MANAJEMEN INORMASI KESEHATAN (MIK) 3

TIPE FORMAT REKAM MEDIS

Disusun Oleh :

Mutiah
NIM. 1101801032

Kelas : 2A

PRODI D3 REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN

STIKES DHARMA LANDBOUW
PADANG
TAHUN 2019 / 2020

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan saya kesempatan sehingga saya bisa
menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentu saya
tidak akan bisa menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga selalu
terlimpah curahkan kepada idola kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang telah mengubah
kehidupan yang gelap gulita dan kehidupan yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti yang
kita rasakan saat ini.

Saya mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu
berupa kesehatan fisik maupun akal pikiran, sehingga saya mampu untuk menyelesaikan
pembuatan makalah dari mata kuliah MIK III dengan judul makalah “TIPE FORMAT REKAM
MEDIS “. Dan ucapan terima kasih saya kepada Bapak Devid Leonard,SKM, M.KM selaku
Dosen Mata Kuliah MIK III.

Jika ada ejaan dari segi, kosa kata, EYD, bahasa dan istilah yang salah, saya
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca sekalian. Saya berharap makalah
ini dapat memberi pemahaman yang mendalam bagi saya.

Demikianlah yang bisa saya sampaikan, semoga para pembaca sekalian bisa mengambil
manfaat dari karya kami ini.

Padang, 30 Oktober 2019

Mutiah
NIM. 1101801032

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 2

DAFTAR ISI 3

BAB I PENDAHULUAN 4

1.1 Latar Belakang 4

1.2 Rumusan Masalah 4
1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan 4

BAB 2 PEMBAHASAN 5

2.1 Source Oriented Medical Record (SOMR) 5

2.2 Problem Oriented Medical Record (POMR) 6
2.3 Integrated Medical Record (IMR) 7

BAB 3 PENUTUP 8
3.1 Kesimpulan 8
3.2 Saran 8

DAFTAR PUSTAKA 9

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
berpengaruh terhadap proses pelayanan yang di lakukan oleh petugas medis dan
mempengaruhi kualitas dari suatu pelayanan rumah sakit tersebut. Salah satu cara menilai
mutu pelayanan rumah sakit, dapat di lihat dari pengelolaan berkas rekam medis pasien,
khususnya pasien rawat inap sesuai hak dan kewajiban rumah sakit bahwa dokumen
rekam medis statusnya milik rumah sakit sedangkan isinya merupakan milik pasien, oleh
karena itu rumah sakit harus menjaga dokumen itu dengan sangat baik.
Dokumen rekam medis di katakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam
kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat di percaya dan lengkap
maka perlu di lakukan peninjauan kelengkapannya. Isi rekam medis di pengaruhi oleh
bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat),
bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), dan bentuk status kepemilikan
sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemeritah pusat/daerah), serta tipe format rekam
medisnya.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa itu Source Oriented Medical Record (SOMR) ?
2. Apa itu Problem Oriented Medical Record (POMR) ?
3. Apa itu Integrated Medical Record (IMR) ?
1.3 Tujuan dan Manfaat Penulisan
Bertujuan agar mahasiswa memahami apa saja tipe format rekam medis.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Source Oriented Medical Record (SOMR)

Yaitu pendokumentasian pelayanan medis berdasarkan sumber data bagian atau

departemen yang merawat pasien. Formulir rekam medis dipisahkan menjadi formulir rekam
medis rawat jalan, formulir rekam medis gawat darurat, formulir rekam medis rawat inap, yang
selanjutnya disimpan secara terpisah (desentralisasi) menurut unit pelayanannya. Oleh karena itu,
laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan mengkaji transaksi-transaksi
pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang bersangkutan.
Adapun kelebihan dari tipe SOMR ini yaitu :
2.1.1 Akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh.
2.1.2 Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian
sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi
pada setiap pelayanan yang telah diberikan.
Namun di balik kelebihan ada kekurangannya yaitu penentuan seluruh masalah pasien
dan tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu karena data
terbagi di beberapa unit pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau
integrasi dari waktu berikutnya. Model SOMR ini merupakan model yang paling populer
digunakan. Sebagian besar sarana pelayanan kesehatan (terutama rumah sakit) di Indonesia
menggunakan model ini.
Berkas rekam medis model SOMR disusun berdasarkan sumber atau asal usul dari data
tersebut. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam lembar pemeriksaan fisik. Hasil-
hasil laboratorium dikelompokkan dalam kelompok laboratorium, catatan perkembangan yang
dibuat dokter dikelompokkan dalam lembar-lembar sejenis, dan seterusnya. Masing-masing
kelompok sumber tersebut disusun tersendiri dan menurut urutan tanggal sesuai dengan masa
perawatan pasien dalam satu episode terkait. Dengan demikian, maka seluruh informasi dari
episode perawatan ke-1 tersusun dan terkumpul dalam kelompok berkas episode ke-1, seluruh
informasi dari episode perawatan ke-2 tersusun dan terkumpul dalam kelompok berkas episode
ke-2, dan seterusnya.
Jadi, untuk memperoleh gambaran kondisi pasien pada suatu tanggal, harus mencari
informasi dari kelompok-kelompok sumber data pada tanggal tersebut. Misalnya, untuk
mengetahui kondisi pasien pada tanggal 19 April 2004, maka kita harus mencari data pasien di
lembar anamnesis tanggal 19 April, data pemeriksaan fisik tanggal 19 April, data hasil

5
 laboratorium tanggal 19 April, dan data penunjang lainnya yang dihasilkan pada tanggal 19 April.
Masing-masing data ini harus dicari di kelompok sumber data tersebut.

