PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN DI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

SEMESTER 1 TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Disusun Oleh :

IinPrihartiningsih (2015295)

Joko Hastono (2015296)

Muh Iswahyu Handoyo (2015297)

Heru Asriyansah (2015299)

Putu Gede Nadya Yadnya Nugraha (2015300)

Christyaningrum Lindawati (2015301)

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA

2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Iin Prihartiningsih (2015295)

Joko Hastono (2015296)

Muh Iswahyu Handoyo (2015297)

Heru Asriyansah (2015299)

Putu Gede Nadya Yadnya Nugraha (2015300)

Christyaningrum Lindawati (2015301)

Mata Kuliah : Kunjungan Lapangan

Semester : I / Tahun Akademik 2015/2016

Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah

Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Tinjauan

Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Mengetahui, Mengesahkan,
Direktur Pembimbing Kunjungan Lapangan
APIKES Citra Medika Surakarta

Tominanto, S.Kom., M.Cs Sri Wahyuningsih N, S.KM, M.Kes

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas segala rahmat

dan hidayah yang telah dilimpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

laporan kunjungan lapangan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta.

Laporan hasil kunjungan lapangan ini di susun guna memenuhi salah satu

syarat pengambilan kartu hasil studi (KHS). Selam kunjungan punulis banyak

menerima bantuan dan dukungan dari berbagi pihak terutama:

1. Bapak Dr. Mochamad Syafak Hanung, Sp.A selaku Direktur RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta
2. Bapak Tominanto, S.Kom., M.Cs selaku Direktur APIKES Citra Medika

Surakarta
3. Bapak Bambang Hasta Yoga selaku Kepala Bagian Penelitian dan

Pendidikan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

4. Ibu Dr. Agnes MS, Sp.A selaku Kepala Instalasi Catatan Medis di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta

5. Bapak Sugeng selaku Sekretaris Panitia Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta
6. Ibu Sri Wahyuningsih N, S.KM, M.Kes selaku pembimbing Akademik
7. Bapak/ibu di bagian Catatan Medis berserta stafnya yang telah memberi

ijin dan membantu dalam pelaksanaan kunjungan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta
8. Bapak/ibu dosen dan staf pengajar di APIKES Citra Medika Surakarta
9. Teman-teman APIKES Citra Medika Surakarta yang memberi dukungan
10. Tak lupa juga kepada orang tua yang mendukung penyusunan laporan

kunjungan secara material dan non material

iii
 Penulis menyadari bahwa laporan ini banyak terdapat kekurangan, oleh

karena itu penulis mengharap kritik dan saran yang mendukung dari pembaca

sehingga laporan ini dapat menjadi lebih baik di kemudian hari.

Surakarta, Februari 2016

Penulis

DAFTAR ISI

JUDUL .....................................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

iv
KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii

DAFTAR ISI ...........................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................vii

DAFTAR TABEL ................................................................................................viii

DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................ix

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................x

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................1

A. Latar Belakang .................................................................................1

B. Rumusan Masalah ...........................................................................3
C. Tujuan .............................................................................................3
D. Manfaat ............................................................................................4
E. Ruang Lingkup ................................................................................4

BAB II LANDASAN TEORI ...........................................................................6

A. Sejarah Rekam Medis ......................................................................6

B. Sistem dan Sub sistem Rekam Medis ............................................14
C. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................27
D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis ........................................32

BAB III HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN .............................37

A. Gambaran Umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ........................37

B. Sistem dan Sub sistem Rekam Medis ............................................41
C. Sistem Penerimaan Pasien .............................................................43
D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis ........................................50

BAB IV PENUTUP ..........................................................................................57

A. Kesimpulan ....................................................................................57
B. Saran ..............................................................................................58

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Poliklinik dan Rawat Inap .....47

Gambar 3.2 Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat & Rawat Inap.....................49

Gambar 3.3 Kartu Peminjam Status ......................................................................54

Gambar 3.4 Alur Dokumen Rekam Medik ...........................................................57

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Kode warna dalam proses penyimpanan ...............................................53

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Lampiran 2 Struktur Organisasi dan Tata Kerja Instalasi Catatan Medik RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta

Lampiran 3 Dokumentasi Kegiatan

viii
 DAFTAR SINGKATAN

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat

SNS : Serial Numbering System

UNS : Unit Numbering System

SUNS : Serial Unit Numbering System

DRM : Dokumen Rekam Medis

SNF : Straight Numerical Filing

TDF : Terminal Digit Filing

ix
MDF : Middle Digit Filing

TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap

URJ : Unit Rawat Jalan

SDM : Sumber Daya Manusia

IPTEK : Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

KIB : Kartu Identitas Berobat

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

ICD : Internasional Clasification Of Diseasea

PNS : Pegawai Negeri Sipil

DepKes : Departemen Kesehatan

PP : Peraturan Pemerintah

BUMN : Badan Usaha Milik Negara

SHRI : Sensus Harian Rawat Inap

x
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan kebutuhan dasar yang sangat penting untuk

diperhatikan. Untuk mewujudkan pelayanan kesehatan secara maksimal, sarana

pelayanan kesehatan harus memperhatikan pelayanan medis maupun non

medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pasal 1 ayat 3, sarana

pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan

kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran

gigi. Sarana pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan utama masyarakat

adalah rumah sakit.

Sebagai sarana pelayanan kesehatan rumah sakit wajib membuat rekam

medis. Rekam medis yang baik merupakan cerminan pelayanan kesehatan yang

bermutu. Guna memberikan pelayanan yang bermutu rekam medis harus diisi

dengan lengkap stelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan. Rumah sakit

sebagai institusi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan bermutu

kepada masyarakat. Mutu rumah sakit dpat dilihat dari rekam medis yang

bermutu pula.

Rekam Medik merupakan salah satu bagian dari rumah sakit yang sangat

penting dan merupakan jantung dari rumah sakit agar dapat memberikan

pelayanan terbaik kepada pasien rumah sakit. Sebagaimana yang telah di

cantumkan dalam Permenkes No. 749/Menkes/Per/XII/1989, Bab II pasal 2

1
 2

yang isinya : Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan

rawat jalan maupun rawat inap wajib mernbuat rekam medis" hal ini

mernbuktikan bahwa pentingnya unit rekam medis di sarana pelayanan

kesehatan. Rekam Medis merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang

riwayat pasien selama di rumah sakit. Selain itu dokumen rekam medis

merupakan hal penting yang harus dimiliiki pasien karena merupakan

kumpulan catatan identitas dan riwayat pemeriksaan dan pengobatan yang

dijalani oleh pasien di rumah sakit. Guna dari rekam medis yaitu : Sebagai alat

komunikasi antara pasien dengan dokter yang memeriksa, sebagai dasar

perencanaan pengobatan terhadap pasien, sebagai bahan dasar analisa dan

penelitian, melindungi hukum, serta menyediakan data penelitian dan

pendidikan.

Tujuan dari rekam medis tercapainya tertib pelayanan administrasi dalam

rangka pelayanan kesehatan rumah sakit. Untuk mewujudkan tujuan tersebut

perlu dipahaminya sistem dan subsistem dari rekam medis itu sendiri, baik itu

sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan

maupun sistem penyusutan dan pemusnahan. Pemahaman sistem dan subsitem

rekam medis dapat dilakukan dengan cara mengunjungi salah satu rumah sakit

dan mengamati pengelolaan rekam medis dengan menggunakan proses

wawancara petugas rekam medis, observasi dan diskusi.

Kunjungan lapangan ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan salah

satu program tahunan APIKES Citra Medika Surakarta. Karena RSUP

merupakan rumah sakit pusat dan rumah sakit pendidikan yang mempunyai
 3

akreditasi A, yang mana telah menerapkan sistem komputerisasi yang

terintegrasi dengan LAN dalam sistem informasi rumah sakit. Oleh karena itu

saya mengambil judul Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Tinjauan Terhadap Sistem dan Subsistem Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

B. Rumusan Masalah
Penyusunan laporan ini dapat kita ambil rumusan masalah tentang,

bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta ditinjau dari Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis ?
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informatika kesehatan di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ditinjau dari sistem dan sub sistem rekam

medis.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui gambaran umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta meliputi

sejarah rekam medis, struktur organisasi rumah sakit dan struktur

organisasi rekam medis di RSUP Dr. Sardjito yogyakarta.

b. Mengetahui sistem rekam medis yang meliputi sistem penamaan, sistem

penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem penyusutan

dan pemusnahan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

c. Mengetahui sistem penerimaan pasien di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
d. Mengetahui sistem pengelolaan data rekam medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.
D. Manfaat
1. Bagi Penulis
a. Menambah pengalaman dan wawasan dalam bidang rekam medis
b. Menerapkan ilmu yang telah didapatkan selama mengikuti perkuliahan di

APIKES Citra Medika Surakarta

2. Bagi Rumah Sakit
a. Sebagai bahan masukan dan pertimbangan dalam mendesain formulir
 4

b. Sebagai masukan dalam pengambilan kebijakan di bagian rekam medis

khususnya bagian filling dalam upaya pengembangan serta meningkatkan

mutu pelayanan rumah sakit.

