1.

STAGE J
KASUS l
Seorang ibu datang ke Klinik XYZ untuk membawa suaminya yang sudah dalam keadaan Lemas. Dokter

dengan sigap bersama perawat menangani bapak tersebut dengan keluhan demam sudah 4 hari, batuk, pilek dan

merasa pusing. Perawat menyarankan ibn terscl-ut untuk mendaftarkan suaminya untuk rawat inap ke bagian

registrasi.

Silahkan lakukan proses registrasi terhadap pasien tersebut.

KTP Pasien

-(;, ',l1\! .. ().i:r,C:;J ~,>i L.

(li:,l,_l' ,', 1, 'J'i

" ···-
f, J.,·,, i ·.
·, ~ '-'~•
... C :
;
.... ,,,,\'_
'.'.'I.\
... -' ··'
·, ! : . '. ~.
t•

STAGE
l KASUS
2Pal Thoij iman Odinson datang ke Bagian Registrasi Klinik XYZ menunjukkan Kartu Pasien untuk meminta
Surat Keterangan Medis. Dia pernah dirawat inap di klinik tersebut p:,,la tanggal l l sampai 18 Desember 2018

dirawat oleh dokter cir. Ucok, Sp.PD. dengan di,1gn11:;::1 ,-Demam Berdarah. Silahkan lakukan proses Surat

Keterangan Medis terhadap pasien tci ;cl-,111. .

Rekam Medis : 00 - 03 - 79
THORJIMAN
ODINSON 03-12-1974

~·
•r.•· ~·.•Tr, .•.• ., ... ,, p , "'
l""',C-~,-..,r-i/\-r
2.

'

FORMAT PENILAIAN
REGISTRASI PASIEN RAWAT INAP
PROGRAM STUDI D4 MIK STIKES SANTA ELISABETH MEDN

PENILAIAN

Nilai O Perlu perbaikan

(nol} Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak ben.111'1:111
Nilai l Mampu
(satu) Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu perlu membantu atau mengingatkan.

r Nilai 2 (
No Mahir LANGKAH ~
dua)
1 Sapa keluarga pasienLangkah
dengandikerjakan
senyumandengan benar,salam
dan beri tepat dan tanpa pagi,
selamat ragu-ragu bet urutan
sertasore,
siang, malam ada
yang bias saya bantu.sesuai prosedur
1 2 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga pasien tindakan yang akan dilakukan
3 Tanyakan kepada pasien yang berobat apakah pasien pernah berobat ke rumah sakit atau belum.
4 Adakan wawancara dengan pasien untuk menentukan tempat kelas yang diinginkan oleh pasien
dengan memperlihatkan daftar tarif Rumah Sakit dan ketentuan lain yang berlaku.
5 Lihat pada komputer tempat yang dibutuhkan pasien dan hubungi ruang rawatan tanyakan
tempat yang dibutuhkan pasien masih tersedia.
6 Meminta KTP Pasien pada keluarga pasien
7 Menyiapkan map dan formulir rekam medis rawat inap
- Map rekam medis l. Asesmen Ulang Resiko Jatuh
- Formulir rekam medis: m. Pencegahan Standar Resiko Pasien Jatuh
a. Lembar Masuk n. Pencegahan Pasien Jatuh Resiko Tinggi
b. Asesmen Medis Awal Rawat Inap o. Konsultasi Medik Antara Kelompok
c. Pengkajian Awal Dewasa Staf Medis
d. Grafik Suhu p. Pelaksana DPJP
e. Catatan Perkembangan Pasien q. Pelaksanaan DPJP
Terintegrasi r. Pemberian Informasi
f. Catatan Keperawatan s. Lembar Informasi dan Edukasi oleh
g. Pelaksanaan Keperawatan Monitoring DPJP
Cairan t. Lembar Informasi dan Edukasi oleh
h. Formulir Pelaksanaan Keperawatan PPJP
Pemberian Obat Oral dan Non Injeksi u. Lembar Edukasi Terintegrasi
i. Rekonsiliasi Obat v. Rencana Pulang Pasien Rawat Inap
j. Formulir Pelaksanaan Keperawatan w. Resume Medis
Pemberian Obat Injeksi x. Transfer Antar Ruang
k. Asesmen Ulang Nyeri dan Intervensi y. Pelayanan Kerohanian
z. Privasi dan Pelepasan Informasi
8 Mengisi data pasien secara lengkap ,jelas pada format yang telah ada berdasarkan KTP pada
formulir
a. Map pasien
b. Lembar Masuk
9 Pastikan keluarga pasien menandatangani formulir rekam medis jika dibutuhkan
10 Melakukandokumentasi
 STAGE 2
KASUS l

