Rso

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT ORTOPEDI Prof.Dr.R.SOEHARSO SURAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis dan ICD-10
LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN
SIKLUS 1 / SEMESTER II
Disusun Oleh:
Ardhia Dani Regita Sari 2015194

Dwita Faradhona 2015204
Esti Istantini 2015210
Ika Ayu Susiloningsih 2015215
Intan Aspermatasari 2015217
Yuninda Cynthia Sarono B 2015233
AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

APIKES CITRA MEDIKA SURAKARTA
2016
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang mana telah
memberikan kami semua kekuatan serta kelancaran dalam menyelesaikan laporan
praktik lapangan yang dapat selesai seperti waktu yang telah direncanakan.
Tersusunnya laporan ini tentunya tidak lepas dari berbagai pihak yang telah
memberikan bantuan secara materil dan moril, baik secara langsung maupun tidak
langsung. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Pamudji Utomo, SpOT(K), M.Epid., M.H.Kes selaku Direktur di
Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta yang telah
memberikan izin sehingga penulis dapat melaksanakan praktik di rumah
sakit tersebut.
2. Bapak Tominanto, S.Kom., M,Cs selaku Direktur APIKES Citra Medika
Surakarta.
3. Dr. Lely Sabariyah, Sp.Rad selaku Kepala Instalasi Rekam Medis di
Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.
4. Ibu Nugraheni Elvisa M, A.Md selaku pembimbing lapangan di Rumah
Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta yang telah mengarahkan
dalam penyusunan laporan praktik lapangan ini.
5. Bapak Agung Suryadi, S.Kom selaku pembimbing akademik APIKES Citra
Medika Surakarta yang telah mengarahkan dalam penyusunan laporan
praktik lapangan ini.
iii
6. Seluruh staff rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso
Surakarta yang turut membantu memberikan bimbingan kepada penulis
selama praktik lapangan.
7. Bapak dan Ibu Dosen pengajar di APIKES Citra Medika Surakarta.
8. Rekan-rekan mahasiswa yang telah membantu dalam laporan praktik
lapangan.
Tidak ada gading yang tidak retak, penyusun menyadari bahwa makalah
ini masih jauh dari kesempurnaan baik bentuk penyusunan maupun materinya.
Kritik konstruktif dari pembaca sangat diharapkan oleh penyusun untuk
penyempurnaan makalah-makalah berikutnya.
Surakarta, Juni 2016
Penyusun
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii
DAFTAR ISI ................................................................................................................. v
DAFTAR TABEL ....................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. viii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ ix
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
A. Latar Belakang .............................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................ 3
C. Tujuan ............................................................................................................................ 3
D. Manfaat .......................................................................................................................... 4
E. Ruang Lingkup ............................................................................................................. 5
BAB II LANDASAN TEORI ...................................................................................... 6
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta .. 6
B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolan Rekam Medis di Rumah Sakit ................... 26
C. ICD-10 ......................................................................................................................... 33
BAB III HASIL PENGAMATAN .............................................................................. 43
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta .......... 43
B. Sistem dan Sub sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi
Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta................................................................................... 50
v
C. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi
D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis ...................................................................... 68
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................................... 69
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit Ortopedi
B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi
C. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis ...................................................................... 75
BAB V PENUTUP...................................................................................................... 78
A. Kesimpulan ................................................................................................................. 78
B. Saran............................................................................................................................. 80
`DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis.
Tabel 2.2 Pembagian BAB pada ICD -10.
Tabel 3.1 Keakuratan Kode.
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rawat Jalan
Gambar 2 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rawat Jalan
Gambar 3 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rawat Inap
Gambar 4 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rawat Inap
Gambar 5 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rehab Medik
Gambar 6 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rehab Medik
Gambar 7 : Komputer Tracer Pendaftaran Rawat Jalan
Gambar 8 : Komputer Tracer Pendaftaran Rehab Medik
Gambar 9 : Ruangan Rak Dokumen Rekam Medis In Aktif
Gambar 10 : Ruangan Rak Terbuka Dokumen Rekam Medis
Gambar 11 : Ruang Filing dengan Roll Opack
Gambar 12 : Ruang Filing di Bagian Rehab Medik
Gambar 13 : Ruang Coding dan Indexing Rawat Inap
Gambar 14 : Ruang Assembling Rawat Inap
Gambar 15 : Ruang Medico Legal dan Logistik
Gambar 16 : Rak Dokumen Rekam Medis yang belum dirakit
Gambar 17 : Rak Berkas DRM yang masih perlu di konsultasikan lagi pada dokter
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Kartu Identitas Pasien
Lampiran 2 : Kartu Indeks Utama Pasien
Lampiran 3 : RM 1A Persetujuan Umum
Lampiran 4 : RM 1 B Lembar Untuk Merekatkan Surat Rujukan
Lampiran 5 : RM 2 Asessmen Medis Rawat Jalan
Lampiran 6 : RM 2.3 Resume Rawat Jalan
Lampiran 7 : RM 3 Ringkasan Masuk dan Keluar
Lampiran 8 : RM 3.1A Rencana Pelayanan dan Discharge Planing
Lampiran 9 : RM 3.1B1 Surat Persetujuan Rawat Inap
Lampiran 10 : RM 3.2A Persetujuan Tindakan Kedokteran
Lampiran 11 : RM 3.3 Formulir Perencanaan Pra Operasi
Lampiran 12 : RM 4B Lembar Komunikasi Via Telepon
Lampiran 13 : RM 4.1 Pengkajian Medik Diisi Oleh Dokter
Lampiran 14 : RM 4.1A Lembar Konsultasi
Lampiran 15 : RM 4.2 Asuhan Keperawatan Rawat Inap
Lampiran 16 : RM 4.2A Catatan Keperawatan
Lampiran 17 : RM 4.2B Pengkajian Barthel Index
Lampiran 18 : RM 4.2C1 Kontrol Istimewa / Pengamatan Ketat
Lampiran 19 : RM 4.2C2 Lembar Observasi Pasien
Lampiran 20 : RM 4.2C3 Formulir Pencegahan Pasien Jatuh Dewasa
Lampiran 21 : RM 4.2C4 Pengkajian Skala Norton
Lampiran 22 : RM 4.2D1 Assesmen Ulang Nyeri Intervensi & Pengkajian Nyeri
Lampiran 23 : RM 4.2D2 Lembar Pencegahan Pasien Jatuh Anak
ix
Lampiran 24 : RM 4.2E Pengkajian Restrain
Lampiran 25 : 4.2F ECG
Lampiran 26 : RM 4.3 Asessmen Awal Gizi
Lampiran 27 : RM 4.3A Asessmen Lanjutan Gizi
Lampiran 28 : RM 4.4 Kartu Fisioterapi
Lampiran 29 : RM 4.5 Muscle Examination
Lampiran 30 : RM 4.6 Instalasi Rehabilitasi Unit Okupsi Terapi Functional

Independence Measurement (FIM)
Lampiran 31 : RM 4.7 Pemeriksaan Psikologi
Lampiran 32 : RM 4.8 Formulir Transfer Pasien Antar Pulang
Lampiran 33 : RM 4.9 Form Pengkajian, Penilaian Kebutuhan Edukasi dan

Catatan Edukasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
Lampiran 34 : RM 4.11 Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Radiologi
Lampiran 35 : RM 4.13 Rekonsiliasi Obat
Lampiran 36 : RM 5.1 Penilaian Pra Sedasi dan Anastesi
Lampran 37: RM 5.2 Catatan Sedasi dan Anastesi
Lampiran 38 : RM 5.3A Persetujuan Tindakan Anastesi, Sedasi Sedang dan

Dalam
Lampiran 39 : RM 5.4 Check List Kesiapan Anastesi
Lampiran 40 : RM 5.5 Catatan Keperawatan Pra-Operasi
Lampiran 41 : RM 6.1 Daftar Pengecekan Keselamatan Operasi
Lampiran 42 : RM 6.2 Catatan Peri Operatif Terintegrasi
Lampiran 43 : RM 6.3 Laporan Operasi
Lampiran 44 : RM 6.4 Discharge Planing
Lampiran 45 : RM 6.5 Resume Pasien Pulang
Lampiran 46 : RM 7.3 Resume Keperawatan
x
Lampiran 47 : RM 8.O Surat Pernyataan Membuka Informasi Medis Pasien
Lampiran 48 : RM 8H1 Informed Consent
Lampiran 49 : Lampiran I Lembar Visite Dokter dan Tindakan Medis
Lampiran 50 : Lampiran II
Lampiran 51 : Lampiran III Formulir Survailans Infeksi Rumah Sakit (HAIs)
Lampiran 52 : Formulir Pemberian Informasi Perkiraan Biaya Perawatan
Lampiran 53 : Ceklist Yang Dibawakan Pasien Saat Pulang
Lampiran 54 : Ceklist Orientasi Pasien Baru
Lampiran 55 : Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
Lampiran 56 : Formulir Verifikasi ( INA-CBGs)
Lampiran 57 : Eksternal Cause
xi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu fungsi yang paling penting dari sebuah rumah sakit adalah
menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab secara hukum maupun moral atas kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien ataupun mereka yang datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta
membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan, mengakibatkan
perubahan sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan
yang bermutu. Salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit adalah data atau informasi dari rekam medis yang
baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medik yang baik adalah kelengkapan
isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.
Sistem dan Sub Sistem rekam medis meliputi sistem penamaan, sistem
penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem penyusutan dan
pemusnahan. Sistem penerimaan pasien terdapat Alur Dan Prosedur
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Alur Dan Prosedur Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI), serta Alur Dan Prosedur Pasien Gawat Darurat
1
2
(TPPGD). Sistem pengolahan data rekam medis meliputi alur dan prosedur
assembling dokumen rekam medis, alur dan prosedur coding dan indexing,
alur dan prosedur dan reporting, serta alur dan prosedur filing (Hatta, 2013)
Menurut Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, seorang perekam
medis harus mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat
sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit
dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.Sistem
klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit-penyakit yang
sejenis ke dalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai dengan
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problem Tenth Revisions (ICD-10) untuk istilah penyakit dan masalah yang
berkaitan dengan kesehatan (Kasim dalam Hatta, 2008). Penerapan
pengkodean digunakan untuk mengindeks pencatatan penyakit, masukan bagi
sistem pelaporan diagnosis medis, memudahkan proses penyimpanan dan
pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta adalah rumah
sakit tipe A dan merupakan rumah sakit rujukan nasional. Cara pengisian
rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta harus
sesuai dalam protap, seluruh item yang tercantum dalam lembaran rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan pengembalian berkas rekam medis
harus tepat waktu. Di rumah sakit tersebut semua pelayanan sudah

3
terkomputerisasi dan telah melaksanakan prosedur pelayanan rekam medis
dengan baik.
Dari uraian di atas kami selaku penulis dapat menyimpulkan tentang
perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi, sistem dan subsistem rekam
medis serta keakuratan kode diagnosis.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan ditinjau
dari sistem rekam medis dan ICD 10 di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R.
Soeharso Surakarta?
C. Tujuan
Tujuan diadakan praktik lapangan siklus I di Rumah Sakit Ortopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta yaitu sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Sistem Rekam Medis dan ICD 10 di Informasi
Kesehatan. Di Rumah Sakit serta dapat memberi kesempatan kepada
mahasiswa untuk menjalankan fungsi teknis prosedur rekam medis dan
memanfaatkan untuk keperluan pasien dan rumah sakit.