3. Bagi akademik
a. Sebagai bahan pembelajaran dan tambahan referensi di perpustkaan

APIKES Citra Medika Surakarta

b. Sebagai masukan untuk meningkatkan mutu pendidikan dan lulusan

APIKES Citra Medika Surakarta.

E. Ruang Lingkup
1. Lingkup Keilmuan
Alur Prosedur Rekam Medis dan Informatika Kesehatan
2. Lingkup Materi
Pengelolaan dan Pelayanan Rekam Medis Kesehatan Rumah Sakit Umum

Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta

3. Lingkup Lokasi
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang berada di Jl. Kesehatan 1 Sekip

Yogyakarta
4. Lingkup Obyek
Catatan Rekam Medis Kesehatan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
5. Lingkup Waktu
Hari dan Tanggal : Kamis, 28 Januari 2016
Waktu : 07.00 - 14.00
 5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Sejarah Rekam Medis

Rekam sebagai catatan dan ingatan tentang praktik kedokteran telah dikenal

orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi (SM) yang

ditemukan di gua batu di Spanyol. Di zaman Babylon, pengobat di Mesir,

Yunani dan Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang penting pada

dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel yang dibuat dari tanah liat

yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya hieroglyph (tulisan Mesir

kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir

serta di atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit).
Pada zaman Mesir kuno catatan rekam medis dapat terlihat pada buku yang

dikarang oleh Dewa Thoth. Thoth adalah seorang Ahli pengobatan yang

dianggap Dewa Kebijaksanaan. Dikenal sebagai Dewa Berkepala Ibis. Ia

mengarang 36 42 buah buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah

Kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai, obat-obatan,

penyakit mata & kebidanan. Selain itu ada juga seorang dokter yang hidup di

zaman piramid sekitar 3000 2500 SM yaitu Imhotep. Ia adalah dokter yang

pertama menjalankan rekam medis dan menjabat sebagai pegawai negeri

tinggi, kepala arsitek negeri, serta penasehat medis Firaun. Kemudian ia

dihormati sebagai medical demiggod (Bapak Pengobatan). Ia membuat

papyrusyang berisi 43 kasus pembedahan. Papyrus ini selama berabad-abad

menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh Bangsa Inggris

5
 6

bernama Edwin Smith yang kemudian dinamakan Edwin SmithPapyrus dan

saat ini disimpan di New York Accademy of Medicine, USA. Edwin Smith

Papyrus mengisahkan tentang cedera dan pembedahan yang sekaligus

membuktikan betapa ilmu kedokteran masa silam telah begitu maju. Fungsi

papyrus ini digunakan sebagai sarana komunikasi dan sumber edukasi

kedokteran/kesehatan yang amat berharga.

Pada tahun 1972 ditemukan juga papyrus di dekat kaki mummy di

Necropolis dekat Thebes yaitu Papyrus Ebers.Sebelum Perang Dunia II,

papyrus ini berada di University of Leipzing (Polandia). Isi Papyrus Ebers

adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang

dikerjakan secara teliti dan mendalam. Selain itu ditemukan juga Papyrus

Kahun yang ditemukan oleh Flinders Petris pada tahun 1889 yang berisi

mengenai kebidanan.
Pada zaman Yunani kuno Terdapat seseorang yang dikenal sebagai dewa

kedokteran yakni Aeculapius. Tongkatnya yang dililit oleh ular menjadi simbol

kedokteran sampai saat ini.Aesculapius melakukan praktik ilmu kedokteran di

Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zsus.Ilmu

kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut

Aesclepadac, sedangkan kuil tempat penderita dirawat disebut Aesculapia

(1134 SM). Selain kuil tersebut, pengobatan lainnya dilakukan di kota

Epidaurus (Secred Grove) atau di sebelah barat Athena.

Selain itu dikenal juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran.

beliaulah yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode

ilmu modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta

melakukan penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih
 7

dianggap relevan. Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga

masih dapat dibaca oleh para dokter.Putra Hippocrates Thesalius, Dracon, dan

Dexippus diajarkan cara mencatat hasil pemeriksaan pasiennya/ penemuan

medis (Rekam Medis). Francis Adams pada tahun 1849 menerjemahkan

catatan yang ditulis oleh Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan

perjalanan penyakit isteri Philinus setelah melahirkan sampai meninggal.

Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman Romawi.

di zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan

dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang memperkenalkan pertama

kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma

italia pada tahun 390 M. Galen Merupakan orang yang pertama kali

memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pembuluh Darah) dan dalam

salah satu buku karangannya, ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan

serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran

bernama Romana Acta Diurna.

Pada zaman Byzantium perkembangan ilmu kedokteran hanya bertahan

hingga 3 abad pertama. Adanya pencatatan yang dilakukan oleh para rahib

(dokter kuno). Dikenal beberapa pengarang ilmu kedokteran yaitu Aetius,

Alexander, Oribasius dan Faul.

Pada zaman Yahudi ditemukan buku Leviticus yang membicarakan hal

sanitasi dan higienis : Efek menyentuh benda-benda kotor, jenis makanan yang

harus dimakan, jenis makanan yang mengandung gizi, cara membersihkan ibu

yang baru bersalin. Segi kebersihan lainnya.

Pada zaman keemasan Dinasti Islam zaman Muhammad. Avicena (Ibnu

Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan
 8

klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran. Avicena/Ibnu Sina

Bekerja berdasarkan tulisan Hippocrates dan menggabungkan dengan sumber-

sumber kedokteran lainnya yang diperoleh. Ia telah menggunakan pencatatan

klinis yang baik. dan Rhazes (865 925 M) adalah dokter yang beragama

Islam dan praktik di rumah sakit Persia (Iran).Ia banyak menulis buku-buku

kedokteran seperti Treatise on Smallpox and Measles yang merupakan buku

pertama yang membahas penyakit menular. Rhazes merupakan dokter pertama

yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian

mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad VIII.

Pada zaman Renaissance pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak

didirikannya Rumah Sakit St. Barthelomew di London. RS ini sangat

menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh

seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS

ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah

sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah

dirawat dari tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.

Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi

riwayat dari 28 kasus penyakit.Pada saat Raja Henry ke 8 (15091547)

berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga

kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangan

ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan ke

dalam rekam medis yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan

perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit pertama yang mempunyai

perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat disamakan

 9

dengan rekam medis. Rumah sakit St. Bartholomew merintis hal-hal yang

harus dikerjakan oleh suatu Medical Record Management. Pada tahun 1667,

rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Selanjutnya

dengan mulai dikenalnya ilmu statistik pada abad 1718 peranan data rekam

medis menjadi sangat penting untuk menghitung angka kesakitan dan kematian

di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu.

Pada zaman Renaissance bangsa Belgia dan dokter yang mempelajari ilmu

Anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminil dengan cara mencuri

mayat (dilarang keras oleh gereja Katholik). Hasil pembedahan mayat ini

menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat, dan Andreas Vesalius

selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam

medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica pada tahun 1543. Kemudian ia

menjadi Profesor pada University of Padua (Italia).

Pada abad 17 Kapten John Grant orang yang pertama kali mempelajari Vital

Statistic tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (Angka

Kematian). Ada 2 pendapat penting dalam penelitiannya :

1. Kematian yang terjadi di kota besar lebih tinggi dari
pedesaan.
2. Jumlah kematian pria > wanita, tetapi terdapat jumlah
yang seimbang antara kaum pria dan wanita di
masyarakat oleh karena angka kematian pria lebih
tinggi dari wanita.
Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia didirikan oleh

Benyamin Franklin pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771 rumah sakit New

York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793

yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi

penyertanya baru dilakukan.

