:
26,50; Na: 127,0; PLT: 110; RBC:330;
ALB: 3,0; GLOB: 2,9; TP: 5,9
Penatalaksanaan Abbocath No. 24 (2 Alkes); Intrafix air (1
Alkes); 3-way stopcock + tubing 10 cm
(1 Alkes); Nacl 0,9% 500 ml OGB (1
intravena); Ondansetron 8 mg tab (10 per
oral); Cefixime (6 kapsul); Asam
Mefenamat (6 tablet); Ranitidin (6
Tablet)
Kode Penyakit Rumah Sakit: Peneliti:
Ca Colon dan Neoplasma
rektum (C19) - colon
- - with rectum C19
C19 Malignant
neoplasm of
 73

rectosigmoid
junction
Kode Tindakan Rumah Sakit Peneliti:
Injection or Injection
infusion of cancer cancer
chemotherapeutic chemotherapeutic
substance (99.25) agent 99.25
99.25 Injection or
infusion of cancer
chemotherapeutic
substance
Keakuratan Sudah Akurat
4. Identitas 404xxx
Nama Tn. T
Anamnesa Benjolan pada tangan kanan, benjolan
membesar setelah satu tahun terakhir,
tidak nyeri, keras
Pemeriksaan Tekanan darah 120/80; nadi 82;
Penunjang pernapasan 20; suhu 36,7; Tinggi 160;
Berat 42; kesadaran compos mentis; Hb
16,7
Penatalaksanaan Aqua p 1 25 ml (2 flab); Cefoperazone inj
1 gr (3 vial); Dexametason inj (2 ampul);
Dextoprofen inj (4 ampul); Fentanyl 0,05
mg (1 vial); Framycetin sulfute (1 lbr);
Fresopol 1% inj (1 vinl); Hydromal (1
flab); Ketorolac inj 30 mg (1 ampul);
Methyl prednisolone inj (1 vial); Ringer
lactat 500ml OGB (3 flab); Sefodex inj
(40 ml); Sulfas Atropin inj (1 ampul)
Tutofusin Ops (1 bootol); Cefadroxil 500
mg (6 kapsul); Asam mefenamat 500 mg
(9 tabel); dilakukan tindakan eksisi lesi
dan jaringan lainnya
Kode Penyakit Rumah Sakit Peneliti:
Connective and Neoplasm
other soft tissue - connective tissue
of upper limb, - - limb
including - - - upper D21.1
shoulder (D21.1) D21.1 Connective
and other soft tissue
of upper limb,
including shoulder
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Excision
 74

Excision of lesion Lesion

of other soft Soft tissue
tissue (83.39) NEC 83.39
83.39 Excision of
lesion of other soft
tissue
Keakuratan Sudah Akurat
5. Identitas 346xxx
Nama Ny. D
Anamnesa Mioma uteri, nyeri perut, kista ovari
bilateral kanan ukuran 4 cm kiri 3 cm,
terdapat benjolan di perut bagian bawah,
memiliki riwayat penyakit DM dan HT
Pemeriksaan Tekanan darah 140/80; Nadi 84;
Penunjang Pernapasan 20; suhu 36; berat 76; tinggi
153; kesadaran compos mentis; SGPT
56; SGPO 67; Ca 1.11; Creatinin 9.8;
Lekosit 11.1; Glukosa 352

Penatalaksanaan Vit C inj (1 ampul); Aqua p 1 25ml (5

flab) MILOZ 5 (1 ampul); Nacl 0,5% 500
ml OGB (1 flab); Ranitidin inj (1 ampul);
Continidin inj (2 ampul); Noverapid (1
ampul);

Kode Penyakit Rumah Sakit Peneliti:

Leiomyoma of Leiomyoma
uterus, - uterus D25.9
unspecified D25.9 Leiomyoma
(D25.9) of uterus,
unspecified
Kode Tindakan Rumah Sakit: Peneliti:
Other and Hysterectomy
unspecified Abdominal
subtotal Partial or
abdominal subtotal 68.39)
hysterectomy 68.39 Other and
NOS (68.39) unspecified subtotal
abdominal
hysterectomy NOS
Keakuratan Sudah Akurat

d. Mortalitas
 75

Penentuan kode pada sertifikat kematian harus memperhatikan urutan

kejadian penyakit menuju kematian serta penyebab awal dari urutan

tersebut. Rule yang digunakan untuk menentukan UCOD yaitu rule

prinsip umum, rule 1 butir 1, rule 1 butir 2, rule 2, dan rule 3. Selain

itu rule lain yang digunakan yaitu rule modefikasi yang terdiri dari

rule A, rule B, rule C, rule D, rule E, rule F. Penentuan kode dalam

menentukan UCOD menggunakan tabel MMDS.