4
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui Sejarah, Visi dan Misi, Struktur Organisasi Rekam Medis
dan Job DescriptionRekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR.
R. Soeharso Surakarta.
b. Mengetahui Sistem dan Sub Sistem Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
c. Mengetahui Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di
Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta.
d. Menganalisa Keakuratan Kode Diagnosa Penyakit di Rumah Sakit
Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta secara komputerisasi.
D. Manfaat
Manfaat dari praktik lapangan siklus 1 di Rumah Sakit Ortopedi Prof.
DR. R. Soeharso Surakarta adalah :
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan pertimbangan dan masukan dalam pengambilan kebijakan
di Instalasi Catatan Medis dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
2. Bagi Akademik
a. Sebagai referensi bagi perpustakaan APIKES Citra Medika Surakarta
serta kebijakan untuk meningkatkan mutu pendidikan mahasiswa di
masa mendatang.
b. Sebagai bukti tertulis hasil pelaksanaan praktik lapangan siklus

5
3. Bagi Mahasiswa
a. Membandingkan teori yang telah didapat dalam perkuliahan dengan
praktik yang didapat secara nyata dan mengaplikasikannya sebagai
bekal bagi mahasiswa sebelum memasuki dunia kerja.
b. Memacu mahasiswa untuk menjadi tenaga perekam medis yang
bertanggung jawab, berkompeten, dan profesional dalam dunia kerja
selanjutnya.
E. Ruang Lingkup
Untuk menghindari terjadinya perbedaan pemahaman terhadap hasil
penelitian yang diakibatkan oleh sudut pandang, maka perlu ditetapkan ruang
lingkup rekam meds yang dapat penulis uraikan sebagai berikut :
1. Lingkup Keilmuan : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Lingkup Materi : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan tinjauan terhadap Sistem
Rekam Medis dan ICD 10
3. Lingkup Lokasi : Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R.
Soeharso
4. Lingkup Obyek : Instalasi Rekam Medis (IRM)
5. Lingkup Waktu : 06 Juni 2016 s/d 30 Juni 2016
6. Metode : Wawancara, Observasi dan Studi Ilmiah

6
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
1. Sistem Rekam Medis
Sistem pelayanan rekam medis merupakan suatu sistem yang
mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan
sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan
manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam
melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga
semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada
formulir formulir dalam dokumen rekam medis (DRM).
2. Sub Sistem Rekam Medis
Sub sistem terdiri dari 4 bagian, antara lain :
a. Sistem Penamaan
Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki
seseorang sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Sistem penamaan
diberikan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lain, sehingga mempermudah dan memperlancar sistem pelayanan
Rekam Medis yang diberikan kepada pasien pada waktu berobat ke
rumah sakit.
6
7
Dalam penulisan nama formulir Rekam Medis harus sesuai
dengan persyaratan penulisan dan kelengkapan nama seseorang untuk
kemudian di indek.
Berikut ini cara menulis dan mengindek nama pada formulir rekam
medis:
1) Nama Orang Indonesia
a) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata
ataulebih.Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata,
diindeks sebagaimana nama itu tersebut.
Contohnya: Sumarto Sumarto
b) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik
nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagai mana itu
ditulis.
Contoh : Amir Hamzah Hamzah Amir
c) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga,
yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh: Anton Wiryosubroto Wiryosubroto Anton
d) Bukan Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua kata,
akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya bukan nama

8
keluarga, maka diindeks kata terakhir dijadikan kata tangkap
utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.
Contoh: Bagus Basudewo Basudewo Bagus
e) Nama Marga, Suku, Clan
f) Nama orang Indonesia yang mengunakan nama marga, suku,
dan clan, maka yang diutamakan nama marga, suku, dan nama
clan (kaum).
Contoh: Armyn Pane Pane Armyn
g) Nama Wanita yang mempergunakan nama laki-laki
Nama Wanita Indonesia yang menggunakan nama laki-laki.
Nama laki-laki itu mungkin nama ayahnya, nama suaminya,
atau mungkin namanya sendiri, maka diindeks dan ditulis
nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.
Contoh: Mayang Jegan Jegan Mayang
h) Nama Pemandian
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama pemandian
atau nama baptis, maka diindeks dan ditulis menurut nama
terakhir.
Contoh: Floresius Suhardi Suhardi Floresius
i) Nama Gelar
Nama-nama orang Indonesia yang diikuti dengan gelar, maka
diindeks dan ditulis ditempatkan dibelakang tanda kurung.
Contoh: Prof. Dr. EmilAdi Adi Emil (Prof. Dr)

9
j) Nama Bayi Baru Lahir
Untuk penamaan bayi baru lahir yang hingga pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah by diikuti
nama ibunya.
Contoh: Bayi Ny. Marisa Marisa By. Ny
2) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.
a) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya, maka
diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.
Contoh: Pak Tjung Hui Pak Tjung Hui
b) Nama Orang Cina yang digabung dengan Nama Orang Eropa
Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa,
maka diindeks dan ditulis nama orang Cina baru kemudian
nama Eropa.
Contoh: Robert Liem Liem Robert
3) Nama Orang India, jepang, Muang Thai, dan sejenisnya.
Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai dan sejenisnya, kata
akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks tanpa
memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama
clan.
Contoh: Bumibol Adulyadey Adulyadey, Bumibol
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita
harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan

10
tersebut, sehinggadianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri.
Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian
pelayanan kessehatan kepada pasien yang datang berobat kerumah
sakit. ( Depkes, 2006 )
Tata cara penulisan nama pasien rumah sakit meliputi :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih.
2. Penulisan nama sesuai dengan identitas pasien.
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak.
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan /gelar.
5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
6. Apabila ada pasien yang berkewarganegaraan asing maka penulisan
namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di
Indonesia.
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga sampai pulang belum
mempunyai nama, maka penulisannya adalah Bayi Ny xxx.
Adapun cara penulisannya adalah :
a. Cara penulisan nama pasien :
Nama pada KTP/SIM : ENI RAINI
Nama pada kartu pasien : ENI RAINI

11
Pada KIUP : ENI RAINI
b. Cara penulisan pasien bayi :
Nama ibu : RAHAYU MARISSA
Nama bayi : By. Ny. RAHAYU MARISSA
Pada KIUP : By. Ny. RAHAYU MARISSA
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka
nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka petugas yang
berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang.
c. Petunjuk silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan nama
KTP/SIM/PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya
memiliki satu nomor pasien dirumah sakit. Apabila ditemukan
lebih dari satu nomor dari satu pasien maka berkas rekam medis
nomor tersebut dijadikan satu. Tapi terlebih dahulu harus
dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, identitas lainnya, apakah
benar-benar sesuai antara keduanya.
Contohnya :
Nama pasien : Ana munaroh
Nomor pasien - 1 : 66-11-12
Nomor pasien -2 : 77-88-69
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor pasien -1 : 11-66-12 = Ana Munaroh
Nomor Pasien -2 : 77-88-69 no : 66-11-12

12
b. Sistem Penomoran
Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada setiap pelayanan
kesehatandisimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam
medis pasien pada saat masuk Rumah Sakit (Admission Patient
Number). Penyimpann secara alphabets menurut nama-nama pasien
lebih menyulitkan dan memungkinkan terjadi kesalahan-kesalahan
dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh
dari data dasar pasien yang tersimpan didalam sistem. Dengan
mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika
menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara
maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya
sulit ditemukan. (Depkes, 2006)
Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering System)
yaitu :
1) Penomoran Cara Seri(Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial
Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana
setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas
selalu mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah diberikan
kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama pasien yang
bersangkutan.
13
2) Penomoran Cara Unit(Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan UNS (Unit
Numbering System) adalah sistem penomoran yang memberikan
satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Setiap pasien
mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke
rumah sakit atau puskesmas dan digunakan untuk selamanya.
3) Penomoran Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
Pemberian nomor dengan seri unit atau dikenal dengan
SUNS (Serial Unit Numbering System) adalah sistem pemberian
nomor dengan menggabungkan sistem seri dan unit, dimana setiap
pasien datang ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi
satu dibawah nomor yang paling baru.
c. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yaitu suatu cara penyimpanan berkas
rekam medis yang berisi data dan informasi hasil pelayanan dari pasien
secara individu yang dimasukkan kedalam folder atau map ditinjau dari
pemusatan atau penyatuan DRM penyimpanan dibagi menjadi dua
yaitu:
1) Sistem Sentralisasi
Sentralisasi yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam
medis seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis

14
rawat jalan dan rawat inap disimpan menjadi satu dalam satu
folder atau map.
a) Kelebihan sentralisasi
I. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan
II. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan
III. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis
b) Kekurangan sentralisasi
I. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawatjalan dan unit rawat inap
II. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
2) Sistem Desentralisasi
Desentralisasi suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan antara DRM rawat inap, DRM rawat jalan, dan DRM
gawat daruarat pada folder tersendiri dan ruangan tersendri pula. (
Permenkes 269, 2008 )
a) Kelebihan desentralisasi
I. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
II. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan
lebih cepat
15
b) Kekurangan desentralisasi
I. Biaya yang diperlukan untuk peralatan / ruangan lebih
banyak
II. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
d. Sistem Penjajaran
Menurut Amirullah Yusuf sistem penjajaran yaitu suatu cara
penyimpanan DRM kedalam rak penyimpanan yang disusun berdiri
sejajar atau satu dengan yang lainnya.
Penjajaran nomor DRM ada tiga cara yaitu :
1) Sistem penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight
Numerical Filing)
SNF yaitu sistem penyimpanan dengan cara menjajarkan
folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis atau
secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya.
15 21 95
Primer Sekunder Tersier
(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits)
Misalnya :
20 94 13
20 94 14
20 94 15
20 94 16
20 94 17
16
20 94 18
20 94 19
20 94 20
20 94 21
20 94 22
20 94 23
20 94 24
21 94 25
a) Kelebihan sistem penjajaran SNF (Straight Numerical Filing):
I. Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan
penjajaran
II. Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus
secara berurutan
b) Kekurangan sistem penjajaran SNF (Straight Numerical Filing) :
I. Petugas saling berhimpitan apabila mengambil dokumen
pada sub rak yang sama
II. Pekerjaan tidak tersebar merata diantara petugas
III. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam
medis sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam mengambil,
apabila dokumen dengan nomor urutan tengah.