 10

Abad 19perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang, dengan

dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. RS ini

memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai

menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks

Utama Penyakit (KIUP).Tahun 1870 1893 Library Burcu mulai mengerjakan

penelitian katalog pasien.Tahun 1859 1867 Ny. Grece Whiting Myerors

terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of

North Americayang juga mulai memperkenalkan istilah-istilah kedokteran

(terminologi). Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus

pada beberapa rumah sakit, perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis

(dokter) di negara barat. Pada tahun 1902 American Hospital Association

(AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun

1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato

ilmiahnya tentang A clinical chart for the record of patient in small hospital

atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap

demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya

yaitu sebagai berikut :

1. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
2. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
3. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
4. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medisber

kebangsaan Amerika Ny. Huffman.

Kebutuhan tentang perlunya rekam medik di seluruh dunia pada awal abad

20 semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang

 11

mendorong didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medik di setiap negara.

Akreditasi pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis

proses pelayanan kesehatan dan administrai untuk dinilai. Pencatatan data ke

dalam rekam medik dan pengelolaanya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh

karena itu, para perekam medik mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan)

perekam medik disetiap negara di dunia ini. Misalnya, di Amerika didirikan

American Health Information Management Association (AHIMA) dan

perhimpunan di dunia menyatu dalam International Health Record

Organization (IFHRO), sedangkan di Indonesia bernama Perhimpunan

Organisasi Profesional Perekam Medik dan Informatika Kesehatan Indonesia

(PORMIKI).

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan

adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari

generasike generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang

dapat digunakan sesuai dengan zamannya.Walapun pelayanan RM di Indonesia

telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang

lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya

1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa

semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan

reporting, dan hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan

dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan

Pemeliharaan Rumah Sakit. Guna menunjang Rencana Induk (Master

Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat

 12

statistik yang up to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-

ketentuan yang telah ditetapkan .

3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978,

tentang SOTK RSU. Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai

tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik.

4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik

(Medical Record).
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
Sistem dan sub sistem rekam medis meliputi : sistem penamaan, sistem

penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem penyusutan dan

pemusnahan.
1. Sistem Penamaan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar

Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 sistem penamaan adalah

tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu

pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan.

Cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah

sebagai berikut:
a. Nama Orang Indonesia
1) Nama tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih. Nama

orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana nama

itu tersebut.
Contoh : Sumarto ditulis Sumarto
2) Nama majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk, diindeks sebagaimana nama itu

ditulis.
Contoh : Guna Jaya ditulis Guna Jaya
3) Nama keluarga
 13

Nama orang indonesia yang mempergunakan nama keluarganya, maka

nama keluarganya diutamakan.

Contoh : Basuki Mangunwijoyo ditulis Mangunwijoyo Basuki
4) Bukan nama keluarga
Nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata, maka

diindeks kata terakhir dijadikan sebagai nama keluarga.

Contoh : Bagus Basudewo ditulis Basudewo Bagus
5) Nama marga, suku, clan

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama marga, suku,

clan (kaum), maka yang diutamakan nama marga, suku, dan nama

clan (kaum).

Contoh : Anwar Siregar ditulis Siregar Anwar

6) Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki

Wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki, diindeks dan

ditulis nama laki-laki yang diutamakan.

Contoh : Neno Warisman ditulis Warisman Neno
7) Nama pemandian
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama pemandian atau nama

baptis, maka diindeks dan ditulis menurut nama terakhir.

Contoh : Floresius Xaverinus ditulis Xaverinus Floresius
8) Nama singkatan
a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi tidak

diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama

lengkapnya.
Contoh : A. Mintorogo ditulis Mintorogo, A.
b) Nama singkatan yang Diketahui kepanjanganya
Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi

diketahui kepanjangannya, singkatan itu ditulis

kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan.

Contoh: I.R. Rais ditulis Rais Idwan Ridwan
9) Nama gelar
 14

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama gelar, maka nama

gelar ditulis di akhir dan diberi tanda kurung.

a) Gelar Kesarjanaan
Drs.= Doktorandus Prof. = Profesor
Dra.= Doktoranda Ir. = Insinyur
S.H. = Sarjana Hukum M.kes = Master Kesehatan
Dr. = Dokter
Contoh : Drs. Ir. Ginanjar Kartasasmita ditulis Kartasasmita

Ginanjar (Drs. Ir.)

b) Gelar Kepangkatan
Mayor Direktur
Letnan Kolonel Gubernur
Jendral Manager
Contoh : Mayor Rusman Romali ditulis Romali Rusman

(Mayor)
c) Gelar Keagamaan
Pendeta Haji Biksu
Pastur Kyai Haji Monsinyur
Contoh : Haji Abubakar Abdulkadir ditulis Abdulkadir

Abubakar (Haji)
d) Gelar Kebangsawanan
R = Raden Kanjeng
R.M = Raden Mas Tubagus
R.A = Raden Ajeng Teuku
Contoh : R.A Murbandini ditulis Murbandini (R.A)
e) Gelar Kekeluargaan
Tn = Tuan
Ny = Nyonya
Nn = Nona
Contoh : Ny. Sulastri Sukendar ditulis Sukendar Sulastri (Ny)
b. Nama Orang Cina, Korea dan Vietnam
1) Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya, maka

diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.

Contoh: Pak Tjung Hui ditulis Pak Tjung Hui

2) Nama Orang Cina yang digabung dengan Nama Orang Eropa

Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, maka

diindeks dan ditulis nama orang Cina baru kemudian nama Eropa.
Contoh: Robert Liem ditulis Liem Robert
 15

c. Nama Orang India, Jepang dan Muang Thai

Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya, kata akhir

dijadikan kata tangkap utama dalam indeks tanpa memperhatikan

apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.

Contoh: Bumibol Adulyadey ditulis Adulyadey, Bumibol
d. Nama Orang Arab, Persia dan Turki
1) Nama Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti nama

keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.

Contoh: Abdullah Majid ditulis Majid, Abdullah
2) Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya, yang menggunakan

kata-kata bin, binti, ibn, ibnu, maka bagian nama yang didahului

oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata pengenal utama.

Contoh: Arifin bin Said ditulis Said, Arifin bin
3) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang sesudahnya

kata bin, binti, dan sebagainya terdapat dua nama atau lebih, maka

yang demikian diindeks dan ditulis dengan menggunakan kata

akhir sebagai kata pengenal utama.

Contoh: Awab bin Abdullah Majid ditulis Majid, Awab bin Abdullah
4) Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya, yang sesudah kata

bin diiringi dengan dua kata yang menggunakan kata bin juga,

maka diindeks dan ditulis seperti contoh dibawah ini.

Contoh: Gozali bin Umar bin Majid ditulis Majid, Umar bin Gozali
e. Nama Orang Amerika dan Eropa
1) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya diindeks dan ditulis

berdasarkan nama keluarga.

Contoh: Henry Mill ditulis Mill, Henry
2) Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai kata

sandang (Van, Van den, Van der, Von, Da, De, La).
Contoh: H.J. Van Mook ditulis Van Mook, H.J
Sistem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien tanpa

diubah susunannya. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan

ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak. Tidak

 16

diperkenankan adanya pencantuman title, jabatan dan gelar. Perkataan Tuan,

Nyonya, Saudara, Bapak, ibu, tidak dicantumkan dalam penulisan nama

pasien. Bila seorang bayi lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,

maka penulisan namanya By Ny xxxx (Depkes RI, 2006).

Cara penulisannya adalah :
a. Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pada KTP/SIM : MUHAMMAD RIZKY
Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD RIZKY
Pada KIUP/Data Dasar Pasien : MUHAMMAD RIZKY
b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :
Nama Ibu : ROSITA DEWI
Nama Bayi : By. Ny ROSITA DEWI
Pada KIUP/Data Dasar Pasien : By. Ny ROSITA DEWI
Apabila paa kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka

nama yang digunakan adalah nama yang sekarang. Hanya petugas yang

dapat merubah bayi dengan nama sekarang.

c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR

serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di

Rumah Sakit. Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu

nomor Rekam Medis maka nomor berkas rekam medis tersebut harus

digabungkan menjadi satu nomor dimana berkas Rekam Medis pasien

tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor

Rekam Medis yang pertama. Tetapi harus dicocokkan antara tanggal

lahir, alamat, serta identitas lainnya apakah benar-benar sesuai antara

keduanya.Contoh Penggabungan Nomor :

Nama Pasien : SRI WAHYUNI
Nomor Pasien 1: 00-43-15
Nomor Pasien 2: 00-52-58
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor Pasien 1: 00-43-15 SRI WAHYUNI
Nomor Pasien 2: 00-52-58 Lihat No. 00-43-15
 17

Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien.