No. Uraian
No RM 566xx
Nama Tn. S
Sesak nafas disertai dengan nyeri dada,
kedua kaki bengkak sudah sekitar 1 minggu,
jika pasien berjalan merasa sesak. Pasien
Anamnesa tidak dilakukan eco karena kondisi dari ugd
masuk ke icu dan meninggal dalam waktu
kurang dari 1 hari, pasien memiliki riwayat
penyakit gagal ginjal
a. Cardiac arrest I46.9
Sebab
b. Syok kardiogenik R57.0
Kematian
c. Gagal ginjal N19
Tabel D
1 ---I440 – 1509 ---
R502 – R892 (R57.0)
--- R55 – R579 ---
A000 – R825 (N19)
Rule = General principle
Kode TUCOD = N19
Mortalitas
Tabel E
--- N19 ---
I469 xxx
R570 xxx
FUCOD = N19
Rule = General Principle
Keakuratan Sudah Akurat
 76

No RM 132xxx
Nama Ny. S
Pasien datang dengan keluhan mual, muntah
> 5x, disertai sesak, batuk, selam satu bulan
hilang timbul, dahak sulit keluar, sudah 2
Anamnesa
minggu bed rest, demam selama seminggu
dan memiliki riwayat penyakit DM dan
anemia
I a. Sepsis A41.9
Sebab b. Pneumonia J18.9
Kematian II DM E10.9
Anemia E87
Tabel D
2
A400 – A419
A000 – R282 (J18.9)
FUCOD = J18.9
Rule = General Principle
Kode
Tabel E
Mortalitas
--- J189 ---
E109 xxx
E87 xxx
A318 -A427 (A41.9)
FUCOD = A41.9
Rule = 3
Keakuratan Sudah Akurat
No RM 572xxx
Nama Ny. R
Pasien datang dengan penurunan kesadaran,
sebelumnya, riwayat muntah, mual, lemas,
nyeri dada, nyeri perut, tekanan darah
63/36; nadi 114; pernapasan 25; suhu 36.5;
kesadaran koma; n/a 0.4; AaDO2 248.8;
3
BE-b 0.6; BE-ecf – 0.8; Calsium 1.21;
Anamnesa
Creatinin 6.0; PO2/FiO2 60.0; Glukosa 68;
Hb 8.8; HCO3- 22.7;Hematokrit 25.00; Hct
28.0; Kalium 3.80; Natrium 127.0; PCO2
29.1; PH 7.496; Trombosit 10; PO2 149.8;
R1 1.7; TCO2 22.5; Ureum 234.0; Lekosit
15.6
 77

a. Cardiac arrest I46.9

Sebab
b. Cardiogenic shock R57.0
Kematian
c. CKD N18.9
Tabel D
--- I440 – 1509 ---
R502 – R825 (R57.0)
--- R55 - R579 ---
A000 – R825 (N18.9)
TUCOD = N18.9
Kode Rule = General principle
Mortalitas
Tabel E
---N189---
I46.9 XXX
R570 XXX
FUCOD = N18.9
Rule = General Prinsiple
Keakuratan Sudah Akurat
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Analisis Pelaksanaan yang Berkaitan Dengan Hukum Kesehatan88j di

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Berdasarkan pengamatan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang, pada pelaksanaan yang berkaitan dengan hukum

kesehatan yang memuat kepemilikan dokumen rekam medis, tatacara menjaga

kerahasiaan, keamanan dan pemeliharaan dokumen rekam medis beserta

informasinya sudah sesuai dengan Surat Keputusan Direktur No.630 Tahun

2021 tentang kebijakan pelayanan rekam medis Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang. Hal itu mengacu pada SOP yang dibuat oleh pihak

