Alhamdulillah 4

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II
Disusun Oleh :
1. Zulfa Nabila Fitria 17410173026

2. Muhamad Aditya Prastya 17410173044
3. Lulus Ardiana 17410173046
4. Dewi Soviatus Zahro 17410174052
5. Agung Setiyawan 17410174064
6. Christensen Paskah Kawab 17410174068
PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLITEKKES KEMENKES MALANG
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Praktek Lapangan II ini, berisi tentang hasil kegiatan praktek

mahasiswa di Rumah Sakit Panti Nirmala Malang mulai tanggal 08 April 2019
sampai dengan 03 Mei 2019.
Laporan ini telah diperiksa, disahkan tanggal 03 Mei 2019.
Mengesahkan,
Clinical Instructor, Supervisor,

TTD dan Stempel TTD
R. AL Sunariyati, Amd RMIK dr. Endang Sri Dewi H.S., M.QIH

NIP. - NIP. 196203091988032003
Mengetahui,
Ketua Ketua Program Studi
Jurusan Kesehatan Terapan D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Poltekkes Kemenkes Malang Poltekkes Kemenkes Malang
Diniyah Kholidah, SST, SGz, MPH Tutik Herawati, S.Kp.,MM

NIP. 1971082419940320001
NIP. 197509211997032001
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala limpahan
rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktik
Kerja Lapangan yang berjudul Pengelolaan Manajemen Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di RS Panti Nirmala Malang. Sholawat serta salam tetap
tercurah kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW.
Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan II ini tentu tidak

lepas dari bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa
pihak. Maka dari itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Budi Susatia, S.Kp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Malang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti program studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di
Politeknik Kesehatan Kemenkes malang.
2. Diniyah Kholidah, SST, S.Gz. MPH selaku Ketua Jurusan Kesehatan
Terapan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Tutik Herawati, S.Kp, MM selaku Ketua Program Studi D-III Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
4. dr. Endang Sri Dewi H.S.MQIH sebagai supervisor
5. dr. Cecilia Widijati Imam, MMRS sebagai direktur RS Panti Nirmala
Malang
6. dr. Ika Shanti Rosalina, selaku Kepala Penunjang Medis di Rumah Sakit
Panti Nirmala Malang
7. Ibu R. AL Sunariyati, Amd RMIK, selaku Kepala Instalasi Rekam Medis
di Rumah Sakit Panti Nirmala Malang yang telah membimbing kami
dalam praktik di lahan
8. Seluruh Staff RS Panti Nirmala yang telah membantu kegiatan Praktik
Kerja Lapangan ini.
9. Seluruh staf pengajar, akademik, Program Studi DIII Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
iii
10. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja
Lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi

pembaca meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini
terdapat banyak kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran
sebagai perbaikan.
Malang, April 2019
Tim Penyusun
iv
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................... v
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang....................................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah.................................................................................. 2
1.3. Tujuan ................................................................................................... 2
1.4. Manfaat ................................................................................................. 3
1.5. Ruang Lingkup ...................................................................................... 3
BAB II GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK ............................................ 4
2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit.............................................................. 4
2.1.1. Sejarah Rumah Sakit Panti Nirmala ................................................ 4
2.1.2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .................................................. 6
2.1.3. Jenis Pelayanan Rumah Sakit .......................................................... 6
2.2. Gambaran Umum Rekam Medis .......................................................... 12
2.2.1. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nirmala ..... 12
2.2.2. Visi Misi dan Motto Rekam Medis ............................................... 12
2.2.3. Tugas Pokok Rekam Medis .......................................................... 13
BAB III LANDASAN TEORI ........................................................................... 14
3.1. Desain Formulir Rekam Medis ............................................................ 14
3.1.1. Pengertian..................................................................................... 14
3.1.2. Manfaat ........................................................................................ 14
v
3.1.3. Aturan Dasar dalam Perancangan Formulir ................................... 15
3.2. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis ........................ 16
3.2.1. SOMR (Source Oriented Medical Record) .................................... 16
3.2.2. POMR (Problem Oriented Medical Record) .................................. 17
3.2.3. IMR (Integrated Medical Record) ................................................. 18
3.3. Aspek Desain Formulir ........................................................................ 19
3.3.1. Aspek Fisik ................................................................................... 19
3.3.2. Aspek Anatomik............................................................................ 20
3.3.3. Aspek Isi ....................................................................................... 22
3.4. Manajemen Mutu Rekam Medis .......................................................... 24
3.4.1. Pengertian Mutu ........................................................................... 24
3.4.2. Indikator Mutu.............................................................................. 25
3.4.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi mutu ....................................... 26
3.4.4. Analisa mutu rekam medis ............................................................ 26
3.5. Isi Rekam Medis .................................................................................. 28
3.6. Kepemilikan Rekam Medis .................................................................. 29
3.7. Sistem Pengelolaan Rekam Medis ....................................................... 31
3.7.1. Subsistem Assembling .................................................................. 31
3.7.2. Subsistem Pengkodean(Koding) ................................................... 33
3.7.3. Subsistem Indexing ....................................................................... 35
3.8. Sistem Penamaan Rekam Medis .......................................................... 35
3.9. Sistem Penomoran ............................................................................... 37
3.10. Sistem Penjajaran ............................................................................. 39
3.11. Sistem Penyimpanan ........................................................................ 41
3.12. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang

Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis ........................................ 42
vi
3.13. Jenis Formulir .................................................................................. 43
3.14. Jenis-Jenis Buku Register Pendaftaran Pasien................................... 43
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 46
4.1. Kompetensi Yang Didapatkan .............................................................. 46
4.1.1. Desain Map Rekam Medis ............................................................ 46
4.1.2. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK ........................................ 52
4.1.3. Identifikasi Mutu Pelayanan Rekam Medis ................................... 55
4.1.4. Manajemen Risiko Di Unit Rekam Medis ..................................... 56
4.1.5. Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis ............................................. 59
4.1.6. Tabel Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap .... 61
4.1.7. Statistik Data Administrasi ........................................................... 62
4.1.8. SIRS ............................................................................................. 69
4.1.9. Daftar Koding Diagnosa Penyakit dan Tindakan ........................... 72
4.2. Unit Pendaftaran Pasien ....................................................................... 76
4.2.1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan .................................................... 76
4.2.2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap ..................................................... 79
4.2.3. Pendaftararan IGD ........................................................................ 82
4.3. Distribusi ............................................................................................. 84
4.4. Unit Pengolahan DRM ......................................................................... 85
4.5. Unit Filing ........................................................................................... 88
4.6. Peminjaman DRM ............................................................................... 90
4.7. Reimbursement Asuransi ..................................................................... 92
4.8. Daftar 10 Besar Penyakit di RSPN ....................................................... 94
BAB V ANALISIS DAN PEMBAHASAN (HASIL ANALISIS ANTARA

TEORI DENGAN YANG ADA DI LAHAN, HASIL, IMPLEMENTASI DAN
PERMASALAHAN YANG ADA DI LAHAN PRAKTIK) ............................... 95
vii
5.1. Kompetensi Yang Didapatkan .............................................................. 95
5.1.1. Desain Map Rekam Medis ............................................................ 95
5.1.2. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK ...................................... 100
5.1.3. Mutu Pelayanan Rekam Medis.................................................... 102
5.1.4. Manajemen Risiko Di Unit Rekam Medis ................................... 103
5.1.5. Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis ........................................... 106
5.1.6. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ............ 107
5.1.7. Statistik Data Administrasi Rumah Sakit Panti Nirmala ............. 109
5.1.8. SIRS ........................................................................................... 110
5.1.9. Daftar Koding Diagnosa Penyakit dan Tindakan ......................... 113
5.2. Unit Pendaftaran Pasien ..................................................................... 114
5.3. Distribusi ........................................................................................... 114
5.4. Unit Pengolahan DRM ....................................................................... 115
5.5. Unit Filing ......................................................................................... 115
5.6. Peminjaman DRM ............................................................................. 115
5.7. Reimbursement Asuransi ................................................................... 116
BAB VI PENUTUP ....................................................................................... 117
3.1. Kesimpulan........................................................................................ 117
3.2. Saran ................................................................................................. 117
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 119
LAMPIRAN .................................................................................................... 120
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Sejarah Panti Nirmala ...................................................................... 4

Gambar 2.2. Daftar Layanan RSPN.................................................................... 11
Gambar 2.3. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nirmala ...... 12
Gambar 4.1. Desain Map 1................................................................................. 46
Gambar 4.6a. Matriks Grading Risiko ................................................................ 57
Gambar 4.7. Sertifikat Akreditasi ....................................................................... 60
Gambar 4.8. Data Sensus Pasien ........................................................................ 63
Gambar 4.8a. Grafik Barber Johnson St. Yusuf .................................................. 66
Gambar 4.8b. Jenis-Jenis Pelaporan RSPN ......................................................... 69
Gambar 4.9. Flowchart Pendaftaran Pasien Rawat Jalan..................................... 76
Gambar 4.10. Flowchart Pendaftaran Pasien Rawat Inap .................................... 79
Gambar 4.11. Flowchart Pendaftaran IGD.......................................................... 82
Gambar 4.12. Flowchart Alur Distribusi ............................................................ 84
Gambar 4.13. Flowchart Pengolahan Dokumen .................................................. 86
Gambar 4.14. Alur Filing Pasien Rawat Inap ..................................................... 88
Gambar 4.15. Alur Filing Pasien Rawat Jalan .................................................... 88
Gambar 4.16. Alur Peminjaman DRM ............................................................... 90
Gambar 4.17. Alur Pengembalian DRM ............................................................. 90
Gambar 4.18. Alur Reimbursement Asuransi ..................................................... 92
Gambar 4.19 10 Data Penyakit Terbesar ............................................................ 94
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Sarana dan Prasarana Unit TPP Rawat Jalan ...................................... 52
Tabel 4.2. Sarana dan Prasarana Unit TPP IGD .................................................. 52
Tabel 4.3. Sarana dan Prasarana Ruang Pengolahan Data ................................... 53
Tabel 4.4. Sarana dan Prasarana Ruang Filing .................................................... 54
Tabel 4.5. Manajemen Resiko ............................................................................ 57
Tabel 4.6. Jumlah Kelengkapan Dokumen Rekam Medis ................................... 61
Tabel 4.7. Isi Rekam Medis yang Tidak Lengkap ............................................... 62
Tabel 4.8. Daftar Koding Diagnosa Penyakit...................................................... 73
Tabel 4.9. Daftar Koding Tindakan Penyakit...................................................... 75
Tabel 4.10. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Baru ...................................... 77
Tabel 4.11. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama ..................................... 78
Tabel 4.12. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru ....................................... 80
Tabel 4.13. Pendaftaran Pasien Rawat Inap Lama .............................................. 81
Tabel 4.14. SOP Pendaftaran Pasien IGD Baru .................................................. 83
Tabel 4.15. SOP Pendaftaran Pasien IGD Lama ................................................. 84
Tabel 4.16. SOP Distribusi ................................................................................. 85
Tabel 4.17. Sop Pengolahan DRM ..................................................................... 87
Tabel 4.18. SOP Filing DRM ............................................................................. 89
Tabel 4.19. SOP Peminjaman RM ...................................................................... 91
Tabel 4.20. SOP Reimbursement Asuransi ......................................................... 93
Tabel 5.1. Sarana dan Prasarana TPP Rawat Jalan ............................................ 100
Tabel 5.2. Sarana dan Prasarana TPP IGD........................................................ 100
Tabel 5.3. Sarana dan Prasarana Ruang Pengolahan Data ................................. 101
Tabel 5.4. Sarana dan Prasarana Ruang Filing .................................................. 102
Tabel 5.5. Peluang Resiko ................................................................................ 103
Tabel 5.6. Kriteria Frekuensi Pajanan............................................................... 104
Tabel 5.7. Kriteria Akibat ................................................................................ 105
Tabel 5.8. Kriteria Skor Resiko ........................................................................ 105
x
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Sejalan dengan arah pembangunan kesehatan yaitu untuk lebih

meningkatkan jangkauan pelayanan perlu didukung oleh sumber daya
kesehatan. Hal ini di tekankan pada peningkatan sistem informasi pelayanan
kesehatan melalui, upaya penyempurnaan sistem dan prosedur pencatatan,
pengumpulan, pengelolaan, pengkodingan, penyajian, penyimpanan dan
analisis informasi, serta peningkatan sistem rekam medis di seluruh fasilitas
pelayanan kesehatan. Hal ini berarti seluruh fasilitas pelayanan kesehatan
dari tingkat pusat sampai daerah harus mengadakan kegiatan rekam medik
secara lengkap dan akurat sampai dengan pembuatan analisis datanya.
Sumber daya kesehatan yang ditekankan dalam hal ini adalah tenaga
professional bidang rekam medik dan informasi kesehatan. Sebagai seorang
calon perekam medis maka sudah seharusnya mengetahui prosedur
pencatatan, pengumpulan, pengelolaan, penyajian, dan analisis informasi
berkas rekam medis, maka sebagai langkah awal agar bisa menjadi tenaga
professional perekam medis dan informasi kesehatan, maka mahasiswa
wajib melaksanakan Praktek Kerja Lapangan di Rumah Sakit. Dimana PKL
ini akan memberikan pengalaman dan keterampilan dalam pengelolaan
rekam medis dan informasi kesehatan yang berkaitan dengan karier profesi
di masa mendatang.
Tentunya pada setiap rumah sakit meiliki sistem pengelolaan rekam
medis yang berbeda-beda tergantung dengan kebijakan yang sudah
ditetapkan oleh direktur rumah sakit. Pada PKL ini menekankan pada
bagaimana para mahasiswa bisa memahami sistem pengelolaan rekam
medis pada Rumah Sakit Panti Nirmala agar terlatih dalam melakukan
pekerjaan-pekerjaan perekam medis dan dapat melihat langsung situasi serta
lingkungan pekerjaan tersebut, sehingga dapat menangkap peluang, potensi,
kendala, atau masalah-masalah sekaligus pemecahannya di dalam
1
melakukan pekerjaan perekam medis yang mungkin tidak bisa didapatkan
mahasiswa jika hanya mempelajari teorinya saja, disamping sebagian besar
mahasiswa rekam medis belum mengetahui kondisi rekam medis
sebenarnya di lapangan. Oleh sebab itu, mahasiswa harus memahami sistem
pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Panti Nirmala Kota Malang untuk
bekal utama terjun ke dunia kerja serta menjadi tenaga perekam medis yang
handal dan profesional untuk membantu meningkatan derajat kesehatan
setinggi-tingginya bagi masyarakat Indonesia.
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana system pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Panti

Nirmala Kota Malang?
1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan umum:

Praktik Kerja Lapangan bertujuan agar mahasiswa
memperoleh pengalaman sebagai bekal untuk mempersiapkan diri
memasuki dunia kerja di bidang rekam medis dan informasi
kesehatan yang profesional, yaitu memiliki pengetahuan,
keterampilan, tanggung-jawab, serta sikap yang diperlukan dalam
profesi.
1.3.2. Tujuan khusus:
a. Mampu mendesain formulir baik berbasis manual maupun
elektronik.
b. Menguasai pengetahuan tentang prinsip-prinsip manajemen dan
mengaplikasikan dalam unit kerja rekam medis.
c. Mampu memahami dan melaksanakan program kegiatan
menjaga mutu (quality assurance) di bidang RMIK.
d. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan
kesehatan khususnya RMIK.
e. Mampu memahami standar pelayanan minimal dan akreditasi
unit kerja RMIK.
f. Mampu melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif.
2
g. Mampu memahami dan menerapkan konsep dasar biostatistik di
fasilitas pelayanan kesehatan.
h. Mampu mengolah dan menyajikan system informasi kesehatan
baik manual maupun elektronik berdasarkan konsep RMIK
(Statistik Fasyankes).
i. Mampu Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit, masalah-masalah
yang berkaitan dengan Kesehatan dan tindakan medis.
1.4. Manfaat
1. Mahasiswa memahami pengelolaan dokumen rekam medis dan aplikasi

dari proses pengelolaan dokumen rekam medis.
2. Mahasiswa mampu mengelola dan menganalisa kuantitatif di Rumah
Sakit Panti Nirmala Kota Malang
3. Mahasiswa mampu Melakukan Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit
menggunakan ICD-10 dan ICD-9CM di Rumah Sakit Panti Nirmala Kota
Malang dengan benar.
1.5. Ruang Lingkup
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.

b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap dan IGD.
c. Tempat Pendaftaran Pasien Laboratorium.
d. Ruang Filing/Penyimpanan Dokumen Rekam Medis.
e. Ruang Assembling dan Koding.
3
BAB II
GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK
2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit

2.1.1. Sejarah Rumah Sakit Panti Nirmala
Gambar 2.1. Sejarah Panti Nirmala
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang, didirikan tahun 1920-an

berawal dari sebuah poliklinik sederhana bernama Tiong Hwa Ie Sia
(THIS). Lokasi Poliklinik pun berpindah pindah. Pertama di Jalan
Pecinan (sekarang Jalan Pasar Besar), berpindah ke Jalan Kotalama
(sekarang Jalan Kolonel Sugiono), pindah lagi ke Jalan Kidul Pasar
(Jalan Kyai Tamin), lalu pindah lagi ke Djagalantram-straat (jalan
Sutan Syahrir). Kemudian pindah lagi ke Jalan Klenteng (sekarang
Jalan Laksamana Martadinata).
Karena kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat

semakin meningkat dan untuk memaksimalkan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat bawah, diputuskan untuk membeli gudang kopi di
JL. Gudang garam no.8 Malang (sekarang Jl. Kebalen Wetan 2 –
8 Malang). Lokasi ini adalah lokasi gedung induk (Unit 1) RS Panti
Nirmala sekarang.
4
Perluasan lokasi kembali dilakukan di tahun 1954, bertepatan
dengan ulang tahun ke-25 perkumpulan/rumah sakit, dengan
penambahan tanah seluas 5.000 m2. Areal ini dimanfaatkan untuk
bangunan poliklinik umum, kebidanan, penyakit dalam, poliklinik
gigi dan ruang perawatan.
Pada 1 April 1948, THIS beroperasi penuh dengan 60

tempat tidur. Dalam perkembanganya, Rumah sakit ini juga
mendapat bantuan dari berbagai pihak, yakni dari lembaga supplier
alat-alat kesehatan di Negeri Belanda, yaitu SIMAVI (Steun In
Medische Aangelegenheden Voor Inheemschen) serta dari Uskup
Malang.
Untuk memantapkan eksistensinya, sejak tahun 1961 nama

