LAPORAN

Di Susun Oleh :

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2023
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam Peraturan Mentri Kesehatan No. 24 Tahun 2022 ini yang dimaksud
dengan Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, Tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Sedangkan Rekam Medis Elektronik ( RME) adalah rekam medis
yang dibuat dengan menggunakan system elektronik yang diperuntukan bagi
penyelenggaraan rekam medis.

Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting

karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis
dan mempengaruhi kualitas dari suatu pelayanan rumah sakit tersebut. Salah satu
cara menilai mutu pelayanan rumah sakit, dapat dilihat dari pengelolaan berkas
rekam medis pasien sesuai hak dan kewajiban rumah sakit bahwa dokumen rekam
medis statusnya milik rumah sakit sedangkan isinya merupakan milik pasien, oleh
karena itu rumah sakit harus menjaga dokumen itu dengan sangat baik.

Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi indikator dalam

kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu, sehingga dapat dipercaya dan
lengkap maka perlu dilakukan peninjauan kelengkapannya. Apabila dokumen rekam
medis belum lengkap setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan
batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis 2 x 24 jam dapat dikategorikan
sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam medis yang
belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari masing – masing unit
pelayanan dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis lebih dari 14
hari maka dokumen rekam medis dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record).
Faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien rawat
inap disebabkan oleh aspek sumber daya manusia dan aspek prosedur pelaksanaan.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud SOMR ?
2. Apa yang dimaksud POMR?
3. Apa yang dimaksud IMR?
4. Bagaimana cara pengaplikasian tipe format rekam medis?
 BAB II
ISI

A. LANDASAN TEORI

Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Isi Rekam Medis

1. Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan

a. Ambulatory care (pelayanan rawat jalan) yang terdapat di :
1) Rumah sakit : UGD, Poliklinik, Day Surgery
2) Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan Rumah Sakit) seperti Health Maintenance
Organization, Puskesmas, Klinik Bedah, Klinik Gawat Darurat, Klinik Dialisis, Pusat Kesehatan
Mental dan Praktek Dokter.
b. Hospital care (pelayanan rawat inap) yang terdiri dari :
1) Hospital Acute Care < 30 hari

Contoh : RS. Umum, RS. Bersalin dan RS. Bedah

2) Long Term Care >30 hari

Contoh : RS. Jiwa, RS. Kusta, RS. Kanker, RS. Jantung, RS. Rehabilitasi Ketergantungan Obat
dan sebagainya.

2. Tipe Format Rekam Medis

Tipe format rekam medis merupakan suatu pola pengorganisasian ( pola medical record) dari form
form atau lembaran lembaran atau isi dalam rekam medis. Dengan perkembangan saat ini, terutama
dalam bidang teknologi informasi dan komuniukasi (TIK), maka bentuk rekam medis dapat berupa
lembaran lembaran kertas maupun berupa berkas elektronik. Berdasarkan konsep pemasukan atau
mencatatan datanya, maka tipe format rekam medis dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu:

a. SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR)

b. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
c. INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR)
d. CHARTING by EXCEPTION (CBE)
a. SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR)

Source Oriented Medical Record (SOMR) Merupakan pendokumentasian

pelayanan medis berdasarkan sumber data bagian atau departemen yang merawat
pasien. Formulir rekam medis dipisahkan menjadi formulir rekam medis rawat jalan,
formulir rekam medis gawat darurat, formulir rekam medis rawat inap, yang
selanjutnya disimpan secara terpisah (desentralisasi) menurut unit pelayanannya.
Oleh karena itu, laporan disusun berdasarkan kegiatan unit pelayanan dengan
mengkaji transaksi transaksi pelayanan yang telah dilakukan di bagian yang
bersangkutan. Adapun Kelebihan SOMR ini yaitu;

1) akses data pasien pada unit pelayanan cepat diperoleh

2) Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu
bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaianpengobatan
dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

Sedangkan Kekurangan dari SOMR yaitu penentuan seluruh masalah pasien

dan tindakan berikutnya tak dapat disediakan dengan cepat pada waktu tertentu
karena data terbagi di beberapa unit pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan
masalah/ problem atau integrasi dari waktu berikutnya.