Rumah Sakit yang berlaku hingga saat ini,

1. Kepemilikan berkas informasi medis di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang sudah sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan no 24 tahun 2022 bagian 3 tentang kepemilikan dan isi rekam

medis pada pasal 25, 26, 27 dan 28. Dokumen rekam medis elektronik

disimpan oleh pihak rumah sakit, di komputer dan rekam medis cetak

disimpan oleh pihak rumah sakit di rak filing. Adapun terkait isi rekam

medis merupakan milik pasien, pasien diberi hak oleh rumah sakit untuk

mengakses informasi medisnya, walaupun dalam mengakses informasi

tersebut tetap harus memiliki izin dari pihak rumah sakit atau petugas

pelayanan kesehatan.

76
 77

2. keamanan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang sudah sudah sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan no 24 tahun 2022 bagian 4 tentang keamanan dan perlindungan

data pada pasal 29, 30, 31. Prosedur yang dilakukan seperti memasang

tulisan “selain petugas dilarang masuk”, ruang filing harus selalu terkunci,

tidak diperkenankan menduplikasi, membawa atau mengambil dokumen

rekam medis serta selain petugas dilarang masuk.

3. Prosedur kerahasiaan berkas rekam medis di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang sudah sudah sesuai dengan Peraturan

Menteri Kesehatan no 24 tahun 2022 bagian 5 tentang kerahasiaan medis

pada pasal 23. Jika ada keluarga pasien meminta informasi mengenai

riwayat penyakit atau data medis pasien, pihak rumah sakit harus

menghubungi pasien atau mengecek kembali formulir persetujuan atau

surat kuasa, selain itu harus mendapatkan persetujuan dari DPJP.

Selakerahasiaan pada dokumen rekam medis seperti, memberikan

map/sampul pada setiap rekam medis pasien, pantau setiap dokumnen

rekam medis yang keluar, mengganti map yang sudah rusak, merapikan

dokumen yang baru kembali dari rawat jalan maupun rawat inap yang akan

di assembling, dan menyimpan setiap rekam medis sesuai dengan sistem

yang telah diterapkan.

 78

B. Analisis Kebutuhan Tenaga Kerja Rekam Medis Dengan Metode ABK

Kesehatan di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Berdasarkan hasil perhitungan analisis beban kerja sesuai Permenkes

RI No 33 tahun 2005, agar diperoleh informasi kebutuhan jumlah pegawai,

didapatkan hasil bahwa tenaga Rekam Medis di bagian filling di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang sudah sangat cukup dan bahkan

melebihi jumlah yang seharusnya. Berdasarkan hasil tersebut diketahui bahwa

jumlah tenaga kerja yang seharusnya adalah 5 petugas Rekam Medis. Saat ini,

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang memiliki 9 petugas

filing dengan bagian atau tugasnya masing masing, sehingga dapat

disimpulkan bahwa Jumlah tenaga rekam medis tersebut sangat cukup. Hal ini

menyebabkan beban kerja petugas Rekam Medis saat ini menjadi sangat ringan

sehingga tidak memberatkan setiap individunya dan tidak overcapacity, tetapi

menyebabkan petugas tersebut terkadang santai atau hanya mengerjakan

tugasnya saja selain itu karna hal tersebut menyebabkan pegawai kurang

semangat dalam bekerja. Oleh karena itu untuk menyelesaikan permasalahan

tersebut dapat dilakukan dengan menambah kegiatan pokok atau tugas kepada

pegawai agar waktu petugas tetap efektif dan semangat dalam bekerja.
 79

C. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis Berdasarkan ICD – 10 dan Kode