“Tiong Hwa Ie Sia” diganti menjadi “Panti Nirmala”, meskipun tetap
berinduk pada perkumpulan Tiong Hwa Ie Sia. Pada perjalanan
selanjutnya, di tahun 1980 dibentuklah Yayasan Rumah Sakit Panti
Nirmala Malang.
Sejak awal tahun 1993 Yayasan mulai berusaha dan

mencari cara bagaimana Rumah Sakit Panti Nirmala bisa
mengembangkan diri. Pembenahan dan penelitian pun dilakukan
melalui berbagai pembicaraan dengan Perdhaki dan beberapa
pihak. Hasilnya pada tahap pertama diperlukan penelitian secara
khusus terhadap Rumah Sakit Panti Nirmala. Penelitian
pendahuluan dilakukan tanggal 27 Oktober 1994 dan 10 – 11
November 1994. Hasil penelitian tersebut, menguraikan berbagai
kelemahan Rumah Sakit Panti Nirmala dan cara – cara
mengatasinya. Pengurus Yayasan pun segera melakukan
pembenahan intern dan menghubungi berbagai lembaga khususnya
yang bergerak di bidang kesehatan.
Sejalan dengan pembenahan dan pembangunan fisik

(gedung) juga dilakukan pembenahan manajemen Rumah Sakit
5
Panti Nirmala secara menyeluruh. Karena itu Yayasan mendukung
sepenuhnya prakarsa jajaran Direksi Rumah Sakit Panti Nirmala untuk
melakukan akreditasi Rumah Sakit. Hasilnya, Rumah Sakit Panti
Nirmala merupakan rumah sakit swasta yang pertama di Kota dan
Kabupaten Malang yang telah terakreditasi pada tahun 1999.
Pengurus Yayasan Rumah Sakit Panti Nirmala beserta

Direksi dan seluruh staf dan karyawan terus bekerja keras dalam
mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit Panti Nirmala, sebagai
rumah sakit pilihan masyarakat di kota Malang.
Dikutip dari tulisan JA Noertjanyo, SH dalam buku 64 tahun

Rumah Sakit Panti Nirmala.
2.1.2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit
5.2.1.1. Visi
Menjadi rumah sakit dengan pelayanan prima, pilihan utama
masyarakat
5.2.1.2. Misi
- Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat dan akurat.
- Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien.
- Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat.
- Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan karyawan,
sehingga mampu melaksanakan pelayanan yang profesional.
- Meningkatkan kualitas alat kedokteran yang dapat
memberikan nilai lebih bagi pelayanan kesehatan.
5.2.1.3. Motto
Merawat Penuh Kasih Demi Kesembuhan
2.1.3. Jenis Pelayanan Rumah Sakit
6.2.3.1. IGD
Hot Line Ambulans : 0341-360118
6
Dilayani oleh dokter jaga 24 jam on site dan dokter
konsulen on call ditunjang oleh pelayanan Ambulans 24 jam.
Petugas IGD baik dokter maupun perawat telah dibekali dengan
pelatihan penanganan gawat darurat seperti PPGD, ATLS, demi
tercapainya pelayanan gawat darurat yang berkualitas sesuai visi
pelayanan gawat darurat, yaitu mencegah kematian, mengurangi
kecacatan, dan mengoptimalkan kualitas pemulihan.
6.2.3.2. Rawat Jalan
Melayani pasien setiap hari kerja. Untuk poli pagi: Pukul

08:00-13:00 WIB, sedangkan untuk poli sore sesuai jadwal
praktik dokter.
- Poliklinik umum: dilayani oleh dokter umum.

- Poliklinik gigi: pelayanan kesehatan gigi yang dilengkapi
dengan alat modern, lengkap dan unggul.
- Poliklinik anak: dilayani oleh dokter spesialis anak. Meliputi
pelayanan pengobatan, imunisasi, konsultasi tumbuh
kembang, dan konsultasi alergi.
- Poliklinik penyakit dalam: dilayani oleh dokter spesialis
penyakit dalam.
- Poliklinik kebidanan dan kandungan: dilayani oleh dokter
spesialis kebidanan dan kandungan, meliputi: pemeriksaan
kehamilan, deteksi dini / skrining kesehatan leher rahim (pap
smear), pelayanan keluarga berencana, poliklinik spesialis
lainnya.
- Spesialis THT
- Spesialis Penyakit Dalam Konsultan (Endrokrinologi, Gastro-
entero-hepatologi, Ginjal dan Hipertensi, Hemato-onkologi)
- Spesialis Paru
- Spesialis Saraf
- Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
- Spesialis Kulit & Kelamin
7
- Spesialis Mata
- Spesialis Gizi
- Spesialis Bedah Umum
- Spesialis Bedah Anak
- Spesialis Bedah Saraf
- Spesialis Bedah Thorax
- Spesialis Bedah Onkologi
- Spesialis Bedah Urologi
- Spesialis Bedah Orthopedi
- Spesialis Bedah Plastik
- Spesialis Bedah Digestif
6.2.3.3. Rawat Inap

a. Kamar VVIP
Ruang VVIP yang nyaman, tenang dan mengutamakan

privasi, diharapkan dapat semakin mendukung proses
pemulihan kesehatan pasien.
b. Fasilitas VVIP (Gedung Unit III)
Kamar pasien & kamar khusus untuk keluarga yang

nyaman & tamu dengan sofa yang nyaman dan dilengkapi
dengan:
- AC (Air Conditioner)
- TV LCD 42” dengan saluran tv kabel
- Telepon
- Lemari es yang dapat dipergunakan untuk menyimpan
buah maupun makanan
- Kamar mandi dalam(pasien & khusus keluarga)
- Meja makan
- Bed jaga
- Makan untuk penjaga pasien.
c. Kamar VIP
8
Fasilitas VIP A, VIP B, VIP C
- Dilengkapi TV LCD 42” dengan saluran tv kabel
- Telepon
- AC (Air Conditioner) Untuk menjaga kelembaban
udara ruangan
buah maupun makanan
- Sofa yang nyaman
- Kamar mandi dalam yang bersih
- Meja makan
- Bed jaga untuk istirahat keluarga/penjaga pasien
d. Kamar Kelas Utama
Fasilitas Kelas Utama:
udara ruangan
buah maupun makanan
- 1 Kamar untuk 1 pasien
e. Kamar Kelas I
Fasilitas Kelas II A(Bedah):
udara ruangan
- Fasilitas Kelas II B :
- Dilengkapi TV colour dengan saluran tv kabel
- Fasilitas Kelas II C :
9
- Dilengkapi TV colour dengan saluran tv kabel
- 1 Kamar untuk 2-3 pasien
f. Kamar Kelas III
Fasilitas Kelas III A (Bedah):

udara ruangan
- Satu Kamar untuk 3 pasien
Fasilitas Kelas III C :
- 1 kamar untuk 5 pasien

g. Kamar Isolasi
Fasilitas Kamar Isolasi :

h. Kamar Perawatan Anak
Kamar perawatan anak mempunyai ruang perawatan

Kelas III hingga Kelas Utama. Di sini juga tersedia ruang
perawatan khusus bagi anak yang karena penyakitnya harus
dirawat di ruang tersendiri.
Ruang perawatan kami buat sesuai dengan tumbuh

kembang anak. Gambar-gambar bernuansa anak-anak untuk
menciptakan suasana yang menyenangkan dan tidak
menakutkan untuk anak.
i. Ruang Bayi
- Fasilitas inkubator bagi bayi-bayi BBLR (Bayi Berat
Badan Lahir Rendah )
- Fasilitas foto terapi bagi bayi baru lahir yang “kuning”
10
- Perawatan Kebidanan & Kandungan
- Unit perawatan kebidanan dan kandungan mempunyai
ruang perawatan Kelas III hingga Kelas VIP
j. Ruang Bersalin
Ruang bagi ibu bersalin, yang masih menunggu saat

keahiran bayi (sebelum pembukaan lengkap)
k. Instalasi Endoskopi
l. Unit Stroke
m. Unit Hemodialisa
n. Medical Checkup
o. Instalasi Kamar Operasi
p. Instalasi Pelayanan Intensif
q. Penunjang Medis
r. Instalasi Gizi
s. Instalasi Farmasi
t. Instalasi Radiologi
u. Instalasi Laboratorium
v. Instalasi Rehab Medis
w. Instalasi Strelisasi Sentral
Gambar 2.2. Daftar Layanan RSPN
11
2.2. Gambaran Umum Rekam Medis
2.2.1. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nirmala
Gambar 2.3. Struktur Organisasi Rekam Medis Rumah Sakit Panti Nirmala
2.2.2. Visi Misi dan Motto Rekam Medis
6.3.2.1. Visi:
Menjadi unit Rekam Medis yang profesional, canggih,

berbasis komputer.
6.3.2.2. Misi:
Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis yang

profesional dengan peningkatan kualitas SDM yang didukung
oleh sarana yang memadai.
6.3.2.3. Motto:
Memberikan pelayanan yang cepat, akurat serta

menyenangkan
12
2.2.3. Tugas Pokok Rekam Medis
a. Petugas pendaftaran
- Rawat jalan dan Laboratorium
- Rawat Inap
- Instalasi Gawat Darurat
b. Assembling
- Rawat inap
- Rawat jalan
c. Koding
d. Pelaporan
e. Filing
f. Distribusi
g. Reimbursement asuransi
13
BAB III
LANDASAN TEORI
3.1. Desain Formulir Rekam Medis
3.1.1. Pengertian
Desain formulir itu adalah proses produksi kreatifitas seseorang

pada formulir berupa kertas atau formulir elektronik dalam bentuk
komunikasi visual yang mempunyai fungsi dan nilai estetika untuk
menyampaikan informasi atau pesan kepada setiap orang yang telah
diatur formatnya sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan tertentu.
Desain formulir adalah kegiatan merancang farmulir berdasarkan
kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan
atau pembuatan laporan organisasi (Wahono,2010).
Dasar hukum desain formulir rekam medis menurut Permenkes

RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis. Di dalam
peraturan ini, disebutkan isi minimal dari sebuah rekam medis pada
sarana pelayanan kesehatan. Di dalam peraturan ini juga, memuat
ketentuan mengenai umur rekam medis sehingga rekam medis sudah
dapat dimusnakan. SE Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160
tahun 1995, tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis
dasar dan pemusnahan asrip rekam medis.
3.1.2. Manfaat
Manfaat Formulir Rekam Medis :
a. Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi rumah sakit.

b. Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses pelayanan
kepada pasien.
c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d. Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah dilaksanakan.
14
e. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok
dari orang satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau
ke unit kerja lain (Noor Riyadi, 1999).
3.1.3. Aturan Dasar dalam Perancangan Formulir
Aturan dasar pembuatan formulir antara lain yaitu:

a. Buat rancangan dengan memikirkan pengguna
b. Pelajari tujuan dan pemakaian formulirRancangan formulir
sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi yang tidak
diperlukan
c. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau
gunakan definisi-definisi
d. Aturan urutan item-item data secara logis
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir

rekam medis (Huffman, 1994 : 249): Pelajari tujuan dan
penggunakan formulir, dan penggunaan, dan buat desain formulir
sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh user. Hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis berbentuk
kertas/hardcopy (Huffman,1994:262).
Menurut Huffman (1994) aturan dasar atau prinsip desain formulir:
1. Sesuai kebutuhan pengguna
Pelajari tujuan dan pemakaian formulir dan buatlah
rancangan sesuai kebutuhan pengguna. Untuk mengtahui
kebutuhan pengguna dapat dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan pengguna dan studi dokumentasi dengan
mempertimbangkan standar isi formulir. Identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan menggunakan alat ceklist.
2. Membuat formulir sesederhana mungkin
Rancanglah formulir sesederhana mungkin, hilangkan
data atau informasi yang tidak diperlukan. Untuk mendapatkan
formulir yang sederhana dapat dilakukan dengan analisis
kebutuhan item data antar formulir dalam petugas yg sama.
15
3. Terminologi yang standar
Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data
atau gunakan definisi-definisi, beri label semua informasi.
Untuk dapat menggunakan terminologi standar, maka perlu
dibuat kebijakan tertulis yang disyahkan tentang terminologi
standar dan sinkatan yang digunakan di rumah sakit.
4. Adanya pedoman pengumpulan dan interpretasi data
Jika perlu masukan pedoman untuk menjamin agar
pengumpulan dan intepretasi data konsisten. Pedoman
pengisian diperlukan untuk contoh:
a. isian pilihan (disilang, dicentang, dilingkar, dicoret, dll);
b. Item yg isiannya lebih dr satu, misal laki-laki atau L atau
Pria
c. Urutan penempatan item yang logis
Untuk mendapatkan urutan penempatan item yang logis
dapat dilakukan dengan menempatkan item formulir sesuai
dengan alur pengisiannya atau alur mendapatkan informasi,
misal: data sosial di dapatkan lebih dahulu dari pada data
medis, sehingga penempatan data sosial lebih dahulu setelah
itu data medis.
3.2. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis
3.2.1. SOMR (Source Oriented Medical Record)
Yaitu pencatatan rekam medis berdasarkan pada sumber data

atau pada tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan. Tidak ada
standar yang pasti dalam pengisian rekam medis, yg penting ada
catatan dan diagnosa, sehingga tidak jarang ada langkah-langkah
diagnostik yang terlupakan karena tidak semua didokumentasikan.
Tujuannya harus ada diagnosa yang pasti.
Proses yang ada di (SOMR) yaitu :
- Anamnesis
- Pemeriksaan Jasmani
16
- Ringkasan
- Diagnosis kerja
- Terapi
- Follow up
Lembaran rekam medis dibuat sefleksibel mungkin catatan

bebas, yg penting sumber informasi dapat mempergunakannya dengan
baik. Penyusunannya tergantung pada pengetahuan dan kemampuan
dari tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan, sehingga data
yang ada tegantung kepada masing-msaing sumber data.
Keuntungan dari SOMR yaitu: aporan terorganisir berdasarkan

setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan
untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap
pelayanan yang telah diberikan. Sedangkan kerugian SOMR yaitu
tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan
pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu,
karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan
berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.
3.2.2. POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya

mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan
dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis
secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut
secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
1. Data Base (Data Dasar)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Initial Plan (Rencana Awal)
4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
Keuntungan POMR:
17
- Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh
problem pasien dalam segala keadaan.
- Catatan jelas.
- Mengidentifikasikan tujuan dan metoda pengobatan.
- Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter).
- Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.
Kerugian POMR:
- Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional
dan staf medis.
- Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR
secara penuh, banyak dari profesional kesehatan
menggunakan SOAP form dari Progress Notes.
3.2.3. IMR (Integrated Medical Record)
Seluruh form disusun secara kronologis. Di Nurse Station

disusun dengan yang terbaru di paling atas. Saat pulang, disusun
kembali dari awal sampai akhir. Kunci dari IMR adalah seluruh
sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Catatan saat pasien pulang
berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan, laporan
konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu
pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama, contoh:
tingkat gula darah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu
seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.
Ada beberapa variasi IMR umumnya integrasi catatan
perkembangan (Progress notes) semua pemberi pelayanan membuat
catatan pada form yang sama, sedangkan form-form lain.
Keuntungan: perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat,
oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan
mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.
18
Kerugian: hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat
mencatat perkembangan pasien pada satu waktu. Sulit
mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya
ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik
beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain
yang memberikan pelayanan kepada pasien. Keputusan untuk
menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan
komite RM.
3.3. Aspek Desain Formulir
3.3.1. Aspek Fisik
Menurut Huffman (1994) bagian fisik formulir terdiri dari bahan,

bentuk, ukuran, warna, dan kemasan. Untuk penjelasan selanjutnya ada di bawah
ini:
a. Bahan
Berat bahan kertas harus standar untuk formulir, kertas yang
digunakan sebaiknya yang tidak mudah robek dan warnanya
cerah. Untuk berkas rekam medis terdiri dari sampul, formulir dan
pembatas formulir. Tentunya sampul menggunakan bahan yang
tebal, kemudian ketebalan nomor dua adalah pembatas formulir,
kemudian formulir.
b. Bentuk
Bentuk umum format formulir adalah segi empat. Untuk
sampul dilengkapi dengan pengait formulir dan kode warna
disampingnya. Sedangkan untuk pembatas perlu ditambah
tonjolan warna untuk mempermudah pencarian kelompok formulir
tertentu.
c. Ukuran
Ukuran kertas standar formulir adalah ukuran A4 (WHO,
2002). Ukuran sampul tidak perlu dilebihi karena ini akan
membuat sampul menjadi cepat rusak karena tidak mampu
menahan isi formulir yang semakin bertambah tebal.
19
d. Warna
Warna kertas yang sering digunakan (bagi perancang) yaitu
putih dan hijau. Warna umum yang digunakan untuk formulir
yaitu warna putih. Untuk sampul dan pembatas formulir
menggunakan warna cerah. Sebaiknya ditambahkan kode warna
pada list kanan formulir dengan warna yang kontras dengan dasar
formulir. Penggunaan tinta pada tulisan dalam formulir juga perlu
diperhatikan untuk kejelasan. Warna pada tinta yang digunakan
pada sebagian tulisan juga dapat digunakan sebagai penegasan
kalimat tertentu.
e. Kemasan
Kemasan formulir untuk tempat menyimpan formulir. Untuk
formulir rekam medis akan dimasukkan dalam sampul berkas
rekam medis, sehingga perlu diperhatikan untuk tempat membuat
lobang pengait dengan sampul. Untuk formulir lain seperti indeks
dan register tidak dilindungi dalam sampul.
3.3.2. Aspek Anatomik
Menurut Huffman (1994) bagian anatomi formulir terdiri dari