17
2) Sistem Penjajran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Akhir (Terminal
Digit Filing)
TDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan
folder berdasarkan pada kelompok dua angka terakhir.
15 21 95
Tersier Sekunder Primer
(Tertiary digits) (secondary digits) (Primary digits)
Misalnya :
35 - 20 - 94
36 20 - 94
37 - 20 - 94
38 - 20 - 94
39 - 20 - 94
40 - 20 - 94
41 - 20 - 94
42 - 20 - 94
43 - 20 - 94
a) Kelebihan sistem penjajaran TDF (Terminal Digit Filing) :
I. Kesalahan dalam penjajaran (misfilled) dapat dihindari
II. Jumlah dokumen rekam medis untuk setiap section dapat
terkontrol dan terhindar dari timbulnya rak-rak kosong
III. Pekerjaan akan terbagi secara merata untuk setiap petugas

18
b) Kekurangan sistem penjajaran TDF (Terminal Digit Filing) :
I. Membutuhkan biaya awal lebih besar harus menyiapkan
rak penyimpanan terlebih dahulu
II. Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan
penjajaran
3) Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Tengah
(Middle Digit Filing)
MDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan
folderDRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua
angka kelompok tengah.
15 21 95
Sekunder primer tersier
(secondary digits) (primary digits) (tertiary digits)
Misalnya :
22 - 94 - 14
22 - 94 - 15
22 - 94 - 16
22 - 94 - 17
22 - 94 - 18
22 - 94 - 19
22 94 - 20
22 - 94 - 21
22 - 94 - 22
19
22 - 94 23
a) Kelebihan sistem penjajaran MDF (middle digits filing) :
I. Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah rak
II. Mudah mengambil 100 berkas rekam medis yang nomornya
berurutan
b) Kekurangan sistem penjajaran MDF (middle digits filing) :
I. Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah
melebihi 6 digit.
II. Lebih lama dalam melatih petugas yang melaksanakan
penjajaran.
III. Terjadi rak rak lowong pada beberapa section apabila
dilakukan pengambilan berkas in aktif.
e. Sistem Pelaporan
Data rekam medis yang masuk unit rekam medis diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam pelaporan guna pengambilan keputusan
manajemen kesehatan daerah tingkat I,II dan Nasional. Sistem
informasi rumah sakit telah diatur oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2009 tentang rumah sakit dilihat dari RL 1 (Data Dasar
Rumah Sakit), RL 2 (Data Ketenagaan Rumah Sakit), RL3 (Data
Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit), RL 4 (Data Morbiditas Dan
Mortalitas Rumah Sakit), RL 5 (Data Bulanan). Dimana RL 1
dilaporkan setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit, RL 2

20
dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan
januari tahun setelah tahun periode pelaporan, RL 3 dilaporkan satu kali
dalam setahun paling lambat tanggal 15 tahun setelah tahun periode
pelaaporan, RL 4 yaitu data dikumpulkan dari tanggal 1 januari sampai
dengan 31 desember setiap tahunnya, sedangkan RL 5 dilaporkan setiap
1 bulan. (Depkes RI, 2011)
f. SistemRetensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Penyusutan / retensi rekam medis merupakan suatu kegiatan
pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak
file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku.
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimicrofilm dengan
cara tertentusesuai ketentuan yang berlaku.
4) Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medik.
a) Tujuan penyusutan/ retensi rekam medis
I. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin
bertambah.
II. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

21
III. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan jika sewaktu- waktu diperlukan.
IV. Menyelamatkan Rekam Medis yang bernilai guna tinggi
serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna
rendah atau nilai gunanya menurun. (Depkes, 2006)
Berikut adalah jadwal retensi arsip rekam medis :
1) Umum
Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis
AKTIF INAKTIF
NO KELOMPOK RJ RI RJ RI
1 UMUM 5TH 5TH 2TH 2TH
2 MATA 5TH 10TH 2TH 2TH
3 JIWA 10TH 5TH 5TH 5TH
4 ORTHOPEDI 5TH 5TH 10TH 5TH
5 KISTA 15TH 15TH 2TH 2TH
6 KETERGANTUNG 15TH 15TH 2TH 2TH
AN OBAT
7 JANTUNG 10TH 10TH 2TH 2TH
8 PARU 5TH 10TH 2TH 2TH
Ket :
RJ : Rawat Jalan
RI : Rawat Inap
Sumber : PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
2) Anak : di retensi menurut kebutuhan tertentu.
3) KIUP, Register, Indeks : disimpan permanen : abadi
4) Retensi berkas-berkas rekam medis berdasarkan penggolongan
penyakit. Rumah sakit harus membuat ketentuan sendiri bila
retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain :
22
a) Riset dan edukasi
b) Kasus- kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun
setelah ada ketepatan hukum.
c) Untuk kepentingan tertentu.
d) Penyakit jiwa, ketergantungan obat, Orthopedi, kusta.
e) Mata
f) Perkosaan
g) HIV
h) Penyesuaian kelamin
i) Pasien orang asing
j) Kasus adopsi
k) Bayi tabung
l) Cangkok organ
m) Plastik rekontruksi
5) Retensi berdasarkan diagnosa indikator nilai guna
a) Masing- masing rumah sakit berdasarkan keputusan Komite
Rekam Medis / Komite Medis menetapkan jadwal retensi dari
diagnosa tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna.
b) Indikator nilai guna
Primer : Administrasi, Hukum, Keuangan, IPTEK
Sekunder : Pembuktian, Sejarah

23
1) Tata cara pemindahan berkas rekam medis aktif menjadi berkas
rekam medis in aktif
a) Pemisahan berkas aktif ke inaktif dilakukan oleh petugasfiling.
b) Dilakukan penilaian berkas rekam medis rawat inap dan rawat
jalan yang sudah 5 tahun terhitung tanggal terakhir berobat
ulang.
c) Pengumpulan berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan
yang telah diteliti tersebut diatas.
d) Berkas rekam medis tersebut disusun sesuai dengan nomor urut
(straight numerical system).
e) Penyusunan kembali berkas rekam medis ke dalam ruangan in
aktif.
2) Tata cara penilaian
a) Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekammedis
yang telah 2 tahun in aktif.
b) Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekammedis in
aktif :
1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian.
2) Nilai guna
a) Primer : Administrasi, Hukum, Keuangan, IPTEK.
b) Sekunder : Pembuktian, Sejarah

24
3) Lembar rekam medis yang dipilah, antara lain :
a) Ringkasan masuk dan keluar
b) Resume
c) Lembar operasi
d) Identifikasi bayi
e) Lembar persetujuan
f) Lembar kematian
c) Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam
medis in aktif
1) Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
2) Tim penilaian dibentuk dengan SK (Surat Keputusan)
Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite
Medis, petugas rekam medis senior perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.
3) Tata cara pemusnahan
a) Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata
usaha dengan SK Direktur Rumah Sakit.
b) Tim retensi berkas rekam medis melakukan penilaian berkas in
aktif yang terhitung selama 5 tahun.
c) Tim pemusnah berkas rekam medis melakukan penilaian berkas
rekam medis yang mempunyai nilai guna yang telah tersimpan
selama 2 tahun di gudang in aktif.

25
d) Pelaksanaan pemusnahan :
1) Dibakar :
a) Menggunakan incinerator
b) Dibakar biasa
2) Dicacah, dibuat bubur
Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
a) Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan
(BAP) yang ditanda tangani ketua dan sekretaris dan
diketahui Direktur Rumah Sakit.
b) Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli
didimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada
pemilik RS ( RS, Vertikal Kepala DirjenPelayanan
Medik).
c) Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah
rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit. (Depkes RI,
2008)
26
B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
1. TPPRJ ( Tempat Pendaftaran Rawat Jalan )
a. Sebelum loket dibuka oleh petugs pendaftaran menyimpan formulir
dancatatan rekam medis meliputi :
1) KIB (Kartu Identitas Berobat)
2) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
3) Tracer (Kartu Petunjuk)
4) Dokumen rekam medis
5) Buku register pendaftaran rawat jalan
6) Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis
b. Menanyakan kepada pasien yang baru datang, apakah sudah pernah
berobat dirumah sakit ini sebelumnya atau belum, apabila sudah maka
petugas meminta KIB, apabila belum maka dibuatkan KIB serta KIUP
baru.
1) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
2) Menanyakan keluhan utama pada pasien dan poli yang dituju.
3) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ
4) Berikan tracer pada bagian filing bila kita mengambil DRM
5) Membuat laporan harian tentang informasi yang didapatkan hari
ini. (Depkes, 2015)

27
2. URJ ( Unit Rawat Jalan)
a. Petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan
DRM.
b. Menerima DRM dari TPPRJ.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan dan di catat di
buku register.
d. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
e. Membuat sensus harian rawat jalan
f. Mengembalikan dokumen rekam medis ke unit rekam medis dengan
buku ekspedisi. (Hatta, 2008)
3. UGD ( Unit Gawat Darurat )
a. Menyiapkan formulir dokumen rekam medis, meliputi:
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang
2) Surat perintah dirawat inap
3) Surat pengantar rujukan
4) Surat jawaban rujukan
5) Informed consent
6) Visum et repertum
7) Buku register pasien gawat darurat
b. Menanyakan kepada pasien yang baru datang, apakah sudah pernah
berobat dirumah sakit ini sebelumnya atau belum, apabila sudah maka
diminta KIBnya apabila belum maka dibuatkan KIB serta KIUP baru.
28
c. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku
register UGD.
d. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD diserahkan kepada
keluarga pasien untuk dibayarkan ke kasir.
e. Setelah pelayanan pasien selesai petugas harus mengembalikan DRM
kebagian unit rekam medis.
f. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi dan terakhir
membuat ringkasan penyakit. (Depkes, 2015)
4. TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
a. Setiap saat petugas TPPRI memastikan terlebih dahulu penggunaan
tempat tidur disetiap bangsal dan memasang nama pasien ke papan
yang ada didalam ruangan.
b. Menyiapkan dokumen rekam medis meliputi :
1) Register rawat inap
2) Surat persetujuan rawat inap
3) Kartu tunggu pasien rawat inap
4) Mencatat identitas pasien rawat inap dan memesan kamar tidur.
5) Medistribusikan DRM ke bangsal yang dituju
6) Membuat daftar penyakit yang harus segera dilaporkan ke DINKES
DATIM II. (Depkes, 2015)

29
5. URI (Unit Rawat Inap)
a. Setiap saat memberitahukan ke TPPRI perihal nama- nama yang
keluar rumah sakit (pulang, rujuk, atau meninggal), pasien yang
dipindahkan ke bangsal lain serta jumlah tempat tidur yang belum
dipakai
b. Menerima admission note dan dokumen pasien rekam medis rawat
jalan atau gawat darurat dan DRM rawat inap yang diantar oleh
petugas
c. Mencatat dan mengisi DRM rawat inap dengan lengkap dari hasil
pemeriksaan, terapi dan tindakan yang dilakukan oleh dokter atau
perawat kepada pasien dan ditanda tangani oleh dokter atau perawat
kepada pasien dan ditanda tangani oleh dokter yang bertanggungjawab
d. Membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang
e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis
rawat inap
f. Membuat persetujuan operasi atau tindakan lainnya yang di tanda
tangani pasien atau keluarganya apabila dilakukan operasi
g. Memberitahu kamar intensif dan membawa pasien keruang yang
dimaksud beserta DRM dan diserahkan dengan buku ekspedisi
h. Membuat surat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk dan
ditanda tangani dokter yang merawat apabila sebagai rujukan dan
membuat surat rujukan kerumah sakit lain