Tindakan Berdasarkan ICD – 9CM pada Sistem Genitourinari,

Reproduksi, Neoplasma dan Mortalitas

1. ICD-10

Dalam menentukan kode penyakit di Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsinegoro Semarang menggunakan ICD-10 untuk menentukan kode

diagnosa suatu penyakit. Petugas harus bisa menyimpulkan dari resume medis

pasien yang dibuat oleh dokter, selain itu pengkodingan dilakukan

berdasarkan hasil, penunjang medis dan terapi atau obat-obatan yang

diberikan kepada pasien. Pengkodingan dilakukan menngunakan ICD-10

elektronik, jadi tidak memerlukan bentuk buku. Dari hasil pengamatan yang

telah dilakukan penulis selama melaksanakan praktik lapangan, penulis

mengambil 5 macam kasus pada masing-masing sistem. Untuk penyakit

tersebut hasil pengamatan menunjukkan bahwa diagnosa akurat 100% dan

sesuai dengan kode ICD-10 dan sesuai dengan Surat Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 312 Tahun 2020 Tentang Standar Profesi Prekam Medis

dan Informasi Kesehatan menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi

yang harus dimiliki oleh perekam medis adalah ketrampilan klasifikasi

klinis, kodefikasi penyakit, dan masalah kesehatan laiinya, serta prosedur

klinis.

2. ICD-9 CM

Dalam menentukan kode tindakan menggunakan ICD-9 CM di Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsinegoro Semarang menggunakan ICD-9 CM

untuk menentukan kode tindakan suatu penyakit. Petugas harus melihat hasil
 80

penunjang dan terapi yang diberikan kepada pasien dalam menentukan kode

tindakan. Pengkodingan dilakukan menngunakan ICD-9CM elektronik, jadi

tidak memerlukan bentuk buku. Dari hasil pengamatan yang telah dilakukan

penulis selama melaksanakan praktik lapangan, penulis mengambil 5 macam

kasus pada masing-masing sistem beserta tindakkannya. Dari hasil

pengamatan yang telah dilakukan penulis selama melaksanakan praktik

lapangan, dari kasus tindakan menunjukkan akurat 100% sudah sesuai dengan

kode ICD-9 CM dan sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor 312 Tahun 2020 Tentang Standar Profesi Prekam Medis dan

Informasi Kesehatan menyatakan bahwa salah satu atau kompetensi yang

harus dimiliki oleh perekam medis adalah ketrampilan klasifikasi klinis,

kodefikasi penyakit, dan masalah kesehatan laiinya, serta prosedur klinis.

3. Mortalitas

Dalam menentukan penyebab dasar kematian di Rumah Sakit

Daerah K.R.M.T Wongsonegoro sudah sesuai dengan teori WHO. yang

menyatakan bahwa telah merekomendasikan bentuk sertifikat kematian

dalam format International Form of Medical Sertificate of Cause of Death.

Format sertifikat kematian terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian I dan bagian

II, dan Jika hanya satu penyebab kematian yang dilaporkan maka

penyebab tersebut adalah UCOD yang digunakan untuk tabulasi. Jika lebih

dari satu penyebab kematian yang dilaporkan, maka Langkah pertama

untuk memilih penyebab dasar adalah dengan menentukan penyebab awal

yang tepat dengan menetapkan aturan koding moertalitas. Dari hasil

pengamatan yang telah dilakukan penulis selama melaksanakan praktik

 81

lapangan, dari kasus tindakan menunjukkan akurat 100% sesuai dengan SOP

yang berlaku berdasarkan surat keputusan direktur no 630 tahun 2021 tentang

kebijakan pelayanan rekam medis Rumah Sakit Daerah K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil praktik lapangan di Rumah Sakit Daerah

K.R.M.T Wongsonegoro, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Pada pelaksanaan yang berkaitan dengan hukum kesehatan yang

memuat kepemilikan dokumen rekam medis, tatacara menjaga

kerahasiaan, keamanan dan pemeliharaan dokumen rekam medis

beserta informasinya sudah sesuai dengan Surat Keputusan Direktur

No.630 Tahun 2021 tentang kebijakan pelayanan rekam medis Rumah

Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang. Hal itu mengacu

pada SOP yang dibuat oleh pihak Rumah Sakit yang berlaku hingga

saat ini,

2. Berdasarkan hasil perhitungan analisis beban kerja diketahui bahwa

jumlah tenaga kerja yang seharusnya adalah 5 petugas Filing. Saat ini,

Rumah Sakit Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Semarang memiliki 9

petugas filing dengan bagian atau tugasnya masing masing, sehingga

dapat disimpulkan bahwa Jumlah tenaga rekam medis tersebut sangat

cukup. Hal ini menyebabkan beban kerja petugas Rekam Medis saat ini

menjadi sangat ringan sehingga tidak memberatkan setiap individunya

dan tidak overcapacity.

3. Keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan

berdasarkan ICD-9 CM Kodifikasi. Penulisan kode diagnosis di RSD

82
 82

4. K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dilakukan berdasarkan

International Statistical Classification Of Disease and Related Health

Problem (ICD 10), sedangkan untuk pengkodean tindakan yang

diberikan kepada pasien berdasarkan ICD 9 CM. Penulisan kode

diagnosis pada dokumen rekam medis dilakukan secara elektronik oleh

petugas. Berdasarkan analisis keakuratan kode tindakan di RSD

K.R.M.T Wongsonegoro Semarang sudah akurat karena tidak

ditemukannya perbedaan kode antara koder dan mahasiswa, tetapi pada

kode diagnosis ditemukan ketidak akuratan antara koder dengan

mahasiswa.

B. Saran

1. Sebaiknya diberikan tugas penunjang untuk petugas filing, guna

menambah kesibukan petugas, mengingat hasil perhitungan dari

kebutuhan SDMK adalah 5 orang, dan pada implementasinya adalah

terdapat 9 orang petugas filing. Tugas penunjang bisa berupa mengikuti

pelatihan atau seminar work shop yang dapat meningkatkan

kemampuan dan kualitas petugas.

2. Sebaiknya dilakukan pembersihan ruang filing secara rutin, seperti

penyedotan debu dan penyemprotan racun serangga, agar dokumen

rekam medis tetap aman dan terhindar dari pelapukan, dengan begitu

dokumen akan tetap utuh sebelum diretensi.

 83

3. Sebaiknya dalam mengatur keluar masuknya dokumen rekam medis

menggunakan tracer, agar letak dokumen yang dipinjam jelas berada

dimana, dengan begitu dokumen tidak hilang dan kerahasiaannya tetap

terjaga dengan baik. Selain itu juga berguna untuk mengefisienkan

waktu karena petugas tidak harus mengecek nomor rekam medis pada

dokumen satu per satu dari depan ke belakang.

4. Sebaiknya dokumen rekam medis yang akan digunakan untuk

pemeriksaan diantar oleh petugas distribusi, pasien tidak boleh

membawa dokumen rekam medisnya sendiri.

5. Sebaiknya untuk petugas lebih teliti lagi dalam mengerjakan pekerjaan

masing masing, untuk meningkatkan kemampuan petugas, bisa

dilaksanakan pelatihan, workshop, kredensial dan lain lain.

 DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan. Tanggerang : Binarupa

Aksara
Budi, S, C. 2011. Manajemen Unit Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis
Media
Cahyaningrum, N. 2021. Kebutuhan Tenaga Kerja Bagian Filing Bedasarkan
Metode ABK Kes di RSUD dr. Moewardi. Surakarta: Jurnal Infokes
Universitas Duta Bangsa Surakarta, Vol 11, Hal 19 -25
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press
Hatta, Gemala R. 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan, Jakarta : UI-
Press.
Herlambang, S dan Muwarni, A. 2012. Manajemen Kesehatan dan Rumah Sakit.
Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Isfandyarie, A. 2006. Tanggungjawab Hukum dan Sanksi Dokter. Jakarta: Prestasi
Pustaka.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 24 Tahun 2022 tentang rekam
medis. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269/MENKES/PER/III/2008
tentang pengertian rekam medis.. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 30 Tahun 2019 tentang
Kalsifikasi da Perizinan Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia
Rustiyanto, E 2009. Etika profesi perekam medis dan informasi kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu
Sudra, IR. Konsultasi Faktor yang berperan dalam akurasi pengkodean.
http://www.ranocenter.net/modules.php?name=News&file=article&sid=139
dipublikasikan pada 21 Maret 2008. Diakses pada tanggal 15 Desember 2022
Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004. Tentang Rekam
Medis. Jakarta: Republik Indonesia

83
 LAMPIRAN
1. Standar Operasional Prosedur

a. Keamanan dan Kerahasian Dokumen Rekam Medis

84
b. Pemeliharaan Dokumen Rekam Medis

85
c. Pengkodean kematian pada pasien rawat inap

86
3. Filing Rekam Medis

a. Rak o’pack filling b. Map Dokumen Rekam Medis

b. Pendaftaran

87