2.2 Problem Oriented Medical Record (POMR)

Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960. POMR suatu tipe format RM
yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan
dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-
sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. POMR mempunyai 4 bagian:
1. Data Base (Data Dasar)

2. Problem List (Daftar Masalah)

3. Initial Plan (Rencana Awal)

4. Progress Notes (Catatan Perkembangan)

Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk: Keluhan utama, penyakit yang
ada sekarang ini, data sosial yan terkait, riwayat penyakit dan kondisi dari sistem tubuh,
pemeriksaan fisik, data dasar laboratorium. Dalam model POMR ini, informasi dicatat dalam
berkas rekam medis menurut kelompok masalah pasien.
Jadi, kunci utama dalam model ini yaitu adanya daftar masalah (problem list). Setiap
masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan dan informasi klinis yang berkaitan dengan
suatu masalah akan ditempatkan pada nomor masalah yang sama. Selain daftar masalah, POMR
juga dilengkapi dengan data pendukung tentang pasien, rencana pelayanan awal (initial care
plan) dan catatan perkembangan (progress notes).
Secara umum, isi dari berkas rekam medis model POMR serupa dengan model SOMR yaitu
memiliki informasi tentang:
1. keluhan utama.

2. riwayat penyakit saat ini.

3. riwayat sosial.

4. riwayat medis.

5. hasil pemeriksaan fisik.

6. hasil pemeriksaan penunjang diagnostic, dan sebagainya.

6
 Pelayanan yang direncanakan diberi nomor sesuai dengan nomor masalah. Lembar
catatan perkembangan digunakan untuk mendokumentasikan tentang cara mengatasi tiap masalah
dalam daftar masalah dan reaksi atau hasil terhadap pengobatan. Setiap catatan perkembangan
diberi nomor yang sesuai dengan masalah terkait. Selain catatan perkembangan, rencana
pengobatan dan instruksi dokter juga selayaknya diberi kode nomor sesuai dengan masalah yang
terkait dengan isian tersebut. Dengan demikian akan mudah mengikuti alur perjalanan dan
perkembangan kondisi tiap masalah. Kesalahan, ketidakajegan (inkonsisten), atau tidak
dicantumkannya nomor masalah pada isian yang terkait akan menyebabkan kesulitan merunut
kembali riwayat penanganan masalah tersebut.

2.3 Integrated Medical Record (IMR)

Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling
berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Namun demikian, masih cukup sulit untuk
membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan lainnya dalam model
IMR ini. Dalam hal bentuk rekam medis, berkaitan dengan perkembangan teknologi informasi
dan komunikasi saat ini, maka bentuk rekam medis elektronik telah semakin luas digunakan.
Masing-masing bentuk rekam medis, baik berbasis kertas maupun berbasis elektronik memiliki
kelebihan dan keterbatasan. Seluruh formulir disusun secara kronologis.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Catatan saat
pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat,
laporan rontgen, catatan perkembangan, laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap
jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama, contoh : tingkat gula darah
puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang
terpisah. Adapun Keuntungan dari IMR ini yaitu perkembangan pasien dapat diketahui secara
cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan
kesehatan bekerja secara tim. Sedangkan kerugian daripada IMR ini yaitu hanya 1 orang pemberi
pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu, sulit mengidentifikasi
pekerjaan perorangan kecuali catatan yang biasanya ada identitas dari pencatat, dan dokter sering
merasa catatan hanya menitikberatkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain
yang memberikan pelayanan kepada pasien.

7
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Berkas rekam medis model SOMR disusun berdasarkan sumber atau asal usul dari data
tersebut. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik terkumpul dalam lembar pemeriksaan fisik. Hasil-
hasil laboratorium dikelompokkan dalam kelompok laboratorium, catatan perkembangan yang
dibuat dokter dikelompokkan dalam lembar-lembar sejenis, dan seterusnya. Masing-masing
kelompok sumber tersebut disusun tersendiri dan menurut urutan tanggal sesuai dengan masa
perawatan pasien dalam satu episode terkait.
POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang
logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem
klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.
Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber secara saling
berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini maka dapat dilakukan penelusuran pemberian
pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah. Namun demikian, masih cukup sulit untuk
membandingkan informasi yang berhubungan antara satu masalah dengan lainnya dalam model
IMR ini.

3.2 Saran

Hanya ini yang dapat saya tulisankan. Mohon pengertian pembaca jika
makalah saya masih belum mampu menampilkan poin-poin yang akurat. Jika
ada ejaan dan penggunaan istilah yang salah saya mohon saran dan kritik yang
membangun dari pembaca semua. Saya dengan senang hati akan menerima
saran pembaca.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Triyanti, E, Retna Weningsih. Manajemen Informasi Kesehatan III. 2018. Kementrian Kesehatan
Indonesia