PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

SEMESTER I TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

DisusunOleh :

CHIVALROUS DESTAVENA SAGITA 220205231

IMANUEL DWI ANAND SINAR PUTRA 220205242
NAUVAL AGANI 220205271
TITIK SULISTYOWATI YUNI ANDARI 220205263

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Chivalrous Destavena Sagita 220205231

Imanuel Dwi Anand Sinar Putra 220205242
Nauval Agani 220205271
Titik Sulistyowati Yuni Andari 220205263

Mata Kuliah : Kunjungan Lapangan

Semester : I / Tahun Akademik 2022 / 2023

Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta

Tinjauan Terhadap Sub dan Sub Sistem Rekam Medis

Mengesahkan,

Ketua Prodi D3 RMIK Pembimbing Laporan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Linda Widyaningrum, S.K.M., MPH) (Aditya Kurniawan, A.Md PK.,S.KM)

NIDN. 0601049003 NIK. 111005022

Mengetahui,
Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Warsi Maryati, S.K.M., MPH)

NIDN. 0606039102

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta

karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan laporan Kunjungan

Lapangan semester I ini dengan lancar dan tepat waktu. Adapun isi dari laporan ini,

penulis susun berdasarkan hasil pengamatan dan data yang penulis peroleh selama

kunjungan lapangan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang dilaksanakan pada

tanggal 23 Februari 2023 serta materi yang penulis terima dari akademik. Laporan ini

disusun dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Tinjauan Terhadap

Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.

Dengan pelaksaan Kunjungan Lapangan hingga penyusunan laporan ini,

penulis banyak mendapat bantuan dan motivasi dari berbagai pihak. Oleh karena itu

penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat :

1. Ibu Warsi Maryati, S.KM., MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta.

2. Ibu Linda Widyaningrum, S.K.M., MPH Selaku Kepala Prodi D3 RMIK

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.

3. Ibu dr. Eniarti, M.Sc. Sp.KJ., M.M.R Selaku Direktur RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

4. Bapak Mufid Arifin Selaku kepala instalasi Catatan Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

5. Aditya Kurniawan, A.Md PK.,S.KM Selaku Pembimbing Laporan.

6. Seluruh Staff dan Karyawan Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

iii
7. Serta semua pihak yang telah mendukung dan membantu dalam kegiatan

Kunjungan Lapangan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kesalahan dan kurang

sempurna, maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang masih bersifat

membangun demi perbaikan dan kesempurnaan laporan ini. Semoga laporan ini

dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis.

Surakarta, 28 Februari 2023

penulis

iv
 DAFTAR ISI

JUDUL HALAMAN......................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................
KATA PENGANTAR.................................................................................................
DAFTAR TABEL........................................................................................................
DAFTAR GAMBAR..................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................
A. Latar Belakang...................................................................................................
B. Rumusan Masalah..............................................................................................
C. Tujuan................................................................................................................
D. Manfaat..............................................................................................................
E. Ruang Lingkup..................................................................................................
BAB II LANDASAN TEORI.......................................................................................
A. Rumah Sakit.......................................................................................................
B. Sejarah Rekam Medis........................................................................................
C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.............................................................
D. Sistem Penerimaan Pasien...............................................................................
E. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis..........................................................
BAB III HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN.......................................
A. Gambaran Umum Rumah Sakit.......................................................................
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.............................................................
C. Sistem Penerimaan Pasien...............................................................................
D. Sistem Pengolahan Data Rekam Medis...........................................................
BAB IV.......................................................................................................................
A. Kesimpulan......................................................................................................
B. Saran................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................
LAMPIRAN...............................................................................................................

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Kode Warna pada DRM.........................................................................32

Tabel 3.2 Kode Warna pada DRM.........................................................................45

vi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Dr Sardjito....................................30

Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Dr Sardjito..................................30

Gambar 3.3 Alur TPPRJ........................................................................................34

Gambar 3.4 Alur TPPRJ melalui aplikasi .............................................................35

Gambar 3.5 Alur TPPIGD......................................................................................37

Gambar 3.6 Alur TPPRI.........................................................................................38

Gambar 3.7 Proses Rekam Medis .........................................................................40

Gambar 3.8 Proses Permohonan Penelitian Data Rekam Medis ..........................41

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam Medis ........................49

Lampiran 2 Foto Kegiatan Kunjungan Lapangan .................................................49

Lampiran Pendukung ............................................................................................54

viii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien. Sedangkan Rekam Medis Elektronik

adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem

elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis.

(Permenkes no 24 tahun 2022).

Adapun sistem pengolahan data rekam medis yang meliputi alur

dan prosedur assembling dokumen rekam medis, alur dan prosedur

verifikasi kelengkapan dokumen RM, alur dan prosedur coding dan

indexing, alur dan prosedur analizing dan reporting, alur dan prosedur

filing, alur dan prosedur pelayanan dan penelitian, alur dan prosedur

pelayanan surat keterangan medis.

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat agar tercapainya derajat kesehatan masyarakat (Kemenkes,

2016).

Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan yang

terbaik dan berkualitas. Rekam medis memiliki peran penting dalam

mengembangkan pelayanan medis yang diberikan rumah sakit beserta

staf medisnya. Pelaksanaan kegiatan rekam medis dapat diperngaruhi

1
oleh aspek salah satunya sumber daya manusia yaitu perekam medis.
 3

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana gambaran umum di RS Dr Sardjito Yogyakarta?

2. Bagaimana gambaran sistem rekam medis?

3. Bagaimana gambaran sistem penerimaan pasien?

4. Bagaimana gambaran sistem pengolahan data rekam medis?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

a. Menganalisis cara pengolahan data rekam medis dan Sistem

sub sistem di RS Dr Sardjito Yogyakarta

b. Mengenal sejarah, visi, misi, dan struktur organisasi serta

struktur organisasi rekam medis di RS.

c. Menganalisis cara kerja perekam medis di RS Dr Sardjito

Yogyakarta

2. Tujuan Khusus

a. Menganalisis sistem rekam medis yang meliputi sistem

penamaan, penomoraan, penjajaran, penyimpanan, penyusutan

dan pemusnahan.

b. Menganalisis sistem penerimaan pasien yang meliputi alur

dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ), rawat

inap (TPPRI), dan gawat darurat (TPPGD).

c. Menganalisis sistem pengolahan data rekam medis yang

meliputi
1) Alur dan prosedur assembling dokumen rekam medis.
 4

2) Alur dan prosedur verifikasi kelengkapan dokumen

rekam medis.