30
i. Membuat keterangan pasien pulang paksa yang ditanda tangani oleh
pasien dan keluarganya
j. Membuat surat keterangan sakit, kematian, kelahiran bagi pasien yang
telah dinyatakan boleh keluar dari rumah sakit
k. Membuat laporan penyakit menular daam waktu 1 x 24 jam setelah
ditemukannya kasus
l. Membuat serta menyerahkan sensus harian paling lambat pukul 09.00
pada hari berikutnya dan dokumen rekam medis ke IRM paling lambat
dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang
m. Membuat rician biaya atas jasa pelayanan rawat inap dan pemeriksaan
penunjang diterima oleh pasien untuk membayar ke kasir
n. Kepala ruangan URI membuat grafik Baber Johnson setiap bulan.
(Permenkes, 2008)
6. TPPGD (Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat)
Prosedur yang dibuat di TPPGD sama dengan prosedur yang dibuat di
TPPRJ. (Permenkes, 2008)
Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
a. Assembling (perakitan)
1) Menyediakan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan
didalamnya
2) Mencatat setiap penggunaan DRM kedalam buku pengendalian
penggunaan DRM
31
3) Mengalokasikan nomor RM dan memberitahu pihak TPPRJ dan
UGD
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi
5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
penggunaan nomor rekam medis
6) Menerima pengambilan dokumen rekam medis dan sensus harian
rawat inap, rawat jalan, IGD dengan buku ekspedisi
7) Mengisi kartu kendali pada setiap dokumen rekam medis dan
nomor rekam medis serta identitas pasien ditulis pada kartu kendali
tersebut
8) Meneliti dokumen rekam medis.(Depkes RI, 2011)
b. Coding dan Indexing (pengkodean dan pengindeksan)
1) Menerima DRM dari assembling dengan buku ekspedisi
2) Memisahkan DRM dengan kartu kendali dan menyerahkan DRM
ke bagian filing dengan menggunakan buku ekspedisi sementara
kartu kendali digunakan untuk indeks
3) Mencatat indeks penyakit, operasi / tindakan, dokter, dan kematian
di kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, atau
tindakan nama dokter dan jenis sebab kematian
4) Menyusun indeks penyakit, dokter, kematian, dan dokter pada rak
penyimpanan indeks. (Depkes, 2015)

32
c. Reporting
Reporting merupakan Instalasi Rekam Medis (IRM) yang
berfungsi sebagai penganalisis dan pelaporan dalam sistem pelayanan
rekam medis, sebagai penganalisis dan pelaporan dalam sistem
pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data yang masuk
ke IRM untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan
guna pengambilan keputusan manajemen Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi : RL 1,
RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.
RL 1 berisi Data Dasar Rumah Sakit, RL 2 berisi Data Ketenagaan,
RL 3 berisi Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit, RL 4 berisi Data
Morbiditas Dan Mortalitas, RL 5 berisi Data Bulanan yang berisi Data
Kunjungan dan Data 10 besar Penyakit, sedangkan RL 6 berisi
Laporan Penyakit Menular dan Tidak Menular. (Depkes, 2011)
d. Filing (Penyimpanan)
1) Menerima DRM dari coding dan indexing
2) Simpan berdasarkan metode angka terakhir (Terminal Digit Filing)
secara berurutan
3) Apabila DRM lama akan diambil, maka cara pngambilannya harus
menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dan
peminjaman dokumen yang diambil nomor rekam medis, nama
pasien, tanggal dan untuk keperluan apa peminjam harus dibubuhi
tanda tangan sebagai bukti peminjam DRM

33
4) Menyiapkan DRM bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh
informasinya dari TPPRJ atau TPPRI
5) Mwngekspedisi peminjaman DRM
6) Melakukan penyisiran DRM secara periodik oleh bagian filing dan
menghitung tingkat kehilangan dokumen
7) Melakukan penyusutan DRM in aktif ke rak penyimpanan DRM in
aktif
8) Mengusulkan pemusnahan DRM kepada komite Rekam Medis
(Depkes, 2006)
C. ICD 10
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revision(ICD-10) adalah International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems revisi ke 10 atau
disingkat dengan ICD-10 buku di Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi
Internasional Penyakit revisi ke 10 disingkat sebagai KIP/10 adalah buku
mengenai pengkodean atas penyakit dan tanda- tanda, gejala temuan-temuan
yang abnormal, keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cidera
atau penyakit, seperti yang sudah diklasifikasikan oleh World Health
Organitation (WHO). Dalam pengkodean ini menetapkan lebih dari 155.000
memungkinkan berbagai kode dan memungkinkan yang banyak berasal dari
pelacak diagnosis dan prosedur baru dengan perluasan yang signifikan pada
kode-kode yang tersedia 17.000 pengkodean pada ICD 9 CM dan ICD-10

34
mulai bekerja dari tahun 1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992.
(Hatta, 2013)
Pengembangan Klasifikasi penyakit pertama kali dilakukan oleh
William Farr (1856) dengan pengklasifikasian menjadi 5 kelompok yaitu :
1. Penyakit epidemic
2. Penyakit konstitusi dan umum
3. Penyakit local yang disusun berdasarkan tempat
4. Penyakit perkembangan (developmental disease)
5. Cidera
ICD-10 diperkenalkan pada 1 januari 1993. Layout dari ICD-10 terdiri dari 3
volume yang terdiri dari 22 BAB/ Chapter. Dengan struktur :
1. Volume 1 : Daftar tabulasi penyakit / klasifikasi utama
2. Volume 2 : Instruksi manual
3. Volume 3 : Indeks alfabetik daftar tabulasi untuk mencari kode.
Pada volume 3 terdiri dari 3 section yaitu :
1. Alphabetical indeks to disease and nature of injury
2. External Couse of injury
3. Table of drugs and chemicals
Perbedaan antara ICD-10 dengan ICD-ICD sebelumnya adalah pada :
1. ICD-10 terdiri dari 22 Bab dan tersusun berdasarkan kombinasi huruf
dan angka
2. ICD 9 terdiri dari 19 Bab dan disusun berdasarkan angka
3. ICD-10 terdiri dari 139 kategori penyakit

35
Tabel 2.1 Pembagian BAB pada ICD-10
BAB PENGGOLONGAN PENYAKIT Kode ICD-10 antara

I Penyakit infeksi dan parasitic tertentu A00-B99
II Neoplasma (kanker) C00-D48
III Penyakit darah dan organ pembentuk darah D50-d89
serta gangguan terkait mekanisme imunitas
IV Penyakit endokrin, nutrisional dan metebolic E00-E90
V Gangguan mental dan perilaku F00-F99
VI Penyakit sistem syaraf G00-G99
VII Penyakit mata dan adneksa mata H00-H59
VIII Penyakit telinga dan proses mastoid H60-H95
IX Penyakit sistem sirkulasi I00-I99
X Penyakit sistem respirasi J00-J99
XI Penyakit sistem digestif K00-K93
XII Penyakit kulit dan jaringan subkutan L00-L99
XIII Penyakit sistem otot-kerangka tulang dan M00-M99
jaringan ikat
XIV Penyakit sistem kemih-kelamin N00-N99
XV Kehamilan,kelahiran dan nifas O00-O99
XVI Kondisi tertentu yang berasal dalam periode P00-P96
perinatal
XVII Malformasi, deformasi dan abnormal Q00-Q99
kromosomal kongenital
XVIII Simtoma, tanda-tanda dan temuan klinis dan R00-R99
laboratories yang abnormal NEC
XIX Cedera, keracunan, dan kensekuensi lain S00-T98
akibat sebab luar tertentu
XX Kausa external morbiditas dan mortalitas V01-Y98
XXI Faktor-faktor yang mempengaruhi status Z00-Z99
kesehatan
XXII Penyakit khusus tertentu U00-U99
a. Fungsi dan Kegunaan ICD
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait
kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas
dan mortalitas.
Penerapan Pengkodean Sistem ICD digunakan untuk :

36
1) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan
2) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
3) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan
4) Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
5) Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan
pelayanan medis
6) Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman
7) analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
8) Untuk penelitian epidemiologi dan klinis. (Hatta, 2013)
b. Struktur ICD 10
Struktur ICD 10 menurut Hatta (2013:135), bahwa ICD 10 terdiri atas
3Volume :
1) Volume I
2) Pengantar
3) Pernyataan
4) Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
5) Laporan konferensi Internasional yang menyetujui revisi ICD 10
6) Daftar katagori 3 karakter
7) Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk subkatagori
empatkarakter
37
8) Daftar morfologi neoplasma
9) Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
10) Definisi-definisi
11) Regulasi-regulasi nomenklatur
Volume II adalah buku petunjuk penggunaan, berisi :
1) Pengantar
2) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems
3) Cara penggunaan ICD 10
4) Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas
5) Presentasi statistik
6) Riwayat perkembangan ICD
Volume 3
1) Pengantar
2) Susunan indeks secara umum
3) Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
4) Seksi II : Penyebab luar cidera
5) Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
6) Perbaikan terhadap volume
c. Tanda Baca
1) PARANTHESE () = TANDA KURUNG
a. Untuk mengurung supplementary words yang mengikuti suatu
istilah diagnostic, tanpa mempengaruhi nomor sandi

38
Contoh : Halaman 476, vol 1
I 10 Essensial (primary) hypertension High blood pressure
Hypertension ( anterial) (benign) (esensial) (malignt) (primary)
(systemic)
Excludes : involving vessels of
-brain (I60-I69)
-eye (H35.0)
b. Untuk mengurung nomor sandi suatu istilah yang dikelompokan
ke EXCLUSION ( tidak termasuk atau diluar kelompok ini )
Contoh H01 Blepharitis
Excludes ; blepharoconjunctivitis (H10.5)
c. Pada judul blok, untuk mengurung nomor sandi 3 karakter
contoh; hal 107 vol 1
Certain infectious and parasitic disease (A00-B99)
d. Mengurung nomor sandi dual classification (dagger and
asterisk)
Contoh; hal 110 vol 1
A06 Amoebiasis
Includes; infection due to

39
Entamoeba histolytica ( A07.-)
2) SQUARE BRACKETS [ ]
a. Mengurung sinonim
Contoh ; hal 121 vol 1
A30 Leprosy [ Hansen disease ]
b. Mengurung kalimat keterangan bahwa ada NOTES yang
wajib dibaca
C00.8 Overlapping lesion of lip [ see note 5 on page 182]
3) COLON
Bila mengikuti kata (sebutan) dari suatu rubric, mempunyai makna
bahwa penulisan sebutan istilah terkait belum lengkap
Contoh ; hal 569 vol. 1
K36 Other appendicitis
Apendicitis :
chronic
recurent
4) BRACE
Digunakan untuk mengelompokan secara urut (listing) istilah-istilah
Contoh: hal 516. vol 1
Includes ; abses
Empyema
Inflamation
40
Supranation
{ acute, of sinus (accecory) (nasal)
5) Not Otherwise Spesified(NOS)
Artinya tidak dispesifikasikan atau tidak diklasifikasikan
Mengharuskan coder membaca lebih teliti lagi agar tidak melakukan
salah pilih nomor kode yang diperlukan.
Contoh ; K14.9 Disease of tongue, unspecified Glossopathyt NOS
6) Not Elsewhere Classified (NEC)
Apabila digunakan judul pada kategori 3 karakter, NEC merupakan
sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari kondisi yang
tercantum dalam rubric tersebut bias saja terdapat pada klasifikasi
lain
Contoh : K73 Chronic hepatitis NEC
7) POINT DASH .-
Menunjukan bahwa ada karakter ke4 yang harus dicari
G03 Meningitis due to other unspecified causes
Includes :..
Excludes : meningoencephalitis (G04.-)
Meningomyelitis (G04.-)
8) DAGGER & ASTERISK
a) Tanda dagger (sangkur) digunakan untuk kode utama sebab
sakit
41
b) Tanda asterisk (bintang)digunakan untuk manifestasinya
Contoh : A06.5 ! Amoebic lung abcess ( J99.8*)
d. Langkah-langkah kodefikasi
Pedoman sederhana menggunakan ICD-10, beberapa petunjuk sederhana
dalam menggunakan ICD-10 untu mendapatkan kode penyakit dengan
tepat antara lain :
1) Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
alphabetical index (kamus)
2) Lihat lead term, untuk penyakit dan cidera biasa kata benda untuk
kode patologis. Walupun begitu kondisi diekspresikan sebagai kata
sifat (adjective) / eponym (menggunakan nama penemu) yang
terdapat dalam indeks sebagai lead term.
3) Baca secara seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul
dibawah lead term.
4) Baca istilah yang tedapat dalam tanda () sesudah lead term (kata
dalam tanda kurung = modifier), itu tidak mempengaruhi nomor
kode sehingga semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan.
5) Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross references) dan
lihat see dan see also yang terdapat dalam indeks
6) Lihat Tabular List (volume 1) untuk melihat kode yang tepat. Lihat
kode 3 karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat
yang berarti bahwa isian untuk kode keempat adalah volume 1 dan
42
merupakan posisi karakter tam yang tidak ada dalam indek (volume
3).
7) Ikuti pedoman inclusion dan exclusions pada kode yang dipilih
atau dibagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori.
8) Cantumkan kode yang dipilih. (Depkes RI, 2011)