heading, introduction, instruction, body, dan close. Untuk penjelasan
selanjutnya ada di bawah ini:
a. Kepala (heading)
Bagian ini mencerminkan judul dan informasi tentang
formulir. Posisi standar dari judul adalah kiri-atas, tengah, kanan-
atas, kiri-bawah atau kanan-bawah. Sebuah subjudul harus
digunakan kalau judul utama memerlukan penjelasan atau
kualifikasi lebih lanjut. Informasi lain mengenai formulir mencakup
identifikasi formulir, tanggal penerbitan dan nomor halaman. Jika
formulir terdiri dari beberapa halaman terpisah atau tercetak di
halaman balik, identifikasi harus berada pada kedua sisi dan setiap
halaman. Menurut Northern Territory Government (2005) identitas
minimal pasien yang berada di bagian atas formulir terdiri dari
nomor rekam medis, nama pasien, tanggal lahir dan jenis kelamin.
20
b. Pendahuluan (Introduction)
Bagian ini menjelaskan tujuan formulir. Kadang-kadang
tujuan ditunjukkan oleh judul, sehingga tidak diperlukan lagi ada.
Jika penjelasan lebih lanjut dari judul diperlukan, maka pernyataan
yang jelas dapat dimasukkan ke dalam formulir untuk menjelaskan
tujuannya.
c. Perintah (Instruction)
Instruksi yang singkat dan berada pada bagian atas formulir.
Tujuannya agar pengguna segera dapat menentukan berapa kopi
yang diperlukan, siapa yang harus mengajukan formulir dan kepada
siapa kopiannya harus dikirimkan, dan bagaimanan cara mengisikan
formulir. Instruksi tidak boleh diletakkan di antara ruang-ruang
isian formulir karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan
dan mempersulit pengisian.
d. Isi (Body)
Bagian ini merupakan bagian inti dari formulir untuk
pengisian data. Hal yang perlu diperhatikan dalam komponen isi
meliputi: margin, spasi, garis, type style, dan cara pencatatan.
Bagian tersebut meliputi:
a. Margins
Margin merupakan jarak antara tepi formulir dengan area
isi formulir. Batas margin minimum harus disediakan
2/16"(inches) atau 0,3175cm pada bagian atas, 3/6" atau
1,27cm pada bagian bawah, dan 3/10" atau 0,762cm pada sisi-
sisi.
b. Spacing
Spacing merupakan ukuran area isian data. Untuk spacing
yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing
1/10" atau 0,254cm sampai 1/12" atau 0,21167cm per-karakter.
Vertikal spacing memerlukan 1/4" atau 0,635cm sampai 1/3"
atau 0,84667cm. Desain kotak yang digunakan memerlukan
1/3" atau 0,84667cm.
21
c. Rules
Sebuah rule adalah sebuah garis vertikal atau horizontal.
Rules membagi formulir atas bagian-bagian logis,
mengarahkan penulis untuk memasukkan data pada tempat
yang semestinya, menginstruksikan penulis mengenai panjang
yang diinginkan dari data yang dimasukkan, membimbing
pembaca melalui komunikasi, dan menambah daya tarik fisik
formulir.
d. Type
Styles Jenis huruf ini penting dalam hal keterbacaan dan
penonjolan. Untuk suatu formulir, paling baik adalah
menggunakan sesedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-
item dengan kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan
huruf yang sama di semua bagian formulir. Jenis Italic dan
Bold digunakan untuk penekanan, tapi terbatas pada kata-kata
yang memerlukan penekanan khusus.
e. Cara Pencatatan
Cara pencatatan pada formulir dapat dihasilkan dengan
tangan, mesin ketik atau cetakan komputer. Cara lain
pencatatan data mencakup OCR (Optical Character
Recognition) dan barcode, yang bekerja sebagai input langsung
ke dalam komputer.
e. Penutup (Close)
Bagian ini merupakan penutup sebuah formulir kertas dan
tersedia ruangan untuk tanda tangan sebagi tanda autentikasi atau
persetujuan.
3.3.3. Aspek Isi
Analisis berdasarkan aspek isi dilihat dari isi data pada formulir
rekam medis tersebut. Menurut Huffman (1994) bagian isi formulir
terdiri dari item, istilah, singkatan, dan simbul yang digunakan dalam
formulir rekam medis tersebut. Untuk penjelasan selanjutnya ada di
bawah ini:
22
a. Kelengkapan
Item-item yang tercantum pada formulir harus selengkap-
lengkapnya agar informasi yang dibutuhkan dapat terpenuhi. Item
ini menyesuaikan pada struktur data atau isi data rekam medis yang
telah ditentukan. Misalnya struktur data rekam medis rawat jalan
adalah UACDS, ataukah kombinasi dengan dasar hukum terkait
dengan isi rekam medis rawat jalan seperti yang ada pada
Permenkes 269 tahun 2008.
b. Istilah
Penggunaan istilah dalam desain formulir harus meggunakan
istilah yang standar, khususnya standar di rumah sakit tersebut.
Untuk mendapatkan istilah yang standar dapat dilakukan dengan
pembuatan surat keputusan tentang pemberlakukan istilah yang ada
di rumah sakit. Istilah harus didefinisikan dalam keputusan tersebut,
hal ini penting untuk menghindari salah persepsi pada istilah yang
digunakan.
c. Singkatan
Demikian juga dengan singkatan, penggunaan singkatan
dalam desain formulir harus meggunakan singkatan yang standar.
Singkatan tersebut harus disepakati dan dipahami oleh seluruh
sumber daya di rumah sakit. Beberapa contoh singkatan yang sering
digunakan untuk membuat formulir atau ketika mengisi formulir
rekam medis adalah: Lk (Laki-Laki), Pr (Perempuan), Tgl (tanggal),
CKR (cidera Kepala ringan), dan lain-lain.
d. Simbol
Penggunaan simbol dalam formulir harus sesuai dengan
standar, khususnya standar di rumah sakit tersebut. Untuk
mendapatkan simbol yang sesuai standar dapat dilakukan dengan
pembuatan surat keputusan tentang pemberlakukan simbol yang ada
di rumah sakit. Contoh penggunaan simbol yang sering ada adalah:
& yang artinya dan, smbul plus (+) yang artinya pasien meninggal.
23
3.4. Manajemen Mutu Rekam Medis
3.4.1. Pengertian Mutu
Dalam buku karangan (Azwar, 2010), ada beberapa pengertian

secara sederhana melukiskan hakekat mutu antara lain:
a. Menurut Wiston Dictionary,1956: 55, Mutu adalah tingkat
kesempurnaan dari penampilan sesuatu yang sedang diamati.
b. Menurut Donabedian,1980: 55, Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh
suatu program.
c. Crosby, 1984: 55, Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah
ditetapkan
d. Din Iso 8402,1986: 55, Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari
suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus
pengertian rasa aman atau pemenuhan kebutuhan para pengguna.
Mutu merupakan penampilan yang sesuai atau pantas (yang
berhubungan dengan standart) dari suatu intervensi yang diketahui aman,
yang dapat memberikan hasil kepada masyarakat yang bersangkutan dan
yang telah mempunyai kemampuan untuk menghasilkanpada kematian,
kesakitan, ketidak mampuan dan kekurangan gizi (Roemer dan Aquilar,
WHO, 1988).
Menurut (Djoko Wijono,1999), mutu adalah gambaran total sifat
dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Rekam medis
yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :
- Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secara benar.
- Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
- Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
- Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir
yang diukur.
- Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
- Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
24
- Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
- Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
- Terjamin kerahasiaannya.
- Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
3.4.2. Indikator Mutu
Indikator mutu klinis adalah pengukuran manajemen klinis

dan/atau luaran pelayanan (Collopy 2000) dan diwujudkan dalam angka
(Takaki et al. 2013). Indikator mutu, dengan demikian, selalu merupakan
pengukuran kuantitatif atau semi kuantitatif yang memiliki numerator
(pembilang) dan denominator (penyebut / pembagi). Umumnya,
denominator adalah populasi tertentu dan numerator adalah kelompok
dalam populasi yang memiliki karakteristik tertentu.
Di Indonesia, penetapan indikator diatur dalam Peraturan Menteri
Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM). Dalam lampiran Permenkes tersebut, diatur 21 jenis pelayanan dan
107 indikator yang telah ditetapkan standar minimalnya dengan nilai
tertentu. Setiap indikator dijelaskan dengan beberapa aspek seperti judul
indikator, definisi operasional, tujuan, dimensi mutu, numerator,
denominator, frekuensi pengukuran, sumber data, dan penanggung jawab
pengumpulan data.
Menurut Dirjen Yanmed (2001 :5) indikator yang ideal harus

memiliki empat kriteria, yaitu :Sahid (Valid), benar-benar dapat dipakai
untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
- Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil sama

pada saat yang berulang kali, untuk saat ini maupun yang akan datang.
- Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
- Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
25
3.4.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi mutu
- Man: Kemajuan teknologi, komputer dan lain-lain memerlukan pekerja

spesialis yang banyak
- Money: Meningkatkan kompetensi dalam segala bidang memerlukan
penyesuaian pembiayaan yang luar biasa termasuk mutu.
- Material: Bahan-bahan yang semakin terbatasdan berbagai material
yang diperlukan.
- Machine: Selalu perlu penyesuaian seiring dengan kebutuhan kepuasan
pelanggan.
- Modern information methods: Kecepatan teknologi informasi yang
harus diikuti.
- Markets: Tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.
- Management: Tanggung jawab mutu oleh perusahaan.
- Motivation: Meningkatkan mutu yang kompleks perlu kesadaran mutu
bagi pekerja.
- Marketing product requipment: Persyaratan produk yang meningkat
yang diminta pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.
3.4.4. Analisa mutu rekam medis
Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, (2006:73):

- Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman
medis. Hal ini juga dijelaskan dalam Undang-undang praktik
kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 pada ayat (1): “Setiap
dokter/ dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.”
- Selanjutnya dalam ayat (2): “Rekam medis sebagai mana dimaksud
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan kesehatan.”
- Dalam ayat (3): “ Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.”
26
Hal-hal dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan
mutu rekam medis:
- Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun
bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam Medis
menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.
- Untuk melakukan tugas penganalisaan biasanya tugas ini
dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan
mendapat pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan
tentang ilmu terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar
proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan standar medis yang
digunakan.
- Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29
ayat (2) bahwa“ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.”
- Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan:
“Yang dimaksud dengan‘Petugas’ adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (personal identification number).”
Jadi, bila ada berkas rekam medis yang juga tidak
memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam
medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien
untuk melengkapinya.
27
3.5. Isi Rekam Medis
Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat
membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut (Permenkes
269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II Pasal 2) :
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien
- Tanggal dan waktu
- Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
- Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila perlu.
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien
- Tanggal dan waktu
- Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila perlu
- Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
28
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
dan
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
- Diagnosis
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3.6. Kepemilikan Rekam Medis
Menurut Bapak Satjipto Rahardjo ,Ilmu hukum thn.2000 mengatakan

bahwa Kepemilikan menunjukan hubungan antara seorang / subjek hukum
dengan objek yang menjadi sasaran kepemilikan.kepemilikan terdiri dari suatu
kompleks hak-hak yang kesemuanya dapat di golongkan kedalam ius in
rem,karena ia berlaku kepada semua orang.
Kepemilikan Rekam Medis yang dimaksud adalah pemegang kontrol
atas apa saja yang ada didalam dokumen rekam medis. Menurut ketentuan
29
umum permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 1 ayat 1 menyatakan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan pelayanan lain yang di telah
di berikan kepada pasien.. Rumah Sakit sebagai pelayanan kesehatan pasti
memiliki segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.
Mengingat rekam medis adalah rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien Jadi semua catatan tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Maka dari itu isi dari berkas rekam medis sangatlah
vital dan rahasia.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kepada pasien :
Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari instantsi
pelayanan kesehatan, kecuali atas persetujuan Pimpinan dan Kepala Unit
Rekam Medis.
Petugas Rekam Medis lah yang bertanggung jawab atas kelengkapan
berkas rekam medis jika suatu waktu akan dibutuhkan lagi untuk keperluan
perawatan pasien atau lain-lain.Petugas Rekam Medis harus bisa menjaga
dokumen dari kehilangan, pencurian, serta kebocoran informasi di dalamnya
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Rekam Medis pasal 10 ayat (1) menyatakan
“Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.”
Jadi prinsipnya, isi dari rekam medis adalah milik pasien sedangkan
berkas fisiknya adalah milik pelayanan kesehatan yang dikunjungi. Seperti
yang ada di Permenkes No. 749a pasal 10 menyatakan bahwa rekam medis itu
merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat.
30
3.7. Sistem Pengelolaan Rekam Medis
Sistem pengelolaan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis

RekamMedis, Depkes RI 1997 adalah
3.7.1. Subsistem Assembling
Merupakan perakitan berkas rekam medis di instansi pelayanan

kesehatan terkait. Tidak hanya mengurutkan atau merakit, juga dilakukan
pengecekan keterisian berkas rekam medis pasien.
a. Perakitan rekam medis pasien rawat jalan

1. Pembatas Poliklinik
2. Lembar dokumen pengantar
3. Lembaran poliklinik
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Salinan resep
b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap

1. Ringkasan (diisi oleh petugas RM)
2. Pembatas masuk
3. Ringkasan Masuk dan keluar
4. Surat dokumen pengantar
5. Instruksi dokter
6. Lembar konsultasi
7. Catatan perawat
8. Catatan perkembangan
9. Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10. Hasil pemeriksaan laboratorium
11. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
12. Salinan resep
13. Resume / Laporan kematian
c. Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah

1. Ringkasan
31
2. Pembatas masuk
4. Intruksi Pra/Pasca bedah
5. Laporan pembedahaan
6. Instruksi dokter
7. Catatatan Perkembangan
9. Catatan Perawat
10. Grafik suhu, nadi dan pernafasan
13. Salinan resep
d. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan

1. Pembatas masuk
2. Ringkasan masuk dan keluar
4. Lembar obstetrik
5. Catatan persalinan
6. Lembaran bayi baru lahir
7. Instruksi dokter
8. Catatatan Perkembangan
10. Catatan Perawat
11. Grafik nifas (grafik ibu)
12. Pengawasan khusus
15. Salinan resep
32
e. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
1. Pembatas masuk
2. Ringkasan masuk dan keluar
3. Riwayat kelahiran
4. Intruksi dokter
5. Catatan Perkembangan
7. Catatan perawat
8. Grafik bayi
9. Pengawasan khusus
10. Hasil pemeriksaan Laboratorium
12. Salinan resep
13. Resume / Laporan Kematian
3.7.2. Subsistem Pengkodean(Koding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

hurufatau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberikode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajianinformasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidangkesehatanPenerapan
diagnose yang benar, tetapi petugas pengkodean salah menentukan
kode sehingga hasil pengkodean salah.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health

Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cedera, gejala danfaktor yang mempengaruhi kesehatan.
Ketepatan dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat

tergantungkepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu :
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.

b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode.
33
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak

dantanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah olehkarenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis
diisi dengan lengkap dan jelas seusai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10. Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di
unit rawat jalandan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain yang adadimasing-masing unit kerja tersebut. Hal ini
seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI
No.794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Untuk
meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harusmembuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
dengan klasifikasi masing-masing.
a) Koding penyakit (ICD 10)
b) Pembedahan / Tindakan (ICDPIM)
c) Koding Obat–obatan
d) Laboratorium
e) Radiologi
f) Dokter (pemberi pelayanan)
34
3.7.3. Subsistem Indexing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuatkedalam indeks–indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien.Jenis indeks yang dibuat :
a) Indeks pasien
b) Indeks penyakit (diagnosis dan Operasi)
c) Indeks obatan–obatan
d) Indeks dokter
e) Indeks kematian
3.8. Sistem Penamaan Rekam Medis
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama
pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain
dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengelolaan Sistem
Rekam Medis-1 tahun edisi 2004 cara menulis dan mengindeks nama dalam
formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama
orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu
disebut.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sumaryono Sumaryono, Tn
Maria Maria, NN
b. Nama Majemuk
35
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis
menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Dwi Rahmat Dwi Rahmat, Tn
Nabila Syakib Nabila Syakib, Ny
c. Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang
diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Gading Martin Martin Gading
Rohman Koderi Koderi Rohman
d. Bukan Nama Keluarga
Di Indonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak
nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, akan
tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama keluarga. Hal ini
akan membingungkan petugas. Untuk menghindari hal tersebut, maka
untuk nama orang Indonesia yang terdiri kebih dari satu lata atau dua
kata,kata terakhir dijadikan kata tangkap utama, atau dianggap sebagai
nama leluarga.
Contoh :
Bagus Nugroho Nugroho Bagus
e. Nama Bayi
Cara Penulisan Nama Pasien Bayi,
Contoh :
Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah
Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Aisah
f. Nama Marga, Suku, Clan
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga, suku
dan clan, yang diutamakan nama marga, suku, dan nama clan(kaum).
36
Contoh :
Angel Siahaan Siahaan Angel
Hadi Sumpeno Sumpeno Hadi
g. Nama Gelar
Nama-nama yang diikuti dengan gelar-gelar dalam menulis gelar-
gelar tersebut ditempatkan dibelakang tanda kurung.
Contoh :
R.R Musdalifah Musdalifah (R.R)
R.M Nassar Nasaar (R.M)
3.9. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis pada dasarnya ada 3, yaitu secara Seri,
Unit dan SeriUnit. Fungsi pemberian nomor ini adalah memudahkan
pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien datang kembali
untuk melakukan perawatan atau lain-lain.
Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administrasion Numbering System) yaitu:
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan
mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
 Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada

pasien.
 Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada

pasien.
 Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
37
 Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis
lama, karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
 Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu
nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali
pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem Family Numbering yaitu :
 Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan

informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.
 Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan

oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien

kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan
unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan
nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan
disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :
Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan

informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :
38
 Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien
baru atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien
baru.
 Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.
3.10. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran adalah sistem penataan dokumen rekam medis yang

ada di Filling. Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem penomoran dalam
rekam medis yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
dari awal.
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
 Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan.
 Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah

banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:
 Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga

mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
 Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar

yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
 Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena

petugas tidak terbagi menurut nomor.
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
39
pada dua angka kelompok tengah.
Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:
 Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya

berurutan.
 Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah

dari pada ke sistem angka akhir.
 Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:
 Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
 Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6

digit.
 Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan

pencabutan dokumen non aktif.
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

pada dua angka kelompok akhir.
Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:
 Tersebar secara merata
 Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu.
 Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
 Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
40
 Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
 Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem ini yaitu:
 latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal

system angka akhir mungkin lebih lama
 Rumah sakit satu dengan lainnya ada kebijakan dalam sistem

penjajarannya masing-masing. Di Rumah Sakit Panti Nirmala
menggunakan Sistem Penjajaran secara TDF(Terminal Digit
Filling), yaitu penomoran yang dimulai dari 2 angka belakang
dilanjutkan 2 angka tengah dan 2 angka depan.
3.11. Sistem Penyimpanan
Menurut Permenkes 269 Pasal 18, Rekam medis pasien rawat inap
di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu
lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Sistem Penyimpanan Rekam Medis ada 2 tipe, yaitu Sistem
Sentralisasi dan Sistem Desentralisasi.
Kelebihan jika suatu rumah sakit menggunakan sistem sentralisasi:
- Mengurangi terjadinya duplikasi dalam proses pemeliharaan dan

penyimpanan berkas rekam medis
41
- Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk memenuhi peralatan
dan ruangan yang di butuhkan
- Pihak rumah sakit mudah menerapkan system unit record,sehingga

pasien tidak perlu
Kekurangan jika suatu rumah sakit menggunakan system sentralisasi :
- Beban petugas menjadi lebih sibuk, karena harus mengurusi unit rawat
jalan dan rawat inap
Kelebihan jika suatu rumah sakit menggunakan system desentralisasi :
- Efisiensi waktu akan dirasakan oleh pasien, dikarenakan ruangan unit

rawat jalan dan rawat inap berbeda
- Petugas semakin produktif dalam pelaksanaan pengambilan maupun

penyimpanan kembali berkas rekam medis pasien dikarenakan beban
kerja petugas akan tidak seberat sentralisasi
Kekurangan jika suatu rumah sakit menggunakan system desentralisasi :
- Menambah pengeluaran rumah sakit untuk melengkapi peralatan dan

ruangan yang di butuhkan oleh rumah sakit jika menggunakan system
ini.
- Menambah pengeluaran rumah sakit untuk memberi tunjungan setiap

bulannya terhadap petugas penyimpanan bila memakai system
penyimpanan ini
3.12. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan
Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis
Pengekodean penyakit ialah salah satu kegiatan pengolahan data rekam

medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau
kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Pengkodean penyakit di rumah sakit Indonesia pada saat ini
menggunakan ICD 10, ada macam untuk ICD 10 ini yaitu volume 1,2,3.
42
Akan tetapi tata cara mengkode seorang koder harus mengetahui diagnose
utama dari pasien terlebih dahulu, setelah itu seorang koder bisa memulai
kegiatan pengkodean dengan menggunakan ICD 10 Volume 3
(Alphabetical Index) untuk mencari kode dari diagnose utama tersebut,
Setelah mendapatkan kode dari diagnose tersebut, koder melakukan
kegiatan selanjutnya,dengan membuka ICD 10 volume 1 untuk
pengecekan kembali serta melihat lebih detail terkait kode yang sesuai
dengan diagnose utama yang sudah diketahui sebelumnya. volume 2 berisi
tentang tata cara dan aturan yang harus diikuti dan dapat memberikan
kemudahan bagi pengkode apabila pada saat mengkode menemui
permasalahan. Untuk pengkodean tindakan medis yang di terima oleh
pasien ialah menggunakan ICD 9.
3.13. Jenis Formulir
1. Formulir Rawat Jalan