3) Alur dan prosedur coding dan indexing.

4) Alur dan prosedur analizing reporting.

5) Alur dan prosedur filing.

6) Alur dan prosedur penelitian.

7) Alur dan prosedur Surat Keterangan Medis.

D. Manfaat

1. Manfaat dari pihak RS

Kunjungan ini diharapkan dapat menjadi bahan referensi dan

solusi penyelesaian terhadap permasalahan di bagian manajemen

unit kerja rekam medis RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

2. Institusi D3 RMIK

Dapat menjadi bahan referensi dan bahan untuk kegiatan

pembelajaran bagi mahasiswa khususnya program studi rekam

medis.

3. Bagi mahasiswa

Mengetahui cara kerja perekam medis di sebuah RS dan

Mahasiswa terlatih untuk mengerjakan langsung pekerjaan

lapangan sesuai dengan kompetensi dan keterampilan sesuai

dengan bidang keahliannya, serta terlatih untuk berfikir kritis dan

menggunakan daya nalarnya dengan cara memberikan solusi atas

masalah pada saat pelaksanaan praktik kerja lapang.

 5

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan meliputi ilmu kesehatan yang berkaitan

tentang rekam medis di RS Dr Sardjito Yogyakarta.

2. Lingkup Materi

a. Sejarah, visi, misi, dan struktur organisasi RS dan organisasi

RMIK di RS.

b. Sistem rekam medis yang meliputi sistem penamaan,

penomoraan, penjajaran, penyimpanan, penyusutan dan

pemusnahan.

c. Sistem penerimaan pasien yang meliputi alur dan prosedur

pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ), rawat inap (TPPRI),

dan gawat darurat (TPPGD).

d. Sistem pengolahan data rekam medis yang meliputi alur dan

prosedur assembling dokumen rekam medis, alur dan

prosedur verifikasi kelengkapan dokumen RM, alur dan

prosedur coding dan indexing, alur dan prosedur analizing

dan reporting, alur dan prosedur filing, alur dan prosedur

pelayanan dan penelitian, alur dan prosedur pelayanan surat

keterangan medis.

3. Lingkup lokasi

Di Rumah Sakit Umum Pusat Dr Sardjito Yogyakarta Jl.

Kesehatan Sendowo No.1, Sendowo, Sinduadi, Kec. Mlati,

Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 5528

 6

4. Lingkup Objek

a. Tempat pelaporan dan sensus

b. Tempat coding rawat jalan.

c. Tempat penelitian

d. Tempat retensi dokumen rekam medis dan rekam medis

elektronik

e. Tempat penyimpanan (filing) dan penggabungan rekam medis

f. Tempat Assembling

g. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan dan pelayanan surat

rekam medis

h. Bagian logistik ICM

i. Bagian verifikasi coding

5. Lingkup Waktu

Kunjungan dilakukan pada tanggal 23 Februari 2023 di Rumah

Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr Sardjito Yogyakarta. Alamat

Rumah Sakit di Jl. Kesehatan Sendowo No.1, Sendowo, Sinduadi,

Kec. Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

5528.
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rumah Sakit

Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit

adalah bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan

dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif),

penyembuhan penyakit (kuratif), dan pencegahan penyakit (preventif)

kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi

tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.

Menurut Herlambang Susatyo (2012), di Indonesia kita dapat

mengelompokkan tiga jenis rumah sakit sesuai dengan kepemilikannya,

jenis pelayanan, dan kelasnya. Berdasarkan kepemilikannya rumah

sakit dibedakan menjadi tiga macam yaitu Rumah Sakit Pemerintah

(Rumah Sakit Pusat, Rumah Sakit Provinsi, Rumah Sakit Kabupaten),

Rumah sakit BUMN atau ABRI, Rumah Sakit Swasta yang

menggunakan dana investasi dari sumber dalam negeri, dan sumber

dana luar negeri. Rumah Sakit dapat dibedakan berdasarkan jenis

pelayanannya menjadi tiga jenis pelayanan yaitu Rumah Sakit Umum,

Rumah Sakit Jiwa, Rumah Sakit Khusus (mata, paru, kusta,

rehabilitasi, jantung, kanker, dan sebagainya).

 8

Rumah Sakit berdasarkan jenis kelasnya di Indonesia

dibedakan menjadi 4 kelas, yaitu:

1. Rumah Sakit Kelas A

Rumah sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas.

Yang dimaksud rumah sakit kelas A adalah rumah sakit sebagai

tempat rujukan tertinggi.

2. Rumah Sakit Kelas B (pendidikan dan non kependidikan)

Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis

terbatas. Contoh rumah sakit kelas B adalah rumah sakit di

ibukota provinsi yang menampung rujukan dari tingkat

kabupaten.

3. Rumah Sakit Kelas C

Rumah sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu

memberikan pelayanan kedokteran spesialis terbatas. Dalam hal

ini ada 4 macam spesialis yang disediakan, yaitu spesialis

penyakit bedah, spesialis penyakit dalaam, spesialis penyakit anak

serta spesialis penyakit kandungan dan kebidanan. Rumah sakit

kelas C ini adalah menampung rujukan dari Rumah Sakit.

4. Rumah Sakit Kelas D

Rumah sakit kelas D adalag rumah sakit yang memiliki sifat

 9

transisi dikarenakan pada suatu saat akan menjadi rumah sakit

kelas C. Rumah sakit yang memiliki hanya dua bidang kedokteran

yaitu kedokteran umum dan kedokteran gigi.

B. Sejarah Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes no 24 tahun 2022 Rekam Medis

adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien. Sedangkan Rekam Medis Elektronik

adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem

elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam

Medis.

2. Tujuan Rekam medis

Tujuan rekam medis adalah menunjung tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan palayanan

kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan

kesehatan di rumah sakit. (Depkes RI, 2006).

3. Manfaat Rekam Medis

a. Pengobatan

Sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan

menganalisis penyakit.

b. Peningkatan kualitas pelayanan

 10

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik

kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan

kualitas pelayanan.

c. Pendidikan dan penelitian

Merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan, dan tindakan medis

bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan

pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran.

d. Pembiayaan

Dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada prasarana

kesehatan.

e. Statistika kesehatan

Dapat dijadikan bahan statistik kesehatan khususnya

untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan

untuk menentukan jumlah penyakit tertentu.

f. Pembuktian masalah hukum

Merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga

bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum.