43
BAB III
HASIL PENGAMATAN
a. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah, Visi dan Misi di Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso
Surakarta
a. Sejarah Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R.Soeharso Surakarta
Sejarah berdirinya Rumah Sakit Ortopedi bersamaan dengan
sejarah perjalanan Rehabilitasi Centrum (RC), karena pada awalnya RSO
adalah bagian dari pelayanan Rehabilitasi Centrumberdirinya, yang
dirintis oleh almarhum Prof.DR.R.Soeharso. Adapun tempatnya berlokasi
di jalan Kolonel Sutarto Jebres Surakarta. Kegiatan dalam rehabilitasi
medic terpadu yaitu rehabilitasi medis, social dan kerja
Pada tahun 1995 RC dipecah menjadi dua lembaga yaitu Lembaga
Orthopedic dan Protese (LOP), Pusat Rehabilitasi Penderita Cacat Tubuh
(PRPCT). Kemudian karena dirasa lokasi yang semakin sempit dan sesuai
dengan kemajuan berupa peningkatan tuntutan pelayanan serta
perkembangan ilmu pengetahuan, maka Lembaga Orthopedic dan Protese
(LOP) membangun gedung di daerah Pabelan Kartasura dengan area
seluas kurang lebih 10 Ha.
Pada tahun 1978 dengan SK Menteri Kesehatan No.
139/Men.Kes/SK/IV/78 tanggal 28 April 1978 LOP diubah namanya
menjadi Rumah Sakit Orthopedic dan Protese (RSOP). Secara berangsur-
angsur RSOP menempati lokasi baru di daerah Pabelan dan pada tanggal
43
44
16 April 1987 RSOP menempati lokasi baru di daerah Pabelan Kartasura,
yaitu sebelah barat kota Surakarta kemudian pada tanggal 24 April 1987
RSOP diresmikan dengan nama RSOP Prof.DR.R. Soeharso.
Pada tahun 1994 dengan SK Menteri Kesehatan No.
511/Men.Kes/SK/VI/94 tanggal Juni 1994 RSOP Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta dan ditetapkan sebagai pusat rujukan nasional pelayanan
Ortopedi. Pada tahun 2000 RSO Prof.DR.R. Soeharso Surakarta dan
ditetepkan sebagai rumah sakit pendidikan dokter Spesialis Orthoprdi dan
Rehabilitasi Medis.
b. Visi Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta
Rumah Sakit Ortopedi yang profesional dalam pelayanan,
pendidikan dan penelitian berbasis teknologi informasi tahun 2018.
c. Misi Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta
1) Meningkatkan pelayanan sub spesialistik ortopedi
traumatologyterintregasi paripurna.
2) Meningkatkan pendidikan, penelitian dan pengembangan sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan, kemajuan ilmu pengetahuan dan
penapisan teknologi kedokteran ortopedi traumatologi.
3) Meningkatkan manajemen rumah sakit dengan kaidah bisnis yang
sehat, terbuka, efisien, efektif dan akuntabel.
4) Meningkatkan kapasitas dan kompetensi SDM sesuai kebutuhan
pelayanan serta kemampuan rumah sakit.

45
5) Mengembangkan infrastruktur yang ramah lingkungan berbasis
teknologi informasi.
2. Struktur Organisasi Rekam Medis dan Job Description
3.1 Struktur Organisasi Rekam Medis
Job Description Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Ortopedi
Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.
a. Ka. Instalasi Rekam Medis
Uraian Tugas :
1) Menyusun rancangan awal laporan RL Rumah Sakit.
2) Menyiapkan bahan rancangan SOP dibidang Rekam Medik.
3) Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan Rekam Medik.
4) Melayani permintaan surat keterangan kedokteran.
5) Melakukan penilaian dan pembinaan dilingkungan instalasi
RekamMedis.
b. Koordinator Rekam Medis
Uraian Tugas :
1) Bertanggung jawab dalam pengolaan dan pelaporan
2) Membantu terselenggaranya menajemen pengadaan,
Penyediaandata dankeamanan Rekam Medis
3) Menyiapkan data usulan kebutuhan fasilitas instalasi
Rekam Medissertapenggunaannya
4) Menyiapkan usulan prasarana pelayanan Rekam Medis
Rumahsakit.
46
5) Menggantikan tugas-tugas Ka. Instalasi Rekam Medis bila
Ka.Instalasi RekamMedis berhalangan.
c. PJ Pelayanan
Uraian Tugas :
1) Memberi masukan kepada Ka. Instalasi tentang penilaian
kinerja
2) Monitoring kelancaran pelayanan
3) Membuat laporan kegiiatan SDM dan menyampaikan ke
bagianSDM melalui Ka.Satker
4) Mengelola penyelesaian komplain
5) Mengelola kuisioner kepuasaan pelanggan
d. PJ Sarpras
Uraian Tugas :
1) Menyiapkan data perencanaan kebutuhan, perbaikan dan
pemeliharaan sarana dan prasarana
2) Bertanggung jawab atas kehandalan sarana prasarana
3) Membuat laporan dan melakukan monitoring perbaikan Sarana
Prasarana
4) Membuat laporan inventaris para milik Negara (BMN)

47
e. PJ BHP
Uraian Tugas :
1) Mengelola ketersediaan BHP medis dan non medis
2) Membuat laporan BHP medis dan non medis bulanan, semesteran
dan tahunan
3) Menyiapkan perencanaan kebutuhan BHP medis dan non
Medis
4) Mengusulkan draf standart pemakaian BHP tiap tindakan
dimasing-masing satker
5) Mengelola efisiensi penggunaan BHP, termasuk dalam
mengontrol ketersediaan BHP agar tidak terjadi
kekurangan/kelebihan berdasarkan prinsipFIFO
f. PJ PMKP dan Akreditasi
Uraian Tugas :
1) Membuat laporan kegiatan terkait akreditasi
2) Menyerahkan laporan-laporan tersebut kepada penanggung jawab
kegiatan paling lambat tanggal 5 tiap bulan berikutnya
3) Membuat laporan PMKP bulanan, semesteran dan tahunan
beserta data dukung/data mentah yang dilengkapi validasi analisa
dan usulan perbaikan

48
g. Assembling
Uraian Tugas :
1) Mencatat setia penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku
pengendalian penggunaan dokumen rekam medis
2) Menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
3) Membuat laporan kelengkapan pengisian berkas rekam medis
4) Menerima pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dengan
buku ekspedisi
5) Anggota tim review rekam medis.
h. Coding Indexing / PJRM / Pendaftaran RJ
Uraian Tugas :
1) Mengkoding diagnosa penyakit rawat jalan sesuai denganICD-10
2) Mengentry dan menggroping kode ICD-10 dan ICD-9
kedalamprogram bringingsistem SIRS
3) Mengkoding prosedur tindakan sesuai dengan ICD-9
4) Menyiapkan seluruh dokumen yang terkait yang digunakan untuk
penyelenggaraan pendaftaran pasien
5) Mempersilahkan pasien atau keluarga untuk mengisi formulir
pendaftaran dan menjelaskan ganeral concent untuk pasien baru
6) Mengentry data pendaftaran dalam komputer SIRS

49
i. Pendaftaran IGD dan Filing
Uraian Tugas :
1) Meneliti kelengkapan berkas pendaftaran pasien
2) Mengentry data pendaftaran kedalam komputer SIRS
3) Mencetak registrasi pendaftaran atau surat eligibilitas
peserta(pasien JKN)
4) Menerima dokumen rekam medis dari urusan koding/indexing
5) Menyimpan berdasarkan Terminal Digit Flling
6) Melakukan penyusutan dokume rekam medis yang tidak
aktif kerak tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang aktif
j. Logistik
Uraian Tugas :
1) Menyediakan dan merakit dokumen rekam medis baru sesuai
kebutuhan pemakaian di TPPRJ dan TPPRI
2) Mengusulkan kebutuhan formulir rekam medis setiap triwulan
3) Membuat laporan penggunaan BHP non medis dan ATK
k. Pengelolaan Medicolegal
Uraian Tugas :
1) Menerima permintaan, pengisisan blangko medicolegal
2) Pasien diberi surat perintah bayar sesuai dengan tarif pelayanan
Rumah Sakit
50
3) Pasien atau keluarganya diminta untuk mengfotocopy sesuai
kebutuhan dan yangsatu lembar akan disimpan rekam medis
sebagai arsip
1. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi
Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta
1. Sistem Penamaan
Penamaan pasien adalah identitas pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien lainnya. Tujuan dari sistem penamaan
adalah mempermudah atau memperlancar pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Unit yang terkait
adalah tempat pendaftaran pasien baik rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat maupun instalasi penunjang.
Sistem penulisan nama pasien di Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta menggunakan nama sendiri berdasarkan dengan Kartu
Identitas (KTP, SIM, Passport, dan lain-lain). Prosedur sistem
penamaan pasien di Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta adalah :
a. Pasien datang pertama kali di tempat pendaftaran pasien
b. Nama ditulis lengkap dengan huruf cetak atau balok
c. Nama pasien disesuaikan dengan Kartu Identitas (KTP,SIM,
Passport, dan lain-lain)
d. Untuk nama Sdr, Ny, Nn, Bp, An di tulis dibelakang
namapasien
51
1) Sdr :di gunakan untuk laki-laki yang belummenikah
2) Ny : di gunakan untuk perempuan yang sudahmenikah
3) Nn : di gunakan untuk perempuan yang belummenikah
4) Bp : di gunakan untuk laki-laki yang sudahmenikah
5) An : di gunakan untuk menyebutkan anak yangbelum
berumur 12tahun
6) Untuk nama bayi baru lahir atau bayi yang belum
mempunyai nama, memakai nama ibunya dan
menggunakan (By) di belakang nama ibunya.
7) Pencantuman title atau gelar seperti Drs, Dra, Dr, Ir, Hj dan
lain-lain selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
Contoh :
1) Drs. Sri Munarsih Sri Munarsih, Drs, Ny
2) Dra. Yekomia Kristiani YekomiaKristiani,
Dra, Nn
3) Dr. Nabilah Kurniawan NabilahKurniawan,
Dr, Bp
4) Ir. Heru Herlambang Heru herlambang
5) Hj. Mutmainah Mutmainah, Hj, Ny