2. Formulir Rawat Inap
3. Formulir Gawat Darurat
3.14. Jenis-Jenis Buku Register Pendaftaran Pasien
Buku register adalah buku catatan kegiatan rumah sakit / catatan

pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada masyarakat. Setiap buku
memiliki pedoman yang harus diperhatikan dan dilakukan agar kesalahan
dalam pengisian tidak terjadi. Masing-masing register terdapat buku
register yang akan memudahkan petugas dalam melihat informasi yang
dibutuhkan pihak rumah sakit
(lilywidjaja.weblog.esaunggul.ac.id/2014/03/18/sistem-pengarsipan-
rekam-medis/, di akses pada tanggal 30 april 2019)
43
Kegunaan buku register:
a. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat

jalan ke rumah sakit dan Sebagai arsip Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TP2RJ) yang harus disimpan
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

- Untuk mengetahui beban kerja unit rawat jalan masing-masing unit
pelayanan termasuk unit gawat darurat
- Untuk mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di
masing-masing klinik
- Untuk mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai
dasar pembuatan laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit
oleh masyarakat.
- Sebagai arsip unit rawat jalan/ klinik
c. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap
- Untuk memonitor keadaan pasien masuk setiap hari ke ruang rawat
inap,pindahan intern rumah sakit sampai pasien tersebut keluar
rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
- Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing
ruang rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan
masuk rumah sakit
- Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat serta untuk
mengetahui apakah seorang memudahkan penempatan pasien yang
akan masuk rumah sakit
- Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat
inap yang perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke unit rekam
medik yang angkanya akan dicek silang dengan sensus harian yang
dibuat masing-masing ruang rawat inap.
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
- Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan keluar
setiap hari
44
- Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
- Sebagai arsip ruang rawat inap
e. Buku Register Pembedahan
- Untuk mengetahui Jumlah dan jenis kegiatan pembedahan yang
dilakukan setiap hari
- Sebagai data dasar pembuatan laporan ekstern rumah sakit
- Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan pembedahan
f. Buku Register Persalinan dan Abortus
- Untuk mengetahui jumlah dan jenis kegiatan yang dilakukan di
ruang persalinan/ abortus
- Sebagai data dasar pembuatan laporan ekstern rumah sakit
- Sebagai catatan yang selalu ada di tempat persalinan dan dipakai
selama 24 jam
g. Buku Register Tindakan/ Pelayanan Diagnostik/ Terapi
- Untuk mengetahui jumlah semua kegiatan tindakan pelayanan pada
masing-masing unit baik yang melalui unit rawat jalan, unit rawat
inap maupun yang datang langsung
- Untuk mengetahui jumlah kegiatan pelayanan/terap/diagnostic
rumah sakit merupakan data dasar pembuatan laporan eksternal
rumah sakit
- Sebagai arsip
h. Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium
- Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan
laboratorium berdasarkan jenisnya pada masing-masing unit baik
yang dikirim oleh unit rawat jalan, unit rawat inap maupun yang
datang sendiri
- Sebagai arsip
i. Buku Register Rujukan Dokter Ahli
Sebagai arsip rumah sakit
j. Buku Register Kunjungan Rumah Sakit
Sebagai arsip rumah sakit
45
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Kompetensi Yang Didapatkan
4.1.1. Desain Map Rekam Medis
a. Desain 1
Gambar 4.1. Desain Map 1
46
b. Desain 2
47
c. Desain 3
48
d. Desain 4
49
e. Desian 5
50
f. Desain 6
51
4.1.2. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK
a. Unit TPP Rawat Jalan

No. Peralatan Jumlah
1. Komputer 5 Set
2. Printer Ink Jet 1 Buah
3. Printer Jarum 4 Buah
4. Meja 6 Buah
5. Kursi 12 Buah
6. Telepon 2 Buah
7. Rak Plastik 2 Buah
8. Kertas dan ATK lainnya Lengkap
9. Tempat Sampah 2 Buah
Tabel 4.1. Sarana dan Prasarana Unit TPP Rawat Jalan
b. Unit TPP IGD

1. Komputer 3 Set
4. Meja 3 Buah
5. Kursi 6 Buah
6. Telepon 1 Buah
7. Lemari Kayu 1 Buah
Tabel 4.2. Sarana dan Prasarana Unit TPP IGD
52
c. Ruang Pengolahan Data
1. Komputer 6 Set
3. Meja 6 Buah
4. Kursi 10 Buah
5. Telepon 1 Buah
7. Lemari 1 Buah
8. Rak kayu 4 Buah
9. AC 2 Buah
Tabel 4.3. Sarana dan Prasarana Ruang Pengolahan Data
d. Ruang Filing
1. Komputer 1 Set
3. Meja 3 Buah
4. Kursi 4 Buah
5. Telepon 1 Buah
7. Rak kayu 3 Buah
8. Roll O’ Pack 35 Rak
9. Tangga 2 Buah
10. AC 2 Buah
53
Tabel 4.4. Sarana dan Prasarana Ruang Filing
1. Aspek Ergonomis Sarana & Prasarana Unit Kerja RMIK

a. Ruang TPP Rawat Jalan
Tempat pendaftaran pasien untuk rawat jalan terletak di lantai

dua. Terdapat 4 petugas pendaftaran dengan bentuk meja memanjang,
hal ini membuat pasien lebih cepat terlayani. Sudah terdapat alat
antrian pendaftaran yang memudahkan pasien yang ingin mengantri.
Dari segi ergonomis sarana seperti tempat duduk, kursi sudah

menggunakan kursi kantor yang hidrolik dengan sandaran punggung.
Meja komputer yang sudah sesuai dengan tinggi petugas, komputer
bisa diatur menyesuaikan arah pandangan petugas. TPP terletak tidak
jauh dari ruangan poli-poli sehingga dalam pendistribusian DRM
memudahkan petugas distribusi.
b. Ruang TPP IGD
Tempat pendaftaran pasien IGD terletak di lantai dasar

disamping ruang IGD. TPP sangat strategis lokasinya sehingga
memudahkan pasien dalam mendaftar.
Dari segi sarana sudah cukup lengkap untuk kebutuhan

pendaftaran pasien dan administrasi. Tempat duduk menggunakan
kursi kantor hidrolik yang dapat disesuaikan Meja menggunakan meja
kantor khusus komputer, sehingga komputer dapat disimpan dibawah
permukaan meja. Hal ini memudahkan dalam menata dokumen karena
meja tidak dipenuhi dengan komputer.

Ruang pengolahan data dipakai untuk kegiatan assembling,
koding dan pelaporan dimana penempatannya sudah sesuai dengan
urutan pengerjaan, sehingga memudahkan dalam proses penanganan
54
DRM. Terdapat meja yang cukup luas untuk menaruh DRM yang akan
di assembling.
d. Ruang Filing
Ruang filling pada di RSPN terletak di lantai 2. Tepatnya
dibelakang TPP Rawat Jalan. Untuk penempatan menurut kami sudah
cukup tepat, karena memudahkan untuk pengambilan DRM jika pasien
berobat rawat jalan. Rak menggunakan tipe Roll O’ Pack setinggi 7 rak
dan cukup untuk penyimpanan. Terdapat 2 buah tangga yang dapat
dipergunakan saat akan mengambil dokumen yang tidak terjangkau.
4.1.3. Identifikasi Mutu Pelayanan Rekam Medis
Mutu rekam medis di RS Panti Nirmala pada tahun 2019

adalah dokumen rekam medis yang tidak ditemukan, nominatornya
adalah dokumen yang tidak di temukan dalam waktu 2 jam.
55
4.1.4. Manajemen Risiko Di Unit Rekam Medis
Manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek
yang tidak diharapkan (AS/NZS 4360:2004). Kegiatan terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan
risiko (ISO 31000:2009). Manajemen risiko bukanlah sesuatu yang berjalan begitu saja, melainkan suatu upaya yang sistematik dan
terstruktur serta terus menerus. Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola risiko adalah mengidentifikasinya. Jika kita tidak dapat
mengidentifikasi atau mengenal, tentu saja kita tidak dapat berbuat apapun terhadapnya. Adapun identifikasi risiko berdasarkan teori
sebagai berikut :
No. Identifikasi Dampak/Kemungkinan korban Pengendalian Risiko P F A R Prioritas
Risiko Risiko
1. Kesalahan identifikasi Kesalahan dalam melakukan Sosialisasi SPO identifikasi pasien 6 3 15 270 5
pasien pemberian prosedur/tindakan medis pada unit pendaftaran
2. Ketidaklengkapan catatan Informasi tidak jelas Sosialisasi SPO kelengkapan 10 6 7 420 4
dalam rekam medis pengisian rekam medis pada unit
terkait
3. Kesalahan dalam Sulit ditemukan yang dapat Dibutuhkan ketelitian petugas 10 3 15 450 2
penyimpanan rekam medis menyebabkan pasien terlambat untuk filing pada saat menyimpan rekam
pasien mendapatkan pelayanan pengobatan medis pasien
4. Penulisan diagnosa yang Sulit untuk menentukan kode Sosialisasi penulisan diagnosa 10 6 15 900 1
tidak terbaca diagnosa maupun tindakan yang jelas pada pihak terkait
5. Kesalahan dalam penulisan Salah meletakkan rekam medis atau Dibutuhkan ketelitian petugas 10 3 7 210 6
nomor RM pada map missfile dan terjadi salah data saat filing dalam menulis no. RM
proses retrieval
6. Terpaparnya petugas filing Dapat mengakibatkan batuk, bersin Penggunaan masker medis selama 6 2 3 36 7
dengan rekam medis terus- serta pemicu asma melakukan proses filing maupun
menerus retrieval
56
7. Petugas salah Pasien tidak mendapatkan pelayanan Sosialisasi SPO pendistribusian 10 3 15 450 3
mendistribusikan rekam kesehatan dan pasien akan komplain rekam medis pada unit rekam
medis pasien pada pihak terkait medis
Tabel 4.5. Manajemen Resiko
Sedangkan di Rumah Sakit Panti Nirmala menggunakan metode sebagai berikut :
Gambar 4.6a. Matriks Grading Risiko
57
No. Identifikasi Resiko Dampak Probability Skor Risiko Pengendalian risiko
1. Ketidaklengkapan catatan 1 3 Rendah Sosialisasi SPO
medis Tidak Mungkin terjadi (1-<2 tahun/kali) kelengkapan
signifikan pengisian rekam medis
pada unit terkait
2. Penulisan diagnosa yang 1 4 Moderat Sosialisasi penulisan
tidak terbaca Tidak Sering terjadi (beberapa kali/tahun) diagnosa yang jelas pada
signifikan pihak terkait
3. Paparan debu terhadap 1 3 Rendah Penggunaan masker medis
petugas filing Tidak Mungkin terjadi (1-<2 tahun/kali) selama melakukan proses
signifikan filing maupun retrieval
Skor Risiko = Dampak x Probability
58
4.1.5. Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis
A. Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis Yang Berlaku Di

Rumah Sakit Panti Nirmala Kota Malang
Akreditasi Rumah Sakit Panti Nirmala sudah mulai
dilaksanakan sejak tahun 1999 yang awalnya terakreditasi tingkat
dasar hingga lulus akreditasi paripurna SNARS edisi 1 pada tahun
2018. Akreditasi rumah sakit wajib dilakukan tiga tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit sendiri merupakan upaya untuk
melindungi pasien dari pelayanan sub-standar melalui pelayanan
yang sesuai dengan standar dan prosedur, mulai dari sumber daya
manusia, administrasi dan komunikasi, peralatan medis, hingga
fasilitas penunjang lain serta upaya peningkatan mutunya.
Yang terbaru ini adalah Rumah Sakit Panti Nirmala kota Malang
telah lulus akreditasi SNARS 2018 secara paripurna. Berikut ini
adalah persiapan – persiapan unit rekam medis Rumah Sakit Panti
Nirmala dalam menghadapi akreditasi SNARS 2018 yaitu:
1. Menyiapkan mental yang sehat dan kuat bagi karyawan perekam
medis
2. Adanya Regulasi dan Kebijakan Direktur Rumah Sakit yang
jelas
3. Menjalin kerjasama yang baik antara rekam medis dan IT
4. Semua data yang akan digunakan untuk akreditasi harus benar-
benar disiapkan
5. Untuk mengakses aplikasi pendaftaran pasien secara online,
petugas harus memiliki username dan password masing-masing.
6. Menyiapkan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
(BPPRM) yang berisi tentang pengorganisasian dan pelayanan
rekam medis.
59
Gambar 4.7. Sertifikat Akreditasi
B. Tingkatan Akreditasi Rumah Sakit Panti Nirmala dan Unit Rekam

Medis
Pada program akreditasi, unit rekam medis selalu mengikuti
dan berperan pada setiap perkembangan akreditasi Rumah Sakit
Panti Nirmala. Berikut ini merupakan tingkatan akreditasi Rumah
Sakit Panti Nirmala:
1. Tahun 1999 LULUS Akreditasi Tingkat Dasar 5 Pelayanan
2. Tahun 2002 LULUS Akreditasi Tingkat Lanjut 12 Pelayanan
5. Tahun 2012 LULUS Akreditasi Versi 2012
6. Tahun 2015 LULUS Paripurna Akreditasi versi 2012
7. Tahun 2018 LULUS Paripurna SNARS edisi 1
60
4.1.6. Tabel Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
4.1.6.1. Tabel Jumlah Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
DRM YANG TIDAK

NO NAMA LENGKAP
DITELITI LENGKAP
1 M. ADITYA 15 10 5
2 CHRISTENSEN PASKAH 15 9 6
3 LULUS ARDIANA 65 48 17
4 AGUNG SETIYAWAN 15 12 3
5 DEWI SOVIATUS Z 15 8 7
6 ZULFA NABILA F 15 11 4
JUMLAH 140 98 42
Tabel 4.6. Jumlah Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
 Presentase dokumen tidak lengkap
 Presentase dokumen lengkap
4.1.6.2. Tabel Isi Rekam Medis Yang Tidak Lengkap

KODE JUMLAH
NO JUDUL KETERANGAN
RM
Cara dan keadaan pasien 1
1 RM 1 Ringkasan Masuk dan Keluar
pulang tidak lengkap
Persetujuan Umum dan Tata
Tanda tangan petugas tidak 3
2 RM 1.1 Laksana Pasien Rawat Inap/
ada
Rawat Jalan/ ODC
Tanda tangan petugas 2
3 RM 1.2 Pendaftaran Pasien Baru
verifikasi tidak ada
Skrining Rawat Jalan dan Tanggal dan jam skrining 7
4 RM 2
Rawat Inap tidak ada
Assesmen Awal Keperawatan 8
5 RM 7 Jam assesmen tidak ada
IGD
Assesmen Awal Medis Rawat Jam selesai assesmen tidak 6
6 RM 8.1
Inap ada
Jam dan tanggal
Assesmen Awal Medis Pasien 3
7 RM 8.2 pemeriksaan dokter tidak
Penyakit Rawat Inap
ada
Rencana Tindakan 1
8 RM 12 Tanggal assesmen tidak ada
Keperawatan NYERI
Tanda tangan saksi tidak 7
9 RM 36 Surat Pernyataan BPJS
ada
61
Tanda tangan petugas tidak 1
10 RM 37 Tata Tertib
ada
Model Surat Persetujuan Tindakan Persetujuan tindakan 3
11
A.3.9 Kedokteran kedokteran tidak lengkap
TOTAL 42
Tabel 4.7. Isi Rekam Medis yang Tidak Lengkap
Dari 140 dokumen rekam medis RS Panti Nirmala, isi rekam

medis yang ketidak lengkapannya paling banyak yaitu Kode RM 7
tentang Assesmen Awal Keperawatan IGD sebanyak 8 dokumen.
Sedangkan isi rekam medis yang ketidak lengkapannya paling
sedikit yaitu Kode RM 1 tentang Ringkasan Masuk dan Keluar,
Kode RM 12 tentang Rencana Tindakan Keperawatan Nyeri, dan
Kode RM 37 tentang Tata Tertib.
4.1.7. Statistik Data Administrasi
4.1.7.1. Sensus Data Pasien

Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan
laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00
sampai dengan 24.00 setiap harinya. (Departemen Kesehatan
RI:1997). Tujuan sensus harian adalah untuk memperoleh
informasi, mengenai identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien,
keadaan pasien, cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan
yang di layani di masing-masing unit pelayanan selain dari pada hal
tersebut sensus harian juga mempunyai kegunaan antara lain :
1. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien, pasien keluar

rumah sakit.
2. Untuk informasi mengenai diagnosa, penyakit, jumlah
kunjungan pasien datang dan keluar.
3. Untuk menghitung penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Sebagai sumber data untuk melaksanakan sistem pelaporan
rumah sakit.
5. Sebagai sarana untuk menentukan kebijaksanaan pemimpin.
62
6. Sebagai arsip rawat jalan atau poliklinik yang harus di simpan
di setiap poliklinik rawat jalan.
Berikut adalah data sensus Rumah Sakit Panti Nirmala ruang st yusuf.
Gambar 4.8. Data Sensus Pasien
63
4.1.7.2. Menghitung Efisiensi Rumah Sakit Di Ruang St. Yusuf
Pengelolaan data statistik menggunakan indikator untuk

memudahkan penilaian dan pengambilan kebijakan. Beberapa
indikator yang digunakan di unit rawat inap antara lain BOR,
LOS,TOI, BTO, NDR, dan GDR. Rumah Sakit Panti Nirmala
menggunakan perhitungan efisiensi penggunaan tempat tidur
rumah sakit. Indikator yang digunakan untuk memantau efisiensi
penggunaan tempat tidur ini terdiri dari 4 parameter, antara lain :
BOR (Bed Occupation Rate), BTO (Bed Turn Over), LOS (Length
Of Stay), dan TOI (Turn Over Interval).
Menghitung nilai BOR, ALOS, TOI dan BTO dapat

menggunakan rumus dari Depkes atau rumus GBJ. Yang
membedakan antara keduanya terletak pada rumus ALOS. Untuk
rumus Depkes, ALOS menggunakan Lama Dirawat, sedangkan
rumus GBJ menggunakan Hari Perawatan.
Berikut adalah data mengenai tempat tidur ruang st. yusuf

dengan menggunakan BOR, BTO, LOS, dan TOI.
a.
b.
= 3 HARI
64
c.
d.
e.
f. Garis Bantu x dan y
4.1.7.3. Grafik Barber-Johnson