Sub unit Assembling RMIK RS "XYZ" melakukan penilaian kualitas dan kuantitas 1 l,;_;111.1 medis setiap harinya.
Pada tanggal 25 Januari 2018 pada bagian assembling mclakuk.ui pemeriksaan rekam medis pasien yang berobat di
tanggal 24 Januari 2018 yaug kembali dari seluruh unit poliklinik. Lakukan penilaian kuantitas rekam medis di RS
"XYZ'.

Poliklinik Pasien yang berobat Rekam Medis yang Kembali ke

1 No
RMJK
1

l Anak 15 13
2 Jantung 22 21
3 Penyakit Dalam 39 35
4 Paru 17 17
5 Kandungan 9 7
6 Kulit 5 5
7 Bedah 3 3
----
Berikut data pengistan rekam medis rawat jalan di poliklinik kandungan. Pada formulir resume pasien terdapat
19 item yang harus diisi oleh dokter. Lakukan penilaian kualitas rekam medis pada RS XYZ
No Jumlah item yang telah diisi dalam lembar resume pasien

1 17
2 19
3 15
4 18
--
1
5 19

6 17
7 16

8 19
9 18 -
KASUS 2

Berdasarkan kasus l , hitunglah jumlah pasien dan rata-rata pasien yang rawat jalan pada 24 Januari
2018 di RS "XYZ".
3.

No LANGKAH
FORMAT PENILAIAN
1 Sapa keluargaSURAT KETERANGAN
pasien dengan senyuman dan MEDISberi RAWAT INAPpagi,siang,sore,malam.
salam selamat PROGRAM STUDI D4 Tanyakan apa ada
yang bisa saya bantu MIK STlKES SANTA ELISABETH MEDAN
2 Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga pasien syarat pengambilan surat keterangan medis rawat
medis
Tgl. Penilaian
a. Kartu Pasien
Nama Mahasiswa
b. KTP
PEN1LAIA1'c. Kwitansi Rawat Inap
1 d. Surat kuasa,KTP Penerima kuasa,Kartu Keluarga
3 Konfirmasi ke poliklinik atau tuangan rawat inap apakah dokter penanggung jawab pasien memiliki
O (nol)atau tidak hari ini Perlu pet·baikan
Nilaijadwal
4 Langkah atauRawat
tugas Inap
tidaksesuai
dikerjakan benar atau tidak berurutou Mampu
denganmedis
Mengisi formulir Surat Keterangan Medis data rekam
5 NilaiMeminta ke DPJP dikerjak n dengan benar elan berurutan tetapi kurang tepat. pembimbing perlu
1 (satu) tandu tangan dokterLangkah
6 perlu
Memberikan stempel di tanda membantu
tangan DPJP atau mengingatkan.
7 Menyerahkan surat keterangan Medis kepada pasien alau kelusrgn pasien
8 NifaiMelakukandokumentasi
2 M:tl1:ir
(dua) Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragn serta br1 uni1>111
sesuai prosedur

Beri tanda ceklist ('1) pada kolom penilaian

 '

SURAT KETERANGAN MEDIS RAWAT 11'1/AP

Nomor : l 70/569/SK-3/I/19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................................
Jabatan :
menerangkan bahwa :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Telah dirawat di Klinik "XYZ" sejak tanggal ........." .......................................sampai dengan

...................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai surat ijin.

Medan,25 Januari 2019

Dokter,

( ............................................................................................ )