52
2. Sistem Penomoran
Pemberian nomor rekam medis ini bertujuan untuk mempermudah
pencarian kembali dokumen rekam medis yang telah berisi berbagai
informasi tentang pasien yang datang kembali berobat disarana
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta, yaitu dengan cara mencari nomor rekam medis yang telah
diberikan kepada pasien. Sistem penomoran yang digunakan di Rumah
Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta adalah Unit Numbering
System, yaitu memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat
jalan maupun rawat inap dan gawat darurat ketika pertama kali datang
berkunjung ke rumah sakit, dan digunakan selamanya untuk kunjungan
berikutnya. Kelebihan dari sistem penomoran ini adalah informasi
medis dapat berkesinambungan.
Prosedur sistem penomoran dokumen rekam medis di Rumah Sakit
Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta adalah :
a. Input lengkap data pasien baru dikomputer sesuai dengan kartu
identitas pasien / formulir yang diisi lengkap dan ditandatangani
oleh pasien / penanggung jawab pasien.
b. Kemudian secara otomatis akan muncul nomor rekam medis
baruyang akan di pakai oleh pasien seumur hidup kemudian
datadisimpan.
c. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit

53
d. Buat kartu berobat pasien dan serahkan pada pasien dan
berpesanuntuk membawa setiap kali berobat di RS Ortopedi.
3. Sistem Penyimpanan
Ruang penyimpanan berkas rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi
Prof.DR.R. Soeharso Surakarta memakai dua ruangan, yaitu dokumen
rekam medis yang masih aktif disimpan di rak terbuka dan roll o pack,
sedangkan dokumen rekam medis in aktif disimpan menggunakan rak
terbuka di gudang. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang
digunakan di Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta
menggunakan sistem Sentralisasi yaitu dokumen rekam medis pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan maupun gawat darurat dijadikan satu
map/folder disatu ruang penyimpanan.
4. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran merupakan bagian dari sistem penyimpanan
dokumen rekam medis. Sistem penjajaran yang diterapkan di Rumah
Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta menggunakan sistem
angka akhir (Terminal Digit Filing) yaitu pemberian nomor akhir
sesuai dengan nomornya pada rak penyimpanan. Nomor rekam medis
terdiri dari 6 digit yang dikelompokkan dalam 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Pengelompokan tersebut digunakan
sebagai pedoman dalam penyimpanan dokumen rekam medis.

54
5. Sistem Pelaporan
Sistem Pelaporan di Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R. Soeharso
Surakarta dibagi menjadi dua yaitu Intern dan Ektern , untuk
laporanIntern rutin dibuat setiap bulanan dan tahunan, sedangkan pada
laporan Ektern, rumah sakit terakhir membuat dan mengirim laporan
RL ke Kemenkes pada tahun 2014, untuk tahun 2015 belum mengirim
laporan RL dikarenakan ada keterbatasan sistem RS yang belum
mendukung dengan aplikasi SIRS online . Laporan lain Extern yaitu
laporan penyakit menular dibuat dan dikirim ke DInkes Kabupaten.
Kegiatan statistik dan laporan meliputi :
a. Pengumpulan Data
b. Pengolahan Data / Analisa Data
c. Penyajian Data
d. Pelaporan
Data yang dibuat :
1) Intern
a) Laporan Kegiatan Rawat Inap
I. Laporan jumlah pasien dirawat dan laporan pulang per
kelas
II. Laporan jumlah hari perawatan per kelas
III. Laporan jumlah hari lamanya dirawat
IV. Laporan jumlah pasien masuk
V. Laporan jumlah pasien keluar hidup dan meninggal

55
VI. BOR, LOS, TOI, BTO, NDR,GDR
VII. Laporan Morbiditas dan Mortalitas
VIII. Laporan sepuluh terbanyak penyebab Morbiditas dan
Mortalitas
b) Laporan Kegiatan Rawat Jalan dan Gawat Darurat
I. Laporan kunjungan dan pengunjung pasien umum dan
askes
II. Laporan Morbiditas dan Mortalitas
c) Laporan Kegiatan Penunjang Medis
I. Radiologi
II. Anastesi
III. Patologi Klinik
IV. Patologi Anatomi
V. Kegiatan operasi
VI. Rehabilitasi Medis
2) Ektern
a) Laporan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit RL 1 ke Dep.Kes
b) Laporan Morbiditas dan Mortalitas pasien dirawat RL 2a ke
Dep.Kes
c) Penyakit menular tertentu
d) Laporan Mortalitas rawat jalan (RL 2b, RL 2b.1) ke Dep.Kes
e) Laporan individual RL 2. 1.2.3 ke Dep.Kes

56
6. Retensi dan Pemusnahan
a. Retensi yaitu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara
dokumen rekam medis yang masih aktif dan dokumen inaktif, di
Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta sudah
melakukan beberapa kali Retensi secara rutin untuk berkas Rekam
Medis rawat jalan dan rawat inap yang sudah 2-5 tahun tidak
kontrol.
b. Pemusnahan adalah suatu kegiatan menghancurkan secara fisik
dokumen rekam medis yang sudah berakhir masa fungsi dan tidak
memiliki nilai guna, rusak, tidak terbaca dan tidak dikenali baik isi
maupun bentuknya, di Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta Pemusnahan dokumen dilakukan bila dokumen sudah
menunggu ditempat penyimpanan inaktif 10 tahun untuk pasien
rawat inap dan 5 tahun untuk pasien rawat jalan, pemusnahan
pernah dilakukan dengan dibakar dan di Rumah Sakit Ortopedi
Prof.DR.R. Soeharso Surakarta pernah melakukan pemusnahan
terakhir pada tahun 2014. Prosedur Pemusnahan di Rumah Sakit
Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta :
1) Dokemen rekam medis diretensi dahulu mana yang harus
dimusnahkan/diabaikan, contoh dokumen rekam medis di
Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso Surakarta yang
diabadikan : Laporan Operasi, Resume Masuk dan Keluar,
Informed consent.
57
2) Setelah dokumen rekam medis diretensi, dokumen yang akan
dimusnahkan di data dan selanjunya diajukan ke Direktur
Utama di Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta.
3) Menunggu pembentukan panitia pemusnahan dan SK turun.
2. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
1. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
a. Pendaftaran Pasien Baru Umum
1) Pasien baru diterima di loket pendaftaran pasien baru.
2) Pasien/keluarga pasien oleh petugas pendaftaran dipersilahkan
mengisi KIUP.
3) Petugas melakukan konfirmasi data sudah sesuai atau belum
dan menanyakan pasien hendak berobat ke poli yang
dikehendaki.
4) Petugas pendaftaran mengentry data pasien ke komputer SIRS
dan cetak KIB, bukti registrasi.
5) Petugas pendaftaran menyerahkan KIB dan berpesan apabila
berobat ulang di Rumah Sakit Ortopedi Prof.DR.R. Soeharso
Surakarta maka KIB mohon untuk dibawa.
6) Pasien dipersilahkan menunggu panggilan didepan poliklinik
yang dituju.
58
7) Petugas Rekam Medis membuat dokumen rekam medis rawat
jalan baru dan mengantar dokumen Rekam Medis ke poliklinik
yang dituju.
b. Pendaftaran Pasien Baru JKN
1) Pasien baru diterima diloket pendaftarn pasien JKN.
2) Pasien menunjukan surat jaminan (JKN baik PBI dan Non PBI)
dari loket pendaftaran JKN.
3) Pasien baru atau keluarga pasien dipersilahkan mengisi KIUP.
4) Petugas mengkonfirmasi data sudah sesuai atau belum, dan
menanyakan pasien hendak berobat ke poli apa.
5) Petugas pendaftaran mengentry data pasien ke komputer dan
cetak bukti registrasi, KIB, dan cetak surat eligibilitas peserta.
Petugas pendaftaran menyerahkan KIB beserta persyaratan asli
JKN dan berpesan apabila berobat ulang di Rumah Sakit
Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso maka Kartu Identitas Berobat
mohon dibawa.
6) Pasien dipersilahkan menunggu panggilan di depan poliklinik
yang dituju
7) Petugas Rekam Medis mengantar dokumen rekam medis,
fotocopy persyaratan dan surat eligibilitas peserta BPJS ke
poliklinik yang dituju.

59
c. Pendaftaran Pasien Lama Umum
1) Pasien diterima di loket pendaftaran pasien dengan
menanyakan KIB dan melakukan konfirmasi poli yang dituju.
2) Petugas pendaftaran mengentry data pasien registrasi
pendaftaran pasien lama pada computer SIRS, mencetak tracer,
bukti registrasi, dan barcode.
3) Petugas mengembalikan KIB ke pasien / keluarga pasien.
4) Petugas mempersilahkan pasien menunggu panggilan di depan
5) Petugas filingmengambil dokumen rekam medis pasien sesuai
dengan nomor rekam medis yang tertera pada Tracer.
6) Petugas mengevaluasi berkas rekam medis pasien khususnya
rawat jalan dan apabila perlu ditambahkan lembaran poliklinik.
7) Berkas rekam medis dan bukti registrasi diserahkan ke
d. Pendaftaran Pasien Lama JKN
1) Pasien diterima di loket pendaftaran pasien JKN.
2) Pasien menunjukkan KIB dan surat jaminan (JKN baik PBI dan
Non PBI)
3) Petugas pendaftaran mengentry data pasien ke registrasi
pendaftaran pasien lama pada computer SIRS.
4) Petugas pendaftaran mencetak bukti registrasi dan surat
eligibilitas peserta
60
5) Petugas pendaftaran menyerahkan KIB beserta syarat jaminan
setiap berobat ke Rumah Sakit Prof.DR.R. Soeharso Surakarta
harap dibawa.
6) Pasien dipersilahkan menunggu panggilan didepan poliklinik
yang dituju.
7) Petugas filing mencarikan dokumen rekam medis pasien
ditempat penyimpanan.
8) Petugas Rekam Medis mengantar dokumen Rekam Medis SEP
dan berkas JKN ke poliklinik yang dituju.
2. TPPGD (Tempat Pendaftran Pasien Gawat Darurat)
a. Pendaftran Pasien Baru Umum
1) Pasien baru diterima di loket pendaftarn Instalasi Gawat
Darurat.
2) Pasien / keluarga pasien oleh petugas pendaftaran dipersilahkan
mengisi KIUP.
3) Petugas melakukan konfirmasi data sudah sesai atau belum dan
petugas pendaftarn mengentry data pasien ke komputer SIRS,
membuatkan KIB (Kartu Identitas Berobat) yang ditempel
dengan label (barcode).
4) Petugas pendaftaran menyerahkan KIB dan berpesan apabila
berobat ulang di Rumah Sakit Prof.DR.R. Soeharso Surakarta
maka KIB mohon dibawa.