Model SOMR ini merupakan model yang paling populer digunakan. Sebagian
besar sarana pelayanan kesehatan (terutama Rumah Sakit) di Indonesia
menggunakan model ini. Berkas rekam medis model SOMR disusun berdasarkan
sumber atau asal usul dari data tersebut. Misalnya, hasil pemeriksaan fisik terkumpul
dalam lembar pemeriksaan fisik Hasilhasil laboratorium dikelompokkan dalam
kelompok laboratorium, catatan perkembangan yang dibuat dokter dikelompokkan
dalam lembar-lembar sejenis, dan seterusnya. Masingmasing kelompok sumber
tersebut disusun tersendiri dan menurut urutan tanggal sesuai dengan masa
perawatan pasien dalam satu episode terkait.

Berkas rekam medis model SOMR disusun berdasarkan sumber atau asal
usul dari data tersebut. Misalnya, hasil pemeriksaaan fisik terkumpul dalam
pemeriksaaan fisik. Hasil hasil laboratorium dikelompokan dalam kelompok
laboratorium, catatan perkembangan yang dibuat dokter dikelompokan dalam lembar
lemabr sejenis. Masing masing kelpok sumber tersebut disusun tersendiri dan
menurut urutan tanggal sesuai dengan masa perawatan pasien dalam satu episode
terkait. Dengan demikian, maka seluruh informasi dari episode perawatan ke-1
tersusun dan terkumpul dalam kelompok berkas episode ke-1, seluruh informasi dari
episode perawatan ke-2 tersusun dan terkumpul dalam kelompok berkas epidose ke-
2, dan seterusnya.

Catatan dokter tersendiri disusun secara kronologi, demikian juga catatan perawat,
hasil laboratorium, radiologi, dan sebagainya. Bila ingin membaca isi Rekam Medis
terjadi kesulitan karena harus melihat per tanggal pada setiap pemberi asuhan dan
pelayanan.

b. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Problem Oriented Medical Record (POMR) Diperkenalkan oleh Lawrence L.

Weed, WD tahun 1960, POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya
mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter
menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendirisendiri)
dan memecahkan masalah tersebut secara bersama- sama. POMR mempunyai 4
bagian:

1) Data Base (Data Dasar)

2) Problem List (Daftar Masalah)
3) Initial Plan (Rencana Awal)
4) Progress Notes (Catatan Perkembangan)

a. Data Base ( Data Dasar )

Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan
utama, penyakit yang ada sekarang ini, data social yang terkait, Riwayat
penyakit dan kondisi dari system tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar
laboratorium.

b. Problem List ( Daftar Masalah)

Problem list adalah daftar segala masalah yang perlu ditangani atau
disebur diagnosa kerja termasuk masalah Kesehatan, social , ekonomi,
demografi saat dulu dan sekarang. Karena masalahnya lebih dari satu tidak
sesuai untuk rumah sakit acute care, tetapi sesuai untuk long tremcare yang
pasien umumnya mempunyai masalah lebih dari satu atau ada komplikasi
dan masa perawatan panjang.
Fungsi dari problem list :
 1) Meregister semua masalah
2) Menjaga efisiensi, ketelitian dan dapat dipercaya bahwa pengobatan
pasien dilakukan secara menyeluruh
3) Sebagai alat komunikasi dengan sesama dokter pasien, professional lain
dan untuk sidokter sendiri
4) Mengindikasikan status masalah aktif, in aktif atau sudah dipecahkan
5) Sebagai petunjuk dalam asuhan pasien

c. Initial Plan (Rencana Awal)

Rencana awal menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk
mempelajari lebih dalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan
memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaanya.
Rencana khusus untuk setiap masalah digambarkan dalam 3 kategori :
1. Informasi yang lebih luas tenteng diagnose ( kemungkinan –
kemungkinan yang dipikirkan atau suspected, rule out, termasuk dalam
rencana awal)
2. Terapi ( termasuk recana obat obatan yang diberikan , prosedur,
sasaran, kemungkinan – kemungkinan yang akan dilakukan)
3. Rencana awal diberikan nomor sesuai dengan nomor pada problem list.

d. Progress Notes (Catatan Perkembangan)

Progress Notes dibuat secara narasi untuk menjelaskan
perkembangan kondisi pasien, dibutuhkan lembaran tambahan bila banyak
factor yang perlu diperhatikan atau kondisi pasien cepat berubah. Dokter
weed menganjurkan untuk menggunakan formular – formular lain seperti
intruksi dokter, laporan konsultasi, catatan perawat, dengan diberi judul dan
nomor problem.