/
1
No
LANGKAH
FORMAT PENILAIAN
PENILAIAN KUALITATIF DAN KUANTITATIF REKAM MEDlS
1 Mengumpulkan rekam medis dari setiap unit pelayanan pasien yang telah
PROGRAM STUDl D4 MlK STJKES SANTA ELISABETH MEDAN
dilakukan.
Tgl.- Penilaian
Rekam medis rawat jalan sehari sebelumnya
Nama Mahasiswa
- Rekam medis rawa! inap yang pulang sehari sebelumnya
PENILAIA .
1=--
2 N Memeriksa rekam medis yang kembali sesuai dengan daftar nama pasien yang
O (1101)
Nil:iidilayani Perlll
11erbaikail ---
3 Langkah
Memasukkan data jumlah rekam medis atau
yangtugas tidakkedikerjakan
kembali komputerdengan benar atau tidak berurutou
Nilai 1 Mampu 1 --
4 (satu)
Penilaian Kuantitatif Langkah c\ikerja· dengan benar dan berurutan tetapi klm,ng kpnl. pemhimbing
Menghitung persentase jumlahperlu
rekam medis
perlu yang kembali
membantu dibandingkan
atau mengingatkan.
/
dengan
Nilai Mabirsehari sebelumnya
2 jumlah pasien yang dilayani
(dua) Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu sertu be, urutan -
5 Penilaian Kualitatif
sesuai prosedur
Menghitung persentase kelengkapan pengisian seluruh item formulir rekam
medis yang kembali dibandingkan dengan jumlah item formulir rekam medis
6 Beri tanda ceklist
Melakukan ('1) pada kolom penilaian
dokumentasi
 No
LANGKAH
FORMAT PENILAIAN
1 Mengumpulkan rekam medisLAPORAN
dari setiap HARIAN
unit ruangan pelayanan pasien yang telah dilakukan
PASIEN
2 Memeriksa rekam medis yang kembali sesuai dengan daftar nama MEDAN
pasien yang dilayani
PROGRAM STUDI D4 MIK STIKES SANTA ELISABETH
3 Memasukkan data jumlah rekam medis yang kembali ke komputer
4 Mengolah data yang ada menjadi :
Tgl. Penilaian a. Jumlah pasien harian
N,1ma Mahasiswa b. Rata-rata pasien
5
PENJlLAlAN Melakukandokumentasi

Nilai O (nol) Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Ndai l (satu) Mampu
Langkah dikerjakan lengan benar elan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
perlu membantu atau mengingatkan.
\\ifahir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai
prosedur
STAGE 3
KASUS 1
Seorang mahasiswa yang sedang berlibur membonceng temannya pergi mernaucina, ,focnt 1h perjalanan
di jalan raya Jogja - Solo sepeda motor yang ditumpangi mengalami k1:cd.1b.111 yaitu menabrak kerbau
yang sedang menyebrang jalan, si mahasiswa mengalami ,·edcr:1 yaitu : patah tulang pada pegclangan
tangan kanan, patah tulang ibu jari tangan kain 11, lecet-lecet di bagian muka sebelah kanan dan muntah-
muntah karena trauma L,:p,1!:1. Sesampainya dirumah saki mahasiswa t rsebut mendapat pertolongan
diantaranya dilakuk.rn reposisi tulang yang patah kemudian di pasang gip pada tangan, selanjutnya
ruahnsiswi tersebut harus rawat inap karena ada trurna kepala. Dari kasus di atas tentukan kode pcuya] it
dan kode lainnya berdasarkan ICD-10 dan ICD-9-CM '?

KASUS 2
Pada 25 Januari 2019, unit RMIK di RS "XYZ" melakukan retensi untuk meru qy,h rik rekam medis yang
tidak cukup untuk tahun 2019. Lakukan retensi pada rek:1111 incdi:, yaitg telah disediakan.
4.

FORMAT PENILAIAN
RETENSI REK.AM MEDIS
PROGRAM STUDI D4 MIK STIKES SANTA ELlSABETH MEDAN

Tangga penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN

Nilai H (nol) Perlu perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan <lengan benar atau tidak berurutan
Nilai i. (satu) Mampu
Langkah dikerjaka engan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing
perlu perlu membantu atau mengingatkan.

M~hir
Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan
sesuai prosedur

No LANGKAH

1 Tentukan rekam medik yang akan dirctensi

2 Pisahkan isi rekam medis antara lembar dasar isi rekam medis, hasil photo dan lainnya
3 Tinggalkan berkas pasien yang menjalani operasi antara lain Infonned Cousent, pcrsiaprn1 operasi,
laporan operasi, lembar anestnesi dan post opecnsi
4 Masukkan kembali ke dalam rekam medis
5 Lembar-lembar seperti point 2 dan 3 diatas masukkan kembali ke dalam. Rekam medis
6 Kumpulkan Lembar-lembar kecuali point 2 dan 3 diatas untuk dimusnahkan.
7 Melakukan dokumentasi