4. Kegunaan Rekam Medis

Secara umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI

(2006) yaitu sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga

ahli lainnya, sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau

 11

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien, sebagai

bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat

di rumah sakit, melindungi kepentingan hokum bagi pasien,

rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainya,

menyediakan data-data khusus yang sangat berguna keperluan

penelitian dan pendidikan, sebagai dasar dalam perhitungan biaya

pembayaran pelayanan medic pasien menjadi sumber ingatan yang

harus di dokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung

jawaban dan pelaporan.

Kegunaan Rekam Medis mengandung prinsip ALFRED (Hatta

G, 2008).

a. Administrasi adalah suatu rekam medis mempunyai nilai

administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan

paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Legal adalah suatu rekam medis juga mempunyai nilai

hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum dalam rangka usaha menegakkan hukum

serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan.

c. Finansial adalah suatu dokumen rekam medis pasti memiliki

nilai uang, karena isinya mengandung informasi yang dapat

digunakan sebagai aspek keuangan.

 12

d. Riset adalah suatu dokumen rekam medis memiliki nilai

penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang

dapat digunakan sebagai penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan dibidang kesehatan.

e. Pendidikan adalah suatu rekam medis mempunyai nilai

pendidikan, Karena isinya menyangkut data atau informasi

tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan

medic yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut

dapat dipergunakan sebagai referensi pengajaran.

f. Dokumentasi adalah suatu rekam medis mempunyai nilai

dokumentasi, karena isinya mengandung sumber ingatan yang

harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan

pertanggung jawaban dan sebagai bahan laporan untuk

rumah sakit.

C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

a. Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki

seseorang sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Sistem

penamaan diberikan untuk membedakan antara pasien satu

dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dan

memperlancar sistem pelayanan rekam medik yang diberikan

kepada pasien pada waktu berobat ke rumah sakit.

 13

b. Dalam penulisan nama formulir rekam medik harus sesuai

dengan persyaratan penulisan dan kelengkapan nama

seseorang untuk kemudian di indek. Berikut ini cara menulis

dan mengindek nama pada formulir rekam medik.

1) Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata

atau lebih. Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, di

indeks sebagaimana nama itu tersebut.

Contohnya: Sumarto

2) Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si

pemilik nama itu ditulis menjadi satu, di indeks sebagai

mana itu ditulis.

Contoh : Amir Hamzah

3) Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama

keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh: Wiryosubroto Anton Anton Wiryosubroto

4) Bukan Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua

kata, akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya bukan

nama keluarga, maka diindeks kata terakhir dijadikan kata

tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.

Contoh: Bagus Basudewo Basudewo Bagus

 14

5) Nama Marga, Suku, Clan

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga,

suku, dan clan, maka yang diutamakan nama marga, suku,

dan nama clan (kaum).

Contoh: Armyn Pane Pane Armyn

6) Nama Pemandian

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama

pemandian atau nama baptis, maka di indeks dan ditulis

menurut nama terakhir.

Contoh: Floresius Suhardi Suhardi Floresius

7) Nama Gelar

Nama-nama orang Indonesia yang diikuti dengan gelar,

maka diindeks dan ditulis ditempatkan dibelakang tanda

kurung.

Contoh: Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Kurdiatmoko Emil

(Prof. Dr)

8) Nama Singkatan

Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya.

a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya

Nama yang diiringi atau didahului dengan

singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang

diutamakan adalah nama lengkapnya.

Contoh: A. Mintorogo Mintorogo, A.

 15

b) Nama singkatan yang diketahui kepanjanganya

Nama yang diiringi atau didahului dengan

singkatan, tetapi diketahui kepanjangannya, singkatan itu

ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah

dibicarakan.

Contoh: I.R. Rais Rais Idwan Ridwan

c) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.

Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan

sejenisnya, maka diindeks dan ditulis sebagaimana

aslinya.

Contoh: Pak Tjung Hui Pak Tjung Hui

d) Nama Orang India, jepang, Muang Thai, dan sejenisnya.

Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan

sejenisnya, kata akhir dijadikan kata tangkap utama

dalam indeks tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu

nama keluarga atau nama clan.

Contoh: Bumibol Adulyadey Adulyadey, Bumibol

e) Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang

diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata

pengenal utama.

Contoh: Abdullah Majid Majid, Abdullah

f) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya

 16

Nama yang sesudahnya kata bin, binti, dan

sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka yang

demikian diindeks dan ditulis dengan menggunakan kata

akhir sebagai kata pengenal utama.

Contoh: Awab bin Abdullah Majid Majid, Awab bin

Abdullah

g) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya,

Nama yang sesudah kata bin diiringi dengan dua

kata yang menggunakan kata bin juga, maka diindeks

dan ditulis seperti contoh dibawah ini.

Contoh: Gozali bin Umar bin Majid Majid, Umar bin

Gozali

2. Sistem Penomoran Rekam Medik

Sistem penomoran dalam rekam medis yaitu tata cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang dating berobat sebagai

bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.

Menurut Sudra (2017), sistem pemberian nomor rekam medis

pasien ada 3 macam, yaitu:

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian

penomoran dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah

sakit/ puskesmas selalu mendapakan nomor baru. Nomor

yang telah diberikan kepada pasien harus di catat dalam

 17

KIUP yang bersangkutan. Keuntungan dari sistem

penomoran cara seri adalah petugas lebih mudah

mengerjakan dan cepat dalam pelayanan pasien.

Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah

informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit

dan lama dalam pencarian dokumen rekam medik dari pasien

yang berkunjung.

b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang

berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali

datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya, baik itu

pasien rawat jalan, rawat gawat darurat maupun rawat inap.

Keuntungan dari penomoran ini adalah informasi medik

berkesinambungan. Kekurangannya adalah petugas lebih

sibuk karena pasien berkunjung lebih lama.

Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara

unit, yaitu:

1) Social Security Numbering

Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada

Veteran Administration Hospital.

2) Family Folder

Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan

 18

pada setiap keluarga. Dua digit ditempatkan sebelum

nomor rekam medik.