Keuntungan POMR :

1. Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien

dalam segala keadaan
2. Catatan jelas
3. Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan.
4. Pendidikan Kesehatan ( lengkapnya catatan dari dokter)
5. Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.
 Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk: Keluhan utama,
penyakit yang ada sekarang ini, data sosial yan terkait, riwayat penyakit dan kondisi
dari sistem tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar laboratorium. Dalam model POMR
ini, informasi dicatat dalam berkas rekam medis menurut kelompok masalah pasien.

Jadi, kunci utama dalam model ini yaitu adanya daftar masalah (problem list).

Setiap masalah diberi nomor kode khusus. Setiap laporan dan informasi klinis
yang berkaitan dengan suatu masalah akan ditempatkan pada nomor masalah yang
sama. Selain daftar masalah, POMR juga dilengkapi dengan data pendukung tentang
pasien, rencana pelayanan awal (initial care plan) dan catatan perkembangan
(progress notes). Secara umum, isi dari berkas rekam medis model POMR serupa
dengan model SOMR yaitu memiliki informasi tentang

1) keluhan utama;
2) riwayat penyakit saat ini.
3) riwayat sosial;
4) riwayat medis;
5) hasil pemeriksaan fisik:
6) hasil pemeriksaan penunjang diagnostic, dan sebagainya.

Pelayanan yang direncanakan diberi nomor sesuai dengan nomor masalah.

Lembar catatan perkembangan digunakan untuk mendokumentasikan tentang cara
mengatasi tiap masalah dalam daftar masalah dan reaksi atau hasil terhadap
pengobatan. Setiap catatan perkembangan diberi nomor yang sesuai dengan
masalah terkait.

c. INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR)

Model IMR merupakan teknik pendokumentasian data dari berbagai sumber

secara saling berkaitan dan tersusun urut. Dengan metode ini maka dapat dilaku kan
penelusuran pemberian pelayanan dan pengobatan pasien dengan lebih mudah.
Namun demikian, masih cukup sulit untuk membandingkan informasi yang
berhubungan antara satu masalah dengan lainnya dalam. model IMR ini. Dalam hal
bentuk rekam medis, berkaitan dengan perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi saat ini, maka bentuk rekam medis elektronik telah semakin luas
digunakan. Masing-masing bentuk rekam medis, baik berbasis kertas maupun
berbasis elektronik memiliki kelebihan dan keterbatasan. Seluruh formulir disusun
secara kronologis Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan
dijadikan satu Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan. fisik,
catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen. catatan perkembangan,
laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun
dalam seksi-seksi yang berbeda.

d. CHARTING by EXCEPTION (CBE)

Charting by Exception (CBE) adalah pendekatan pencatatan rekam medis yang

memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk mencatat informasi hanya jika
ada perubahan atau pengecualian dari standar perawatan yang telah ditetapkan.
Dengan CBE, informasi medis hanya dicatat jika ada masalah atau kondisi yang
dianggap tidak normal atau tidak terduga.

Kelebihan Charting by Exception (CBE):

1) Efisien: CBE memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk mencatat

hanya informasi yang tidak normal atau diluar batas normal dalam catatan
medis pasien. Hal ini membuat pencatatan medis menjadi lebih efisien
dan mempercepat proses pengolahan data.
2) Fokus pada masalah kesehatan yang signifikan: Dengan CBE, penyedia
layanan kesehatan hanya mencatat informasi yang penting dan signifikan
untuk masalah kesehatan pasien, sehingga memungkinkan perawatan
pasien yang lebih fokus dan terarah.
3) Mengurangi kelebihan informasi: CBE dapat mengurangi jumlah informasi
yang tidak perlu dalam catatan medis pasien, sehingga memudahkan
dalam membaca dan mengevaluasi catatan medis pasien.
4) Memudahkan analisis data: Dalam CBE, informasi yang diluar batas
normal dicatat, sehingga memudahkan penyedia layanan kesehatan
dalam menganalisis data dan mencari tren yang muncul dalam catatan
medis pasien.

