Page 1 of 2

D-3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH VOKASI UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA

MATA KULIAH : Prakt. Desain Formulir RM

HARI/TANGGAL :

Nama/NIM Mahasiswa : …………………........................................………… / …………....................…………

Nama/NIM Mahasiswa : …………………........................................………… / …………....................…………
Nama/NIM Mahasiswa : …………………........................................………… / …………....................…………
Nama/NIM Mahasiswa : …………………........................................………… / …………....................…………
Nama/NIM Mahasiswa : …………………........................................………… / …………....................…………

Lembar kerja pertemuan ke-

JENIS FORMULIR

1. Sebutkan jenis formulir yang dibutuhkan di setiap bagian UKRM!

No Nama Bagian Jenis Formulir
1. TPP rawat jalan Kartu berobat, …

2. TPP gawat darurat Dokumen Rekam Medis Unit Gawat Darurat

Surat Pengantar Rujukan
Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang
formulir Visum et Repertum
3. TPP rawat inap Formulir Pendaftaran Rawat Inap.
Surat Pengantar Rawat Inap
KIB
General Consent
Formulir Informasi dan Edukasi

4. Klinik rawat jalan

5. Pelayanan gawat
darurat

6. Bangsal rawat inap Ringkasan Masuk Keluar

Transfer Internal
Transfer Eksternal
Pengkajian Pasien Rawat Inap
Rencana Asuhan Keperawatan
Catatan Implementasi Keperawatan
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Catatan Pemberian Obat
7. Assembling Kartu Kendali
 Page 2 of 2

No Nama Bagian Jenis Formulir

8. Koding dan
indeksing

9. Filing TRACER

10. Pelaporan RL 1 Data Kegiatan Rumah Sakit

RL 2 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 3 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 4 Data Ketenagaan Rumah Sakit
RL 5 Data Peralatan Medis Rumah Sakit

11. Pelayanan SKM

2. Sebutkan isi data formulir di bawah ini!

No. Nama Formulir Isi/elemen data Sumber isi
data
1 Formulir No rekam medis, Elemen data
pendaftaran pendaftaran
pasien
(Hatta, 2008)

2 Kartu berobat

3 Map rekam medis

4 KIUP