Contoh: 01-54121 (KK)

02-54121 (Pasangan)

03-54121 (Anggota keluarga lain)

Keuntungannya adalah semua informasi pada satu

keluarga terkumpul. Kerugiannya adalah sering

terjadi perubahan status karena kasus

perceraian atau perkawinan kembali.

a) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering

System)

Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor

dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana

setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit diberikan

nomor baru tetapi dokumen rekam medik terdahulu

digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah satu nomor

yang paling baru. (Bambang Shofari, 2002).

3. Sistem penjajaran

Sistem penjajaran adalah penyusunan secara sejajar berkas

rekam medis sesuai nomor rekam medisnya oleh petugas di

bagian penyimpanan berkas rekam medis(Simanjuntak.2018).

Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk mempermudah dan

 19

mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medik yang

disimpan dalam rak filing. Sistem penjajaran dibagi menjadi 3,

yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)

Merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak

penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan

nomornya : Contoh :46-50-23

46-50-24

46-50-25

Kelebihan dari sistem ini adalah :

1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus

melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah

banyak dengan nomor berurutan.

Kerugiannya adalah :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor

sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk

nomor besar yaitu rekam medik dengan nomor terbaru.

Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar

dilakukan karena petugas tidak terbagi menurut nomor.

b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

 20

Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan

patokan angka tengah, kemudian pasangan angka

depan sebagai secondary dan pasangan angka paling kanan

sebagai tentoy. Misalkan nomor :

11-22-34

11-22-37

Keuntungan :

1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang

nomornya berurutan.

2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.

3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah

lebih mudah dari pada ke sistem akhir.

Kerugian :

1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.

2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam

medik sudah melebihi 6 digit.

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Dalam sistem ini digunakan nomor dengan 6 digit yang

dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri

dari 2 angka. Pasangan angka paling kanan adalah pasangan

angka utama, pasangan angka tengah sebagai secondary dan

pasangan angka paling kiri sebagai tentoy.

 21

Misalkan nomor :

20-11-02

21-11-02

22-11-02

Keuntungan :

1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian.

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah

bagian tertentu.

3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan.

4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol

dan dapat dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan

penyimpanan (jumlah rak).

6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat

dicegah

Kerugian:

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan

dalam hal sistem angka akhir mungkin lebih lama.

d. Sistem Penyimpanan Rekam Medik

Penyimpanan rekam medis merupakan kegiatan untuk

melindungi rekam medis dari kerusakan fisik dan isi dari

rekam medis(Susanto.2019). Penyimpanan (filing) dokumen

 22

rekam medik mempunyai arti penting sehubungan dengan

riwayat penyakit dan kerahasian pasien yang terkandung di

dalamnya. Ada dua macam cara penyimpanan dalam

menyelenggarakan rekam medik :

1) Sentralisasi

Sentralisasi adalah penyimpanan dokumen rekam

medik pasien dalam satu kesatuan, baik dokumen rawat

jalan maupun dokumen rawat inap di simpan dalam

satu folder.

Keuntungan sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam

pemeliharaan dan penyimpanan dokumen rekam

medik.

b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan

untuk peralatan dan ruangan.

c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan

pencatatan medik mudah distandarisasikan.

d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja

petugas penyimpanan.

e) Mudah menerapkan sistem unit record

Kerugian sistem sentralisasi adalah sebagai berikut :

 23

a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani

unit rawat jalan dan unit rawat inap.

b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24

jam.

2) Desentralisasi

Desentralisasi adalah penyimpanan dokumen

rekam medik pasien terpisah antara dokumen rekam

medik rawat jalan dengan dokumen rekam medik rawat

inap.

Keuntungan sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

a) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan

lebih cepat.

b) Beban kerja dari petugas lebih ringan.

Kerugian sistem desentralisasi adalah sebagai berikut:

a) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medik.

b) Biaya yang di perlukan untuk peralatan ruangan

lebih banyak.

e. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Menurut Rustiyanto dan Rahayu (2011), penyusutan

rekam medis merupakan suatu proses pemindahan dokumen

rekam medis dari aktif ke in aktif, dimana dokumen rekam

 24

medis nantinya disortir satu-satu untuk mengetahui sejauh

mana dokumen rekam medis tersebut mempunyai nilai guna

dan tidak mempunyai nilai guna. Penyusutan dan

pemusnahan bertujuan mengurangi penyimpanan yang telah

dimusnahkan selama 5 tahun dan telah masuk dalam

dokumen rekam medis in aktif. Dalam pemusnahan tidak

semua data dimusnahkan, ada beberapa data yang diabadikan

seperti ringkasan keluar masuk, ringkasan masuk dan keluar,

ringkasan pulang, ringkasan kematian, ringkasan operasi

dan rontgen.

D. Sistem Penerimaan Pasien

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) disebut

juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya

dalan pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan

akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan,

ketepatan, kelengkapan, dan kejelasan informasi, kenyamanan

ruang tunggu dan lain – lain. (Shofari, 2004).

2. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI) atau Ruang

Penerimaan Pasien Rawat Inap (RPPRI) pusat informasi rawat

inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di RS yang
 25

kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran TPPRI

berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien

rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat

darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain

melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat. (Shofari,

2004).

3. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) adalah bagian di RS yang

menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit

dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidup. Di IGD

dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi bersama

sejumlah perawat dan juga asisten dokter.

Saat tiba di IGD, pasien biasanya menjalani pemeriksaan

terlebih dahulu, anamnesis untuk membantu menentukan sifat dan

keparahan penyakitnya. Registrasi pasien dilakukan setelah

mendapat penanganan medis karena keadaan pasien yang segera

membutuhkan penanganan. Registrasi pasien IGD penamaannya

sesuai dengan kartu identitas pasien. Namun, jika pasien tidak

membawa kartu identitas dan tidak sadarkan diri maka pasien

diberi nama Mr.X untuk sementara. Penderita yang terkena

penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite lebih sering

 26

oleh dokter dari pada mereka yang penyakitnya tidak begitu

parah. Setelah pemeriksaan dan penanganan awal, pasien bisa di

rujuk ke RS , distabilkan dan dipindahkan ke RS buka 24 jam,

meski pada malam hari jumlah staf yang ada disana akan lebih

sedikit.

E. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis

1. Assembling (Perakitan)

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam

medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam

medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data

rekam medis dan formulir rekam medis. (Shofari, 2004).