Grafik Barber-Johnson secara visual dapat menyajikan
dengan jelas tingkat efisiensi pengelolaan Rumah Sakit dan
perkembangannya dari waktu ke waktu, sementara efisiensi dapat
dilihat dari sudut mutu pelayanan medis dan dari sudut ekonomi
(pendayagunaan sarana). Dalam hal ini grafik Barber-Johnson
dapat dibuat dengan data efisiensi rumah sakit Panti Nirmala diatas
adalah sebagai berikut.
65
Gambar 4.7a .rafik Barber Johnson St. Yusuf
Pada gambar Grafik Barber Johnson di ruangan St. Yusuf,

tergambarkan bahwa titik temu BOR, ALVOS dan BTO tidak berada
pada daerah efisien.
4.1.7.4. Jenis-jenis Pelaporan Rumah Sakit Panti Nirmala
Menurut Dirjen Yanmed (2006:65) pelaporan Rumah Sakit

merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat.
Menurut Depkes RI (2006:65) secara garis besar jenis

pelaporan Rumah Sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok,
yaitu:
a) Laporan intern Rumah Sakit, yaitu pelaporan yang disesuaikan

dengan kebutuhan Rumah Sakit. Sensus harian menjadi dasar
dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan Rumah Sakit yang
kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 WIB setiap
harinya.
66
Pada laporan internal rumah sakit, laporan ini di
Rumah Sakit Panti Nirmala diwujudkan dengan Pelaporan
Bulanan yang rutin dilakukan dan kemudian dilaporkan kepada
Direktur.
b) Laporan ekstern Rumah Sakit, yaitu laporan yang ditunjukan
kepada Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Kesehatan
RI, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Pelaporan ektern Rumah Sakit dibuat sesuai
dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI. Laporan
eksternal terbagi menjadi dua, yaitu :
a. SIRS ( Sistem Informasi Rumah Sakit)
Menurut SK Menkes No. 1171 tahun 2011, Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah suatu proses
pengumpulan, pengolahan dan penyajian data Rumah
Sakit se-Indonesia. Sistem informasi ini mencakup semau
Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola
secara publik maupun privat sebagaimana diatur dalam
UU RI No. 44 2009 tentang Rumah Sakit.
Menurut Sk Menkes No. 1171 tahun 2011 tentang
Sistem Informasi Rumah Sakit tertanggal 15 Juni 2011
dan telah diundang-undangkan tertanggal 1 Juli 2011 di
Jakarta, SIRS revisi 5 diperbaiki dan menjadi SIRS revisi
6 yang terdiri dari :
a. Data dasar Rumah Sakit (RL 1.1)
b. Indikator pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)
c. Data fasilitas tempat tidur rawat inap (RL 1.3)
d. Data ketenagaan (RL 2)
e. Data kegiatan pelayanan rawat inap (RL 3.1)
f. Data pelayanan rawat darurat (RL 3.2)
g. Data kegiatan kesehatan gigi dan mulut (RL 3.3)
h. Data kegiatan kebidanan (RL 3.4)
i. Data kegiatan prinatologi (RL 3.5)
67
j. Data kegiatan pembedahan (RL 3.6)
k. Data kegiatan radiologi (RL 3.7)
l. Data pemeriksaan laboratorium (RL 3.8)
m. Data pelayanan rehabilitasi medik (RL 3.9)
n. Data kegiatan pelayanan khusus (RL 3.10)
o. Data kegiatan kesehatan jiwa (RL 3.11)
p. Data kegiatan keluarga berencana (RL 3.12)
q. Data kegiatan obat, penulisan dan pelayanan resep
(RL 3.13)
r. Data kegiatan rujukan (RL 3.14)
s. Data cara bayar (RL 3.15)
t. Data keadaan morbiditas dan mortalitas pasien rawat
inap (RL 4a)
u. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan Rumah
Sakit (RL 4b)
v. Data pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1)
w. Data kunjungan rawat jalan (RL 5.2)
x. Data daftar 10 besar penyakit rawat inap (RL 5.3)
y. Data daftar 10 besar penyakit rawat jalan (RL 5.4)
b. Laporan Tahunan
Laporan eksternal yang lain adalah laporan tahunan
yang secara rutin dibuat oleh Rumah Sakit Panti Nirmala
untuk kebutuhan rumah sakit.
Penyusunan Laporan Tahunan ini dimaksudkan
sebagai wujud pertanggung jawaban kegiatan yang telah
dilaksanakan pada kurun waktu dua belas bulan.
Adapun tujuan penyusunan Laporan Tahunan ini adalah:
1. Memenuhi dan melaksanakan amanah Surat Edaran
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
PR.03.02/I/1466/12 tentang Laporan Berkala Satuan
68
Kerja (Laporan Tahunan) Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan.
2. Evaluasi Tahunan terhadap perencanaan yang telah
tertuang pada Rencana Strategis Bisnis, Rencana
Bisnis dan Anggaran serta Rencana Kinerja Tahunan.
3. Membandingkan capaian kinerja dengan target yang
telah ditetapkan sebagai bahan perencanaan tahun
selanjutnya.
Berikut ini adalah skema jenis-jenis pelaporan di Rumah

Sakit Panti Nirmala :
Gambar 4.8b. Jenis-Jenis Pelaporan RSPN
4.1.8. SIRS
1. Laporan Internal
a. Laporan Harian
Laporan harian terdiri dari laporan sensus harian dari Sensus
harian rawat jalan,, sensus harian rawat inap, dan sensus harian
IGD.
b. Laporan Bulanan
69
Laporan bulanan internal di Rumah Sakit Panti Nirmala terdiri dari
laporan statistic bulanan BOR (Bed Occupancy Rate), LOS
(Length of Stay), TOI (Turn Over Interval) yang dikirimkan
kepada manajemen sebagai acuan performa rumah sakit.
2. Laporan Eksternal
a. Laporan Harian
Tidak terdapat laporan harian eksternal, namun Rumah Sakit Panti
Nirmala akan melaporan data RL 1.1 sampai RL 1.3 yang akan
dilaporkan sewaktu ada perubahan data, yaitu data dasar rumah
sakit.
b. Laporan Bulanan
RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
c. Laporan Tahunan
RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
RL 2 Ketenagaan
RL 3.1 Rawat Inap
RL 3.2 Rawat Darurat
RL 3.3 Gigi dan Mulut
RL 3.4 Kebidanan
RL 3.5 Perinatologi
RL 3.6 Pembedahan
RL 3.7 Radiologi
RL 3.8 Laboratorium
RL 3.9 Rehabilitasi Medik
RL 3.10 Pelayanan Khusus
RL 3.11 Kesehatan Jiwa
RL 3.12 Keluarga Berencana
RL 3.13 Farmasi Rumah Sakit
70
RL 3.14 Rujukan
RL 3.15 Cara Bayar
RL 4a Penyakit Rawat Inap
RL 4b Penyakit Rawat Jalan
Berdasarkan data yang kami dapatkan Rumah Sakit Panti

Nirmala sudah melakukan kegiatan pelaporan sesuai dengan
semestinya. Untuk laporan SIRS dilakukan secara online pada
website http://sirs.yankes.kemkes.go.id/sirs/login.php.
Laporan bulanan dikirim maksimal tanggal 15 pada bulan

berikutnya. Sedangkan laporan tahunan dikirim maksimal tanggal
15 bulan Maret tahun berikutnya.
Bila terdapat kejadian luar biasa (SLB), maka rumah sakit

akan mengirim laporan kepada Dinas Kesehatan Kota Malang
dengan segera secara offline atau paperbase, namun tidak ada
ketentuan batas waktu pengiriman laporan.
71
4.1.9. Daftar Koding Diagnosa Penyakit dan Tindakan
A. Daftar Koding Diagnosa Penyakit
No. Diagnosa Kode

1 Appendicitis Acute K45.8
2 Pneumonia Dengan TB J65
3 CKD Stadium V,Anemia N18.5+ D63.8*
4 Appendicitis Acute K45.8
5 Benign Neoplasm Of Thyroid Glands C73
7 Multiple Abcess Periodontitis K05.2
8 Malignant Neoplasm Of Breast C50.9
10 Cva I63.9
11 Neonatus Aterm O84.0, Z37.1
12 Ca Rectum C20
13 Gastritis K29.70
14 Malignant Neoplasm Of Breast C50.9
15 Fracture Maxilla S02.4
16 Myelodiplasia Syndrome D46.9
17 Ca Rectum C21.8
18 Myoma Uteri D25.9
19 Demam Tifoid A01.00
20 Infeksi Saluran Kemih N39.0
21 Neonatus Atterm 084.0, Z37.1
22 Chronic Kidney Disease Stage V N18.5
23 Dengue Hemorhagic Fever A91
24 Bronchopneumonia J18.0
25 Bronchopneumonia J18.0
26 Chronic Kidney Disease Stage V N18.5
27 Ca. MAMAE C50
28 Ca. CERVIX C53.9
31 Menometrorrhagia N92.6
32 Hematemesis K92.0
33 Demam Dengue A90
34 Dengue Fever A90
35 Hernia Inguinal K40.9
36 Ca Serviks C53.9
37 Batu Renal N13.2
Malignant Neoplasm Of Overlappiing Sites Of C50.8
38 Breast
39 Corpus Alineum Krosis Dextra S29.9
Benign Neoplasm Of Connective And Other D21.9
40 Soft Tissue, Unspecified
41 Ca Buli C68.0
42 Gagal Ginjal N18.9
43 Pneumonia J18.9
44 Dengue Fiver A90
72
45 Ca Ovarium C56
46 Ca Mammae C50
47 CKD Stage V N18.5
48 Myoma Uteri C55
49 Normal Partus Z37.0, O80.9
50 Bening Neoplasm Of Thyroid Glands D34
51 Ca Rectosigmoid St III C19
52 CKD Stage V N18.5
53 Prolapse Hemoroid K62.5
54 Typhoid Fever A01.0
55 Diabetes Mellitus E14.9
56 Dengue Fever A90
57 Inferksi Saluran Kemih N39.0
58 Calcified Pancreas K86.8
59 Ca Mammae C50
60 Diabetes Mellitus E14.9
61 Batu Buli-Buli N21.0
62 Gagal Ginjal Akut N17.9
63 Perikoronitis Kronis K05.3
64 Myoma Uteri D26.9
65 Blighted Ovum O02.0
66 Kidney Failure N19
67 Abscess Pedis L02.4
68 Dengue Fever A90
69 Benign Neoplasm Of Thyroid Gland D34
70 Crush Injury Phalanx Distal S67.0
71 Premature Rupture Of Membrane O42.9
72 Sacroiliac Arthritis M13.95
73 Of Phalanx Distal Digiti Iv Manus S62.61
74 Stemi Anterior Ekstensif I22.0
75 Ckd N18.9
76 Cystoma Uteri D27
77 Lilitan Tali Pusar O69.9
78 Benigh Neoplasm Of Soft Tissue D21.1
79 Ca Testis C62.9
80 Ca Mamae C50.9
81 Batu Renal (S) N20.2
82 Os Pterygium H11.0
83 Infected Union Fracture Tibia (D) S82.1
84 Rbbb I45.1
85 Chf I50.1
86 Isk N39.0
87 Hidronefrosis N13.6
88 Suspect Phyllodes Tumor D24
89 Sdh Kronis S06.5
90 Suspect Tb Paru A15.0
Tabel 4.8. Daftar Koding Diagnosa Penyakit
73
B. Daftar Koding Tindakan Penyakit
No. Tindakan Kode

1 Vesikolithotomy 57.19
2 Hemodialisis 39.95
3 Odontectomy 23.19
4 SVH ( Supravaginal Hysterectomy ) 68.39
5 BSO ( Bilateral Salphingo Ooporectomy ) 65.61
6 Curettage 69.01
7 Hemodialisis 39.95
8 Multiple Insisi Dan Drainage Abscess 86.04
9 SCTP (Sectio Caesarean Transperitonealis 74.4
10 Repair Stump 84.3
11 Unilateral Thyroidectomy 06.4
12 Sacroiliac Block 81.08
13 Debridement 79.64
14 ORIF 79.34
15 Isthmolobectomy 06.39
16 Hysterectomy 68.39
17 Kemoterapy 99.25
Ecg 89.5
Usg Abdomen 88.76
18 Hysterectomy 68.39
19 Infus 99.18
20 Injeksi Antibiotik 99.21
21 Normal Delivery 65.0
22 Hemodialisa 39.95
23 Injeksi Analgetik 04.81
24 Injeksi Ventolin (Breast) 85.92
25 Injeksi Ventolin (Breast) 85.92
27 Kemoterapy 99.25
28 Cervical Biopsy 67.12
31 Excision Of Tissue 82.29
32 Kemoterapi 99.25
33 Kemoterapi 99.25
34 PCNL (S) 55.04
35 Conjuctiva Limbal Graft 10.31
36 Debridement + Removal ORIF 79.66 + 78.67
37 Foto Thorax 87.49
38 - -
39 USG Abdomen 88.76
40 - -
41 Open Biopsy Of Breast 85.12
42 Burr Hole Evakuasi 1.28
43 - -
44 Kemoterapi 99 25
45 HD 39.95
46 Appendectomy 47.09
74
47 Appendectomy 47.09
48 Unilateral Thyroid Lobectomy 06.2
49 Odontectomy 23.19
51 Mastectomy 85.41
52 Unilateral Thyroid Lobectomy 06.2
53 Kemoterapi 99.25
56 ECG 89.5
57 Injeksi Antibiotic 99.21
59 CT-Scan, Thorax PA 87.49
61 Kemoterapi 99.25
63 Transfusi Darah 99.03
64 Total Abdomen Hysterectomy 68.4
65 Episiotomy 73.6
66 Thyroidectomy Dextra 06.2
67 Kemoterapi 99.25
69 Excision Of Haemorrhoid 49.46
71 Injeksi Insulin 99.17
72 Transfusi Darah 99.03
74 Kemoterapi 99.25
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy Of 98.59
75 Other Site
76 Post Dilatasi Dan Kuretase 69.0
77 - -
78 - -
79 - -
80 Herniotektomi 53.00
81 Chemotrerapy 99.25
82 Ureteral Catteterization 09.8
84 - -
85 Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue 83.39
86 Chemotherapy 99.25
87 Revisi AV Fistula 39.42
88 - -
89 - -
90 Chemotrerapy 99.25
Tabel 4.9. Daftar Koding Tindakan Penyakit
75
4.2. Unit Pendaftaran Pasien
4.2.1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
A. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Gambar 4.9. Flowchart Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
B. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Baru
Pengertian Salah satu proses pelayanan rekam medis terhadap semua pasien yang
datang untuk berobat ke instalasi rawat jalan Rumah Sakit Panti
Nirmala Kota Malang
Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran untuk penerapan langkah –
langkah pendaftaran pasien rawat jalan
76
Prosedur Tata cara penerimaan pasien Baru:
1. Pasien/keluarga mengambil nomor antrian
2. Panggil pasien urut sesuai nomor antrian.
3. Berikan formulir identitas diri kepada pasien/ keluarganya
untuk diisi sesuai dengan KTP.
4. Lakukan verifikasi data identitas diri pasien dan keluarganya.
5. Jika pasien menggunakan BPJS maka pasien harus
menyertakan persyaratan fotokopi kartu BPJS dan surat rujukan
pada faskes sebelumnya.
6. Entrikan data pasien baru yang telah diisi, pada aplikasi
pendaftaran pasien rawat jalan.
7. Buat SEP bagi pasien BPJS
8. Berikan kartu kunjungan/KIB kepada pasien/ keluarganya
sambil menjelaskan kegunaan kartu tersebut.
9. Pasien dipersilakan menunggu di ruang/ poliklinik yang dituju
Unit terkait Unit Rekam Medis
Instalasi Rawat Jalan
Tabel 4.10. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Baru
77
C. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama
datang untuk berobat ke instalasi rawat jalan Rumah Sakit Panti
Nirmala Kota Malang
langkah pendaftaran pasien rawat jalan
Prosedur Tata cara penerimaan pasien lama:

1. Pasien/keluarga mengambil nomor antrian
2. Panggil pasien urut sesuai nomor antrian
3. Mintalah kartu identitas pasien lalu daftarkan
5. Jika pasien menggunakan BPJS maka pasien harus
menyertakan persyaratan fotokopi kartu BPJS dan surat
rujukan pada faskes sebelumnya.
6. Entri data kunjungan baru pasien pada aplikasi pendaftaran
rawat jalan
8. Pasien dipersilakan menunggu di ruang/ poliklinik yang dituju.
Instalasi Rawat Jalan
Tabel 4.11. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Lama
78
4.2.2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
A. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Gambar 4.10. Flowchart Pendaftaran Pasien Rawat Inap
B. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru
datang untuk berobat ke instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Nirmala
Kota Malang.
79
langkah pendaftaran pasien rawat inap.
Prosedur Tata cara pendaftaran pasien Baru:

1. Pasien/keluarga datang ke tempat pendaftaran pasien.
2. Berikan formulir identitas diri dan formulir general consent
(persetujuan umum) pada pasien/keluarga
3. Jelaskan pada pasien untuk mengisi formulir tersebut.
5. Tanyakan pasien merupakan pasien umum/BPJS/asuransi
kesehatan lain
6. Jika pasien menggunakan BPJS maka pasien harus menyertakan
persyaratan fotokopi kartu BPJS
7. Jika pasien asuransi kesehatan lain maka pasien akan ditanyakan
kartu kepesertaannya
8. Minta surat pengantar pasien rawat inap.
9. Carikan kamar inap sesuai keinginan pasien.
10. Entri data pasien baru pada aplikasi pendaftaran pasien rawat
inap.
12. Siapkan formulir asesmen sesuai kebutuhan, stiker, dan lain-lain
13. Pasien diskrining oleh supervisi (bila pasien dari dokter luar)
14. Pasien diantar ke kamar rawat inap oleh petugas.
Instalasi Rawat Inap
Tabel 4.12. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru
C. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Inap Lama
datang untuk berobat ke instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Nirmala
Kota Malang.
langkah pendaftaran pasien rawat inap.
80
Prosedur Tata cara pendaftaran pasien lama:
1. Pasien/keluarga datang ke tempat pendaftaran pasien
2. Beri formulir general consent pada pasien/keluarga
3. Jelaskan pada pasien/keluarga kegunaan formulir general consent
persyaratan fotokopi kartu BPJS dan rujukan
6. Jika pasien asuransi kesehatan lain maka pasien akan ditanyakan
kartu kepesertaannya
7. Minta surat pengantar pasien rawat inap
9. Carikan kamar rawat inap sesuai keinginan pasien
10. Entri data pasien baru pada aplikasi pendaftaran pasien rawat inap
11. Siapkan formulir asesmen sesuai kebutuhan, Formulir tata tertib,
stiker, dan lain-lain.
12. Pasien diskrining oleh supervise (bila pasien kiriman dokter luar)
13. Pasien diantar ke kamar rawat inap oleh petugas.
Instalasi Rawat Inap
Tabel 4.13. Pendaftaran Pasien Rawat Inap Lama
81
4.2.3. Pendaftararan IGD
A. Alur Pendaftaran IGD
Gambar 4.11. Flowchart Pendaftaran IGD
B. SOP Pendaftaran Pasien IGD Baru
Salah satu proses pelayanan rekam medis terhadap semua pasien yang
Pengertian
datang untuk berobat ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Panti Nirmala
Kota Malang.
Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran untuk penerapan langkah – langkah
pendaftaran pasien instalasi gawat darurat.
Prosedur Tata cara pendaftaran pasien Baru:

2. Pasien/keluarga mengisi formulir identitas diri sesuai dengan KTP
pasien.
3. Lakukan verifikasi data identitas diri pasien dan keluarga.
persyaratan fotokopi kartu BPJS dan surat rujukan pada faskes
82
sebelumnya.
5. Petugas menginput data pasien baru yang telah diisi, pada aplikasi
pendaftaran pasien gawat darurat.
6. Petugas membuatkan SEP bagi pasien BPJS
7. Pasien dipersilakan langsung masuk ke IGD
8. Petugas menyiapkan lembar casemix, lembar asessmen sesuai
kebutuhan, dan stiker.
9. Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke IGD.
Instalasi Gawat Darurat
Tabel 4.14. SOP Pendaftaran Pasien IGD Baru
C. SOP Pendaftaran Pasien IGD Lama
datang untuk berobat ke instalasi gawat darurat Rumah Sakit Panti Nirmala
Kota Malang.
Tujuan Sebagai acuan bagi petugas pendaftaran untuk penerapan langkah – langkah
pendaftaran pasien instalasi gawat darurat.
Prosedur Tata cara pendaftaran pasien lama:

2. Petugas pendaftaran meminta kartu identitas diri pasien.
3. Lakukan verifikasi data identitas diri pasien dan keluarga.
persyaratan fotokopi kartu BPJS dan surat rujukan pada faskes
sebelumnya.
5. Petugas menginput data kunjungan baru pasien, pada aplikasi
pendaftaran pasien gawat darurat.
6. Petugas membuatkan SEP bagi pasien BPJS
7. Pasien dipersilakan langsung masuk ke IGD
8. Petugas menyiapkan lembar casemix, lembar asessmen sesuai
kebutuhan, dan stiker.
9. Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke IGD.
Unit terkait Unit Rekam Medis, Instalasi Gawat Darurat
83
Tabel 4.15. SOP Pendaftaran Pasien IGD Lama
4.3. Distribusi
PENGERTIAN Pendistribusian rekam medis adalah proses pengiriman dokumen

rekam medis dari tempat penyimpanan atau tempat pendaftaran pasien
menuju ruang poli, baik di instalasi rawat jalan maupun gawat darurat.
a. Alur Distribusi
Gambar 4.12. Flowchart Alur Distribusi
84
TUJUAN Menyediakan dokumen rekam medis sesuai standar pelayanan minimal
guna untuk menunjang pelayanan pengobatan pasien
PROSEDUR 1. Petugas distribusi menerima dokumen rekam medis dari bagian
penyimpanan
2. Untuk pasien baru :
a. Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap dari
Tempat Pendaftaran Pasien
b. Membuatkan map baru untuk dokumen rekam medis
pasien baru
c. Menerima tracer dan menyimpan tracer dalam dokumen
rekam medis
Untuk pasien lama :
a. Menerima dokumen rekam medis dari bagian filing
b. Menerima tracer dan menyimpan tracer dalam dokumen
rekam medis
3. Petugas distribusi melakukan pengecekan dokumen rekam
medis dengan lembar tracer yang disematkan dalam dokumen
rekam medis
4. Petugas distribusi menambahkan form assesmen sesuai
kebutuhan dan poliklinik yang dituju
5. Petugas distribusi menyortir dokumen rekam medis sesuai
dengan dengan polilinik yang dituju
6. Petugas distribusi mengantarkan dokumen rekam medis ke
poliklinik yang dituju
7. Rekam medis dititipkan di poliklinik tersebut untuk kemudian
disetor kembali ke bagian filing setelah pelayanan selesai
UNIT Unit Rekam Medis
TERKAIT
Tabel 4.16. SOP Distribusi
b. SOP Distribusi
4.4. Unit Pengolahan DRM
a. Alur pengolahan DRM
85
Gambar 4.13. Flowchart Pengolahan Dokumen
86
b. SOP Pengolahan DRM
PENGERTIAN Pengolahan dokumen rekam medis adalah proses yang dimulai dari
perakitan dokumen rekam medis sampai dengan pelaporan dokumen
rekam medis
TUJUAN Mengolah dokumen rekam medis menjadi sebuah informasi berupa
indeks-indeks maupun data morbiditas dan mortalitas
PROSEDUR 1. Terima dokumen rekam medis dari ruangan rawat inap dan catat
sebagai tanda bukti penyetoran
2. Urutkan form RM sesuai dengan daftar isi form rekam medis
3. Lakukan cek kelengkapan dokumen rekam medis. Bila dokumen
rekam medis tidak lengkap, lampirkan form checklist rekam
medis
4. Lakukan entry data dokumen yang sudah diassembling dan dicek
kelengkapannya
5. Berikan dokumen rekam medis ke petugas koding, indexing, dan
pelaporan
6. Terima dokumen rekam medis dari petugas assembling
7. Beri kode diagnosa sesuai dengan ICD 10 dan tindakan sesuai
dengan ICD 9 CM
8. Entry data dokumen rekam medis yang sudah dikode kedalam
index pasien rawat inap
9. Setorkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke bagian
penyimpanan
10. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap, diberikan ke ruang
rawat inap untuk dilengkapi dan dikembalikan ke ruang rekam
medis untuk dicek ulang kelengkapannya
UNIT TERKAIT Unit Rekam Medis
Tabel 4.17. Sop Pengolahan DRM
87
4.5. Unit Filing
a. Alur Filing Pasien Rawat Inap
Gambar 4.14. Alur Filing Pasien Rawat Inap
b. Alur Filing Pasien Rawat Jalan
Gambar 4.15. Alur Filing Pasien Rawat Jalan
88
c. SOP Filing DRM
PENGERTIAN Penyimpanan rekam medis adalah kegiatan menata dokumen rekam

medik kedalam rak yang tersedia dan sesuai dengan cara/sistem yang
telah ditetapkan.
TUJUAN 1. Mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medic.
2. Tersimpannya dokumen rekam medis secara sitematis.
PROSEDUR 1. Mengelompokkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan
dan letak yang sama
2. Tata cara :
A. Dokumen Rekam Medis Pasien Lama
 Konfirmasi semua dokumen dari poli pada aplikasi.
 Dokumen dari Poli/IGD/RI diurutkan berdasarkan
nomor rekam medis.
 Letakkan dokumen rekam medis sesuai tempat/urutan
nomor rekam medis pasien pada rak Rol O’pack.
 Tarik tracer lalu masukkan dokumen rekam medis
pasien.
B. Dokumen Rekam Medis Pasien Baru
 Dokumen dari Poli/IGD/RI diurutkan berdasarkan
nomor rekam medis.
 Letakkan dokumen rekam medis sesuai tempat/urutan
nomor rekam medis pasien pada rak Rol O’pack.
C. Dokumen Rekam Medis Pasien IGD
 Dokumen dari Poli/IGD/RI diurutkan berdasarkan nomor
rekam medis.
 Letakkan dokumen IGD ke dalam dokumen pada rak Rol
O’pack.
UNIT Unit Rekam Medis

TERKAIT
Tabel 4.18. SOP Filing DRM
89
4.6. Peminjaman DRM
a. Alur Peminjaman DRM
Gambar 4.16. Alur Peminjaman DRM
b. Alur Pengembalian DRM
Gambar 4.17. Alur Pengembalian DRM
90
c. SOP Peminjaman RM
Pengertian Tata cara peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan tertentu yang
diatur sesuai ketentuan yang berlaku, agar terjaga kerahasiaan isi dokumen
tersebut dan aman
Tujuan Agar tertib administrasi pelaksanaan peminjaman rekam medis sesuai
dengan ketentuan
Prosedur 1. Peminjam mengajukan peminjaman dokume rekam medis
2. Berikan peminjam bon peminjaman dokumen rekam medis untuk
dilengkapi
3. Terima bon peminjaman yang sudah dilengkapi
4. Tulis dibuku peminjaman, nama peminjam, tanggal peminjaman, dan
tanda tangan peminjam
5. Cari dokumen rekam medis di rak roll opack sesuai dengan nomor
rekam medis dokumen yang diminta
6. Berikan dokumen rekam tersebut ke peminjam
7. Jika dokumen sudah selesai dipinjam, terima dokumen rekam medis
dari peminjam
8. Tulis dibuku peminjaman, nama pengembali, tanggal pengembalian,
dan tanda tangan pengembali
9. Urutkan dokumen rekam medis sesuai dengan urutan nomer rekam
medis
10. Simpan dokumen ke rak roll opack
Unit Kerja Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD
Tabel 4.19. SOP Peminjaman RM
91
4.7. Reimbursement Asuransi
a. Alur Reimbursement Asuransi
Gambar 4.18. Alur Reimbursement Asuransi
b. SOP Reimbursement Asuransi
Pengertian Dokumen reimbursement adalah dokumen yang dibutuhkan pihak

asuransi sebagai syarat untuk proses penggantian biaya yang telah
dibayarkan oleh pasien kepada rumah sakit.
Tujuan Untuk memenuhi hak pasien dengan baik berupa pelayanan
penerbitan dokumen yang digunakan untuk reimbursement asuransi
tanpa menimbulkan fraud klaim yang dapat merugikan rumah sakit.
Prosedur 1. Pasien atau keluarga mengajukan permohonan tertulis
kepada bagian rekam medis.
2. Petugas rekam medis memberikan tanda pengambilan
92
kepada pasien atau keluarga. Tanda pengambilan berisi:
a. Formulir yang diajukan
b. Nama pasien
c. Tanggal masuk pengajuan
d. Tanggal selesai dihubungi, dan
e. Persyaratan yang harus dibawa saat pengambilan.
3. Petugas rekam medis menulis pada buku ekspedisi
pengajuan.
4. Petugas rekam medis menyiapkan dokumen rekam medis.
5. Petugas rekam medis mengajukan dokumen reimbursment
kepada dokter DPJP.
6. Petugas rekam medis memverifikasi data dan kelengkapan
dokumen rekam medis jika dokumen reimbursement sudah
dilengkapi oleh dokter DPJP.
7. Petugas rekam medis membuat salinan dokumen
reimbursement untuk disimpan di dokumen rekam medis
pasien.
8. Petugas rekam medis menghubungi pasien atau keluarga
untuk proses dan waktu pengambilan dokumen
reimbursement.
9. Pasien atau keluarga mengambil dokumen reimbursement
dengan membawa tanda pengambilan dan persyaratan
berupa:
a. Fotokopi KTP jika yang mengajukan pasien sendiri.
b. Fotokopi KTP dan kartu keluarga jika yang mengajukan
dari pihak keluarga inti pasien.
Fotokopi KTP pasien, fotokopi KTP penerima kuasa, dan surat
kuasa bermaterai jika yang mengajukan orang lain.
Unit Unit rekam medis, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap,
Terkait instalasi gawat darurat
Tabel 4.20. SOP Reimbursement Asuransi
93
4.8. Daftar 10 Besar Penyakit di RSPN
Typhoid fever (A01.0)
Malignant neoplasm of
9
breast (C50.9)
8 Infeksi Saluran Kencing
(N39.0)
7 Dengue fever (A90)
6 CKD V (N18.5)
5
CA rectum (C20)
4
Ca cervix (C53.9)
3
Benign neoplsm of thyroid
2
gland (D34)
1
Appendicitis akut (K35.8)
0 myoma uteri (D25.9)

A01.0 A90 C20 C50.9 C53.9 D25.9 D34 K35.8 N18.5 N39.0
Gambar 4.19 10 Data Penyakit Terbesar
Berikut merupakan 10 penyakit terbesar di Rumah Sakit Panti Nirmala

berdasarkan data yang kita ambil selama praktik kerja lapangan:
a) Chronic Kidney Disease St. V (N18.5)

b) Dengue Fever (A90)
c) Malignant Neoplasm of Breast (C50.9)
d) Benign Neoplasm of Thyroid Glands (D34)
e) Infeksi Saluran Kemih (N39.0)
f) Myoma Uteri (D25.9)
g) Ca Rectum (C20)
h) Ca Cervix (C53.9)
i) Typhoid Fever (A01.0)
j) Appendicitis Acute (K35.8)
94
BAB V
ANALISIS DAN PEMBAHASAN (HASIL ANALISIS ANTARA
TEORI DENGAN YANG ADA DI LAHAN, HASIL,
IMPLEMENTASI DAN PERMASALAHAN YANG ADA DI
LAHAN PRAKTIK)
5.1. Kompetensi Yang Didapatkan
5.1.1. Desain Map Rekam Medis
a. Desain 1
- Warna background map Menyesuaikan dengan ciri-ciri warna
seragam Nakes di Rumah Sakit Panti Nirmala Malang.
- Teks “RAHASIA” Himbauan untuk setiap petugas Nakes Rumah
Sakit Panti Nirmala Malang dan Pasien, dokumen Rekam Medis
adalah milik Rumah Sakit dan tidak boleh diperlihatkan kepada
siapapun kecuali Dokter, Petugas Rekam Medis, dan Pasien.
- Tabel “Nomor Rekam Medis” horizontal dan vertikal.
- Table nomor RM untuk memudahkan penandaan supaya tidak
sama dengan dokumen Pasien lain dan pencarian kembali dokumen
rekam medis pasien.
- Table tahun untuk memudahkan petugas Rekam Medis meretensi
dokumen rekam medis.
- Heading/Kop Map Identitas Map Rekam Medis milik Rumah Sakit
Panti Nirmala Malang.
- Tabel nama pasien identitas pasien yang wajib ditulis dengan huruf
capital untuk mempermudah memastikan benar-benar milik pasien
tersebut.
- Tabel stiker identitas pasien untuk merapikan tampilan map rekam
medis stiker tidak diletakkan di table nama pasien.
95
- Tabel nomor registrasi pasien rawat inap untuk pengisian nomor
registrasi pasien rawat inap.
- Tabel peringatan himbauan kepada petugas nakes untuk tidak
memberi perlakuan seperti peringatan pada kolom tersebut.
- Tabel penanda map rawat inap/rawat jalan Untuk mempermudah
pencarian dokumen rekam medis pada rak Roll O’pack. Dan
adapun cara penggunaannya yaitu jika map tersebut map “rawat
inap” maka coret teks “rawat jalan” begitu juga sebaliknya.
- Background map penanda jika ini Map rekam medis Rumah Sakit
Panti Nirmala Malang.
- Lubang klip dokumen persegi abu-abu adalah kasa, lubang yang
diberi plat supaya map tidak mudah robek.
b. Desain 2
- Desain map rekam medis diatas menggunakan warna dasar cream
karena menyesuaikan warna gedung RS Panti Nirmala. Pada desain
map diatas terdapat beberapa item yaitu:
- Item Nomor RM pada pojok kanan atas.
- Item Tulisan “RAHASIA” pada pojok kiri atas yang berfungsi
untuk memberitahukan bahwa isi DRM tersebut bersifat rahasia
dan hanya boleh dilihat oleh dokter, pasien/keluarganya, dan tenaga
kesehatan lainnya yang berhak mengisi DRM tersebut.
- Item Logo RS Panti Nirmala terletak di tengah atas.
- Item Nama RS Panti Nirmala terletak dibawah logo.
- Item Alamat dank ode POS RS Panti Nirmala terletak dibawah
Nama RS.
- Item Nama Pasien yang ditulis dengan huruf balok, berfungsi untuk
mengetahui pemilik DRM tersebut.
- Item Alamat terletak dibawah item nama pasien, yang berfungsi
untuk mengetahui alamat pasien tersebut.
- Item Perhatian terletak dibawah item alamat, item tersebut
berfungsi sebagai petunjuk penggunaan DRM.
96
- Item nomor RM diletakkan dibagian bawah dan ditulis vertikal
kesamping agar mempermudah proses filing dan retrieval DRM.
c. Desain 3
- Header and Footer: Memuat tulisan RAHASIA, nomor rekam
medis, dan identitas rumah sakit. Nomor rekam medis ditempatkan
di pojok kanan atas agar mudah terlihat saat proses retrieval. Angka
juga dipisah per 2 digit agar cocok dengan system penyimpanan
TDF.
- Introduction berisi tulisan Dokumen Rekam Medis font ukuran 26.
Berguna untuk menjelaskan tujuan dokumen.
- Body: Berisi Nama pasien, Alergi, Kunjungan terakhir, Tahun
kunjungan. Alergi sangat berguna untuk memenuhi aspek
keselamatan pasien. Kunjungan terakhir dikhususkan untuk
menulis riwayat rawat inap. Tahun kunjungan untuk riwayat rawat
inap maupun rawat jalan terakhir. Terdapat isian No. RM yang
diletakkan dipinggir secara vertical, berguna agar No. RM mudah
terlihat dari samping.
- Fonts: Meggunakan font arial dengan ukuran 12 sampai 26.
- Ruler: Terdapat ruler yang memisahkan antar isian yang
memudahkan pengisian.
- Warna: Menggunakan warna biru cerah yang mudah terlihat.
- Ukuran tinggi 32.2 cm dan lebar 25 cm (portrait).
d. Desain 4
- Header and Footer: Memuat tulisan RAHASIA, identitas rumah
sakit, dan catatan pasien. Angka juga dipisah per 2 digit agar cocok
dengan system penyimpanan TDF.
- Introduction berisi tulisan Dokumen Rekam Medis font ukuran 36.
- Body: Berisi Nama pasien, jenis kelamin pasien, dan nomor rekam
medis. Jenis kelamin sangat berguna untuk membedakan data
pasien yang terkadang memiliki nama yang sama dengan jenis
kelamin berbeda. No. RM yang diletakkan dipinggir secara
vertical, berguna agar No. RM mudah terlihat dari samping.
97
- Fonts: Meggunakan font arial dengan ukuran 16.
- Ruler: Terdapat ruler yang memisahkan antar isian yang
memudahkan pengisian.
- Warna: Menggunakan warna hitam yang mudah terlihat.
- Ukuran tinggi 32.2 cm dan lebar 25 cm (portrait).
e. Desain 5
- Map rekam medis dirancang dengan posisi berdiri atau potrait
- Bahan folder kertas Art Karton 230 gram sesuai dengan
pertimbangan gramasi kertasnya lebih tebal dengan tekstur kertas
yang halus dan harganya yang relatif murah dengan anggaran Rp.
3000 per map
- Ukuran map lebar 23 cm dan panjang 36 cm yang disesuaikan
dengan ukuran formulir rekam medis yang ada di Rumah Sakit
lebar 21,0 cm x panjang 29,7 cm
- Warna yang digunakan pada map rekam medis yakni hijau.
Pemilihan warna cerah ini bertujuan untuk memudahkan para
pembaca melihat dengan jelas dan juga agar telihat lebih menarik.
- Kelengkapan item-item yang tercantum pada map rekam medis
di RS Panti Nirmala yaitu identitas sarana pelayanan kesehatan
disertai dengan logo, hal ini bertujuan untuk mengetahui
bahwa dokumen rekam medis tersebut milik RS Panti Nirmala.
- Item tulisan“Rahasia” atau “Confidential” bertujuan untuk
melindungi bahwa dokumen rekam medis sangat rahasia dan
harus disimpan baik-baik.
- Item nama pasien menunjukkan kepimilikan isi dari dokumen
rekam medis tersebut, item nomor rekam medis menunjukkan
nomor saat pasien mendaftar dan digunakan untuk selamanya.
- Serta 2 item kotak di pokok kanan paling bawah menunjukkan
tahun kunjungan terakhir yang dapat membantu petugas filing
pada saat retensi dokumen rekam medis.
f. Desain 6
- Logo dan nama rumah sakit terletak disebelah atas sebagai heading.
98
- Kolom nama diisi nama pasien yang menjadi pemilik isi dokumen
rekam medis tersebut.
- Alamat diisi alamat pasien tinggal untuk memudahkan proses
identifikasi apabila ada kesamaan nama.
- Kolom alergi digunakan apabila pasien tersebut memiliki alergi
sehingga petugas medis lebih berhati-hati dalam memberikan obat /
makanan kepada pasien.
- Tulisan rahasia menandakan bahwa dokumen tersebut tidak boleh
dibuka oleh sembarang kecuali dokter, tenaga kesehatan yang
berhak mengisi dokumen rekam medis tersebut, dan keluarga/orang
lain yang telah diberi kuasa oleh pasien tersebut.
- Kolom nomor rekam medis ditulis secara horizontal kebawah,
misal nomor rekam medisnya 345618, angka 3 ditulis dibagian atas
(sebelah kanan pada gambar vertikal) dan angka 8 dibagian akhir
(sebelah kiri pada gambar vertikal), jadi saat penulisan map dibalik
dulu menjadi horizontal. Dua angka terakhir setelah kotak hitam
adalah tahun pertama dokumen tersebut dibuat.
Perbedaan desain map dengan desain map RS Panti Nirmala
yaitu, pada desain map RS Panti Nirmala terdapat kolom untuk
nomor registrasi rawat inap tetapi tidak ada kolom untuk alergi
seperti pada desain map. Juga pada desain map RS Panti Nirmala
terdapat kolom perhatian yang berisi tentang petunjuk penggunaan
rekam medis sedangkan pada desain map tidak ada.
Dari kedua desain map tersebut, sama-sama belum sesuai
dengan teori Huffman (1994) tentang bagian fisik formulir, yang
mana belum dilengkapi dengan kode warna disampingnya dan
belum ditambahkannya tonjolan warna pada pembatas untuk
mempermudah pencarian kelompok formulir tertentu.
99
5.1.2. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK
a. Unit TPP Rawat Jalan