61
5) Pasien dipersilahkan ke ruang pemeriksaan Instalasi Gawat
Darurat.
6) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis IGD dan
mengantar dokumen rekam medis dan barcode ke Instalasi
Gawat Darurat.
b. Pendaftran Pasien Baru JKN
1) Pasien baru diterima di loket pendaftaran Instalasi Gawat
Darurat.
2) Pasien menunjukkan surat jaminan (JKN baik PBI dan Non
PBI) asli dan fotocopy (jika ada)
3) Petugas mnegkonfirmasi data sudah sesuai atau belum.
4) Petugas pendaftarn mengentry data pasien ke registrasi
pendaftaran pasien baru IGD di komputer, cetak registrasi,
cetak SEP dan fotocopy JKN pasien, membuatkan KIB beserta
label (barcode).
5) Petugas menyerahkan kembali kartu JKN dan memberikan KIB
kepada pasien/keluarga dan berpesan agar apabila berobat
ulang KIB agar dibawa.
6) Pasien/keluarga dipersilahkan menuju Instalasi Gawat Darurat.
7) Petugas rekam medis membuat dokumen rekam medis IGD.
8) Petugas rekam medis mengantar dokumen rekam medis, label
(barcode) ke petugas IGD dan persyaratan BPJS, SEP (Surat
Elegibilitas Peserta)
62
c. Pendaftaran Pasien Lama Umum
1) Pasien diterima di loket pendaftaran IGD dalam menanyakan
KIB.
2) Petugas pendaftaran mengentry data di registrasipendaftaran
pasien IGD pada komputer SIRS.
3) Petugas mengembalikan KIB ke pasien / keluarga pasien.
4) Petugas mempersilahkan pasien menuju ke IGD.
5) Petugas pendaftran mengambil dokumen rekam medis pasien
di tempat penyimpanan dengan menggunakan tracer.
IGD, dan ditambahkan lembaran Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat dan lembar IGD.
7) Berkas rekam medis diserahkan ke IGD.
d. Pendaftarn Pasien Lama JKN
1) Pasien diterima di loket pendaftran pasien IGD.
2) Pasien menunjukkan KIB, kartu JKN beserta persyaratannya.
3) Petugas pendaftaran mengentry data pasien di registrasi
pendaftaran pasien lama IGD pada computer SIRS.
4) Petugas pendfataran mengembalikan KIB beserta kartu JKN
kepada pasien atau keluarga pasien.
5) Pasien dipersilahkan ke ruang pemeriksaan Instalasi Gawat
Darurat.
63
6) Petugas pendaftran mengambil dokumen rekam medis pasien
di tempat penyimpanan dengan menggunakan tracer.
IGD, dan ditambahkan lembaran Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat dan lembar IGD.
8) Petugas rekam medis mengantar dokumen rekam medis dan
persyaratan JKN, Blangko verifikasi surat eligibilitas peserta
(setelah ada kepastian kasus emergensi) ke Instalasi Gawat
Darurat.
3. TPPRI (Tempat Pendfataran Pasien Rawat Inap)
a. TPPRI (Temapt Pendaftaran Pasien Rawat Inap) Umum
1) Setelah pasien diperiksa di Instalasi rawat jalan atau Instalais
gawat darurat dan dinyatakan mondok, pasien atau keluarga
mendaftar di petugas medis IGD menyerahkan berkas rekam
medis untuk entry data RI.
2) Petugas pendaftaran menyiapkan dokumen rekam medis rawat
inap dan entry data diagnosa melalui komputer biling RI yang
dipilih pasien/keluarga pasien.
3) Pasien atau keluarga yang mendaftar dipersilahkan kembali ke
counter perawat untuk administrasi lanjut.
4) Pasien diantar ke bangsal oleh petugas medis poliklinik/IGD.

64
b. TPPRI (Tempat Pendaftarn Pasien Rawat Inap) Jaminan
1) Untuk pasien rawat inap dari instalasi rawat jalan dengan
menggunakan fasilitas BPJS pasien/keluarga pasien diminta
melengkapi berkas persyaratan RI.
2) Untuk pasien BPJS yang belum membawa persyaratan maka
didaftar umum dan di minta melengkapi dalam waktu 224
jam.
4. Assembling
a. Berkas rekam medis diterima dari bangsal rawat inap dengan buku
ekspedisi.
b. Petugas assembling mengecek berkas pasien rawat inap yang telah
dikembalikan ke rekam medis kelengkapan lembar dan
pengisiannya.
c. Dilakukan penyusunan berkas lemabr per lembar sesuai dengan
nomor urut kode rekam medis.
d. Bila ditemukan lembar yang kosong, diambil. Misalnya apabila
tidak melakukan tindakan operasi dan tindakan rekam medik.
e. Berkas rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke masing-
masing bangsal atau dokter dengan ditempel slip ketidaklengkapan.
f. Dilakukan pengolahan berkas dengan pengisian kode yang
dilakukan bagian coding rekam medis.

65
5. Coding dan Indexing
a. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari
assembling.
b. Memberikan kode penyakit dan operasi.Buku pedoman untuk
klasifikasi penyakit memakai buku ICD-10 volume 1 dan 3
sedangkan untuk tindakan atau operasi menggunakan ICD 9 CM.
c. Penulisan kode pada kolom yang sudah tersedia pada lembar rekam
medis.
d. Mengkonsultasikan istilah yang tidak sesuai dan kesulitan lain
kepada petugas coding.
e. Memasukkan data pada komputer dan bisa dipanggil lewat indeks.
f. Berkas diserahkan ke bagian filing dengan buku ekspedisi.
g. Setiap berkas rekam medis pasien berobat harus diberi kode dan
indeks.
h. Memasukkan hasil coding ke kumputer yang secara otomatis
menghasilkan indeks.
6. Filing
a. Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dan sudah di coding
disimpan dalam rak penyimpanan.
b. Dokumen rekam medis pasien disimpan secara sentralisasi dengan
memakai 2 (dua) jenis rak, yaitu rak I (roll opack) dan rak terbuka
untuk berkas aktif

66
c. Dokumen rekam medis dimasukkan dalam rak penyimpanan
dengan penjajaran secara TDF (Terminal Digit Filling).
d. Dokumen rekam medis yang tebal dijadikan 2 atau 3 jilid dengan
diberi volume 1,2 dan seterusnnya.
e. Dokumen rekam medis in aktif dihitung setelah 5 (lima) tahun dari
kunjungan terakhir.
f. Pemusnahan dilakukan bila dokumen sudah 2 tahun menunngu di
tempat penyimpanan in aktif.
3. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis
1. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit
Lumbal Spinal Stenosis dengan menggunakan 10 dokumen rekam
medis dengan hasil sebagai berikut :
Tabel 3.2 Keakuratan Kode
No No RM Diagnosa Kode Kode

Dokter Diagnosa ICD
Rumah Sakit
1 29.05.80 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
2 20.62.77 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
3 29.03.52 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
4 29.07.03 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
5 29.05.08 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
6 29.08.66 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
7 29.09.21 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
8 29.07.97 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
67
9 19.63.31 Lumbal Spinal M48.06 M48.06

Stenosis
10 29.000.61 Lumbal Spinal M48.06 M48.06
Stenosis
2. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit OA
Knee billateraldengan menggunakan 10 dokumen rekam medis dengan
hasil sebagai berikut :

Dokter Diagnosa ICD
Rumah Sakit
1 29.03.35 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
2 29.00.54 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
3 29.08.99 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
4 29.04.99 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
5 29.10.99 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
6 29.06.94 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
7 29.00.74 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
8 19.20.88 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
9 29.08.01 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
10 26.27.00 OA Knee M17.0 M17.0
billateral
68
3. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit Low
Back Pain dengan menggunakan 10 dokumen rekam medis dengan
hasil sebagai berikut

Dokter Diagnosa ICD
Rumah Sakit
1 29.08.68 Low Back Pain M54.59 M54.59
2 29.02.95 Low Back Pain M54.59 M54.59
3 21.02.55 Low Back Pain M54.59 M54.59
4 29.08.74 Low Back Pain M54.59 M54.59
5 29.10.35 Low Back Pain M54.59 M54.59
6 29.05.30 Low Back Pain M54.59 M54.59
7 29.09.57 Low Back Pain M54.59 M54.59
8 29.08.96 Low Back Pain M54.59 M54.59
9 29.05.96 Low Back Pain M54.59 M54.59
10 28.93.97 Low Back Pain M54.59 M54.59

69
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Sistem dan Sub Sistem Rumah Sakit
1. Sistem Penamaan
Penamaan pasien adalah identitas pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lainya. Tujuan dari sistem penamaan adalah
mempermudah atau memperlancar pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat di rumah sakit. Menurut (Depkes, 2006) sistem
penamaan yang digunakan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R.
Soeharso Surakarta sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang telah ada, penulisan nama pasien dengan menggunakan huruf
balok dan sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran yang digunakan ialah unit numbering system, yaitu
sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat yang
digunakan untuk selamanya. Kelebihan sistem penomoran ini adalah
informasi klinis dapat berkesinambungan. Sistem penomoran di Rumah
Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta sudah sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP).
69
70
3. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang diterapkan di
Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta sudah sesuai
teori yaitu sentralisasi, ialah penyimpanan rekam medis seorang
pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat yang
sama dalam satu folder. Keuntungan dari sistem sentralisasi adalah
mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis.Dalam hal penyimpanan,
dokumen rekam medis disimpan dalam ruangan yang hanya boleh
dimasuki oleh petugas rekam medis dan pasien yang akan mengurus
Jasa Raharja, surat keterangan dokter dan jaminan lainnya.
4. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R.
Soeharso Surakarta ialah Terminal Digit Filing (TDF). Dalam
pelaksanaannya sistem tersebut sudah berjalan dengan cukup baik
karena jika ada beberapa dokumen yang terjadi kesalahan dalam
penyimpanan bisa diatasi sehingga tidak terjadi permasalahan yang
besar. Kelebihan dari sistem ini adalah petugas dapat diserahi
tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu, dan dapat
membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak).
71
5. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R.
Soeharso Surakarta menggunakan ICD 10 dan ICD 9 CM. Untuk
pengkodean diagnosa penyakit di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR.
R. Soeharso Surakarta menggunakan ICD 10 sedangkan pengkodean
tindakan menggunakan ICD 9 CM. Dalam sistem pengkodean
diagnosa penyakit Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso
Surakarta sudah sesuai dan untuk ketepatan dan keakuratannya telah
mencapai 100% juga telah sesuai dengan buku ICD 10
(International Statistical Clasification of Disease and Health
Problems Tenth Revision).
6. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Retensi yaitu kegiatan memisahkan atau memindahkan dokumen
rekam medis yang masih aktif ke rak dokumen rekam medis in aktif.
Dalam sistem retensi Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso
Surakarta sudah melakukan retensi beberapa kali, sedangkan untuk
pemusnahan sudah sesuai dengan teori yaitu 10 tahun untuk rawat
inap dan 5 tahun untuk rawat jalan, Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR.
R. Soeharso Surakarta juga telah melakukan dua kali pemusnahan
yaitu pada tahun 2005 dan terakhir pada tahun 2014 dengan cara
dibakar.
72
7. Sistem Pelaporan
Pelaporan/Reportingadalah salah satu bagian unit rekam medis
yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus
harian yang dicatat oleh unit layanan pencatat data kegiatan rumah
sakit,merekap sensus harian,mengumpulkan dan mengolah data
sebagai dasar laporan dan menganalisa semua data rekam medis.
Data rekam medis yang masuk instalasi rekam medis diolah
menjadi informasi yang disajikan dalam pelaporan agar
memudahkan dalam pengambilan keputusan manajemen kesehatan
tingkat I, II, dan nasional, sistem informasi rumah sakit disesuaikan
dengan sistem informasi rumah sakit revisi ke 6 no
1171/MENKES/PER/VI/2011 diatur oleh kementrian kesehatan RI
RL 1 (data dasar rekam medis), RL 2 (data ketenagaan rumah sakit),
RL 3 (data kegiatan pelaporan rumah sakit), RL 4 (data morbiditas
dan mertalitas ), RL 5 (data bulanan), Rumah Sakit Ortopedi Prof.
DR. R. Soeharso Surakarta untuk sistem pelaporannya telah sesuai
dengan aturan dari kementrian kesehatan tentang sistem pelaporan
revisi ke 6 namun pada pelaksanaan di lapangan belum mengirim
laporan RL mulai tahun 2015