2. Coding dan Indexing

Coding dan Indexing adalah salah satu bagian dalam unit

rekam medis yang berperan sebagai pencatat dan peneliti kode

penyakit dan diagnosa yang ditulis dokter, kode operasi atau

tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan

lainnya, kode sebab kematian dari sebab kematian yang

ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks

penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks

dokter dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang

memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan medis sebab

kematian yang sama berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk

berbagai keperluan (missal audit medis, audit kematian, audit

 27

keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan laporan

kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab

kematian, fungsi pengkodean rekam medis bertanggung jawab

terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit yang telah di

tetapkan pada ISD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM. (Shofari,

2004).

3. Analising dan Reporting

Analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam

rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari

unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisis semua

data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah

menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk laporan

guna mengambil keputusan manajemen. (Shofari, 2004).

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh

Departemen Kesehatan RI meliputi:

a. RL 1 : data dasar rumah sakit

1.1 data dasar rumah sakit

1.2 indikator pelayanan rumah sakit

1.3 fasilitas tempat tidur rawat inap

b. RL 2 : data ketenagaan

c. RL 3 : data kegiatan pelayanan

d. RL 4 : data morbiditas atau mortalitas

4.1 morbiditas pasien rawat inap

 28

4.2 morbiditas pasien rawat jalan

e. RL 5 : data bulanan berisi data kunjungan dan data 10 besar

penyakit

5.1 pengunjung rumah sakit

5.2 kunjungan rawat jalan

5.3 10 besar penyakit rawat inap

5.4 10 besar penyakit rawat jalan

4. Filing

Bagian filing merupakan salah satu bagian daalam unit

rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis

yaanitu sebagai penyimpanan DRM, penyedia DRM untuk

berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap

kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM

terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. (Shofari,

2004).
 BAB III

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit

1. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

UPT : BLU Kementrian Kesehatan RI Rumah Sakit

Kelas A Pendidikan Rujukan Nasional

Alamat : Jl. Kesehatan Sendowo No.1, Sendowo,

Sinduadi, Kec. Mlati, Kabupaten Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta

Luas Lahan : 132.602m2

Kapasitas : 850 tempat tidur

2. Sejarah RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tahun 1974 : Berdiri 13 juni 1974 sebagai RSU tipe B

pendidikan pengelolaan oleh Dep.Kes.RI

Tahun 1981 : 2 oktober 1981 penggabungan RS UGM

dengan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

menggunakan fasilitas pemerintah.

Tahun 1982 : 8 februari 1982 RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta telah resmi dibuka oleh

presiden RI Soeharto

Tahun 1993 : RS Dr. Sardjito berstatus unit swadana

Tahun 1997 : Status Rumah Sakit berubah instansi PNBP

 30

(Pendapatan Negara Bukan Pajak).

Tahun 2002 : Status Rumah Sakit berubah menjadi

Perusahaan Jawatan/Perjan.

Tahun 2005 : Instansi pemerintah menerapkan BLU.

3. Visi dan Misi

Visi RSUP dr sardjito

Rumah Sakit Berbudaya yang unggul dalam pelayanan,

pendidikan dan penelitian

Misi

a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berfokus

pada pasien dengan cakupan pangsa pasar global.

b. Menyelenggarakan pendidikan bermartabat yang bersinergi

dengan pelayanan dan pengabdian masyarakat.

c. Mengembangkan inovasi dan penelitian dalam berbagai

bidang untuk mencapai pelayanan yang bermutu sejalan

dengan ilmu pengetahuan dan teknologi

d. Meningkatkan sumber daya manusia yang berkarakter,

berbudaya, berbudi pekerti luhur dan profesional untuk

mewujudkan pelayanan yang unggul.

4. Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam Medis di RSUP

DR Sardjito Yogyakarta
 31

Direktur utama

Direktur Keuangan
Direktur SDM & Direktur Umum &
Direktur PMKP & Barang Milik
Pendidikan Operasional
Negara
Gambar 3.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Dr Sardjito

Kepala RM

Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Verifikasi Koding
SDM & Logistik Pelaporan RM Pasien
dan Klaim BPJS
Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Dr Sardjito

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem Penamaan yang diterapkan oleh RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta menggunakan kebijakan yang telah ditentukan oleh

rumah sakit. Sistem penamaan yang digunakan ialah mengikuti

penulisan nama yang dituliskan oleh pasien di form yang telah

diberikan pada saat pendaftaran. Kemudian nama di form akan di

cek kembali kesesuaiannya dengan tanda pengenal pasien atau

KTP.
 32

2. Sistem Penomoran

Sistem Penomoran yang digunakan oleh RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta adalah Unit Numbering Sistem (UNS). Dimana pasien

hanya diberikan satu nomor rekam medis untuk selamanya. RSUP

Dr Sardjito Yogyakarta menggunakan Sistem Unit Numbering

System karena sistem penomoran ini lebih praktis dan DRM

pasien berkesinambungan. Namun, sistem ini juga memiliki

kekurangan yaaitu dalam proses pengambilan DRM

membutuhkan waktu yang cukup lama. Tetapi dengan

beralihnya bentuk rekam medis dari RM manual menjadi ERM

membuat permasalahan yang timbul dapat teratasi. Karena

perekam medis hanya perlu mencari menggunakan kata kunci

yang dibuthkan di SIM RS Dr Sardjito yogyakarta.

3. Sistem Penjajaran

Sistem Penjajaran di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta yaitu

dengan menggunakan Terminal Digit Filing (TDF) adalah sistem

penyimpanan arsip dengan sistem yang bertujuan untuk

menyempurnakan sistem nomor urut. Dalam sistem nomor urut,

kode yang tertinggi ditetapkan sampai dengan nomor akhir.

Kemudian terdapat kode warna untuk mempermudah dalam

pencarian dan menanggulangi kesalahan penempatan DRM.

 33

Tabel 3.1 Kode Warna pada DRM

kode Warna

0 Ungu

1 Orange

2 Hijau tua

3 Biru

4 Merah muda

5 Coklat

6 Hijau tua

7 Biru tua

8 Kuning

9 Merah

4. Sistem Penyimpanan

Sistem Penyimpanan dilakukan dengan Sentralisasi yang

terpusat dalam satu tempat dengan satu ruangan yang dijaga

keamanannya. Pintu yang dikunci dengan sistem finger print yang

memberikan akses terbatas hanya pada petugas rekam medis saja.

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Berkas rekam medis dari tahun ke tahun akan semakin

bertambah, oleh karena itu berkas rekam medis haruslah dipilih

menjadi berkas aktif dan berkas in aktif dan dibedakan

penyimpanannya. Berkas rekam medis dikatakan aktif apabila

 34

hingga sekarang pasien masih melakukan kunjungan berobat di

rumah sakit, oleh karena itu disimpan di rak penyimpanan berkas

aktif. Masa aktif Rekam Medis adalah 5 tahun dan Berkas rekam

medis dinyatakan in aktif apabila selama 2 tahun berkas rekam

medis tersebut tidak dipergunakan lagi. Oleh karena itu disimpan

secara terpisah dari berkas rekam medis yang masih aktif. Berkas

rekam medis in aktif dikeluarkan dari rak untuk disimpan dalam

rak penyimpanan in aktif harus diganti dengan map pengganti

bertuliskan nomor register berkas in aktif dan bertulisan BERKAS

IN AKTIF.

Kemudian sistem pemusnahan pada RS Dr Sardjito

menggunakan bantuan pihak ketiga. Sampai saat ini baru terjadi

pemusnahan DRM sebanyak 3 (tiga) kali yang dilakukan oleh

pihak ketiga dengan cara dibakar.

C. Sistem Penerimaan Pasien

1. Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Instalasi rawat jalan atau yang bisa dikenal dengan poliklinik

melayani Tindakan observasi, diagnosis, pelayanan, rehabilitas

medik, serta Kesehatan lainnya. Instalasi rawat jalan adalah

Pelayanan Kesehatan yang dilakukan tanpa orang yang menginap.

Pelayanan ini termasuk salah satu indikator penting yang sangat

diperhatikan oleh pihat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito

 35

didukung oleh dokter umum, doktrer spesialis, dan dokter sub

spesialis. Pasien wajib melakukan registrasi atau pendaftaran

sebelum memperoleh pelayanan Kesehatan.

Gambar 3. 3 Alur TPPRJ

 36

Gambar 3.4 Alur TPPRJ melalui aplikasi

Alur pelayanan pasien rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta sudah mengalami perubahan. Hal ini dipergunakan

untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari pelayanan RS,

serta salah satu bentuk adaptasi dalam menghadapi ERM. Alur

pelayanan rawat jalan di RSUP Dr Sardjito menggunakan sistem

daring, yaitu pendaftaran pasien menggunakan web site dan

mobile app yang telah dibuat oleh pihak RS Dr Sardjito. Pasien

 37

tidak perlu datang langsung ke rumah sakit untuk melakukan

pendaftaran. Proses pendaftaran pasien rawat jalan ialah dengan

masuk ke web site/mobile app milik RS Dr Sardjito, kemudian

pasien hanya perlu mengisi semua data yang diberikan, setelah itu

pasien mengunggah foto ktp, BPJS (jika pasien jkn), dan surat

rujukan (jika pasien rujukan dari RS lain). Setelah melakukan

pendaftaran pasein akan diberi sebuah kode verifikasi yang

nantinya perlu dimasukan ke dalam mesin Anjungan Pelayanan

Mandiri (APM) dimana pasien akan mendapat nomor antrian

setelah memasukan kode verifikasi ke mesin APM ini.

Untuk pasien JKN akan ada proses tambahan yaitu proses

verifikasi finger print. Proses ini harus dilakukan oleh pasien JKN

secara langsung tanpa perantara. Hal ini dilakukan dari rumah

sakit untuk memastikan bahwa pasien BPJS/JKN datang secara

langsung tanpa perantara.

Selain proses pendaftaran secara daring, RS Dr Sardjito juga

menyediakan pelayanan secara luring/ pelayanan secara langsung.

Proses pendaftaran secara langsung ini yaitu pasien datang

langsung ke loket pendaftaran untuk mendapat pelayanan. Pada

proses ini pasien akan diminta mengisi form yang sudah

disediakan lalu menyerahkan nya ke petugas pendaftaran beserta

KTP untuk pasien non JKN, dan utuk pasien JKN menyerahkan

form KTP dan kartu BPJS.

 38

2. Alur Pelayanan Pasien Gawat Darurat

Cidera yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di

IGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi Bersama

sejumlah perawat dan juga asisten dokter.

Gambar 3.5 Alur TPPIGD

Saat tiba di IGD pasien biasanya menjalani pemeriksaan

terlebih dahulu, amnesis untuk membantu menentukan sifat dan

keparahan penyakitnya, registrasi pasien dilakukan setelah

mendapat penanganan medis karena keadaan pasien segera

membutuhkan penanganan. Registrasi pasien IGD penamaanya

sesuai dengan kartu identitas pasien. Namun, jika pasien tidak

membawa kartu identitas dan tidak sadarkan diri maka pasien

diberi nama Mr. X untuk mana sementara. Penderita yang terkena

 39

penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite lebih sering

oleh dokter dari pada mereka yang penyakitnya mereka yang

tidak begitu parah. Setelah pemeriksaan dan penanganan dan

penanganan awal, pasien bisa dirujuk ke RS, distabilkan dan

dipindahkan di RS lain karena berbagai alasan atau dikeluarkan.

Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta IGD buka 24 jam meski pada

malam hari jumlah staf yang ada disana akan lebih sedikit.

3. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap

Gambar 3.6 Alur TPPRI

 40

TPPRI merupakan penerimaan sekaligus pengaturan pasien

rawat inap. TPPRI erat kaitanya dengan unit rawat inap dimana

bagian ini memberikan informasi tentang bangsal atau ruangan,

tempat tidur kosong dan kelas perawatan yang diinginkan pasien

yang sesuai dengan adminission note. Jika TPPRJ dapat

menerima pasien langsung dari dokter, maka ruang filing harus

dibuka selama 24 jam dan fungsi TPPRI harus dijalankan disini.

Formular tambahan jika TPPRI harus dijalankan disini. Formular

tambahan jika TPPRI menerima pasien langsung yaitu :

a. Buku catatan nomor rekam medis

b. Kartu catatan nomor rekam medis

Alur pasien rawat inap (TPPRI), pasien mendaftar melalui

mobile app kemudian pasien menunggu panggilan dari bagian

administrasi. Kemudian pasien dan keluarganya datang ke TPPRI

untuk masuk rawat inap, petugas melakukan indentifikasi pasien,

petugas meminta persetujuan rawat inap dan petugas

menjelaskan hak dan kewajiban pasien, petugas melakukan cuci

tangan dengan hand rub untuk menurunkan resiko infeksi

nasokomial, petugas meminta persetujuan untuk menerima

pelayanan (General Concent) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,

pasien dipasang gelang identitas bertujuan untuk identifikasi agar

tidak terjadi kesalahan, sebelum memasang gelang identitas

petugas melakukan verifikasi kebenaran identitas dengan nomor

 41

rekam medis pasien gelang dilepas Ketika pasien dinyatakan

pulang dan yang boleh melepas hanya petugas atau perawat,

petugas melakukan pengkajian resiko jatuh dan petugas

melakukan pengkajian riwayat alergi yang terakhir petugas

menghubungi DPJP memberitahukan pasien sudah dikirim ke

ruangan.

D. Sistem Pengolahan Data Rekam Medis

1. Alur dan Prosedur Assembling Rekam Medis

Assembling merupakan bagian perakitan dan pemeriksaan

kelengkapan berkas-berkas rekam medis yang telah dikembalikan

di unit rawat jalan (URJ) maupun unit rawat inap (URI) Bersama

dengan sensus harian, serta mengembalikan nomor rekam medis

yang bertujuan agar pasien tidak mendapatkan nomor lebih dari

satu. Assembling mempunyai tugas yaitu menyusun laporan dari

review identifikasi, review autentifikasi review penulisan dan

review pelaporan. Assembling juga bertugas untuk mengumpulkan

semua berkas pasien dari URI untuk ditulis ulang identitas pasien

baik pasien yang sudah pulang atau pasien yang masih menginap.

Rekam Berkas Koder

Medis Klaim Rawat Inap

Pasien Diurutkan
Analisis
Pulang Sesuai
Kelengkapan
SOP

Rekam Tempat
Medis Penyimpanan
 42

Gambar 3.7 Proses Rekam Medis

Berkas rekam medis akan diolah setelah pasien pulang, lalu

berkas rekam medis tersebut diurutkan sesuai SOP yang berarti

menggunakan metode Retrospektif, setelahnya dilakukan analisis

kelengkapan yang bertujuan mengetahui apa saja yang belum

dilengkapi pasien maupun dokter dan yang berhak melengkapi

berkas rekam medis adalah dokter, perawat dan bidan. Setelah

dianalisis kelengkapannya maka berkas rekam medis dibawa ke

koder rawat inap dan diletakkan di tempat penyimpanan.

2. Alur dan Prosedur Pelayanan Penelitian

Penelitian berfungsi meneliti, mengecek apakah ada dokumen

rekam medis yang keluar dari ruangan rekam medis atau tidak.

Biasanya dokumen rekam medis yang boleh keluar dari ruang

rekam medis adalah dokumen yang benar-benar dibutuhkan

seperti untuk penelitian. Laporan kasus, atau pasien yang opname

lagi.

Surat Permohonan Feedback

Penelitian Peneliti

Pengajuan Ijin Ke Disposisi Ke Minta Asupan

Direktur Utama Bagian Diklat Ke Unit Terkait

Pengambilan Terima Surat

Data Ijin
 43

Gambar 3.8 Proses permohonan penelitian data rekam medis

Meminta Surat Permohonan Penelitian terlebih dahulu lalu

mengajukan ijin ke Direktur Utama, setelah itu dilakukannya

disposisi ke Bagian Diklat, dan meminta asupan ke Unit terkait,

ketika tidak di ACC maka kembali ke penelitian, jika diterima

atau di ACC dilakukannya terima surat ijin dan yang terakhir

pengambilan data.

3. Alur dan Prosedur Analizing Reporting

Dibagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan

data- data rekam medis sepeerti data pasien dan semua data yang

sudah ada dirumah sakit. Semua data yang telah masuk ke unit

rekam medis diolah menjadi informasi yang akan disajikan dalam

bentuk laporan guna pengambilan keputusan manajemen

dirumah sakit.

Verifikasi ini berfungsi untuk meneliti dan menganalisis

kelengkapan isi dokumen rekam medis (DRM) yang telah

dikembalikan dari unit rawat jalan (URJ) Bersama sensus harian.

Adapun untuk mengecek atau menyamakan dengan data yang ada

dikomputer maka cukup ditulis nomor rekam medis pasien saja

dikomputer setelah itu dilihat apakah sudah sesuai atau belum,

setelah sama antara identitas pasien pada berkas rekam medis

 44

dengan computer dengan Langkah selanjutnya adalah melihat

dan mengecek tanda tangan dokter yang merawat. Apabila dalam

berkas tersebut ada kekurangan baik tanda tangan dokter atau

ringkasan masuk dan keluar maka berkas dokumen tadi wajib

dikembalikan dengan dilampirkan lembaran kekurangan.

HMIS (Hazardous Materials Identification System) atau

Sistem Identifikasi Bahan Berbahaya ini berfungsi memberikan

informasi tentang bahaya kesehatan, mudah terbakar, dan

reaktivitas. Dan SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah

Sakit) adalah suatu sistem teknologi infomasi yang memproses

sutu alur proses pelayanan rumah sakit akan menarik data. Data

diverifikasi lalu dimasukkan sesuai dengan format RL atau

laporan, yang terakhir dilakukan distribusi pelaporan .

4. Alur dan Prosedur Coding Indexing

Coding dan indexing berfungsi sebagai pencatatan, peneliti

dan mengoreksi penulisan kode penyakit dan Tindakan atau

oprasi. Coding dan indexing bertujuan mempermudah

penyimpanan, retrieval, analisis maupun komprasi data informasi

Kesehatan guna menunjang manajemen dan riset kesehatan.

Untuk mencari kode penyakit petugas menggunakan system

simetris dan pengkodean menggunakan e-book dari ICD 10 2010

untuk penyakit dan ICD 9-CM 2010 untuk kode tindakan. Selain

melakukan pengkodean, petugas rekam medis dicoding dan

 45

indexing juga mengindeks. Ada lima macam indeks yang harus

dibuat yaitu indeks penyakit, indeks Tindakan, indeks dokter,

indeks sebab kematian dan indeks penyakit.