1. Komputer 5 Set
4. Meja 6 Buah
5. Kursi 12 Buah
6. Telepon 2 Buah
Tabel 5.21. Sarana dan Prasarana TPP Rawat Jalan
b. Unit TPP IGD

1. Komputer 3 Set
4. Meja 3 Buah
5. Kursi 6 Buah
6. Telepon 1 Buah
7. Lemari Kayu 1 Buah
Tabel 22. Sarana dan Prasarana TPP IGD
100
1. Komputer 6 Set
3. Meja 6 Buah
4. Kursi 10 Buah
5. Telepon 1 Buah
7. Lemari 1 Buah
8. Rak kayu 4 Buah
9. AC 2 Buah
Tabel 23. Sarana dan Prasarana Ruang Pengolahan Data
d. Ruang Filing
1. Komputer 1 Set
3. Meja 3 Buah
4. Kursi 4 Buah
5. Telepon 1 Buah
7. Rak kayu 3 Buah
8. Roll O’ Pack 35 Rak
9. Tangga 2 Buah
10. AC 2 Buah
101
Tabel 24. Sarana dan Prasarana Ruang Filing
Dari segi ergonomis sarana seperti tempat duduk, kursi sudah

menggunakan kursi kantor yang hidrolik dengan sandaran punggung.
Meja komputer yang sudah sesuai dengan tinggi petugas, komputer
bisa diatur menyesuaikan arah pandangan petugas. TPP terletak tidak
jauh dari ruangan poli-poli sehingga dalam pendistribusian DRM
memudahkan petugas distribusi.
Untuk TPP IGD dari segi sarana sudah cukup lengkap untuk
kebutuhan pendaftaran pasien dan administrasi. Tempat duduk
menggunakan kursi kantor hidrolik yang dapat disesuaikan Meja
menggunakan meja kantor khusus komputer, sehingga komputer dapat
disimpan dibawah permukaan meja. Hal ini memudahkan dalam
menata dokumen karena meja tidak dipenuhi dengan komputer.
Ruang pengolahan data dipakai untuk kegiatan assembling,

koding dan pelaporan dimana penempatannya sudah sesuai dengan
urutan pengerjaan, sehingga memudahkan dalam proses penanganan
DRM. Terdapat meja yang cukup luas untuk menaruh DRM yang akan
di assembling.
Ruang filling pada di RSPN terletak di lantai 2. Tepatnya
dibelakang TPP Rawat Jalan. Untuk penempatan menurut kami sudah
cukup tepat, karena memudahkan untuk pengambilan DRM jika pasien
berobat rawat jalan. Rak menggunakan tipe Roll O’ Pack setinggi 7 rak
dan cukup untuk penyimpanan. Terdapat 2 buah tangga yang dapat
dipergunakan saat akan mengambil dokumen yang tidak terjangkau.
5.1.3. Mutu Pelayanan Rekam Medis

Mutu pelayanan yang ditetapkan oleh unit rekam medis
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang yaitu mengenai Penyediaan
Dokumen Rekam Medis rawat jalan dan rawat inap kurang dari 2
102
jam dikarenakan beberapa dokumen masih di poli, ruang filling
bagian audit Dokumen Rekam Medis dan bagian assembling.
Selama kami PKL proses pencarian dokumen rekam medis
rawat jalan dan rawat inap sudah terlaksana dengan baik. Dan tidak
ada dokumen rekam medis yang tidak tersedia lebih dari 2 jam
ataupun dokumen tidak ditemukan.
5.1.4. Manajemen Risiko Di Unit Rekam Medis
Analisis Resiko dilakukan dengan menghitung asumsi
probabilitas kejadian (peluang), besaran dampak (akibat) dan asumsi
frekuensi terjadi (frekuensi). Score/tingkat Resiko adalah hasil
perkalian RESIKO = P x F x A.
A. Peluang Resiko (P)
Nilai Keterangan
10 Almost certain / Hampir pasti; sangat mungkin akan terjadi/
hampir dipastikan akan terjadi pada semua kesempatan
6 Quite possible/mungkin terjadi; mungkin akan terjadi atau bukan
sesuatu hal yang aneh untuk terjadi (50:50 kesempatan)
3 Unusual but possible/tidak bisa namun dapat terjadi; biasanya
tidak terjadi namun masih ada kemungkinan untuk dapat terjadi
tiap saat
1 Remotely possible/kecil kemungkinannya; kecil kemungkinannya
untuk terjadi/sesuatu yang kebetulan terjadi
0.5 Conceivable / sangat kecil kemungkinannya; belum pernah terjadi
sebelumnya setelah bertahun-tahun terpapar bahaya/ kecil sekali
kemungkinannya untuk terjadi
0.1 Pratically Impossible/ secara praktek tidak mungkin terjadi; belum
pernah terjadisebelumnya dimanapun/ merupakan sesuatu yang
tidak mungkin untuk terjadi
Tabel 25. Peluang Resiko
103
B. Kriteria Frekuensi Pajanan (F)
Nilai Keterangan
10 Continue / terus-menerus; terjadi beberapa kali dalam sehari
6 Frequent / sering; terjadi harian/minimal sekali dalam sehari
3 Occasional / kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
2 Infrequent / tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai
sebulan
1 Rarel Jarang; beberapa kali dalam setahun
0.5 Very rarel/sangat jarang; terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure/tidak terpapar; tidak pernah terjadi
Tabel 26. Kriteria Frekuensi Pajanan
C. Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
100 Catastrophe / malapetaka / keuangan ekstrim
• Banyak kematian
• Kerugian sangat besar / berhenti total
• Kerugian keuangan lebih dari 10 milyar
40 Disaster / bencana / keuangan sangat berat
• Beberapa kematian
• Kerugian besar / sebagian proses berhenti
• Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas / endemik pada
karyawan atau pasien
• Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1
(satu) hari
• Kerugian keuangan lebih dari 5 M - 10 M
15 Very serious / Sangat serius / Keuangan berat
• Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
• Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien
atau karyawan
• Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen/kronis (HIV,
Hepatitis, keganasan, tuli, gangguan fungsi organ menetap)
• Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit
hingga 1 hari
• Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
104
7 Serious / serius / keuangan sedang
• Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan
anggota tubuh permanen
• Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis
lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan
• Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
• Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3 Casualty treatment / Perawatan medis / Keuangan ringan
• Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan
medis atau tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari
• Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1 First aid treatment / P3K / Keuangan sangat ringan
• Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya
perlu penanganan P3K
• Kerugian keuangan s/d 50 juta
Tabel 27. Kriteria Akibat
D. Kriteria Skor Resiko (R)

Nilai Kriteria Keterangan
≥ 400 Sangat Tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian
manajemen puncak
200-400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manajemen
puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
70-199 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak
20-69 Menengah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan
kemudian dan penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
≤ 20 Rendah Resiko dapat diterima
Tabel 28. Kriteria Skor Resiko
Dari identifikasi risiko pada bab 4, dapat kami simpulkan bahwa

pengendalian risiko penulisan diagnose yang tidak terbaca, petugas
salah mendistribusikan rekam medis, kesalahan mengidentifikasi
105
pasien, serta ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis berupa
sosialisasi. Dimana sasaran sosialisasi tersebut ditujukan kepada
seluruh unit rekam medis dan pihak terkait seperti tenaga medis
maupun tenaga paramedis yang bertanggungjawab dalam pengisian
rekam medis pasien. Sosialisasi ini berisi tentang penjelasan SOP tiap
kegiatan pelayanan kesehatan. Dikarenakan Standar Operasional
Prosedur (SOP) mempunyai pengaruh besar dalam keberhasilan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Standar Operasional Prosedur
yang tidak sesuai akan mengakibatkan kerugian yang besar seperti
kesalahan dalam pelayanan kesehatan.
Dalam Permenkes RI No. 1438 tahun 2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran dijelaskan bahwa SPO harus dijadikan panduan
bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan Standar Operasional Prosedur
(SOP) dikatakan baik jika semua yang tertulis di dalamnya dapat dibaca
dan dimengerti oleh setiap orang yang menggunakannya. Oleh sebab itu
SOP harus disusun secara jelas dan rinci
Salah satu prinsip dalam pembuatan Standar Operasional

Prosedur adalah mudah dimengerti dan jelas. Di dalam SOP juga harus
tertulis perincian suatu kegiatan.Selain itu, Standar Operasional
Prosedur (SOP) harus sering diperbaharui. Hal ini dijelaskan dalam
Permendagri No. 52 (2011), SPO harus diitinjau kembali
dandiperbaharui sekurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau
kedokteran gigi.
Dengan adanya sosialisasi SPO kepada seluruh petugas rekam

medis dan tenaga kesehatan lainnya, risiko yang ada akan
meminimalisir dampak atau kemungkinan korban terjadi.
5.1.5. Akreditasi Unit Kerja Rekam Medis

RS Panti Nirmala telah mendapatkan Akreditasi Paripurna, yaitu
lulus tingkat sempurna dari 15 standar akreditasi versi 2016 yang
106
mengacu pada standar akreditasi internasional dari JCI-USA. Akreditasi
ini didapatkan setelah kunjungan penilaian dari Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) Kementerian Kesehatan RI pada Desember 2015.
Akreditasi ini merupakan akreditasi kedua setelah sebelumnya RS Panti
Nirmala dinyatakan lulus akreditasi pada 2012. Unit rekam medis selalu
berperan dalam mengikuti perkembangan akreditasi Rumah Sakit Panti
Nirmala, karena rekam medis merupakan elemen penting dalam
akreditasi rumah sakit.
Rumah Sakit Panti Nirmala mendapat sertifikat akreditasi tingkat
paripurna, dimana hal ini membuktikan bahwa dari 15 bab yang di
survei, semua bab mendapat nilai minimal 80 %, yakni:
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)
7) Asesmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
9) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10)Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11)Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12)Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13)Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14)Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
15)Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5.1.6. Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit, kelengkapan pengisisan rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 100%. Rekam medis yang lengkap dapat digunakan
sebagai rekaman administrasi pelayanan kesehatan, dijadikan dasar
107
untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh
pasien, dan menunjang informasi untuk quality assurance. Rekam medis
yang lengkap juga mencerminkan mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada penderita (Huffman, 1994).
Di Rumah Sakit Panti Nirmala, dari 140 dokumen rekam medis
rawat inap yang kelompok kami teliti kelengkapannya dengan analisis
kuantitatif, rekam medis yang lengkap pengisiannya <100% yaitu 70%
atau 98 dokumen rekam medis, sedangkan rekam medis yang tidak
lengkap pengisiannya sebanyak 30% atau 42 dokumen rekam medis.
Dari 42 dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut, isi rekam
medis yang paling sering tidak diisi yaitu jam assesmen keperawatan
pasien di IGD sebanyak 8 dokumen. Pengisian jam assesmen awal
keperawatan IGD seharusnya menjadi tugas dan tanggung jawab
perawat IGD dan diisi berdasarkan kapan perawat IGD memberikan
tindakan keperawatan terhadap pasien.
Untuk mendapatkan angka kelengkapan pengisian rekam medis
100% sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit, maka perlu dilakukan penambahan wawasan petugas
yang berkewenangan mengisi dokumen rekam medis dengan
melakukan sosialisasi mengenai pentingnya kelengkapan pengisian
rekam medis dan dampak yang ditimbulkan apabila dokumen rekam
medis tidak lengkap pengisiannya, serta sosialisasi SOP kelengkapan
pengisian dokumen rekam medis.
108
5.1.7. Statistik Data Administrasi Rumah Sakit Panti Nirmala
Statistik rawat inap yang kami buat diatas digunakan untuk

memantau kegiatan yang ada pada ruang rawat inap St. Yusuf, yang
juga digunakan untuk menilai dan mengevaluasi kegiatan yang ada
disana untuk perencanaan maupun pelaporan pada instansi secara
vertikal. Dari data sesnsus harian diatas kami dapat mengetahui jumlah
pasien di rawat pada hari yang bersangkutan, mengetahui tingkat
penggunaan tempat tidur pada ruang St. Yusuf, dan merupakan data
dasar untuk mengetahui pasien dirawat pada hari yang bersangkutan
yang harus dikirim kepadamanajemen Rumah Sakit di bidang
perawatan dan unit lain yang membutuhkan.
Dengan melihat hasil perhitungan Beberapa indikator pelayanan di

rumah sakit panti Nirmala kami dapat menyimpulkan bahwa:
1. BOR
Dari perhitungan sensus harian yang kami dapatkan, nilai
BOR pada ruangan St. Yusuf yaitu 79% sedangkan menurut
Depkes RI, 2005 nilai parameter BOR yang efisien yaitu 60-85%.
Jadi prosentase nilai BOR pada ruang St. Yusuf sudah efisien. Ini
berarti sudah terjadi keseimbangan antara perawatan medis,
kepuasan pasien, keselamatan pasien, dan aspek pendapatan
ekonomi bagi pihak rumah sakit.
2. AVLOS
AVLOS pada ruangan St. yusuf yaitu 3 hari sedangkan menurut
Depkes RI, 2005 nilai parameter AVLOS yang ideal yaitu 6-9 hari.
Jadi prosentase nilai AVLOS pada ruang St. Yusuf kurang
ideal/efisien. Ini memberikan gambaran bahwa mutu pelayanan di
St. Yusuf kurang baik dan apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih
lanjut.
109
3. TOI
TOI pada ruangan St. Yusuf yaitu 7 hari sedangkan menurut
Depkes RI, 2005 nilai parameter TOI yang efisien yaitu 1-3 hari.
Jadi prosentase nilai TOI pada ruang St. Yusuf kurang efisien. Ini
berarti tempat tidur di St. Yusuf semakin tidak produktif. Kondisi
ini tentu tidak menguntungkan dari segi ekonomi bagi pihak
manajemen rumah sakit.
4. BTO
BTO pada ruangan St. Yusuf yaitu 9 kali dalam satu bulan
sedangkan menurut Depkes RI, 2005 nilai parameter BOR yang
efisien yaitu 40-50 kali dalam satu tahun. Jadi prosentase nilai
BOR pada ruang St. Yusuf tidak efisien. Ini berarti beban kerja tim
perawatan sangat tinggi dan tempat tidur tidak sempat dibersihkan
karena terus digunakan pasien secara bergantian, kondisi ini mudah
menimbulkan ketidakpuasan pasien, bisa mengancam keselamatan
pasien, bisa menurunkan kinerja kualitas medis dan bisa
meningkatkan kejadian infeksi nosokomial karena tempat tidur
tidak sempat dibersihkan atau disterilkan.
Jadi secara keseluruhan mutu pelayanan rawat inap di St. Yusuf

kurang memenuhi standar karena perhitungan indicator pelayanan
AVLOS, TOI dan BTO menunjukkan angka yang kurang efisien.
5.1.8. SIRS
1. Laporan Internal
a. Laporan Harian
Laporan harian terdiri dari laporan sensus harian dari Sensus
harian rawat jalan, sensus harian rawat inap, dan sensus harian
IGD.
110
111
b. Laporan Bulanan
Laporan bulanan internal di Rumah Sakit Panti Nirmala terdiri dari
laporan statistic bulanan BOR (Bed Occupancy Rate), LOS
(Length of Stay), TOI (Turn Over Interval) yang dikirimkan
kepada manajemen sebagai acuan performa rumah sakit.
2. Laporan Eksternal
a. Laporan Harian
Tidak terdapat laporan harian eksternal, namun Rumah Sakit Panti
Nirmala akan melaporan data RL 1.1 sampai RL 1.3 yang akan
dilaporkan sewaktu ada perubahan data, yaitu data dasar rumah
sakit.
b. Laporan Bulanan
RL 5.1 Pengunjung Rumah Sakit
RL 5.2 Kunjungan Rawat Jalan
RL 5.3 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap
RL 5.4 Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
c. Laporan Tahunan
RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit
RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
RL 2 Ketenagaan
RL 3.1 Rawat Inap
RL 3.2 Rawat Darurat
RL 3.3 Gigi dan Mulut
RL 3.4 Kebidanan
RL 3.5 Perinatologi
RL 3.6 Pembedahan
RL 3.7 Radiologi
RL 3.8 Laboratorium
RL 3.9 Rehabilitasi Medik
RL 3.10 Pelayanan Khusus
RL 3.11 Kesehatan Jiwa
RL 3.12 Keluarga Berencana
112
RL 3.13 Farmasi Rumah Sakit
RL 3.14 Rujukan
RL 3.15 Cara Bayar
RL 4a Penyakit Rawat Inap
RL 4b Penyakit Rawat Jalan
Berdasarkan data yang kami dapatkan Rumah Sakit Panti

Nirmala sudah melakukan kegiatan pelaporan sesuai dengan
semestinya. Untuk laporan internal rumah sakit berupa laporan
kepada manajemen dan sensus sudah dilakukan sesuai waktunya,
yaitu harian untuk sensus harian dan bulanan untuk laporan kepada
manajemen.
Laporan eksternal rumah sakit baik laporan bulanan

maupun eksternal sudah dikirim sesuai tenggat waktu yang
ditentukan, yaitu tanggal 15 setiap awal bulan untuk laporan
bulanan, dan tanggal 15 Bulan Maret untuk laporan tahunan.
Kejadian luar biasa (KLB) di Rumah Sakit Panti Nirmala

belum pernah terjadi, sehingga laporan belum pernah dibuat
kepada dinas terkait.
5.1.9. Daftar Koding Diagnosa Penyakit dan Tindakan
Proses kodefikasi yang diterapkan di Rumah Sakit Panti Nirmala

sudah sesuai dengan prosedur kodefikasi, yaitu dilakukan oleh tenaga
perekam medis yang berkompeten dan menggunakan ICD 10 untuk
kode diagnosa dan menggunakan ICD 9-CM untuk kode
tindakan/operasi.
Permasalahan yang kami temukan dalam proses kodefikasi yaitu

kurang jelasnya tulisan diagnosa maupun tindakan, sehingga bisa
berakibat fatal seperti salahnya pemberian koding diagnosa maupun
tindakan.
113
5.2. Unit Pendaftaran Pasien
Tujuan pembuatan alur pendaftaran diatas adalah sebagai petunjuk

bagi pasien untuk menggambarkan bagaimana langkah-langkah pasien harus
mendaftar. Sedangkan tujuan pembuatan SOP pendaftaran diatas adalah
untuk mempermudah setiap proses kerja dan meminimalisir adanya
kesalahan di dalam proses pengerjaannya. Alur dan SOP pendaftaran pasien
tersebut menurut kelompok kami sudah efisien, karena pada alur tesebut
tergambarkan langkah-langkah yang harus dilakukan pasien/keluarganya
untuk mendaftar pada jenis pelayanan yang akan dituju oleh pasien.
Sedangkan pada SOP pendaftaran pasien tersebut sudah menjelaskan
tentang bagaimana prosedur yang harus dilakukan dan dipatuhi oleh petugas
pendaftaran saat melakukan proses pendaftaran pasien.
5.3. Distribusi
Pendistribusian berkas rekam medis adalah suatu proses penyebaran

berkas rekam medis ke tiap-tiap poliklinik yang dituju oleh pasien yang
sesuai dengan nomor rekam medis. Pelaksanaan sistem pendistribusian
berkas rekam medis di Rumah Sakit Panti Nirmala diawali oleh kegiatan
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
Pendistribusian berkas rekam medis yang cepat dan tepat adalah tujuan
utama dalam kegiatan pendistribusian berkas rekam medis yang membawa
pengaruh terhadap pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien. Dalam
sistem pendistribusian berkas rekam medis Rumah Sakit Panti Nirmala,
petugas telah mengadakan kegiatan pengelompokkan dokumen rekam medis
berdasarkan ruang/poli dan pengecekan kembali antara tracer yang
disisipkan pada dokumen rekam medis dengan poliklinik yang akan dituju
sebelum disebar. Untuk menunjang kegiatan pendistribusian berkas rekam
medis diperlukan sarana yang memadai dengan adanya buku ekspedisi dan
adanya tenaga pendistribusian berkas rekam medis. Di Rumah Sakit Panti
Nirmala telah melaksanakan sistem pendistribusian berdasarkan alur dan
prosedur yang berlaku di rumah sakit tersebut.
114
5.4. Unit Pengolahan DRM
Menurut kelompok kami, SOP dan alur pengolahan dokumen rekam

medis sudah cukup efektif. Pada alur kelengkapan berkas, berkas yang tidak
lengkap akan diberikan kepada ruangan rawat inap agar petugas ruangan
rawat inap segera melengkapi form yang belum lengkap sesuai dengan
lampiran checklist dokumen rekam medis. Jika berkas sudah lengkap,
dikembalikan lagi ke petugas assembling untuk dicek kembali
kelengkapannya dan jika sudah lengkap langsung diberikan kepada bagian
penyimpanan, tanpa dilakukan lagi proses entry data.
5.5. Unit Filing
Filling dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan untuk melakukan

penyimpanan berkas rekam medis pasien, dokumen kembali dari poli
maupun IGD. Di Rumah Sakit Panti Nirmala Malang proses filling
menggunakan system sentralisasi, penjajaran TDF (Terminal Digit Filling),
dan penomoran Unit Numbering System (UNS). Retrieval dan Penyimpanan
Dokumen Rekam medis menggunakan tracer yang bertujuan sebagai
penanda keluar atau masuknya Dokumen Rekam Medis dari rak filling.
Tracer dibedakan menjadi dua yaitu tracer merah untuk dokumen rekam
medis rawat jalan dan hijau untuk dokumen rekam medis rawat inap. Di
Rumah Sakit Panti Nirmala Malang sudah melaksanakan system filling
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
5.6. Peminjaman DRM

Menurut kelompok kami, SOP dan Alur peminjaman dokumen rekam
medis sudah sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hal ini guna menjaga isi
dokumen agar aman serta tertip sesuai dengan ketentuan. Dalam alur
peminjaman rekam medis peminjam akan di berikan bon peminjaman untuk
di lengkap. Jika bon peminjaman sudah dilengkapi maka dokumen akan
diberikan kepada peminjam sesuai dengan no rekam medis yang diminta.
Jika dokemen selesai di pinjam dokumen akan di terima berserta pencatatan
115
dibuku peminjaman oleh petugas filing dan kemudian di urutkan kembali
sesuai dengan no rekam medis.
5.7. Reimbursement Asuransi

Menurut kelompok kami, SOP dan Alur penerbitan dokumen
reimbursement asuransi sudah sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hal ini
untuk menjaga agar tidak tidak terjadi penyalahgunaan dokumen
reimbursement. Dalam alur ini terdapat autentifikasi untuk memastikan
bahwa benar-benar orang yang berhak yang bisa mendapatkan dokumen
reimbursement asuransi.
116
BAB VI
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
- Desain map rekam medis yang kami buat secara keseluruhan sudah cukup
memenuhi standar.
- Sarana dan prasarana di Rumah Sakit Panti Nirmala unit rekam medis
sudah mencukupi untuk kegiatan operasional di unit rekam medis, dan
sudah memenuhi aspek ergonomis.
- Mutu pada unit rekam medis di Rumah Sakit Panti Nirmala sudah
terlaksanakan dengan baik, yaitu tidak di temukan dokumen rekam medis
yang tidak tersedia lebih dari 2 jam selama proses PKL
- Prioritas risiko pertama di Rumah Sakit Panti Nirmala adalah penulisan
diagnosa yang tidak terbaca
- Akreditasi RS Panti Nirmala sudah sesuai dengan standar akreditasi rumah
sakit tipe B
- Presentasi kelengkapan isi dari rekam medis yang diteliti kurang dari
100% dimana pada SPM adalah 100%. Yang kami temukan di lapangan isi
rekam medis paling banyak tidak lengkap keterisiannya yaitu : jam
assesmen keperawatan pasien di IGD sebanyak 8 dokumen. Dari 140
dokumen rekam medis yang diteliti, sebanyak 42 dokumen tidak lengkap
dan 98 dokumen yang lengkap.
- Perhitungan indikator pelayanan rumah sakit di ruangan St. Yusuf yang
menggunakan grafik barber johnson, menunjukan hasil kurang efisien.
- Pelaporan internal maupun eksternal di unit rekam medis Rumah Sakit
Panti Nirmala sudah bagus, dimana laporan dilaporkan ke pihak terkait
pereodik tepat waktu.
3.2. Saran
- Untuk hasil review dokumen pasien rawat jalan maupun rawat inap,
sebaiknya disampaikan kepada komite medis untuk ditindak lanjuti.
117
118
DAFTAR PUSTAKA
Ismainar, H. (2018). Manajemen unit kerja: untuk perekam medis dan informatika
kesehatan ilmu kesehatan masyarakat keperawatan dan kebidanan. Deepublish.
Indonesia, K. K. (2006). Manual rekam medis. Jakarta: Konsil Kedokteran

Indonesia.
Undang-undang praktik kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 pada ayat (1) dan
ayat (2)
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008
119
LAMPIRAN
Tabel Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
KELENGKAPAN
NO NO RM TIDAK KETERANGAN
LENGKAP
LENGKAP
RM 1.2 tanda tangan petugas verifikasi tidak
1 346300 ✗
ada
RM 2 tanggal dan jam skrining tidak ada
2 217741 ✗
RM 7 jam assesmen tidak ada
3 273462 ✗ RM 7 jam assesmen tidak ada
4 335967 ✓ -
5 323838 ✓ -
6 341971 ✓ -
7 342505 ✓ -
8 217741 ✗ RM 2 tanggal dan jam skrining tidak ada
9 136225 ✗ RM 8.1 jam selesai assesmen tidak ada
10 342026 ✓ -
11 341967 ✓ -
12 345706 ✗ RM 37 tanda tangan petugas tidak ada
13 296207 ✗ RM 8.1 jam assesmen tidak ada
15 341708 ✓ -
17 338441 ✓ -
18 066273 ✗ RM 1.1 tanda tangan petugas tidak ada
19 337134 ✓ -
20 315601 ✓ -
22 345647 ✓ -
23 341905 ✓ -
25 275720 ✓ -
26 292590 ✓ -
Model A.3.9 tanda tangan yang menerima
27 335811 ✗
informasi tidak ada
28 336412 ✓ -
29 338441 ✓ -
30 345686 ✓ -
31 313143 ✓ -
32 339846 ✓ -
33 327274 ✓ -
34 338326 ✓ -
35 337043 ✓ -
RM 8.2 jam dan tanggal pemeriksaan dokter
36 228016 ✗ tidak ada
RM 36 tanda tangan saksi tidak ada
Model A.3.9 persetujuan tindakan kedokteran
37 320923 ✗ tidak lengkap (data yang akan diberikan
tindakan, tanda tangan saksi)
40 228016 ✗ RM 36 tanda tangan saksi tidak ada
42 337602 ✓ -
43 330838 ✓ -
44 120512 ✓ -
45 339955 ✓ -
47 172689 ✗ Model A.3.9 tanda tangan saksi tidak ada
48 342012 ✓ -
49 338441 ✓ -
50 345017 ✓ -
51 346426 ✓ -
52 315901 ✓ -
53 345709 ✓ -
54 337693 ✓ -
55 341908 ✓ -
56 328489 ✓ -
57 341172 ✓ -
58 327618 ✗ RM 7 tanggal dan jam assesmen tidak ada
59 338326 ✓ -
60 345739 ✓ -
62 342115 ✓ -
63 335789 ✓ -
64 232740 ✓ -
65 316694 ✓ -
66 345952 ✓ -
67 341720 ✓ -
68 340120 ✓ -
69 341920 ✓ -
70 341516 ✓ -
71 339583 ✓ -
72 341960 ✓ -
73 338441 ✗ RM 8.2 tanggal pemeriksaan dokter tidak ada
74 341825 ✓ -
75 342049 ✓ -
76 341905 ✓ -
RM 1 cara dan keadaan pasien pulang tidak
77 341829 ✗
lengkap
78 306928 ✗ RM 12 tanggal assesmen tidak ada
80 343491 ✓ -
81 128223 ✓ -
RM 1.2 tanda tangan petugas verifikasi tidak
82 341509 ✗
ada
83 328270 ✓ -
84 330240 ✓ -
85 340893 ✓ -
86 345323 ✓ -
87 342126 ✓ -
88 342025 ✓ -
89 072846 ✓ -
90 212184 ✓ -
92 345126 ✗ RM 6 ruangan transfer pasien tidak ada
94 341099 ✓ -
95 341268 ✓ -
96 339564 ✓ -
97 077721 ✓ -
98 333055 ✓ -
99 187929 ✓ -
100 279073 ✓ -
101 346231 ✓ -
102 344901 ✓ -
103 337297 ✓ -
104 315102 ✓ -
105 335811 ✓ -
106 341678 ✓ -
108 325668 ✓ -
109 345017 ✓ -
110 337678 ✓ -
112 212675 ✓ -
113 217741 ✓ -
114 292590 ✓ -
115 310976 ✓ -
117 341509 ✓ -
118 312083 ✓ -
119 314670 ✓ -
121 315794 ✗ RM 2 jam skrining tidak ada
122 326249 ✓ -
123 341746 ✓ -
124 180539 ✗ RM 8.2 jam pemeriksaan dokter tidak ada
125 345482 ✓ -
126 198847 ✗ RM 7 jam dan tanggal assesmen tidak ada
127 240797 ✗
128 341747 ✓ -
129 342095 ✓ -
130 341480 ✓ -
132 343344 ✓ -
133 341700 ✓ -
134 504111 ✓ -
135 342047 ✓ -
136 335811 ✓ -
137 160764 ✗ RM 2 tanggal skrining tidak ada
138 234059 ✓ -
JUMLAH 98 42

Alhamdulillah 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alhamdulillah 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II

1. Zulfa Nabila Fitria 17410173026

PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

Laporan Praktek Lapangan II ini, berisi tentang hasil kegiatan praktek

Laporan ini telah diperiksa, disahkan tanggal 03 Mei 2019.

Clinical Instructor, Supervisor,

R. AL Sunariyati, Amd RMIK dr. Endang Sri Dewi H.S., M.QIH

Diniyah Kholidah, SST, SGz, MPH Tutik Herawati, S.Kp.,MM

Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan II ini tentu tidak

1. Budi Susatia, S.Kp.,M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi

Malang, April 2019

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ............................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang....................................................................................... 1

1.2. Rumusan Masalah.................................................................................. 2

1.3. Tujuan ................................................................................................... 2

1.4. Manfaat ................................................................................................. 3

1.5. Ruang Lingkup ...................................................................................... 3

BAB II GAMBARAN UMUM LAHAN PRAKTIK ............................................ 4

2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit.............................................................. 4

2.1.1. Sejarah Rumah Sakit Panti Nirmala ................................................ 4

2.1.2. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit .................................................. 6

2.1.3. Jenis Pelayanan Rumah Sakit .......................................................... 6

2.2. Gambaran Umum Rekam Medis .......................................................... 12

2.2.2. Visi Misi dan Motto Rekam Medis ............................................... 12

2.2.3. Tugas Pokok Rekam Medis .......................................................... 13

BAB III LANDASAN TEORI ........................................................................... 14

3.1. Desain Formulir Rekam Medis ............................................................ 14

3.1.2. Manfaat ........................................................................................ 14

3.2. Pendekatan Dalam Mendesain Formulir Rekam Medis ........................ 16

3.2.1. SOMR (Source Oriented Medical Record) .................................... 16

3.2.2. POMR (Problem Oriented Medical Record) .................................. 17

3.2.3. IMR (Integrated Medical Record) ................................................. 18

3.3. Aspek Desain Formulir ........................................................................ 19

3.3.1. Aspek Fisik ................................................................................... 19

3.3.2. Aspek Anatomik............................................................................ 20

3.3.3. Aspek Isi ....................................................................................... 22

3.4. Manajemen Mutu Rekam Medis .......................................................... 24

3.4.1. Pengertian Mutu ........................................................................... 24

3.4.2. Indikator Mutu.............................................................................. 25

3.4.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi mutu ....................................... 26

3.4.4. Analisa mutu rekam medis ............................................................ 26

3.5. Isi Rekam Medis .................................................................................. 28

3.6. Kepemilikan Rekam Medis .................................................................. 29

3.7. Sistem Pengelolaan Rekam Medis ....................................................... 31

3.7.1. Subsistem Assembling .................................................................. 31

3.7.2. Subsistem Pengkodean(Koding) ................................................... 33

3.7.3. Subsistem Indexing ....................................................................... 35

3.8. Sistem Penamaan Rekam Medis .......................................................... 35

3.9. Sistem Penomoran ............................................................................... 37

3.10. Sistem Penjajaran ............................................................................. 39

3.11. Sistem Penyimpanan ........................................................................ 41

3.12. Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang

3.14. Jenis-Jenis Buku Register Pendaftaran Pasien................................... 43

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 46

4.1. Kompetensi Yang Didapatkan .............................................................. 46

4.1.1. Desain Map Rekam Medis ............................................................ 46

4.1.2. Sarana dan Prasarana Unit Kerja RMIK ........................................ 52

4.1.3. Identifikasi Mutu Pelayanan Rekam Medis ................................... 55