73
B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Di Rumah Sakit
1. Tempat Pendaftaran Pasien
Alur dan prosedur rekam medis di tempat pendaftaran pasien sudah
cukup baik dan juga sudah sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
2. Assembling
Prosedur sudah ada dan berjalan cukup baik tetapi dalam
pelaksanaannya ada yang belum berjalan, yaitu untuk dokumen rekam
medis pasien pulang yang seharusnya diterima dari unit pelayanan,
terkadang petugas rekam medis sendiri yang harus mengambil dokumen
dari unit pelayanan. Untuk penyusunan formulir rekam medis sudah sesuai
prosedur tetap (protap) Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso
Surakarta.
3. Coding dan Indexing
Untuk prosedur Coding dan Indexing sudah ada dan berjalan dengan
baik. Untuk pengkodean diagnosis penyakit sudah ada tetapi akan terjadi
kendala karena diagnosa dokter sulit dibaca oleh petugas.
4. Filing
Prosedur kerja bagian filing sudah ada petugasnya, tetapi dalam
pelaksanaannya terkendala beberapa hal, salah satunya kekurangan SDM,
meskipun telah ada petugasnya tetapi masih kurang karena dalam
pencarian dokumen rekam medis membutuhkan waktu yang lama
sehingga mempengaruhi proses pelayanan di Rumah Sakit Ortopedi Prof.
DR. R. Soeharso Surakarta.

74
ICD 10
Sistem yang digunakan dalam pengkodean penyakit yang ada di
Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta dengan
menggunakan ICD 10 (International Statistical Clasification of Disease
and Health Problems Tenth Revision). Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR.
R. Soeharso Surakarta adalah rumah sakit spesialis tulang, dalam ICD
(International Statistical Clasification of Disease and Health
Problems)tulang masuk dalam Bab XIII muskoleskeletal system, yang
dipergunakan di Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta
(M00-M99) danInjury, poisoning and certain other consequences of
external causes (S00-T98). Dalam pengkodean diagnosa penyakit Rumah
Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta sudah baik karena tingkat
ketepatan dan keakuratannta mencapai 100% dan juga telah sesuai dengan
buku ICD 10 (International Statistical Clasification of Disease and Health
Problems Tenth Revision).
D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis
1. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit
Lumbal Spinal Stenosis dengan menggunakan 10 dokumen rekam
medis dengan hasil sebagai berikut :

75
No No RM Diagnosa Kode Kode Akurat Tidak

Dokter Diagnosa ICD Akurat
Rumah
Sakit
1 29.05.80 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
2 20.62.77 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
3 29.03.52 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
4 29.07.03 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
5 29.05.08 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
6 29.08.66 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
7 29.09.21 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
8 29.07.97 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
9 19.63.31 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
10 29.000.61 Lumbal M48.06 M48.06 _
Spinal
Stenosis
76
2. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit OA
Knee Bilateral dengan menggunakan 10 dokumen rekam medis dengan
hasil sebagai berikut :

Rumah
Sakit
1 29.03.35 OA Knee M17.0 M17.0 _

Bilateral
2 29.00.54 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
3 29.08.99 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
4 29.04.99 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
5 29.10.99 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
6 29.06.94 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
7 29.00.74 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
8 19.20.88 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
9 29.08.01 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
10 26.27.00 OA Knee M17.0 M17.0 _
Bilateral
77
3. Data Analisa keakuratan kode penulis mengambil contoh penyakit Low
Back Pain dengan menggunakan 10 dokumen rekam medis dengan hasil
sebagai berikut :

Rumah
Sakit
1 29.08.68 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
2 29.02.95 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
3 21.02.55 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
4 29.08.74 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
5 29.10.35 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
6 29.05.30 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
7 29.09.57 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
8 29.08.96 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
9 29.05.96 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
10 28.93.97 Low Back M54.5 M54.59 _
Pain
78
BAB V
PENUTUP
Dari hasil pengamatan dan pembahasn dengan judul Tinjauan Terhadap
Sistem Rekam Medis dan ICD-10 di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
Surakarta, maka penulis dapat mengambil kesimpulan dan sran yang dapat
dijadikan sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
A. Kesimpulan
1. Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta adalah rumah
sakit bertipe A, yang memiliki tujuan untuk memberikan pelayanan
terbaik untuk masyarakkat dalam bidang kesehatan khususnya dalam
masalah tulang. Sistem pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit
Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta telah baik, salah satunya
pelayanan di Instalasi Rekam Medis terutama petugas rekam medisnya
yang telah melaksanakan pekerjaanya sesuai Job Description. Sistem
dan sub sistem rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta
a. Sistem penamaan yang diterapkan di Rumah Sakit Ortopedi
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta yaitu penulisan nama pasien
menggunakan huruf balok / cetak berdasarkan aturan KTP atau
SIM.
b. Sistem penomoran yang digunakan yaitu sistem unit (Unit
Numbering System) dimana pasien satu nomor yang digunakan
78
79
untuk selamanya di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso
Surakarta
c. Sistem penyimpanan yang digunakan yaitu menggunakan sistem
sentralisasi yaitu berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat dijadikan dalam satu map folder
sehingga data dan informasi hasil pelayanan dapat
berkesinambungan.
d. Sistem penjajaran yang diterapkan untuk penyimpanan dokumen
rekam medis menggunakan TDF ( Terminal Digit Filing).
e. Sistem retensi dan pemusnahan di Rumah Sakit Ortopedi Prof.
Dr. R. Soeharso Surakarta telah sesuai dengan teori yang ada,
dokumen rekam medis dinyatakan in aktif setelah 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat dan tidak berobat
kembali,
2. Prosedur dan alur rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta sudah sesuai dengan peraturan sehingga
kerahasiaan isi berkas rekam medis terjaga.
3. Sistem pengkodean yang ada di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.
Soeharso Surakarta menggunakan ICD-10 untuk mengkode diagnosa ,
dalam pengkodean diagnosa telah sesuai dengan buku ICD-10 dan
juga telah baik dalam pengkodeannya, karena tingkat keakuratannya
telah mencapai 100%.

80
B. SARAN
1. Sebaiknya dalam ruang filing perlu dilakukan perawatan rutin yaitu
dengan membersihkannya agar tebebas dari debu.
2. Sebaiknya dalam proses penyimpanan lebih ditingkatkan ketelitiannya
dikarenakan masih ada kesalahan atau salah letak dokumen rekam
medis di rak penyimpanan.
3. Sebaiknya lebih teliti dalam meletakkan ataau pengembalian dokumen
ke rak filing.
4. Penambahan ruangan khusus untuk mengurus Surat Keterangan
Dokter/Medis dan asuransi lainnya seperti jasa raharja, prudencial, dll.
5. Mengoptimalkan sistem Rumah Sakit dengan aplikasi SIRS online
yang ada, guna menunjang pengiriman laporan RL Rumah Sakit
kepada MenKes.
81
DAFTAR PUSTAKA
Depkes, RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta: Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik.
Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
PERMENKES, 2008. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta: Direktorat Jendral Bina
Pelayanan Medik.
Depkes, RI. 2008. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta:

Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik.
Depkes, RI. 2011. Standar Prosedur Pengelolaan Rekam Medis di Rumah

Sakit. Jakarta: Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik.
Depkes, RI. 2015. Pelayanan dan Prosedur Pendaftaran pasien di Tempat

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik.
81

Rso

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rso

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT ORTOPEDI Prof.Dr.R.SOEHARSO SURAKARTA

Ardhia Dani Regita Sari 2015194

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMATIKA KESEHATAN

memberikan kami semua kekuatan serta kelancaran dalam menyelesaikan laporan

langsung. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Dr. Pamudji Utomo, SpOT(K), M.Epid., M.H.Kes selaku Direktur di

Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta yang telah

memberikan izin sehingga penulis dapat melaksanakan praktik di rumah

2. Bapak Tominanto, S.Kom., M,Cs selaku Direktur APIKES Citra Medika

3. Dr. Lely Sabariyah, Sp.Rad selaku Kepala Instalasi Rekam Medis di

Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

4. Ibu Nugraheni Elvisa M, A.Md selaku pembimbing lapangan di Rumah

Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta yang telah mengarahkan

dalam penyusunan laporan praktik lapangan ini.

5. Bapak Agung Suryadi, S.Kom selaku pembimbing akademik APIKES Citra

Medika Surakarta yang telah mengarahkan dalam penyusunan laporan

praktik lapangan ini.

Surakarta yang turut membantu memberikan bimbingan kepada penulis

selama praktik lapangan.

7. Bapak dan Ibu Dosen pengajar di APIKES Citra Medika Surakarta.

8. Rekan-rekan mahasiswa yang telah membantu dalam laporan praktik

Kritik konstruktif dari pembaca sangat diharapkan oleh penyusun untuk

penyempurnaan makalah-makalah berikutnya.

Surakarta, Juni 2016

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii

DAFTAR ISI ................................................................................................................. v

DAFTAR TABEL ....................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. viii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................ ix

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

A. Latar Belakang .............................................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ........................................................................................................ 3

E. Ruang Lingkup ............................................................................................................. 5

BAB II LANDASAN TEORI ...................................................................................... 6

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta .. 6

B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolan Rekam Medis di Rumah Sakit ................... 26

BAB III HASIL PENGAMATAN .............................................................................. 43

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta .......... 43

B. Sistem dan Sub sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi

D. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis ...................................................................... 68

BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................................... 69

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis Rumah Sakit Ortopedi

B. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi

C. Analisis Keakuratan Kode Diagnosis ...................................................................... 75

Tabel 2.1 Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis.

Tabel 2.2 Pembagian BAB pada ICD -10.

Tabel 3.1 Keakuratan Kode.

Tabel 3.2 Keakuratan Kode.

Tabel 3.3 Keakuratan Kode.

Tabel 4.1 Keakuratan Kode.

Tabel 4.2 Keakuratan Kode.

Tabel 4.3 Keakuratan Kode.

Gambar 1 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rawat Jalan

Gambar 2 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rawat Jalan

Gambar 3 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rawat Inap

Gambar 4 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rawat Inap

Gambar 5 : Bagian luar tempat Pendaftaran Rehab Medik

Gambar 6 : Bagian dalam tempat Pendaftaran Rehab Medik

Gambar 7 : Komputer Tracer Pendaftaran Rawat Jalan

Gambar 8 : Komputer Tracer Pendaftaran Rehab Medik

Gambar 9 : Ruangan Rak Dokumen Rekam Medis In Aktif

Gambar 10 : Ruangan Rak Terbuka Dokumen Rekam Medis