Kekurangan Charting by Exception (CBE):

 1) Risiko informasi yang hilang: Dalam CBE, informasi yang dalam batas
normal tidak dicatat, sehingga mungkin ada informasi penting yang
terlewatkan dan tidak tercatat dalam catatan medis pasien.
2) Ketidakakuratan: Dalam CBE, hanya informasi yang tidak normal atau di
luar batas normal yang dicatat, sehingga tidak ada informasi tentang
kesehatan pasien yang normal dan rutin. Hal ini dapat menghasilkan
catatan medis yang tidak akurat dan tidak lengkap.
3) Terlalu umum: Dalam CBE, informasi hanya dicatat dengan cara yang
terlalu umum, sehingga sulit untuk mendapatkan gambaran detail tentang
kondisi kesehatan pasien.
4) Kesulitan dalam pelaporan: Dalam CBE, terkadang sulit untuk melaporkan
informasi medis yang penting pada catatan medis pasien jika informasi
tersebut tidak diluar batas normal atau tidak tercakup dalam CBE. Hal ini
dapat mengakibatkan masalah dalam pelaporan dan tindak lanjut
perawatan pasien

B. CONTOH KASUS

1. SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD (SOMR)

Source-oriented medical record (SOMR) adalah pendekatan pencatatan rekam
medis yang berbasis pada sumber informasi medis, yaitu mencatat informasi
berdasarkan jenis layanan atau penyedia layanan yang menyediakannya. Setiap
penyedia layanan kesehatan, seperti dokter, perawat, dan terapis, akan memiliki
catatan medis terpisah.
Berikut adalah contoh kasus SOMR:
Seorang pasien pria berusia 60 tahun dirawat di rumah sakit dengan diagnosis
penyakit jantung koroner dan hipertensi. Setiap penyedia layanan kesehatan yang
terlibat dalam perawatan pasien tersebut akan mencatat informasi medis yang
berbeda dalam SOMR, misalnya:
a. Catatan dokter: Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik pasien, hasil tes
laboratorium, dan diagnosis pasien. Dokter juga mencatat rencana perawatan
pasien, termasuk obat-obatan yang diresepkan dan tindakan medis yang
diambil.
b. Catatan perawat: Perawat mencatat pengukuran tekanan darah pasien,
denyut nadi, dan respirasi. Perawat juga mencatat perkembangan kesehatan
 pasien, termasuk perubahan dalam kondisi fisik dan respons terhadap obat-
obatan.
c. Catatan terapis: Terapis fisik mencatat latihan dan terapi yang dilakukan untuk
membantu pasien mengembalikan kekuatan fisik dan mengurangi risiko
penyakit jantung. Terapis juga mencatat kemajuan pasien dalam terapi dan
rencana tindakan selanjutnya.
Dalam SOMR, setiap penyedia layanan kesehatan mencatat informasi medis
pada catatan medis terpisah, sehingga informasi medis yang relevan tersedia untuk
dilihat oleh semua penyedia layanan kesehatan yang terlibat dalam perawatan
pasien. Ini membantu memastikan bahwa semua penyedia layanan kesehatan
memiliki akses ke informasi yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang
koheren dan efektif

2. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Problem-oriented medical record (POMR) adalah suatu pendekatan yang
digunakan dalam pencatatan rekam medis pasien dengan fokus pada identifikasi
masalah kesehatan pasien dan solusi yang diberikan untuk mengatasi masalah
tersebut. POMR biasanya digunakan oleh dokter spesialis untuk menyelesaikan
masalah yang spesifik dalam perawatan pasien.
Contoh kasus POMR adalah sebagai berikut:
Seorang pasien perempuan berusia 45 tahun datang ke klinik dengan keluhan sakit
kepala yang berulang selama 2 minggu terakhir. Dokter memeriksa pasien dan
menemukan tekanan darah pasien tinggi. Dokter kemudian melakukan pencatatan
rekam medis menggunakan pendekatan POMR dengan mengidentifikasi beberapa
masalah kesehatan yang perlu diatasi, yaitu:
a. Masalah utama: Sakit kepala yang berulang selama 2 minggu terakhir. Solusi:
Dokter meresepkan obat penghilang rasa sakit dan merujuk pasien ke
spesialis saraf untuk evaluasi lebih lanjut.
b. Masalah kedua: Tekanan darah pasien tinggi. Solusi: Dokter meresepkan
obat tekanan darah dan memberikan saran kepada pasien untuk menjaga
pola makan yang sehat dan rutin berolahraga.
c. Masalah ketiga: Pasien mengeluhkan kelelahan dan kesulitan tidur. Solusi:
Dokter memberikan saran kepada pasien untuk menghindari stres, tidur lebih
awal, dan menjaga pola tidur yang teratur.
Dalam pencatatan rekam medis menggunakan POMR, dokter mencatat setiap
masalah kesehatan pasien dan solusi yang diberikan untuk mengatasi masalah
tersebut. Dengan menggunakan pendekatan ini, dokter dapat memonitor kemajuan
 pasien dari waktu ke waktu dan memberikan perawatan yang tepat sesuai dengan
kebutuhan pasien

3. INTEGRATED MEDICAL RECORD (IMR)

Integrated Medical Record (IMR) adalah pendekatan pencatatan rekam medis
yang menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyatukannya menjadi
satu catatan medis komprehensif. Dalam IMR, catatan medis pasien dikumpulkan
dan disimpan dalam satu tempat sehingga memungkinkan semua penyedia layanan
kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien untuk mengakses informasi medis
yang sama.
Berikut adalah contoh kasus IMR:
Seorang pasien pria berusia 50 tahun telah dirawat di rumah sakit selama beberapa
minggu karena kanker paru-paru. Selama masa perawatan, pasien menjalani
berbagai tes dan prosedur medis, termasuk kemoterapi, radioterapi, dan operasi.

Dalam IMR, semua informasi medis pasien, termasuk hasil tes, catatan medis dari
dokter, perawat, dan terapis, serta resep obat, disimpan dalam satu catatan medis
yang terintegrasi. Ini memungkinkan semua penyedia layanan kesehatan yang
terlibat dalam perawatan pasien, termasuk dokter, perawat, dan terapis, untuk
mengakses informasi medis yang sama, dan memperbarui catatan medis secara
real-time.

Contoh bagaimana IMR dapat membantu:

a. Mempercepat proses perawatan: Dengan IMR, semua informasi medis pasien
tersedia secara real-time, sehingga setiap penyedia layanan kesehatan dapat
mengakses informasi yang diperlukan dengan cepat. Ini dapat membantu
mempercepat proses perawatan pasien dan mengurangi waktu tunggu.
b. Meningkatkan koordinasi perawatan: Dengan IMR, semua penyedia layanan
kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dapat mengakses informasi
yang sama, memastikan bahwa semua perawatan yang diberikan sesuai
dengan rencana perawatan yang telah ditetapkan.
c. Mengurangi risiko kesalahan medis: Dengan IMR, semua informasi medis
pasien tersedia dalam satu catatan medis yang terintegrasi, sehingga
mengurangi risiko kesalahan medis yang dapat terjadi jika informasi medis
yang diperlukan tersebar di berbagai tempat.
4. CHARTING by EXCEPTION (CBE)
Charting by Exception (CBE) adalah pendekatan pencatatan rekam medis yang
memungkinkan penyedia layanan kesehatan untuk mencatat informasi hanya jika ada
perubahan atau pengecualian dari standar perawatan yang telah ditetapkan. Dengan
CBE, informasi medis hanya dicatat jika ada masalah atau kondisi yang dianggap
tidak normal atau tidak terduga.

Berikut adalah contoh kasus CBE:

Seorang pasien wanita berusia 40 tahun dirawat di rumah sakit karena pneumonia.
Dokter telah menetapkan standar perawatan untuk pasien, termasuk pengukuran
suhu, tekanan darah, dan denyut nadi setiap empat jam, serta pemberian antibiotik.

Dalam CBE, perawat hanya mencatat informasi medis jika ada perubahan atau
pengecualian dari standar perawatan tersebut. Misalnya, jika suhu pasien lebih tinggi
dari yang diharapkan atau denyut nadinya lebih cepat dari normal, perawat akan
mencatat informasi tersebut dalam catatan medis. Namun, jika pasien menunjukkan
kemajuan yang sesuai dengan standar perawatan yang telah ditetapkan, perawat
tidak perlu mencatat informasi tersebut.

Keuntungan dari CBE adalah efisiensi dalam pencatatan informasi medis. Dalam
situasi di mana pasien menunjukkan kemajuan yang sesuai dengan standar
perawatan, CBE memungkinkan perawat untuk tidak mencatat informasi medis yang
tidak perlu. Hal ini dapat membantu menghemat waktu dan memungkinkan perawat
untuk fokus pada tugas perawatan lainnya.
Namun, CBE juga dapat memiliki kelemahan dalam hal kurangnya detail
informasi medis. Jika perawat hanya mencatat informasi jika ada perubahan atau
pengecualian dari standar perawatan, catatan medis dapat kehilangan informasi
penting tentang kemajuan pasien dan respons terhadap perawatan. Oleh karena itu,
CBE perlu diterapkan dengan hati-hati dan hanya digunakan dalam situasi yang
sesuai dengan pasien dan standar perawatan yang ditetapkan
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Kesimpulannya, terdapat beberapa tipe format rekam medis yang umum digunakan
dalam praktek medis, yaitu Source-Oriented Medical Record (SOMR), Problem-Oriented
Medical Record (POMR), Integrated Medical Record, dan Charting by Exception (CBE).
Masing-masing tipe format memiliki kelebihan dan kekurangan, serta digunakan untuk
tujuan yang berbeda-beda. Pemilihan tipe format rekam medis yang tepat dapat
membantu petugas medis dalam menyimpan, mengakses, dan menggunakan informasi
medis pasien secara lebih efisien dan efektif

B. SARAN
Setiap kasus memiliki saran yang berbeda-beda tergantung pada kondisi dan
kebutuhan pasien. Namun, secara umum, berikut adalah beberapa saran yang mungkin
diberikan pada kasus-kasus yang telah disebutkan sebelumnya:

1. Untuk kasus Source-oriented medical record (SOMR), penting bagi dokter dan tim
medis untuk memastikan bahwa semua informasi medis yang diperoleh dari
berbagai sumber telah dicatat secara terperinci dan terdokumentasi dengan baik
dalam catatan medis pasien.
2. Untuk kasus Problem-oriented medical record (POMR), dokter perlu memastikan
bahwa semua masalah kesehatan pasien telah dicatat secara terperinci dan
terdokumentasi dengan baik dalam catatan medis pasien. Dokter juga harus
mencatat semua tindakan yang telah dilakukan dan perubahan dalam status
kesehatan pasien dari waktu ke waktu.
3. Untuk kasus Integrated Medical Record, dokter dan tim medis perlu memastikan
bahwa semua informasi medis pasien telah terintegrasi dengan baik dalam satu
sistem pencatatan medis. selalu memperhatikan keamanan dan privasi informasi
medis pasien Hal ini memudahkan dalam memantau dan mengelola perawatan
pasien dengan lebih efektif.
4. Untuk kasus Charting by Exception (CBE), dokter dan tim medis perlu memastikan
bahwa informasi penting yang dalam batas normal tidak terlewatkan dan tetap
dicatat dalam catatan medis pasien. Dokter dan tim medis juga harus memastikan
bahwa catatan medis pasien tetap akurat dan lengkap, bahkan dengan
menggunakan pendekatan CBE
 DAFTAR PUSTAKA

Hutahaean Serri. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Media.2010.
Triyanti, endang. 2018. Manajemen Informasi Kesehatan III Desain Formulir. Pusat
pendidikan sumber daya manusia
LAMPIRAN