4.4.

3 Peraturan untuk Re-seleksi Kondisi Utama

yang Salah Rekam

Volume 2 halaman 106 -112

Hanya dokter yang berwenang menentukan kondisi utama

pasien (diagnosis medis).

Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain yang dapat

menunjukkan bahwa dokter telah tidak mengikuti prosedur
cara penulisan yang benar (ICD), bila coder tidak mungkin
menghubungi dokter terkait, dapat menerapkan salah satu
dari Rules yang tersedia untuk mereseleksi kondisi utama.

Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD-Volume 2 dalam

5 rules: MB1, MB2, MB3, MB4, MB5 disertai catatan khusus
untuk Bab-bab tertentu (4.4.4 Halaman 112-123)

1
 RULE MB1
• Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main
condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai
“kondisi lain” (other condition)

Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan

yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.
 pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama”
Contoh:
K. ut. Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digestif
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi
utama.
2
 RULE MB2
Beberapa Kondisi direkam sebagai kondisi utama.
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode
bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama,  dan
salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk adalah
kondisi utamanya, maka pilih ini sebagai kondisi utama, bila
tidak ada maka pilih yang pertama disebut dalam penulisan.
Contoh:1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: -
Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane
3
 RULE MB3
Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan
suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnose atau kondisi
yang ditangani.

Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII

(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini
terapi diberikan  maka reseleksi kondisi akhir tersebut
sebagai kondisi utama.

Contoh: K. ut. Hematemesis

K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.-! I98.2*)

4
 RULE MB4

• Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah
istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi
lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi,
maka reseleksi kondisi terakhir sebagai kondisi utama.
Contoh: (1) K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral
hemorhage
(2) K.Ut. DM tanpa terapi insulin
K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.
5
 RULE MB5

Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan
indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain,
reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan
diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin karena sinusitis atau
stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.

6
 LATIHAN PENGKODEAN MORBIDITAS
PETIKAN DARI ICD-10 Volume 2 (108 – 112)
1) Kondisi utama: Epilepsy
Kondisi lain: Otomycosis
Spesialis: ENT (THT)
Seleksi kembali kondisi utama: otomycosis
No: B36.9 ! H62.2*

2) Kondisi utama: Gigi berlubang

Kondisi lain: Rematoid mitral stenosis
Tindakan: Tambal gigi
Seleksi kembali kondisi utama: Dental Caries
No: K02.9
(walau gigi berlubang adalah kondisi minor, namun untuk
gangguan ini pasien diterapi)

7
 LATIHAN PENGKODEAN MORBIDITAS
(Lanjutan-1)

3) Kondisi utama: COPD (PPOM)

Hipertrofi prostat
Psoriasis vulgaris
Kondisi lain-lain: -
Pasien berobat di poliklinik spesialis Kulit-Kelamin
Seleksi kembali: kondisi utama: psoriasis vulgaris
No: L40.0

4) Kondisi utama: Gastitis kronik

Limfadenopati malignan sekunder ketiak kiri
Kanker ganas payu dara
Kondisi lain-lain: -
Tindakan: mastektomi
Seleksi kembali: kondisi utama: Kanker malignant payu dara
C50.9
8
 LATIHAN PENGKODEAN MORBIDITAS
(Lanjutan-2)
5) Kondisi utama: Coma
Kondisi lain-lain: Hepatitis A
Icterus berat
Muntah-muntah
Hasil laboratorium: delta agent (+)
Spesialis: Penyakit Dalam Hepatologist
Seleksi kembali kondisi utama: Hepatitis A. koma, delta agent +
No: B16.0

6) Kondisi utama: Sakit abdomen

Kondisi lain-lain: Demam tinggi
Appendicitis akut
Hasil laboratorium: leukositosis
Tindakan: appenditomy
Seleksi kembali kondisi utama: Apendiksitis akut
No; K35.9 9
 LATIHAN PENGKODEAN MORBIDITAS
(Lanjutan-3)

7) Kondisi utama: Dystocia

Kondisi lain-lain: Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Tindakan seksio kaiser
Seleksi kembali kondisi utama: Persalinan macet akibat kepala
janin yang abnormal No: O66.3

8) Kondisi utama: Enteritis kronik

Kondisi lain-lain: Amebiasis dysentry
Hasil Laboratorium: Ameba Histolytica +
Seleksi kembali kondisi utama: disentri amebiasis kronik
No: A06.1

10
 LATIHAN PENGKODEAN MORBIDITAS
(Lanjutan-4)

9) Kondisi utama: Kolekistitis acute atau kolelitiasis kronik

Kondisi lain-lain: -
Prosedur pemeriksaan lain-lain: -
Seleksi kembali kondisi utama: Cholecystitis akut
No: K81.0

10) Kondisi utama: Berdebar-debar (palpitasi) akibat gangguan

jantung atau banyak mikir
Kondisi lain-lain: -
Seleksi kembali kondisi utama: palpitation (heart)
No: R00.2

11