Singkatan bisa dituliskan didepan nama atau dibelakang nama pasien, pada

dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut sebaiknya konsisten

penulisannya. Penulisan gelar/ pangkat dituliskan di belakang nama pasien,

untuk nama pasien yang seharusnya mempunyai gelar di depan namanya,

maka gelar tetap dituliskan di belakang nama pasien. Nama pasien

dituliskan lengkap sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (bukan nama

panggilan). Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di

Indonesia (sesuai EYD). Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis

dengan menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca

nama pasien.Pada lembar identitas pasien disertakan nama penaggungjawab

sah (Savitri Citra Budi, 2011).

contoh : Prof. Febriant maka ditulis dan diindeks Febriant, Prof. Bp.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis adalah tata cara

penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang dateng berobat sebagai

bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Dikatakan sebagai

bagian identitas pribadi karena dengan menyebut atau menulis nomor rekam

medis tertentu maka dapat diketahui siapa pemiliknya. Kegunaan dan tujuan

menggunakan nomor rekam medis yaitu :

a. Sebagai petunjuk pemilik folder DRM yang bersangkutan.
b. Untuk pedoman data tata cara penyimpanan DRM.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian DRM yang telah tersimpan di filing.
Jenis sistem penomoran berdasarkan pendaftaran (Admision Numbering

Sistem (ANS) yang digunakan pada saat ini ada tiga jenis :
a. Serial Numbering System (SNS)
 18

Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian penomoran

dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/ puskesmas selalu

mendapakan nomor baru. Nomor yang telah diberikan kepada pasien

harus di catat dalam KIUP yang bersangkutan.

Keuntungan :

1) Pelayanan lebih cepat kerena tidak perlu mencari reakam medis lama

(untuk kunjungan ulang) konstan.

2) Petugas mudah dalam mengerjakan.
3) Rak penyimpanan terisi dengan konsta

Kerugian :

1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai

riwayat penyakit dan pengobatan pasien.

2) Membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis

lama.
3) Informasi layanan lisnisnya menjadi tidak berkesinambungan dan

dapat merugikan pasien.

4) Mumbutuhkan banyak formulir rekam medis.
5) Mempercepat penuhnya rak filing untuk penyimpanan DRM.
b. Unit Numbering Sistem (UNS)

Pemberian nomor cara unit adalah setiap pasien yang berkunjung

mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit dan

digunakan selamanya, baik itu pasien rawat jalan, rawat gawat darurat

maupun rawat inap. Jadi, meskipun pasien berkali-kali berobat ke rumah

sakit, pasien tersebut tetap menggunakan nomor rekam medis yanmg di

perolehnya pada saat pertama kali mendaftar. Sistem penomoran ini

paling sering di gunakan di rumah sakit dan puskesmas. Sistem ini

 19

dilakukan dengan memberikan satu nomor pada setiap pasien untuk di

gunakan seumur hidup.

Keuntungan :

1) RM terpusat satu folder DRM.

2) RM lengkap dan berkesinambungan menggambarkan riwayat

penyakit.

Kerugian :

1) Pasien lama akan lebih lama mendapatkan pelayanan.

2) RM lebih tebal dan memungkinkan dibutuhkan map baru (Vol 1, 2,

dst).
3) Pasienyang mendaftar sebagai pasien baru, jika sebelumnya pernah

berobat bias terjadi duplikasi DRM.

c. Serial Unit Numbering System (SUNS)
Sistem Penomoran Seri Unit ini merupakan perpaduan antara Sistem

Penomoran Seri Unit dengan Sistem Penomoran Seri. Pada sistem ini,

setiap pasien berobat ke rumah sakit diberi nomor rekam medis baru dan

dokumen rekam medis lama di gabungkan dengan dokumen rekam medis

baru kemudian disimpan berdasarkan nomor rekam medis yanng baru.

Keuntungan :
1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam

medis yang lama (untuk kunjungan ulang).

2) Dapat di ketahui gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan

pengobatan seorang pasien (rekam medis berkesinambungan).

3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medis yang tunggal dalam

tempatnya pada jangka waktu tertentu digolongkan sebagai rekam

medis tidak aktif.

4) Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis

lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit.

 20

5) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul

dalam satu folder

Kerugian :
1) Petugas harus menyatukan dokumen rekam medis yang baru dengan

dokumen rekam medis yang lama.

2) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan.
3) Informasi klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada

kesinambungan.
4) Apabila presesntasi kunjungan ulang banyak, maka akan terjadi

kekosongan pada bagian-bagian dari rak penyimpanan.

3. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan tidak

ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lainnya.

Penjajaran dokumen rekam medis dilakukan berdasarkan urutan nomor

rekam medis. Ada tiga macam sistem penjajaran dokumen rekam medik,

yaitu secara Alfabetic, Alfanumeric,dan Numeric, berikut ini sistem

penjajaran secara numeric (penomoran) :

a. Straight Numerical Filing (SNF)
Yaitu sistem penyimpanan dengan cara menjajarkan folder DRM berdasarkan

urutan langsung nomor rekam medis atau secara berturut-turut sesuai

dengan urutan nomornya.

Misalnya : 00-00-01

00-00-02

b. Terminal Digit Filing (TDF)

Yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder

berdasarkan pada kelompok dua angka terakhir

Misalnya : seksi 23 seksi 02

08-04-23 25-11-02

09-04-23 26-11-02
 21

c. Middle Digit Filing (MDF)

Yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder

DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok

tengah.

Misalnya : 40-70-28
40-70-29
4. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam medis

yang berisi data dan informasi hasil pelayanan dari pasien secara individu

yang dimasukkan kedalam folder atau map.Syarat dokumen rekam medis

dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis

telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut

secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam

medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu (Savitri Citra

Budi, M.PH, 2011) :

a. Sistem Sentralisasi yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam medis

seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis rawat

jalan dan rawat inap disimpan menjadi satu dalam satu folder atau map.
b. Sistem Desentralisasiyaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara

memisahkan antara DRM rawat inap, DRM rawat jalan, dan DRM

gawat daruarat pada folder tersendiri dan ruangan tersendri pula.

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar

Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah

memisahkan dokumen aktif dan non aktif. Dokumen dikatakan non aktif di

hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang berobat lagi.

Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi
 22

dokumen yang dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang

dimusnahkan. Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara

dibakar menggunakan incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur

disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah.

C. Sistem Penerimaan Pasien
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem

Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis

pada masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan

tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak

yang pertama kali.TPPRJ bertanggung jawab atas penerimaaan dan

pendaftaran pasien rawat jalan.Pelayanan di TPPRJ bersifat administrasi

bukan pelayanan medis biasa,namun kesinambungan informasi medis dan

kerahasianya harus tetap dijaga.Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di rumah

sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya

kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang

lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan

alamatnya untuk dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP,
 23

kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum

pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan

diberi nomor rekam medis.

2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila

sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa

pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik yang dituju.

4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan

menggunakan tanda penerima.

7) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah

ditetapkan oleh pihak ASKES.

8) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan

hari ini.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI Merupakan tempat penerimaan sekaligus pengaturan pasien

Rawat Inap.TPPRI erat kaitanya dengan Unit Rawat Inap dimana bagaian

ini memberikan informasi tentang bangsal atau ruangan,tempat tidur kosong

dan kelas perawatan yang diinginkan pasien yang sesuai dengan admission

note.. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi

TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus

dibuka 24 jam.Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :

a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas

unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.

b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan

spesialisnya. Dokumen rekam medisnya antara lain :

1) Register rawat inap.
 24

2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal

masing-masing.
3) Surat persetujuan rawat inap.
4) Kartu tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c. Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
d. Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam

medis di bagian filing.

g. Membuat KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat buku register rawat inap.
i. Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu

kemudian diserahkan kepada keluarga pasien

j. Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke

bangsalnya.
k. Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien

selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan

yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka

sering kali dikatakan bahwa UGD merupakan Jendela Mutu Pelayanan

Medis rumah sakit.

Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:
a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai

kelengkapan yaitu :
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat perintah dirawat.
3) Surat pengantar rujukan.
4) Surat jawaban rujukan.
5) Surat keterangan sakit.
6) Surat keterangan kematian.
7) Visum et repertum.
b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima

dari TPPRJ.
 25

c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian

dicatat dalam dokumen rekam medis.

d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission

note).
e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien

diantar oleh petugas ke TPPRI.

f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian

diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke

kasir.
g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register

UGD.
i. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan

UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.

j. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l. Membuat ringkasan penyakit.
D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis
1. Assembling (Perakitan)
Assembling adalah salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai

fungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan merakit dokumen rekam medis

sebelum disimpan. Formulir yang digunakan di assembling yaitu kartu

kendali yang merupakan formulir berwujud kartu dan digunakan untuk

mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.

2. Verifikasi Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Pencatatan rekam medis harus dibuat selengkap mungkin oleh dokter

maupun tenaga kesehatan yang berwenang untuk melihat catatan

perkembangan riwayat penyakit pasien dari awal hingga akhir secara

 26

kontinyu. Adapun sumber hokum yang dapat dijadikan acuan mengenai

kelengkapan rekam medis, yaitu : Pasal 46 Undang-undang RI Nomor 29

Tahun 2004
1) Setiap dokter atau dokter dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.

2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera

dilengkapi stelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

3. Coding dan Indexing

Coding dan indexing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis

yang mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti kode penyakit serta

diagnosis yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis

dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab

kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks

penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter

dan penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis

penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama

berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal

audit medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan

penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan

sebab kematian (Shofari, 2004).

4. Analising dan Reporting

Analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam rekam medis

yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan.

 27

Berfungsi untuk menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit

rekam medis untuk diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam

bentuk laporan guna mengambil keputusan manajemen.

5. Filing
Filing di dalam dunia rekam medis bertanggungjawab terhadap

penyimpanan, retensi, dan pemusnahan dokumen rekam medis. Formulir

yang digunakan di filing adalah tracer yaitu kartu yang menunjukkan

kemana pindahnya dokumen tersebut. Isi dari tracer meliputi nomor rekam

medis, nama pasien, tanggal peminjaman, nama dan unit pengguna, tujuan

pengambilan dan tanggal pengambilan. Sedangkan kegunaan dari tracer

adalah untuk memudahkan pengambilan dokumen rekam medis dan

mencatat apabila dokumen rekam medis itu hilang.

6. Penelitian
Prosedur pelepasan informasi guna penelitian di Unit Kerja Rekam

Medis Rumah Sakit, dimana Institusi pendidikan yang berkepentingan harus

membawa surat permintaan kerjasama dengan Rumah Sakit, selanjutnya

pihak Diklat Rumah Sakit memproses permintaan tersebut dengan meminta

disposisi dari Direktur Rumah Sakit. Setelah disetujui, pihak Diklat

mengirimkan surat balasan kepada Instansi pendidikan untuk dapat

melakukan penelitian di Rumah Sakit. Selanjutnya pihak diklat

menyerahkan surat disposisi kepada Asisten Manajer Rekam Medis.

Penelitian dapat dilakukan dengan persyaratan dalam membuka informasi

Rekam Medis, peneliti harus tetap berada di dalam ruangan tanpa boleh

membawanya ke luar dari ruangan Unit Kerja Rekam Medis.

Dari proses pelaksanaan pelepasan informasi kepada pihak ketiga di

Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta, bahwa untuk setiap permintaan

 28

Rekam Medis yang digunakan untuk pendidikan maupun penelitian belum

ditetapkan Standar Operasional Prosedur. Hal ini belum sesuai dengan

Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal (14) yang menyebutkan

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,

rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak

berhak terhadap Rekam Medis. Dimana masih terbukanya peluang rentan

jatuhnya informasi kepada pihak yang tidak bertanggung jawab. Selanjutnya

belum dioptimalkannya penggunaan ijin tertulis pada setiap pengeluaran

informasi medis dimana hanya diganti dengan surat permohonan saja.

Menurut PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V Pasal 12

ayat (4) menyebutkan bahwa Ringkasan Rekam Medis sebagaimana

dimaksud dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa

atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk

itu.
7. Surat Keterangan Medis
Surat Keterangan Medis adalah surat keterangan tertulis yang dibuat oleh

dokter untuk tujuan tertentu tentang kondisi kesehatan atau penyakit pasien

atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak ketiga dengan

persetujuan pasien.
Jenis-jenis surat keterangan medis :
a. Surat Keterangan Sehat
b. Surat Keterangan Sakit
c. Surat Keterangan Kelahiran
d. Surat Keterangan Kematian
e. Surat Rujukan

Adapun alur dan prosedur pembuatan Surat Keterangan Medis (SKM)

sebagai berikut :
 29

1) Pemohon datang ke Unit Rekam dengan membawa Surat

Permohonan Pembuatan SKM beserta persyaratannya.

2) Petugas rekam medis, menerima surat permohonan SKM yang

diajukan oleh pemohon. Kemudian mencatat surat permohonan

tersebut ke dalam buku ekspedisi.

3) Petugas rekam medis mencarikan berkas rekam medis milik pasien

yang telah mengajukan permohonan pembuatan SKM. Kemudian

memeriksa berkas rekam medis pasien tersebut. Kemudian petugas

rekam medis membuat dan mengisi draft SKM.

4) Selanjutnya petugas rekam medis mencari dokter yang merawat

untuk memverifikasi draft SKM.

5) Petugas rekam medis meminta tanda tangan Surat Keterangan Medis

kepada dokter yang merawat.

6) Setelah itu petugas rekam medis mencatat SKM dalam buku

ekspedisi dan menyerahkan kepada pasien.

 BAB III

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

1. Sejarah, Visi, Misi dan Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr.

Sardjito Yogyakarta.
Sejak berdirinya Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM)

pada tahun 1951 sudah muncul suatu gagasan yang di pelopori oleh 5 orang

guru besar. Gagasan tersrebut dimaksudkan untuk memenuhi kebutuhan

pendidikan, kemudian terbentuklah 4 rumah sakit tersebut dipersatukan

menjadi rumah sakit pendidikan dan terwujud pada tahun 1976 yang

dibangun rumah sakit didekat Fakultas Kedokteran UGM dengan nama

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito yang sesuai dengan nama

pelopornya.
Gagasan mendirikan rumah sakit umum pusat dan pendidikan pada satu

lokasi guna mendidik calon dokter ahli serta untuk pengembangan

penelitian, pertama kali dicetuskan oleh Prof. Dr. Sardjito pada tahun 1954,

dan karena dirasakan pula adanya kebutuhan mendesak perlunya Rumah

Sakit Umum Pemerintah (RSUP) guna mencukupi kebutuhan pelayanan

kesehatan bagi masyarakat di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta serta

Jawa Tengah Bagian Selatan.

Perjuangan tersebut baru berhasil tahun anggaran 1970/1971

menggunakan biaya dari Departemen Kesehatan RI dengan lokasi di Pingit,

30
 31

sayangnya setelah ditinjau oleh Departemen Kesehatan RI dianggap tidak

memadai. Setelah pembicaraan lebih lanjut maka pembangunan RSUP

dipindahkan ke daerah Sekip dengan nama RSUP Dr. Sardjito. Penggunaan

nama tersebut adalah untuk mengenang perjuangan dan jasa-jasa Prof. Dr.

Sardjito.
RSUP Dr. Sardjito didirikan dengan SK MenKes RS no.

126/Ka/B.VII/74 tanggal 13 Juni 1974, yaitu sebagai RSU tipe B pendidikan

pengelolaan oleh Dep.Kes. RI melalui Dir.Jen.Yan.Med. Tugas utamanya

adalah melakukan pelayanan kesehatan masyarakat dan melaksanakan

sistem rujukan bagi masyarakat DIY dan Jawa Tengah bagian Selatan, serta

dimanfaatkan guna kepentingan pendidikan calon dokter dan dokter ahli

oleh Fakultas Kedokteran (FK) UGM.

Berdasarkan SK bersama antara Men.Kes. RI dan Menteri P & K RI No.