Berkas rekam medis rawat inap dan SEP Rajal atau Surat

Eligibilitas Pasien Rawat Jalan di verifikasi dan di koding sesuai

dengan ICD, setelah di koding maka perlu dilakukan Grouping

dan scranning berkas dan diberikan kepada admin Klaim.

5. Alur dan Prosedur Surat Keterangan Medis

Pasien meminta permohonan SKM lalu meminta permohonan

lewat TU beralih ke instalasi rekam medis, setelah itu dibuatkan

dan ditandatangani oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)

dan dikembalikan lagi ke TU, diserahkan kepada pasien

6. Filing

Filing adalah suatu ruangan diinstalasi catatan medis yang

bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi dan

pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga

menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya

sehingga dapat dimudahkan pengguna mencari informasi

sewaktu-waktu.

Adapun isi tracer adalah sebagai berikut :

a. Nomor rekam medis

b. Nama lengkap
 46

c. Penyakit

d. Tanggal kunjungan

e. Politeknik/ klinik yang dituju.

RSUP Dr Sardjito Yogyakarta dalam penjajarannya

menggunakan sistem Terminal Digit Filing (TDF) yaitu

menggunakan dua digit angka terakhir sebagai pedoman.

Selain menggunakan dua digit angka terakhir, untuk

menghindari kesalahan penempatan dokumen rekam medis,

RSUP Dr Sardjito Yogyakarta juga menggunakan sistem kode

warna dalm proses penyimpanan yaitu :

Tabel 3.2 Kode Warna pada DRM

kode Warna

0 Ungu

1 Orange

2 Hijau tua

3 Biru

4 Merah muda

5 Coklat

6 Hijau tua

7 Biru tua

8 Kuning

9 Merah

Warna-warna ini digunakan sesuai dengan nomor rekam medis

 47

yang ditempelkan pada map atau folder bagian depan dan

berfungsi untuk mengetahui apakah penyimpanan sudah sesuai

tempatnya atau belum.

 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dengan hasil kunjungan lapangan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Yogyakarta kami mendapatkan pengatahuan yang lebih luas tentang dunia

rekam medis,adapun kesimpulan yang kami buat :

1. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Yogyakarta adalah rumah sakit rujukan

diwilayah Yogyakarta,dengan tipe A.

2. Dalam sistem pengelolaan rekam medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta Yogyakarta menggunakan :

a. Sistem penamaan dokumen rekam medis menggunakan nama

sesuai dengan form yang diisi dengan penyamaan nama dari

KTP

b. Sistem penomoran dokumen rekam medis menggunakan sistem

unit numbering system (UNS)

c. Sistem penjajaran dokumen rekam medis menggunakan sistem

terminal digit filing (TDF) ,dalam pengkodean menggunakan

warna dari angka 1 samapi 9 dengan warna yang berbeda-beda

dan pengkodean menggunakan 8 digit angka

d. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan

sentralisasi

e. Sistem penyusutan dan pemusnahan dokumen rekam medis

dengan bantuan dari pihak ke tiga

 49

3. Dalam alur dan prosedur pengelolaan data rekam medis sudah

menerapkan RME meskipun belum keseluruhan.

4. Dalam proses pendaftaran sudah menggunakan metode daring yang

memungkinkan pasien tidak perlu datang antri untuk melakukan

pendaftaran

B. Saran

Adapun saran dari penulis adalah;

Untuk saat ini proses peralihan dari RM manual ke ERM belum

secara keseluruhan. Seperti pada TPPRJ yang masih menggunaan

ERM dan DRM secara bersamaan. Semoga kedepannya ERM bisa

terlaksana keseluruhan sesuai dengan Permenkes no. 24 tahun 2022.

 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman dan Penyelenggaraan Dokumen Rekam

Medis di Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI

E.Simanjuntak. 2018. Jurnal ilmiah perekam medis.Medan

Edy Susanto.dkk. 2019. Jurnal RMIK. 2(1). Semarang

Hatta, G. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI Press

Herlambang, Susanto & Murwani, Anita. 2012. Manajemen Kesehatan Rumah Sakit.
Yogyakarta : Gosyen Publishing

Rustiyanto, E., & Rahayu, W.A. 2011. Manajemen Filing Dokumen Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta : Politeknik Kesehatan.

Shofari.Bambang. 2002. PSRK 01 Buku 1 modul pembeljaran pengelolaan rekam

medis dan dokumentasi rekam medis. Pormikii. Semarang

Shofari, Bambang. 2004. PSRM – 1 Pengelolaan Sistem Rekam Medis – 1.

Perhimpunan Organisasi Profesional Rekam Medis dan Informatikan Kesehatan
Indonesia. Semarang

Permenkes no 24 tahun 2022. https://yankes.kemkes.go.id/read/888/sosialisasi-

nasional-pmk-24-tahun-2022-tentang-rekam-medis. Diakses pada 24 februari
2023

Visi dan Misi RSUP Dr. Sardjito. Https://sardjito.co.id. Diakses pada 24 februari
2023
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam Medis

Direktur utama

Direktur Keuangan
Direktur SDM & Direktur Umum &
Direktur PMKP & Barang Milik
Pendidikan Operasional
Negara
Gambar 1.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Dr Sardjito

Kepala RM

Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Verifikasi Koding
SDM & Logistik Pelaporan RM Pasien
dan Klaim BPJS
Gambar 1.2 Struktur Organisasi Rekam Medis Dr Sardjito
Lampiran 2 Foto Kegiatan Kunjungan Lapangan

Gambar 2.1 Instalasi Catatan Medik

 52

Gambar 2.2 Tempat Penelitian

Gambar 2.3 Ruang Penggabungan dan Distribusi DRM

 53

Gambar 2.4 Rak Filing

Gambar 2.5 Tempat Assembling

 54

Gambar 2.6 Tempa Pendaftaran

Gambar 2.7 Mesin Anjungan Pelayanan Mandiri

 55

Gambar 2.8 Tempat Verifikasi Coding

Gambar 2.9 Tempat Pemusnahan

 56

Lampiran Pendukung

Gambar 3. 1 Alur TPPRJ

Gambar 3.2 Alur TPPRJ melalui aplikasi

 57

Gambar 3.3 Alur TPPIGD

 58

Gambar 3.6 Alur TPPRI