522/ Men.Kes/SKB/X/81 no. 0283a/U/1981 tanggal 2 Oktober 1981 telah

dilakukan penggabungan RS UGM ke dalam RSUP Dr. Sardjito dengan

memanfaatkan fasilitas pemerintah, baik dana, peralatan maupun tenaga dari

Departemen Kesehatan RI, Departemen Pendidikan & Kebudayaan serta

instansi lain terkait. Pada tanggal 8 Februari 1982 RSUP Dr. Sardjito telah

dibuka secara resmi oleh Presiden RI Soeharto.

RSUP Dr. Sardjito juga mempunyai visi dan misi sebagai berikut :

a.Visi
Menjadi salah satu Rumah Sakit unggulan dalam bidang Pelayanan,

Pendidikan dan Penelitian di Asia Tenggara yang bertumpu pada

kemandirian.
b. Misi:
 32

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan

terjangkau masyarakat,
2) Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk

menghasilkan SDM yang berkualitas,

3) Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan IPTEKDOKKES

yang berwawasan global,

4) Meningkatkan kesejahteran karyawan, dan
5) Meningkatkan pendapatan untuk menunjang kemandirian Rumah

Sakit
Struktur Organisasi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terlampir pada

lampiran 1.
2. Sejarah dan Struktur Orgaisasi Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta
Pada awalnya penyimpanan berkas rekam medis rumah sakit ini

menggunakan system desentralisasi (pemisahan antara Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap Dan Rawat Jalan). Sampai tahun 1985 Rumah Sakit

Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta mengubah system penyimpana berkas

rekam medis menjadi sentralisasi ( penyimpanan Drm Rawat Jalan Dan

Rawat Inap Menjadi Satu Dalam Satu Folder) sampai sekarang.

Untuk mendukung system sentralisasi agar mendapatkan kesinambungan

riwayat penyakit pasien, maka pemberian nomor pasien masuk

menggunakan unit numbering system (UNS). Untuk mempermudah dalam

penyimpanan, pengambilan, dan pengembalian Dokumen Rekam Medis

(DRM), maka sistem penjajaran menggunakan Terminal Digit Filling

Sistem (TDF). Tetapi pada awal berdirinya RSUP Dr. Sarjito sistem

penjajaran yang digunakan adalah Straight Numerical Filing (SNF) dari

tahun 1982 sampai 1985.

 33

Seiring berkembangnya dunia kedokteran dan dengan adanya tenaga

rekam medis yang terampil, maka dilakukan perombakan cara kerja atau

alur prosedur rekam medis memelalui beberapa tahap, yaitu :

a. Tahap I : system pendaftaran dan KIUP masih manual.
b. Tahap II : system pendaftarannya masih manual dan dientri di komputer.
c. Tahap III : system pendaftarannya sudah menggunakan komputerisasi
Semua formulir yang ada di RSUP Dr. Sardjito merupakan formulir

kertas yang diisi secara manual. Namaun karena semakain banyaknya

pengunjung dan teknologi yang berkembang begitu pesat, maka di mulailah

system pengkomputerisasian. Sejak tahuan 1994 RSUP Dr. Sardjito mulai

menerapkan system kompurerisasi dan tenaga formulir elektronik maka

pengisian data jauh lebih cepat dan lebih mudah, mulai tahun 2002 telah

menggunakan sisitem jaringan Local Area Network yang dapat

menghubungkan antar bagian dari Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

(TPPRJ) dan Instalasi Pemeriksanan Penunjang (IPP), termasuk pada

Analisis Kuantitatif. Selanjutnya pada 2006, system informasi manajemen

rumah sakit telah di tetapkan di seluruh jaringan yang dilakukan bertahap

sampai sekang termasuk semua pelayanan pasien rawat inap.

Di RSUP ini, pembuatan KIB pun sudah terealisasikan menggunakan

server secara elektronik, sehingga menghindari dari pembuatan nomor

secara ganda. Tracer pun sudah dicetak menggunakan alat pencetak tracer.

Adapun sejarah berkembangnya sebagai berikut:

a. Tahun 1982-1993, berbentuk UPT Depkes
b. Tahun 1993-1998, berbentuk UPT Depkes Swadana
c. Tahun 1998-2000, berbentuk UPT Depkes PNBP
d. Tahun 2000-2005, berbentuk Perjanjian (BUMN), non PNBP
e. Tahun 2006-sekarang, berbentuk UPT Depkes BLU_RS
 34

Struktur Organisasi Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

terlampir pada lampiran 2.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem penamaan
Sistem penamaan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem

nama asli, sesuai dengan kartu identitas ( KTP).

Contoh : BUDI SENTOSA

2. Sistem penomoran
Sistem penomoran yang digunakan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah Unit Numbering System (UNS).

3. Sistem penjajaran
Sistem penjajarandi RSUP Dr. Sardjito Yogakarta menggunakan sistem

penjajaran Terminal Digit Filiing (TDF) .

Contoh : 26-08-11-23
27-08-11-23
28-08-11-23
4. Sistem penyimpanan
Penyimpanan dokumen rekam medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

menggunakan sistem Sentralisasi yaitu semua data-data dari unit rawat inap

dan rawat jalan dijadikan satu untuk kemudian diolah menjadi satu

informasi rumah sakit.

5. Sistem penyusutan dan pemusnahan
Dokumen rekam medis non aktif di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dihitung sejak 5 tahun terakhir pasien tidak datang kembali ke rumah sakit

tersebut untuk berobat. Dokumen non aktif dinilai berdasarkan nilai

gunanya menjadi :
a. Dokumen yang dilestarikan
b. Dokumen yang dimusnahkan
 35

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sudah pernah melakukan pemusnahan

pada bulan April tahun 2014. Tetapi ada data-data yang tidak dimusnahkan

atau tetap diabadikan antara lain :

a. Kejadian kelahiran bayi

b. Adanya penyakit-penyakit tertentu
c. Ringkasan masuk dan keluar pasien
d. Resume penyakit
e. Lembar operasi
f. Indeks
g. KIUP dan Register
h. Lembar persetujuan
i. Lembar kematian
C. Sistem Penerimaan Pasien
1. Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)
Pelayanan di TPPRJ di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta bersifat

administrative bukan pelayanan medis biasa, namun kesinambungan

informasi medis dan kerahasiaannya harus tetap terjaga. Di TPPRJ RSUP

Dr. Sardjito sudah berbasis komputerisasi dan modern.

Kartu identitas berobat (KIB) berisikan nomor RM berserta identitas

pasien dan merupakan bukti bahwa pasien tersebut terdaftar sebagai pasien

rumah sakit. Penerimaan pasien rawat jalan meliputi :

a. Pasien baru dengan jaminan
Alurnya :
1) Rujukan (pengantar)
2) Mengisi identitas
3) Validasi jaminan
4) Pengesahan jaminan
5) Registrasi pasien baru
6) Klinik
7) Rawat jalan / inap
8) Apotik
9) Pulang
b. Pasien baru tanpa jaminan
Alurnya :
1) Isi identitas
2) Registrasi
3) Kasir/bank untuk membayar
4) Klinik
 36

5) Rawat jalan/rawat inap

6) Apotik
7) Pulang/rawat inap
c. Pasien lama tanpa jaminan
Alurnya :
1) Rujukan/pengantar
2) Kartu pasien
3) Validasi kelengkapan jaminan
4) Pengesahan jaminan
5) Registrasi
6) Klinik
7) Rawat jalan/inap
8) Apotik
9) Pulang/rawat inap
d. Pasien lama tanpa jaminan
Alurnya :
1) Kartu pasien
2) Registrasi
3) Klinik
4) Rawat jalan/inap
5) Apotik
6) Pulang/rawat inap

Data yang telah lengkap akan di simpan kedalam server secara online,
seperti :

a. Data social pasien

b. Data kunjungan

Tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) mempunyai 8 loket yang

melayani semua pasien lama maupun baru dengan semua jaminan. Informasi

yang bisa di peroleh dari TPPRJ diantaranya data pasien rawat jalan, pasien

BPJS dan non BPJS, distribusi pasien per alamat, distribusi pasien per

pembayaran.

2. Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI)

TPPRI merupakan tempat penerimaan sekaligus pengaturan pasien rawat

inap. TPPRI erat kaitannya drngan unit rawat inap diman bagian ini

memberikan informasi tentang bangsal atau ruangan, tempat tidur kosong

 37

dan kelas perawatan yang dinginkan pasien yang sesuai dengan admission

note. Jika TPPRI dapat menerima pasien langsung dari dari dokter maka

ruang filing dibuka selam 24 jam dan fungsi TPPRI harus dijalankan disini.
Jika TPPRI menerima pasien langsung, maka formulir tambahan yang

disediakan adalah :
a. Buku catatan nomor rekam medis
b. Kartu identitas berobat (KIB)
c. Kartu indeks utama pasien (KIUP)

Disini TPPRI menyediakan informasi-informasi tentang :

a. Tempat tidur yang telah terisi

b. Tempat tidur yang kosong
c. Isi tempat tidur di tiap bagian bangsal

Data-data yang di entry biasanya adalah data social pasien dan data

kunjungan. Sedangkan data-data yang dicetak / print out adalah lembar

ringkasan masuk dan keluar serta label identitas pasien.

Di rsup dr. sardjito Yogyakarta pada bagian TPPRI terdapat 8 loket,

antara lain :

a. Loket 1 digunakan untuk pelayanan pembayaran lewat bank

b. Loket 2 digunakan untuk pembayaran secara pribadi
c. Loket 3-4 digunakan untuk pembayaran melalui BPJS NON PBI
d. Loket 5 digunakan untuk pengurus PBI
e. Loket 6 digunakan untuk informasi TPPRI
f. Loket 7 digunakan untuk melayani ASURANSI LAIN
g. Loket 8 digunakan untuk melayani ikatan kerjasama
Alur pendaftaran pasien rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

sebagai berikut : Pasien melakukan negosiasi kelas dan ruang di bagian

TPPRI. TPPRI mendapatkan admission note dan dokumen rekam medis

pasien. Formulir rawat inap dan dokumen rekam medis pasien yang diatur

oleh petugas rekam medis ke bagian Unit Rawat Inap (URI). Kemudian

petugas TPPRI membuat laporan ke bagian assembling.

 38

Pasien melakukan negosiasi kelas dan ruang di bagian TPPRI. TPPRI

mendapatkan admission note dan dokumen rekam medis pasien. Formulir

rawat inap dan dokumen rekam medis pasien yang diatur oleh petugas

rekam medis ke bagian Unit Rawat Inap (URI). Kemudian petugas TPPRI

membuat laporan ke bagian assembling.

 39

Gambar 3.1 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Poliklinik dan Rawat Inap
Sumber : sardjitohospital.co.id
 40

3. Alur dan prosedur pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD)

TPPGD mempunyai alur pendaftaran yang sama tetapi disini pengobatan

pasien dilakukan pertama, kemudian baru identitas pasien. Pasien dengan

jaminan tidak harus membawa rujukan, tetapi cukup dengan kartu Peserta

JKN atau Asuransi lain ( BPJS PBI, BPJS NON PBI, KIS, Asuransi lain ).
Disini melayani pasien dalam keadaan emergency misal pendarahan,

muntah, kecelakaan, dan kegawatan lainnya. Tempat pendaftaran gawat

darurat dapat melayani pasien dengan semua jaminan.

Tugas TPPGD :
a. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil rekaman,

diagnose, pengobatan dan tindakan yang dilakukan kepada pasien.

b. Menentukan tindakan lanjut dari hasil pemeriksaan apakah di rawt inap,

rujuk, control, atau dinyatakan sembuh.

c. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan.
 41

Gambar 3.2 Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat & Rawat Inap
Sumber : sardjitohospital.co.id
 42

D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis

1. Alur dan prosedur assembling dokumen rekam medis
Di RSUP Dr. Sardjito dokumen Rekam Medis (DRM) yang dikembalikan

rangkap dua yaitu untuk ICM dan untuk instalasi bagaian bersangkutan.

Dalam penyerahannya harus di tulis tanggalnya lalu para petugas melakukan

paraf. Setiap hari akan dikirim assembling sebagai distributor formulir

rekam medis, maka setiap pengguna formulir harus dicatat ke unit

pengguna, jenis dan jumlahnya untuk perancangan formulir, penggandaan

secara efisiensi penggunanya.

Untuk mengendalikan dokumen yang belum lengkap, assembling akan

menggunakan kartu kendali. Dokumen yang sudah lengkap diserahkan ke

pengkode dan pengindeks (coding dan indexing). Sedangkan sensus harian

diserahkan ke penganalisis dan pelaporan (analizing dan reporting).

2. Alur dan prosedur verifikasi kelengkapan dokumen rekam medis
Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta bagian verifikasiini berfungsi untuk

mengecek kembali berkas-berkas rawat inap dan kelengkapanya. Adapun

untuk mengecek atau menyamakanya dengan data yang ada di komputer

maka cukup ditulis No.Rekam Medis pasien saja di computer setelah itu

dilihat apakah sudah sesuai belum, setelah sama antara identitas pasien pada

berkas rekam medis dengan komputer langkah selanjutnya adalah melihat

atau mengecek tanda tangan dokter yang merawat.

Apabila dalam berkas tersebut ada kekurangan baik tanda tangan dokter

atau ringkasan masuk dan keluar maka berkas dokumen tadi wajib

dikembalikan dengan dilampirkan lembaran kekurangan

3. Alur dan prosedur coding dan indexing

Mencari kode penyakit petugas rekam medis menggunakan ICD X

(Internasional Clasification Of Diseasea rev-). Di RSUP Dr. Sardjito dalam

 43

menentukan kode penyakit petugas sudah menggunakan Sistem Informasi

Managemen Rumah Sakit (SIMRS) yang bernama SIMETRIS sehingga

dalam menetukan suatu penyakit petugas hanya memasukan kata kunci

suatu penyakit (Leadterm) yang benar setelah itu tinggal di enter sudah

muncul nama penyakitnya dan kodenya di samping itu juga memakai ICD-

X Volume 1 dan 3, dan kalau untuk tindakan menggunakan ICOPIM dan

ICD9.

4. Alur dan prosedur analizing dan reporting

Di bagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan dan

pengolahan data-data rekam medis seperti, data pasien dan semua data yang

ada di rumah sakit. Semua data yang telah masuk ke unit rekam medis ini

akan diolah menjadi informasi yang akan disajikan dalam bentuk lapran

guna pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit.

Laporan-laporan yang dibuat ada 2 macam yaitu :
a. Laporan intern
1) Laporan jumlah kunjungan dan jumlah pengunjung
2) Laporan jumlah pasien yang dirawat
3) Laporan perawatan yang dilakukan kepada pasien
4) Laporan BOR yaitu jumlah rata-rata ruangan dan tempat tidur
5) Laporan BTO yaitu jumlah rata-rata pasien keluar dari tempat tidur
dari masing-masing ruangan
6) Laporan LOS yaitu rata-rata lama pasien dirawat inap
7) Laporan TOI yaitu rata-rata jumlah pasien yang menggunakan tempat
tidur
b. Laporan ekstern
Laporan ini dibutuhkan oleh pihak luar rumah sakit yaitu departemen
kesehatan , dinas kesehatan,dll. Laporan tersebut antara lain :
1) RL.1 : data kegiatan rumah sakit tiap-tiap unit
2) RL.2a : data keadaan mordibilitas pasien rawat inap
3) RL.2b : data keadaan mordibilitas pasien rawat jalan
4) RL.2a1 : data keadaan penyakit khasus pasien rawat inap
5) RL.2b1 : data keadaan penyakit khasus pasien rawat jalan
6) RL.2c : data status iminisasi
7) RL.2.1 : data individual morbiditas pasien rawat inap
 44

8) RL.2.2 : data individual morbiditas pasien rawat jalan

9) RL.2.3 : data individual morbiditas pasien rawat inap, bayi lahir
atau mati
10) RL.3 : data inventarisasi pelayanan rumah sakit
11) RL.4 : data keterangan rumah sakit
12) RL.4a : dat individual keterangan rumah sakit
13) RL.5 : data peralatan medis di rumah sakit
14) RL.6 : data pelaporan infeksi nosokrominal
5. Alur dan prosedur filing
Pengambilan berkas rekam medis merupakan kegiatan atau prosedur

yang dilakukan petugas dengan tujuan mencari dan mengambil berkas

rekam medis yang akan digunakan dalam pemeriksaan pasien dengan cepat

dan tepat. Sedangkan pengembalian berkas rekam medis adalah kegiatan

mengembalikan berkas rekam medis ketempat semula sesuai dengan nomor

rekam medisnya sehingga jika akan digunakan dikemudian hari akan mudah

dicari lagi.
Unit rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta untuk penyimpanan

berkas rekam medis menggunakan sistem sentralisasi dengan sistem

penjajaran TDF (terminal digit filing system).

Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta juga menggunakan sistem kode warna

dalam proses penyimpanannya, yaitu :

Table 3.1 kode warna dalam proses penyimpanan
kode Warna
0 Ungu
1 Orange
2 Hijautua
3 Birumuda
4 Pink
5 Coklat
6 Hijaumuda
7 Birutua
8 Kuning
9 Merah
 45

Warna-warna ini digunakan sesuai nomor rekam medis 2 digit terakhir

yang ditempel pada map atau folder bagian depan dan berfungsi untuk

mengetahuai apakah penyimpanan susah sesuai tempatnya atau belum.

Kemudian di tempat filing ada juga tracer. Tracer adalah kartu yang

digunakan sebagai penanda dokumen yang telah dipinjam.

Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dalam penyimpanan berkas atau

dokumen rekam medis menggunakan system rak terbuka. Sebelum

menggunakan rak terbuka sebenarnya tempat penyimpanannya

menggunakan rak rak tertutup tetapi karena banyaknya pasien dan raknya

tidak mampu menampung sehingga rak yang digunakan adalah rak terbuka.

Selain itu digunakan rak terbuka lebih dapat memudahkan petugas dalam

mengambil dan mengecek dokumen rekam medis yang tersimpat. Selain itu

pula proses penyimpanan menggunakan system sentralisasi yaitu semua

data-data dari unit rawat inap dan rawat jalan dijadikan satu untuk kemudian

diolah menjadi satu informasi rumah sakit.

6. Alur dan prosedur penelitian

Penelitian berfungsi meneliti mengecek apakah ada dokumen rekam

medis yang keluar dari ruang rekam medis atau tidak. Di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta dokumen rekam medis yang boleh keluar dari ruang rekam

medis adalah dokumen yang benar-benar dibutuhkan seperti:

a. Untuk penelitian
b. Laporan kasus
c. Pasien yang modok lagi
Petugas yang ingin meminjam biasanya diberi kartu peminjam seperti

dibawah ini :
 46

KARTU PEMINJAM STATUS :

Nama : No. RM. _

Tgl Masuk : Ke. _

Keperluan :_ _
Tanda Tangan : _Tgl._

Nama peminjam:_ _
Gambar 3.3 Kartu Peminjam Status
Sumber : RSUP Dr. Sardjito
7. Alur dan prosedur Surat Keterangan Medis

Di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta ada 4 macam Surat keterangan medis

yaitu :

a. Surat Keterangan Sehat

Apabila pemohon ingin meminta surat keterangan sehat maka

pemohon wajib melampirkan :

1) Fotokopi KTP cukup satu lembar
2) Kartu BPJS (untuk membuatnya secara gratis)
b. Surat Keterangan Kematian
Apabila pemohon ingin meminta surat keterangan kematian saudara

atau kerabat maka pemohon wajib melampirkan :

1) Surat Permohonan dari kantor polisi yang ditunjukan ke rumah sakit
2) Surat kuasa
3) Fotokopi KTP dan KK yang bersangkutan
c. Duplikat Surat Keterangan Kematian
Apabila pemohon ingin meminta duplikat surat kematian saudara dan

kerabat dari rumah sakit maka pemohon wajib memenuhi persyaratan

dari rumah sakit. Pemohon wajib melampirkan surat lain diantaranya:

1) Surat Permohonan dari kantor polisi yang ditunjukan ke rumah sakit
2) Surat kuasa
3) Laporan kehilangan dari kantor polisi
4) Foto copy perincian rawat inap
5) No.Rekam Medis pada rawat jalan
d. Duplikat Surat Keterangan Kelahiran
 47

Untuk meminta duplikat surat kelahiran, adapun persyaratan yang

ditunjukan kepada pemohon sama dengan persyaratan yang diajukan

kepada pemohon yang meminta duplikat surat keterangan kematian.

Untuk mendapat pelayanan surat keterangan medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta pemohon bisa langsung menuju ke ruangan pelayanan surat

keterangan medis yang berada di lantai 2 di sebelah loket.

ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK

BANGSAL / POLIKLINIK
ASEMBLING

CODING & INDEXING

ANALIZING & REPORTING

FILING

Gambar 3.4 Alur Dokumen Rekam Medik

 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dalam kunjungan lapangan ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta banyak

wawasan dan pengetahuan yang penulis dapatkan. Adapun kesimpulan yang

dapat penulis tarik dari hasil kunjungan tersebut diantaranya :

1. RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit pendidikan yang bertipe A yang

melayani pengobatan dan rujukan serta menjadi rumah sakit pendidikan

terbesar di Yogyakarta dan Jawa Tengah bagian selatan.

2. Sistem dan sub sistem yang diterapkan oleh RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

adalah menggunakan kartu identitas yang digunakan pada KIB sebagai

sistem penamaan. Sistem penomoran menggunakan penomoran unit atau

sistem satu nomor untuk selamanya yang diberi secara otomatis

menggunakan SIMRS untuk satu pasien. Sistem penjajaran menggunakan

sistem Terminal Digit Filing (TDF) atau menggunakan dua nomor terakhir

sebagai nomor utama dengan dilengkapi kode warna untuk masing masing

nomor. Sistem penyimpanan menggunakan sistem sentralisasi di mana

semua riwayat pasien selama berobat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta akan

dijadikan satu dalam satu map dan disimpan sebagai dokumen rahasia di

bagian filing. Sistem penyusutan dan pemusnahan dilakukan setiap setahun

sekali namun baru dilaksanakan pertama kali pada bulan April tahun 2014.
3. Sistem penerimaan pasien di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terdiri dari

sistem penerimaan pasien rawat jalan, sistem penerimaan pasien rawat inap

48
 49

dan sistem penerimaan pasien rawat gawat darurat. Untuk sistem

penerimaan pasien rawat jalan terbagi menjadi empat alur dan prosedur

yaitu :
a. Penerimaan pasien baru dengan jaminan
b. Penerimaan pasien baru tanpa jaminan
c. Penerimaan pasien lama dengan jaminan
d. Penerimaan pasien lama tanpa jaminan
4. Sistem pengelolaan rekam medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah

assembling, verifikasi kelengkapan dokumen rekam medis, coding dan

indexing, analizing dan reporting, filing, penelitian dan Surat Keterangan

Medis.
B. Saran
Adapun saran yang ingin pennulis sampaikan adalah :
1. Petugas filing seyogyanya di tambah dengan asumsi 1 petugas 200 berkas.

Begitu pula petugas kurir dengan tujuan untuk kecepatan pelayanan pasien.
2. Ruangan filing ditekan seminimal mungkin orang luar tidak ada akses

masuk agar kerahasian berkas tetap terjaga.

3. Kedisiplinan Staf Instalansi Catatan Medik yang bertugas diruang Filing,

Assembling, dan Coding perlu ditingkatkan lagi agar kerahasiaan dokumen

terjaga dengan baik.

4. Map dokumen rekam medis di ruang filing yang sudah rusak atau robek

hendaknya diganti dengan map yang baru agar dokumen yang ada

didalamnya tidak mudah rusak dan kerapian di ruang filing tetap terjaga
 DAFTAR PUSTAKA

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. 2014. Bagan Alur dan Prosedur Pasien Rawat
Jalan. http://sardjitohospital.co.id/info-pasien-pengunjung/pendaftaran-
pasien/ Diakses tanggal 29 Januari 2016 Pukul 18.00 WIB.

Shofari, Bambang. 2004. Pengelolaan Sistem Rekam Medis Kesehatan. Semarang

 Lampiran 1 Sruktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

STRUKTUR ORGANISASI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

KOM MEDIKDIK

KOM WAT

KOM ETIK & SP4

HUKUM

UPM

Bidang Bidang Bidang Bagian Bidang Bagian Bagian P BAGIAN BAGIAN Bagian Bagian
Yan Yan Wat Jang & Dik Ut SDM Umum &E Hukum Penyus Perbd & Akunt &
Med Sarana & & Ev MD Varif
Humas Anggran

SMF Instalasi 1

KFK Instalasi 2

Dst. . .
Lampiran 3 Dokumentasi kegiatan

Gedung RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tempat pendaftaran instalasi rawat jalan

Rak dokumen rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta