Laporan PKL Individu Siti N.H Jannah

TINJAUAN PELAKSANAAN RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T

WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
HALAMAN SAMPUL
LAPORAN
PRAKTEK KERJA LAPANG
Oleh
Siti Noer Hotimatul Jannah
NIM G41141048
PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2019
WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG
HALAMAN JUDUL
LAPORAN
PRAKTEK KERJA LAPANG
Diajukan sebagai salah satu syarat untukmenyelesaikan Pendidikan

di Program Studi D-IV Rekam Medik Jurusan Kesehatan
Oleh
NIM G41141048
PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
2019
i
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

NIM G41141048
HALAMAN PENGESAHAN
Telah melaksanakan Praktek Kerja Lapang dandinyatakan lulus
Tim Penilai
Pembimbing Lapang (Eksternal), Dosen Pembimbing
(Internal),
SYAIFUDIN , A.Md. Indah Muflihatin.S.Si.T, M.Kes

NIP. 19780103 2009021001 NIK. 198303282017032001
Menyetujui,
Ketua Jurusan Kesehatan
Sustin Farlinda, S.Kom., MT

NIP. 19720204 200112 2 003
ii
PRAKATA
HALAMAN PRAKATA
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat
dan hidayah serta pertolonganNya, sehingga laporan praktek kerja lapang yang
berjudul Tinjauan Pelaksanaan Retensi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Untuk Pendidikan dan Penelitian di Rumah Sakit K.R.M.T Wongsonegoro dapat
terselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Proses penyelesaian laporan ini
dibantu oleh banyak pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Ir. Nanang Dwi Wahyono, MM, selaku Direktur Politeknik Negeri Jember
dan Ir. Abi Bakri, M.Si Wakil Direktur Bidang Akademik
2. Sustin Farlinda, S.Kom., MT, selaku Ketua Jurusan Kesehatan
3. Faiqatul Hikmah, S.KM, M.Kes. selaku ketua Program studi rekam medik
Politeknik Negeri Jember dan dosen pembimbing saya
4. Rossalina Adi Wijayanti, S.KM. M.Kes. sebagai dosen koordinator praktek
kerja lapang
5. Seluruh Dosen Rekam Medik Jurusan Kesehatan dan civitas Akademika
Politeknik Negeri Jember
6. Direksi Rumah Sakit K.R.M.T Wongsonegoro yang telah memberikan ijin
praktek kerja lapang di Rumah Sakit K.R.M.T Wongsonegoro
7. Pimpinan, Staf, dan Karyawan Rumah Sakit K.R.M.T Wongsonegoro Laporan
Praktek kerja lapang ini masih belum sempurna dan perlu perbaikan dari berbagai
aspek atau bagian, maka itu kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan
guna perbaikan di masa mendatang. Semoga hasil karya tulis ilmiah ini dapat
bermanfaat.
Semarang, April 2019
Penyusun
iii
RINGKASAN
Tinjauan Pelaksanaan Retensi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di

Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang. Siti
Noer Hotimatul Jannah, NIM G41141048, Tahun 2019, Kesehatan, Politeknik
Negeri Jember, Indah Muflihatin.S.Si.T, M.Kes. (Pembimbing)
Retensi adalah proses kegiatan memilih dokumen rekam medis (DRM) untuk
memisahkan DRM aktif dan DRM inaktif sesuai dengan jangka waktu
penyimpanan DRM. Dalam melaksanakan retensi petugas bisa melihat jadwal
retensi arsip (JRA) sebagai pedoman untuk menentukan jangka waktu
penyimpanan DRM, DRM tidak selamanya akan disimpan, DRM akan dilakukan
retensi sekurang-kurangnya 5 tahun dilihat dari tanggal terakhir pasien datang
berobat. Pelaksanaan retensi bisa dilakukan setiap hari atau dalam periode bulanan
maupun tahunan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi jumlah DRM yang ada,
untuk menghindari terjadinya penumpukan DRM dengan bertambahnya dokumen
setiap harinya maka perlu adanya retensi DRM.
Pada RSUD K.R.M.T Wongsonegoro sendiri berdasarkan observasi yang
dilakukan tanggal 8 Februari 2019 bahwa petugas filing dalam pengambilan dan
pengembalian DRM pada rak filing mengalami kesulitan. Sebagian besar petugas
sering kali salah memasukan dan tidak dapat menemukan DRM di rak, hal ini
dikarenakan DRM di rak penuh. Dengan bertambahnya jumlah pasien setiap
harinya, maka akan menambah dokumen aktif di rak filing, hal ini tidak sebanding
dengan kapasitas rak yang ada, yang mengakibatkan rak filing penuh, rak yang
penuh dengan DRM, maka akan mempersulit dalam pengambilan (retrival) DRM,
serta akan memperbesar kemungkinan terjadinya Missfile . Untuk itu perlu
dilakukannya retensi DRM aktif, agar DRM tidak memenuhi rak file dan mudah
dalam pengambilan dan pengembaliannya, kendala tidak dilakukannya retensi
adalah karena petugas yang sibuk dalam pelayanan terlebih dulu, jadi tidak ada
waktu untuk pelaksanaan retensi. Pada tahun 2018 penyisiran retensi dilakukan
untuk DRM kunjungan terakhir tahun 2009-2013 , dan baru di lakukan pemilahan
untuk DRM tahun 2009-2011.Berdasarkan permasalahan diatas peneliti ingin
meneliti tentang “Tinjauan Pelaksanaan Retensi di RSUD K.R.M.T
iv
Wongsonegoro”,untuk melihat bagaimana proses pelaksanaan retensi dan hal-hal
yang berkaitan dengan pelaksanaan retensi .
SOP untuk Retensi sendiri belum ada namun pada SOP pemusnahan terdapat
poin yang membahas tentang retensi dokumen rekam medis aktif,Kesiapan
petugas filling cukup dikatakan siap mengingat dari jumlah 10 orang petugas
filling rawat inap telah di berikan jobdesc untuk penyisiran sesuai ekor,penilai
gunaan (pertelaan) , dan pengentryan data-data yang tidak boleh dimusnahkan ,
peralatan untu retensi juga dapat dikatakan cukup yaitu berupa spidol,tangga atau
bangku,raffia,staples.Kegiatan retensi meliputi dari penyisiran DRM yang akan
inaktif, pertelaan atau penilaigunaan dan pengentryan data-data yang tidak boleh
dimusnahkan dengan bantuan table excel yang akan direncanakan dengan sistem
scanner .Factor-faktor yang menghambat keefektifan kegiatan retensi antara lain
dari petugas yang usianya rata-rata diatas 45 tahun, jenis penyimpanan
desentrlasasi yang menyebabkan DRM sering tercecer,dan peralatan pendukung
untuk retensi yang masih belum digunakan secara efektif oleh petugas.
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
HALAMAN PRAKATA......................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................ix
DAFTAR TABEL..................................................................................................x
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................xii
BAB 1. PENDAHULUAN...................................................................................13
1.1 Latar Belakang.....................................................................................13
1.2 Tujuan dan Manfaat..................................................................................14
1.2.1 Tujuan umum.........................................................................................14
1.2.2 Tujuan khusus......................................................................................15
1.2.3 Manfaat..................................................................................................15
1.3 Lokasi dan Jadwal Kerja....................................................................15
1.3.1. Lokasi PKL..........................................................................................15
1.3.2. Jadwal Kerja PKL................................................................................16
1.4 Metode Pelaksanaan..................................................................................16
BAB 2. KEADAAN UMUM RUMAH SAKIT K.R.MT WONGSONEGORO
SEMARANG........................................................................................................17
2.1 Sejarah Rumah Sakit...........................................................................17
2.1.1 Sejarah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.............................................17
2.1.2 Visi, Misi, Motto, Maklumat Pelayanan dan Nilai-Nilai Prinsip Dasar
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro..........................................................18
2.1.3 Tugas dan Fungsi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang...20
2.2 Struktur Organisasi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro......................22
2.3 Kondisi Lingkungan............................................................................23
2.4 Gambaran Umum Instalasi Rekam Medis........................................25
2.4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis..........................................25
2.4.1 Visi dan Misi Instalasi Rekam Medis..................................................25
BAB 3. KEGIATAN UMUM RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO.............27
3.1 Kegiatan umum di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro...............................27
3.1 Aspek Manajemen Informasi Kesehatan...........................................27
3.1.1 Mengidentifikasi Alur dan Prosedur Dalam Penyelenggaraan Sistem
Rekam Medis.......................................................................................27
3.1.2 Alur Prosedur Pelayanan Pelepasan Data Rekam Medis.....................35
3.1.3 Hasil Identifikasi Jenis-Jenis Formulir................................................37
3.1.4 Hasil Identifikasi Prosedur Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan
Berkas Rekam Medis...........................................................................41
3.2 Aspek Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Serta Masalah Yang
Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis.....................................42
3.2.1 Hasil Identifikasi Standart Prosedur Operasional (SPO) Yang
Digunakan Dalam Sistem Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis
Penyakit dan Tindakan Medis..............................................................42
3.3 Hasil Kegiatan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis Penyakit dan
Tindakan Medis................................................................................................51
3.4 Aspek Hukum dan Etika Profesi........................................................58
3.4.1 Kebijakan Rumah Sakit/Rekam Medis Mengenai Keamanan dan
Kerahasiaan Rekam Medis dan Penerapannya....................................58
3.5 Aspek Statistik Rekam Medis.............................................................64
3.5.8 Data Indikator Pelayanan Rawat Inap..............................................74
3.5.9 Penyajian Grafik Baber Johnson Triwulan Pertama.......................78
3.6 Aspek Manajemen Mutu Rekam Medis............................................80
3.6.1 Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis......................................80
3.6.3 Hasil Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis
Yang Berlaku di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang.............84
3.7 Aspek Manejemen Unit Rekam Medis.............................................100
3.8 Teknologi Informasi/Pengolahan Data Elektronik.........................110
3.9 Hasil Upaya Rekomendasi Dari Pelaksanaan Kegiatan Manajemen
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Dengan Menggunakan Teknik
Evaluasi Perbaikan SWOT (Strength, Weakness, Opportuniti, and Threat)
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang Tahun 2019...............................................128
BAB 4. KEGIATAN KHUSUS RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO........140
4.1 Metode Penelitian...............................................................................140
4.2 Metode Pengumpulan Data...............................................................140
4.3 Populasi dan Sampel..........................................................................141
4.5 Kegiatan filling di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang............143
4.5.1 Pengertian Filling................................................................................143
4.5.2 Tugas Pokok dan Fungsi Filling..........................................................143
4.5.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi pengelolaan Filling di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang...................................................143
4.6 Kegiatan Retensi.....................................................................................145
4.7 SOP Retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang................146
BAB 5. PEMBAHASAN....................................................................................148
5.1. Identifikasi isi standar operasional prosedur (SOP) tentang retensi
DRM aktif di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro............................................148
5..2 Kesiapan Petugas filling untuk melaksanakan retensi di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro................................................................................150
5.3 Pelaksanaan Retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro...............152
5.4 Identikasi Hambatan-Hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan
retensi 155
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................158
6.1 Kesimpulan...............................................................................................158
6.2 Saran.........................................................................................................159
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................160
LAMPIRAN........................................................................................................161
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Struktur Organisasi RS......................................................... 22

Gambar 2.2 Struktur Organisasi RM........................................................ 25
Gambar 3.1 Pendaftaran Pasien RJ.......................................................... 28
Gambar 3.2 Penerimaan Pasien RJ........................................................... 30
Gambar 5.1 Sistem Retensi...................................................................... 151
ix
DAFTAR TABEL
Halaman
Table 4.1 Struktur Organisasi filling ........................................................ 144

Tabel 5.1 Jadwal Retensi.......................................................................... 150
Tebel 5.2 Kebutuhan Waktu Retensi........................................................ 155
x
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Surat keterangan selesai melaksanakan PKL di RS .....................

Lampiran 2. Rangkuman Kegiatan Harian PKL (logbook kegiatan)...............
Lampiran 3. Daftar Hadir PKL.............................................................................
Lampiran 4. Data Pendukung................................................................................
Lampiran 5. Dokumentasi kegiatan PKL di RS ...................................................
xii
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Menurut Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, Rumah sakit merupakan
institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang
bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan,
yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa
depan. Salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu
penyelenggaraan rekam medis yang baik.Untuk itu maka setiap rumah sakit wajib
menyelenggarakan kegiatan rekam medis.
Menurut Peraturan Pemerintah Kesehatan Republik Indonesia No 269/Mentri
kesesehatan/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada pasal 1, rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Di
semua pelayanan kesehatan wajib mengadakan pelayanan rekam medis, rekam
medis berguna sebagai bukti hukum secara tertulis atas tindakan-tindakan yang
dilakukan oleh dokter kepada pasiennya, hal ini untuk melindungi rumah sakit
serta dokter dan tenaga kesehatan lainnya apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan yang menyebabkan keluarga pasien menuntut.
Retensi adalah proses kegiatan memilih dokumen rekam medis (DRM) untuk
memisahkan DRM aktif dan DRM inaktif sesuai dengan jangka waktu
penyimpanan DRM. Dalam melaksanakan retensi petugas bisa melihat jadwal
retensi arsip (JRA) sebagai pedoman untuk menentukan jangka waktu
penyimpanan DRM, DRM tidak selamanya akan disimpan, DRM akan dilakukan
retensi sekurang-kurangnya 5 tahun dilihat dari tanggal terakhir pasien datang
berobat. Pelaksanaan retensi bisa dilakukan setiap hari atau dalam periode bulanan
maupun tahunan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi jumlah DRM yang ada,
untuk menghindari terjadinya penumpukan DRM dengan bertambahnya dokumen
setiap harinya maka perlu adanya retensi DRM.
Penyusutan adalah kegiatan pengurangan DRM dengan cara pemindahan
DRM in aktif dari unit pengelola, untuk dilakukan pemusnahan DRM yang tidak
memiliki nilai guna. Pelaksanaan penyusutan dengan cara memilah DRM yang
memiliki nilai guna seperti Resume, Informed consent, Lembar operasi,
Identifikasi bayi lahir, Lembar kematian akan di simpan atau diabadikan
sedangkan dokumen rekam medis yang tidak memiliki nilai guna bisa dilakukan
pemusnahan.
Pada RSUD K.R.M.T Wongsonegoro sendiri berdasarkan observasi yang
dilakukan tanggal 8 Februari 2019 bahwa petugas filing dalam pengambilan dan
pengembalian DRM pada rak filing mengalami kesulitan. Sebagian besar petugas
sering kali salah memasukan dan tidak dapat menemukan DRM di rak, hal ini
dikarenakan DRM di rak penuh. Dengan bertambahnya jumlah pasien setiap
harinya, maka akan menambah dokumen aktif di rak filing, hal ini tidak sebanding
dengan kapasitas rak yang ada, yang mengakibatkan rak filing penuh, rak yang
penuh dengan DRM, maka akan mempersulit dalam pengambilan (retrival) DRM,
serta akan memperbesar kemungkinan terjadinya Missfile . Untuk itu perlu
dilakukannya retensi DRM aktif, agar DRM tidak memenuhi rak file dan mudah
dalam pengambilan dan pengembaliannya, kendala tidak dilakukannya retensi
adalah karena petugas yang sibuk dalam pelayanan terlebih dulu, jadi tidak ada
waktu untuk pelaksanaan retensi. Pada tahun 2018 penyisiran retensi dilakukan
untuk DRM kunjungan terakhir tahun 2009-2013 , dan baru di lakukan pemilahan
untuk DRM tahun 2009-2011.Berdasarkan permasalahan diatas peneliti ingin
meneliti tentang “Tinjauan Pelaksanaan Retensi DRM Rawat Inaap di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro”,untuk melihat bagaimana proses pelaksanaan retensi
dan hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan retensi .
1.2 Tujuan dan Manfaat

1.2.1 Tujuan umum
Mengidentifikasi dan menganalisis pelaksanaan retensi DRM aktif di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.
1.2.2 Tujuan khusus
a. Mengidentifikasi isi standar operasional prosedur (SOP) retensi DRM aktif di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
b. Menganalisis kesiapan petugas rekam medis di bagian Filing untuk
pelaksanaan retensi.
c. Menganalisis pelaksanaan retensi DRM aktif di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro.
d. Mengidentifikasi hambatan-hambatan pelaksanaan retensi DRM aktif di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.
1.2.3 Manfaat
a. Bagi Mahasiswa
Laporan ini diharapakan bermanfaat untuk menseragamkan cara pemberian
penamaan pada pasien di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
b. Bagi Politeknik Negeri Jember

Laporan ini diharapakan bisa menjadi bahan referensi dan bahan pembelajaran
untuk kegiatan pembelajaran rekam medis program studi rekam medik Politeknik
Negeri Jember.
c. Bagi Rumah Sakit

Laporan dengan output SOP pemberian penamaan pada pasien di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro dapat membantu mengatasi masalah penumpukan DRM
aktif dan mengetahui hambatan-hambatan pelaksanaan retensi di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro.
1.3 Lokasi dan Jadwal Kerja

1.3.1. Lokasi PKL
Lokasi pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan ini adalah di Unit Rekam
Medis, pada instansi di bagian rekam medis pusat, tempat pendaftaran pasien
rawat, rawat inap, dan gawat darurat, casemix, coding rawat jalan PJRM
(Penanggung jawab Rekam Medis) pada masing-masing bangsal, pelaporan serta
filing rawat jalan dan rawat inap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang,
RSUD K.R.M.T berlokasi di Jl. Fatmawati No.1 Kota Semarang Provinsi Jawa
Tengah.
1.3.2. Jadwal Kerja PKL
Jadwal kerja Praktek Kerja Lapangan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang dilaksanakan pada tanggal 04 Februari 2019 sampai dengan
tanggal 26 April 2019.
1.4 Metode Pelaksanaan
Data yang dikumpulkan oleh peneliti berupa data primer serta data
sekunder. Data primer diperoleh dari wawancara, dan observasi. Teknik
pengumpulan data primer yang dilakukan dalam penelitian ini yaitu:
a. Wawancara
Peneliti dalam penelitian ini akan melakukan pengumpulan data dengan
menggunakan tanya jawab dengan responden. Informan pada penelitian ini
meliputi 10 petugas di ruang filling di RSUD K.RM.T Wongsonegoro.
b. Observasi
Peneliti selain mengumpulkan data dengan cara wawancara, peneliti juga
melakukan pengumpulan data dengan cara observasi, yeitu melakukan observasi
terhadap rak di ruang filling.
BAB 2. GAMBARAN UMUM RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO
2.1 Sejarah Rumah Sakit

2.1.1 Sejarah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Tahun 1990, Awal berdirinya RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang dirintis oleh dr. H. Iman Soebekti, MPH, pada awal tahun 1990.
Pengoperasian RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang diresmikan oleh
Wali Kota Semarang yaitu Bapak Iman Soeparto Tjakrajuda, SH, berdasarkan
Surat Keputusan wali kota Kepala Daerah Tingkat II Semarang No. 445/2063
Tahun 1990 tentang Penyelenggaraan dan Penetapan Tarif Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Umum Kota Madya Daerah Tingkat II Semarang. Keputusan Wali
Kota Madya Kepala Daerah Tingkat II Semarang No. 445 tentang Struktur
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kota Madya Daerah Tingkat II
Semarang, yang dibuat oleh Walikota Soetrisno Suharto pada tanggal 17
Desember 1990. Adapun fasilitas pelayanan yang tersedia adalah Gedung
Poliklinik, UGD, Laboratorium, Dapur, dan dilayani oleh 28 orang pegawai.
Pembangunan Instalasi Bedah Sentral, Gedung Radiologi, dan Gedung Perawatan
III, hingga mencapi 80 TT.
Tahun 1994, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1183/Menkes/SK/XI/1994 tentang Penetapan Kelas 41 Rumah Sakit Daerah
sebagai Rumah Sakit Umum Kelas D. Peningkatan fasilitas Gedung perawatan
IV, Gedung Laundry, Kamar Jenazah dan Generator Set. Jumlah tennaga 197
orang, terdiri dari 9 dokter spesialis, 2 apoteker , 50 tenaga perawat, 36 tenaga non
perawat, 36 orang tenga teknis dan administrasi, 46 TPHL.
Tahun 1996, Berdasarkan SK Menkes Nomor 536/Menkes/SK/VI/1996
meningkat menjadi Kelas C. Tahun 2003, Peningkatan status Kelas C menjadi
Kelas B berdasarkan SK Menkes Nomor 194/Menkes/SK/II/2003. Pembangunan
IPAL atas bantaun Austria. Akreditasi 5 pelayanan diperoleh pada tanggal 30
April 1998. Pada tanggal 14 Agustus 2002 berhasil mendapatkan akreditasi 12
pelayanan. Peningkatan status Kelas C menjadi Kelas B berdasarkan SK Menkes
Nomor 194/Menkes/SK/II/2003. Menjadi badan layanan publik berdasarkan SK
Walikota Nomor 445/0174/2007 tanggal 18 Juni 2007. Dengan status tersebut ,
RS dituntut makin mengedepankan pelayanan kepada masyarakat. Meraih
Sertifikat Akreditasi KARS versi 2012 dengan predikat LULUS PARIPURNA.
Pada akhir tahun 2016 RSUD Kota Semarang berubah nama menjadi
K.R.M.T. Wongsonegoro. Nama K.R.M.T. Wongsonegoro diambil dari nama
Gubernur Jateng yang pernah mengalami peristiwa pertempuran 5 hari di
Semarang. RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang memiliki Gedung
Paviliun Gatotkaca yang baru saja diresmikan pada 17 Januari 2017 oleh Wali
Kota Semarang Hendrar prihadi, S,E., M.M. Rumah Sakit Umum Daerah
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang memiliki bangunan fisik yang berdiri di
atas tanah seluas ±9,2 hektar. Terletak di Jalan Fatmawati nomor 1, Kelurahan
Mangunharjo, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang.
2.1.2 Visi, Misi, Motto, Maklumat Pelayanan dan Nilai-Nilai Prinsip Dasar
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
a. Visi
Rumah Sakit Umum daerah Kota Semarang menjadi Rumah Sakit
Kepercayaan Publik di Jawa Tengah dalam bidang Pelayanan, Pendidikan,
dan Penelitian.
b. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan pasien
dan keluarga secara professional yang berorientasi pada keselamatan
pasien.
2) Mengembangkan secara kreatif dan inovatif dalam rangka
peningkatan kerja organisasi.
3) Menyelenggarakan pendidikan yang menunjang penelitian dalam
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
18
19
c. Moto
Melayani dengan ikhlas.
d. Maklumat Pelayanan
Dengan ini menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai
standart pelayanan yang telah ditetapkan dengan penuh rasa tanggung
jawab dan apabila tidak menepati janji, kami siap menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
e. Nilai-Nilai Prinsip Dasar
1) Kebersamaan
a) Menyadari bahwa semua pekerjaan tidak dapat diselesaikan sendiri
sehingga perlu kerja Tim.
b) Melalui kebersamaan dalam pelayanan dengan mengutamakan
kepuasan pelanggan.
c) Mengutamakan kepentingan Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Semarang daripada kepentingan golongan, kelompok/pribadi.
d) Kebersamaan dalam suka dan duka.
2) Profesionalisme
a) Bekerja sesuai dengan sistem dan prosedur yang berlaku.
b) Bersedia menghadapi pekerjaan yang penuh tantangan.
c) Memiliki keyakinan atas kemampuan sendiri (kemandirian).
d) Selalu berusaha memberikan kemampuan (ilmu, ketrampilan dan
sikap/attitude) terbaiknya untuk Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Semarang.
e) Memegang teguh rahasia jabatan.
3) Kejujuran
a) Senantiasa menjunjung tinggi kejujuran.
b) Berani menyatakan kebenaran dan kesalahan berdasarkan data dan
fakta dengan cara bertanggung jawab.
c) Transparan dan akuntabilitas dalam menjalankan sistem.
4) Keterbukaan
20
a) Terbuka dalam mengemukakan dan menerima pendapat secara

bertanggung jawab.
b) Saling menghargai dan menghormati pendapat orang lain.
5) Disiplin
a) Selalu menegakkan disiplin terhadap diri sendiri dan lingkungan
kerja.
b) Memiliki kesungguhan kerja dalam melaksanakan tugas.
c) Wajib mematuhi peraturan yang berlaku.
2.1.3 Tugas dan Fungsi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

a. Tugas
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang mempunyai tugas pokok
melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna
dengan mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif), pemulihan
(rehabilitatif), yang dilaksanakan sebara serasi dan terpadu, upaya
peningkatan (promotif) dan pencegahan (preventif) serta melaksanakan
upaya rujukan.
b. Fungsi
1) Perumusan kebijakan tehnis dibidang pelayanan kesehatan.
2) Penyelenggaraan rencana dan program kerja dibidang pelayanan
kesehatan.
3) Pembinaan pelaksanaan tugas dibidang pelayanan kesehatan.
4) Penyelenggaraan pelayanan medik, yang meliputi pelayanan umum,
bedah, penyakit dalam, paru, anak, telinga hidung tenggorokan (THT),
mata, gigi, kebidanan, kulit dan kelamin, anestesi, saraf, jiwa dan
rehabilitasi medik serta pelayanan lain yang dibutuhkan.
5) Penyelenggaraan pelayanan penunjang medik yang meliputi pelayanan
radiologi, anestesi/ kamar operasi dan intensive care unit (ICU),
laboratorium, farmasi serta instalasi yang berkembang.
21
6) Penyelenggaraan pelayanan penunjang non medik yang meliputi

pelayanan gizi, instalasi pemeliharaan rumah sakit, sterilisasi dan
pelayanan administrasi di instalasi serta pemulasaraan jenasah.
7) Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan meliputi
keseluruhan kegiatan dan tanggungjawab yang dilaksanakan oleh
seorang perawat dalam praktek profesinya yang meliputi kegiatan
penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif), upaya peningkatan
(promotif), dan pencegahan penyakit (preventif) serta bantuan
bimbingan, penyuluhan, pengawasan atau perlindungan oleh seorang
perawat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8) Penyelenggaraan pelayanan rujukan dari Puskesmas, Dokter atau Unit
Pelayanan Kesehatan lain.
9) Penyelenggaraan pengelolaan keuangan peleyanan dan keuangan rumah
tangga.
10) Penyelenggaraan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan yang meliputi
kegiatan untuk mengembangkan pengetahuan dan kemampuan
karyawan RSUD dan penyelenggaraan bimbingan klinik siswa dan
mahasiswa bekerja sama dengan Institusi Pendidikan.
11) Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta informasi dan
pemasaran.
12) Pengaturan tarif pelayanan kesehatan.
13) Pelaksanaan pengelolaan ketata usahaan RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang.
14) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Walikota Semarang sesuai
dengan bidang tugasnya.
22
2.2 Struktur Organisasi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Sesuai Perda Kota Semarang No. 22 Tahun 2008 Tanggal 13 Agustus 2008
Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit
Rincian Struktur Organisasi Rumah Sakit

a. Direktur
b. Komite Medik
1) Kelompok Jabatan Fungsional
2) Instalasi
3) Wakil Direktur Pelayanan
a) Bagian Pelayanan Medik dan Penunjang Medik
(1) Sub. Bidang Pelayanan Medik
(2) Sub. Bidang Penunjang Medik
b) Bidang Keperawatan dan Penunjang Medik
(1) Sub. Bidang Keperawatan
(2) Sub. Bidang Penunjang Non Medik
c. Komite Keperawatan
1) Bagian Tata Usaha
23
a) Sub. Bagian Umum

b) Sub. Bagian Keperawatan
2) Bagian Keuangan
a) Sub. Bagian Anggaran dan Akuntansi
b) Sub. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
3) Bagian Pengembangan dan Informasi
a) Sub. Bagian Program dan Evaluasi
b) Sub. Bagian Informasi dan Pemasaran
2.3 Kondisi Lingkungan

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang terletak di Jl. Fatmawati
No.1 Kota Semarang Provinsi Jawa Tengah, kode pos 50272. Sampai saat ini
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang terus melakukan perbaikan untuk
meningkatkan mutu pelayanan, kesehatan, pendidikan, dan penelitian. Berikut ini
merupakan jenis Pelayanan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang:
a. URJ (Unit Rawat Jalan)
1) Poliklinik Kebidanan dan Kandungan
2) Poliklinik Penyakit Dalam
3) Poliklinik Bedah Digestive
4) Poliklinik Bedah Umum
5) Poliklinik Bedah Syaraf
6) Poliklinik Bedah Orthopedic
7) Poliklinik Bedah Mulut
8) Poliklinik Jiwa
9) Poliklinik Paru
10) Poliklinik Jantung
11) Poliklinik Akupuntur
12) Poliklinik Medical Check Up
13) Poliklinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
14) Poliklinik Gigi Spesialis Ortodonsia
15) Poliklinik Gigi Umum
24
16) Poliklinik Gigi Spesialis Bedah Umum

17) Poliklinik Gigi Spesialis Kesehatan Gigi Anak
18) Poliklinik Syaraf
19) Poliklinik Mata
20) Poliklinik Tumbuh Kembang Anak
21) Polilinik THT
22) Poliklinik Penyakit Kulit dan Kelamin
23) Poliklinik HD
24) Poliklinik Rehab Medik
25) Poliklinik Psikologi
26) Poliklinik Anak
27) Poliklinik Konsultasi Gizi
28) Poliklinik Eksekutif
29) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
b. URI (Unit Rawat Inap)
1) Bangsal Gatotkaca
2) Bangsal Arimbi
3) Bangsal Banowati
4) Bangsal Prabu Kresna
5) Bangsal Dewi Kunthi
6) Bangsal Yudhistira
7) Bangsal Bima
8) Bangsal Parikesit
9) Bangsal Perinatologi
10) Bangsal Srikandi
11) Bangsal Brotojoyo
12) Bangsal Nakula
13) Bangsal Arjuna.
14) ICU
15) HCU
16) PICU
25
17)
18) NICU
c. Pelayanan Penunjang Diagnostik
1) Laboratorium
2) Bank Darah
3) Radiologi
4) Rehabilitasi Medik
5) Bedah Sentral
6) Pemulasaraan Jenazah
7) Apotek
2.4 Gambaran Umum Instalasi Rekam Medis

2.4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
u
S
K
.
a
b
n
i
d
r
o
A
S
g
n
r
k
e
u
K
S
t
a
n
i
d
r
o
b r
t
a
t
o
r
n
I
P
o
i
l
a
t
s
M
R
J
r
n
l
i
T
M
K
F
/
D
G
P
U
C
d
o
g
J
R P
J
I
R
t
a
s
i
r
n
l
i
R
T
C
G
F
P
x
m
s
M
J
t
g
r
o
p
a
e n
Gambar 2.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Wongsonegoro Semarang
2.4.1 Visi dan Misi Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang
dipimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis yang dikepalai oleh Wakil Direktur
Pelayanan dan langsung diketuai oleh Direktur RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang. Kepala Instalasi Rekam Medis dibantu oleh Sekretaris
26
membawahi 4 koordinator yaitu Koordinator Penerimaan Pasien, Koordinator

Pengelolaan Dokumen, Koordinator Filing, dan Koordinator Pelaporan dan
masing-masing koordinator memiliki anggota. Berikut ini adalah penjabaran visi
dan misi dari instalasi rekam medis RSUD Wongsonegoro Kota Semarang:
a. Visi Unit Rekam Medis
Menjadi unit pelayanan rekam medis yang professional dan sebagai penyaji
data yang akurat.
b. Misi Unit Rekam Medis
1) Meningkatkan sumber daya manusia yang professional dan berdaya saing di
bidang rekam medis.
2) Mampu memberikan pelayanan rekam medis yang cepat, tepat, dan akurat
dengan didukung sarana dan prasarana yang berteknologi tinggi.
3) Menjalin kerja sama lintas instalasi di lingkungan RSUD K.R.M.T Kota
Semarang dan lintas instalasi.
BAB 3. KEGIATAN UMUM RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO
3.1 Kegiatan umum di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Kegiatan umum merupakan rangkaian kegiatan yang dilaksanakan oleh
satu kelompok PKL di bagian unit rekam medis dan informasi kesehatan RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Berikut rangkaian rangkaian topik kegiatan di bagian
unit rekam medis dan informasi kesehatan RSUD K.R.M.T Wongsonegoro:
3.1 Aspek Manajemen Informasi Kesehatan

3.1.1 Mengidentifikasi Alur dan Prosedur Dalam Penyelenggaraan Sistem Rekam
Medis
a. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat jalan
1. Umum
Berikut ini merupakan prosedur penerimaan pasien umum rawat jalan
27
28
MULAI
Mencetak Nomer Antrian
Pasien Mendaftar Pada Loket
Buat BARU LAMA

BARU? Menyerahkan KIB
KIB
Cetak Kartu Kendali

Petugas filling menyetorkan
kartu kendali ke poliklinik
Kasir
POLIKLINIK
Apotek
Pulang
Gambar 3.1 Prosedur Penerimaan Pasien Umum Rawat Jalan di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro
Prosedur penerimaan pasien umum rawat jalan sebagai berikut :
a) Mencetak nomor antrian otomatis.
b) Memanggil nomor antrian secara otomatis.
c) Petugas menerima nomor antrian dan pasien mendaftar pada loket.
d) Untuk pasien baru dibuatkan KIB (Kartu Indeks Berobat)
sedangkan untuk pasien lama menyerahkan KIB (Kartu Indeks
Berobat).
e) Menanyakan Poliklinik yang akan dituju pada pasien.
f) Memasukkan data sesuai dengan aplikasi Rekam Medis Komputer
Rumah Sakit (Medifirst 2000).
29
g) Mencetak kartu kendali rangkap 3.

h) Memberikan bukti pendaftaran kepada pasien (lembar merah
muda).
i) Petugas filling menyetorkan berkas pasien ke Poliklinik (lembar
putih dan kuning).
j) Memberikan edukasi kepada pasien agar selalu membawa KIB
setiap kali berobat.
k) Mengarahkan ke kasir untuk membayar terlebih dahulu.
l) Sarankan pasien ke Poliklinik setelah membayar.
m) Setelah berobat pasien menuju apotek dengan membawa lembar
kuning.
n) Pasien pulang.
30
2. Asuransi (BPJS, Jasa Raharja, dll)

31
Berikut ini merupakan prosedur penerimaan pasien asuransi rawat jalan
Gambar 3.2 Prosedur Penerimaan Pasien Asuransi Rawat Jalan di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro
32
Prosedur penerimaan pasien asuransi rawat jalan sebagai berikut :

a) Mencetak nomor antrian otomatis.
b) Memanggil nomor antrian secara otomatis.
c) Petugas menerima nomor antrian dan pasien mendaftar pada loket.
d) Pasien menyerahkan syarat pendaftaran untuk pasien BPJS ataupun
asuransi lain.
e) Petugas mengecek berkas persyaratan pasien BPJS ataupun
asuransi lain apabila lengkap pasien dapat lanjut mendaftar
sedangkan apabila tidak lengkap pasien harus melengkapi berkas
persyaratan terlebih dahulu.
f) Untuk pasien baru dibuatkan KIB (Kartu Indeks Berobat)
sedangkan untuk pasien lama menyerahkan KIB (Kartu Indeks
Berobat).
g) Menanyakan Poliklinik yang akan dituju pada pasien.
h) Memasukkan data sesuai dengan aplikasi Rekam Medis Komputer
Rumah Sakit (Medifirst 2000).
i) Mencetak kartu kendali rangkap 3 dan mencetak SEP.
j) Memberikan bukti pendaftaran kepada pasien (lembar pink).
k) Petugas filling menyetorkan berkas pasien ke Poliklinik (lembar
putih dan kuning, SEP, serta persyaratan lainnya).
l) Memberikan edukasi kepada pasien agar selalu membawa KIB
setiap kali berobat.
m) Sarankan pasien ke Poliklinik.
n) Setelah berobat pasien menuju apotek dengan membawa lembar
kuning.
o) Pasien pulang.
3. Online
33
Berikut ini merupakan prosedur pendaftaran online pasien rawat jalan

MULAI
Registrasi Online melalui www.online.rsud.semarangkota.go.id,

www.rsud.semarangkota.go.id, atau aplikasi My RSWN
Tunjukkan Kode Booking
Verifikasi Data dan Kelengkapan berkas
TIDAK
LENGKAP?
YA
Validasi Registrasi
TIDAK
Menyerahkan
Input YA LENGKAP? Persyaratan TIDAK UMUM?
Data
Asuransi
YA
Buat BARU LAMA

KIB
Cetak Kartu Kendali

Petugas filling menyetorkan
kartu kendali ke poliklinik
Kasir
POLIKLINIK
Apotek
Pulang
Gambar 3.3 Prosedur Pendaftaran Online Pasien Rawat Jalan di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro
Prosedur pendaftaran online pasien rawat jalan sebagai berikut :

a) Pendaftaran online dapat dilaksanakan 24 jam.
b) Pendaftaran dapat dilakukan 3 (tiga) hari sebelumnya sampai dengan hari
itu pasien berobat.
c) Registrasi pendaftaran online ditutup pukul 10.00 WIB.
34
d) Lakukan pendaftaran Online di website RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

yaitu www.online.rsud.semarangkota.go.id,
www.rsud.semarangkota.go.id, atau aplikasi My RSWN yang tersedia di
playstore dan app strore.
e) Lakukan tahapan sesuai yang ada di program pendaftaran online.
f) Berikan / tunjukkan kode boking atau no Rekam Medis ke customer
service.
g) Kode Booking Online akan dilayani dibagian pendaftaran pasien sesuai
jam pelayanan pendaftaran RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Kode
booking hanya berlaku satu kali kunjungan sesuai tanggal pendaftaran.
h) Lakukan verifikasi data kelengkapan berkas pendaftaran pasien oleh

customer service.
i) Jika berkas lengkap, customer service memvalidasi ke bagian
pendaftaran Rawat jalan.
j) Jika berkas tidak lengkap pendaftaran online tidak bisa diproses
k) Daftari pasien sesuai poliklinik yang dituju.
l) Buat dan cetak jaminan SEP (Surat Eligibilitas Peserta)
m)Masukkan data-data yang diperlukan ke dalam aplikasi rekam medis
sistem komputer RS (Medifirst2000).
n) Cetak kartu kendali
o) Cetak KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk pasien baru.
p) Serahkan KIB kepada pasien.
q) Memberikan bukti pendaftaran.
r) Beri edukasi agar selalu membawa KIB setiap kali berobat ke RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro.
s) Arahkan ke kasir untuk pasien umum.
t) Arahkan pasien menuju poliklinik yang dituju
u) Setelah berobat pasien menuju apotek dengan membawa lembar kuning.
35
v) Pasien pulang.
b. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap

Berikut ini merupakan prosedur penerimaan pasien rawat inap
MULAI
Menerima perintah dirawat inap yang sudah di tanda

tangani dokter Instalasi Gawat Darurat atau dokter
Poliklinik
Tanyakan Kelas Perawatan Yang diminta oleh Keluarga Pasien
TERSEDIA?
Hubungi Petugas Jaga di Ruangan
Keluarga Mendaftarkan Pasien
Buat BARU LAMA

KIB
Cetak Formulir Rawat Inap, Label dan Gelang Pasien
Petugas Mengantarkan Berkas RM dan pasien
Pasien di Ruang Perawatan
Gambar 3.4 Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap di RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro
Prosedur penerimaan pasien rawat inap sebagai berikut :
1. Terima perintah dirawat inap yang sudah di tanda tangani dokter Instalasi
Gawat Darurat atau dokter Poliklinik yang dibawa pasien atau keluarga.
2. Beri penjelasan umum tentang hak kewajiban pasien, persetujuan
pelayanan kesehatan dan prosedur pasien rawat inap kepada pasien atau
keluarga.
36
3. Tanyakan kelas perawatan yang diminta pasien atau keluarga serta

pembayaran yang akan digunakan selama pasien di rawat Inap.
4. Cek dan konfirmasikan ruangan perawatan yang tersedia.
a) Jika ruang perawatan yang dikehendaki pasien tersedia, tuliskan ruang
perawatan tersebut di lembar perintah di rawat inap pada kolom ruang
perawatan.
b) Jika ruang perawatan yang dikehendaki pasien tidak tersedia, carikan
ruang perawatan yang lain bisa naik kelas maupun turun kelas
berdasar jenis penyakit pasien serta berdasar cara bayar dan
kesanggupan pasien.
5. Hubungi petugas jaga di ruangan untuk memesan ruangan tersebut dengan
menyebutkan identitas pasien minimal nama, nomor rekam medis dan
diagnosanya.
6. Registrasi data pasien rawat inap pada program Medifirst2000.
7. Cetak formulir rawat inap, label dan gelang pasien.
8. Berikan berkas rawat inap dan label kepada petugas pengantar pasien.
9. Berikan gelang identitas pasien kepada :
a) Petugas pengantar pasien jika pasien rawat inap mendapat perintah di
rawat inap dari Poliklinik.
b) Perawat Instalasi Gawat Darurat jika pasien rawat inap mendapat perintah
dirawat inap dari Instalasi Gawat Darurat.
c) Perawat Instalasi Hemodialisa jika pasien rawat inap mendapat perintah
dirawat inap dari Instalasi Hemodialisa.
10. Pasien dirawat di ruang perawatan.
3.1.2 Alur Prosedur Pelayanan Pelepasan Data Rekam Medis

Alur prosedur pelayanan pelepasan data rekam medis digunakan sebagai
kebutuhan asuransi BPJS yang diatur dalam kebijakn yang ditetapkan oleh
Direktur yang tercantum dalam Surat Keputusan Direktur No. 578 Tahun 2018
tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang yaitu, sebagai berikut:
37
a. Terima surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya.

b. Cetak Surat Permintaan Data Medis.
c. Satukan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan Surat
Permintaan Data Medis.
d. Peminta data agar mengisi Surat Permintaan Data Medis.
e. Verifikasi data yang diminta untuk memastikan bahwa data yang diminta
adalah benar – benar data yang diperlukan untuk penelitian / audit medis /
pendidikan.
f. Edukasikan pada peminta data bahwa Data Rekam Medis bersifat rahasia
sehingga selain resume tidak boleh di gandakan (tidak boleh di photo, tidak
boleh di fotokopi, dll).
g. Ingatkan peminta data terkait jenis data penelitian/audit medis/pendidikan yang
bersifat wawancara; harus ada surat persetujuan menjadi responden yang
ditandatangani oleh responden.
h. Arahkan peminta data agar meminta tanda tangan kepada Kepala Instalasi
Rekam Medis.
i. Arahkan peminta data agar menyerahkan surat ijin penelitian/pendidikan, surat
tugas atau salinannya dan Surat Permintaan Data Medis ke bagian pelaporan
untuk disiapkan datanya. Bagian pelaporan menyiapkan data yang diminta.
j. Jika diperlukan, bagian pelaporan menjanjikan tanggal tertentu untuk
pengambilan data, terkait kesiapan bagian pelaporan untuk menyiapkan data
yang diminta.
k. Bagian pelaporan menyerahkan data yang diminta kepada peminta data.
l. Apabila peminta data akan membuka DRM buat sample penelitian maka
diserahkan ke bagian filing / penyimpanan DRM, dan di edukasi bahwa untuk
sample penelitian maksimal 20 DRM.
m. Untuk Audit medis, disiapkan dokumen rekam medis yang diperlukan dan
dibuatkan janji dengan DPJP untuk review.
n. Arsipkan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan Surat
Permintaan Data Medis secara kronologis.
38
3.1.3 Hasil Identifikasi Jenis-Jenis Formulir

a. Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
telah menggunakan paperless sehingga tidak menggunakan kertas. Semua pasien
rawat inap telah terkomputerisasi dalam sistem informasi rumah sakit (Medifirst
2000). Jadi, pada rawat jalan tidak ada formulir selain form. kendali pasien, form.
kontrol kembali, dan form. SEP (untuk pasien BPJS).
b. Rawat Inap
1) Identifikasi Jenis-Jenis Formulir Rawat Inap (Anak)
Nama
No Form Keterangan
1 RM 1 2A Assesmen awal pasien rawat inap anak
- Assesmen resiko jatuh
- Assesmen nyeri wong bekker (untuk anak >
3 tahun)
- Hubungan sosisal
- Pemeriksaan fisik
- Pengkajian persistem
- Analisa masalah keperawatan
- Renana keperawatan interdisiplin
- Pengkajian medis
2 RM 1 3 Lembar catatan terintegrasi
Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium dan
3 RM 1 4 rontgen
4 RM 1 4A Lembar catatan pemberian obat atau infus
rekonsilasi terapi dan serah terima obat
5 RM 1 7V Formulir atau alat dari kesehatan dari pasien
6 RM 1 2G Assemen lanjutan dan monitoring
7 RM 1 1O Implementasi keprawatan
RM 1
8 12A Pengkajian ulang pasien jatuh kepada pasien anak
9 RM 1 8B Checklist orientasi pasien baru
10 RM 1 8B Cheklist kepulangan pasien
11 RM 1 1B Rencana pulang pasien
12 RM 1 6S Lembar edukasi pasien dan keluarga
13 RM 1 1A Resume medis pasien pulang
39
2) Identifikasi Jenis-Jenis Formulir Rawat Inap (Bayi Baru Lahir)

No Nama Form Keterangan
1 RM 1 3 J Lembar identifikasi bayi baru lahir
2 RM 1 2 D Assesmen awal pasien rawat inap neonatos
3 RM 1 3 I Laporan persalinan 2
4 RM 1 2 D Data masalah keperawatan dan kalaborasi
5 RM 1 2 A Tingkat ketergantungan
6 RM 1 3 C Lembar catatan terintegrasi
Lembar penempelan hasil pemeriksaan
7 RM 1 4 laboratorium dan tontgen
8 RM 1 4 A Lembar catatan pemberian obat atau infus
Formulir rokonsilasi terapi dan serah terima obat
9 RM 1 7 V atau alat kesehatan dari psien
10 RM 1 29 Assesmen lanjutan dan monitoring
11 RM 1 10 Implementasi keperawatan
12 RM 1 10 Checklist kepulangan pasien
13 RM 1 8 A Checklist kepulangan pasien
14 RM 1 8 B Rencana pemulangan pasien
15 RM 1 6 S Lembar edukasi pasien dan keluarga
16 RM 1 1 A Resume medis pasien pulang
3) Identifikasi Jenis-Jenis Formulir Rawat Inap (Dewasa Dengan Diagnosa

Penyakit Dalam Dan Bedah)
1 RM 1 2 Assesmen awal pasien rawat inap
- Pengkajian medis
- Pengkajian keperawatan
- Review keperawatan
2 RM 1 3C Lembar catatan terintegrasi
Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
3 RM 1 4 dan rontgen
4 RM 1 4A Lembar catatan pemberian obat atau alat kesehatan
Formulir rekonsilasi terapi dan serah terima obat atau
5 RM 1 7V alat kesehatan dari pasien
6 RM 1 2G Assesmen lanjutan dan monitoring
7 RM 1 1O Implementasi keperawatan
8 RM 1 8A Cheklist orientasi pasien baru
10 RM 1 1B Rencana kepulangan pasirn
12 RM 1 1A Resume medis pasien dan keluarga
4) Identifikasi jenis-Jenis Formulir Rawat Inap (Kebidanan)

40

1 RM 1 2C Assesmen awal pasien rawat inap Gynekologi
- Pengkajian medis
2 RM 1 2B - Review pengkajian nyeri
- Review resiko jatuh
- Review ketergantungan pasien
- Skrining nutrisi
- Daftar masalah keperawatan
Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
4 RM 1 4 dan rontgen
5 RM 1 4A Lembar catatan pemberian obat dan infus
Formulir rekonsilasi terapi dan serah terima obat atau
6 RM 1 7V alat kesehatan dari pasien
7 RM 1 29 Assesmen lanjutan dan monitoring
8 RM 1 10 Implementasi keperawatan
9 RM 1 8A Cheklist orientasi pasien baru
11 RM 1 1B Rencana kepulangan pasien
5) Identifikasi Jenis-Jenis Formulir Rawat Inap (Melahirkan)

No. Nama Form Keterangan
- Pengkajian medis
1 RM 1 2B - Review pengkajian nyeri
- Review resiko jatuh
- Review ketergantungan pasien
- Skrining nutrisi
3 RM 1 4 Lembar penampilan
4 RM 1 4A Lembar catatan pemberian obat dan infus
Formulir rekonsilasi terapi dan serah terima obat
5 RM 1 7A atau alat kesehatan
6 RM 1 2G Assesmen lanjutan dan monitoring
7 RM 1 1O Implementasi keperawatan
8 RM 1 31 Lembar persalinan 1
9 RM 1 3I Lembar persalinan 2
10 RM 1 3N Patograf persalinan
11 RM 1 3M Inisiasi menyusui dinio
12 RM 1 3K Nifas
13 RM 1 8A Cheklist kepulangan pasien
14 RM 1 8B Cheklist pemulangan pasien
15 RM 1 1B Rencana pemulangan pasien
41
No. Nama Form Keterangan

c. UGD
1 RMGD. 2 Assesmen Triage
4.2.1 Hasil Identifikasi Isi dan Struktur Berkas Rekam medis

No. Isi dan Struktur Rekam Medis
1 Berkas Rekam Medis Rawat Inap Identitas pasien
a. nama lengkap
b. tanggal lahir
c. no.rm
d. pekerjaan
e. Agama
f. alamat
g. cara penerimaan melalui
h. status pembayaran
i. di rawat ke
j. nama ayah/ibu/suami/istri pekerjaan, alamat, no.telpon), nama
keluarga/kenalan/wali terdekat, penanggung biaya.
k. Hubungan dengan pasien
l. No.telepon:
m. Tanggal dan waktu
n. Anamnesa (keluhan utama, lama penyakit, keluhan lain, riwayat
penyait dahulu/keluarga)
o. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
p. Diagnosis (diagnosis kerja, utama, sekunder, diagnosis PA,
diagnosis morfologi)
q. Penyebab luar (external cause)
r. Catatan observasi klinis
s. Resume (ringkasan pulang)
t. Nama terang dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu
u. Informed consent
2 Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Identitas pasien

a. Tanggal dan waktu
b. Anamnesa
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis (diagnosis kerja, utama, sekunder, diagnosis PA,
e. Rencana penatalaksanaan
42
No. Isi dan Struktur Rekam Medis

f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan (Informed consent)
3 Berkas Rekam Medis Rawat Darurat Identitas pasien

a. Tanggal dan waktu
b. Anamnesa
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
d. Diagnosis (diagnosis kerja, utama, sekunder, diagnosis PA,
e. Rencana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan (Informed consent)
j. kondisi pasien saat tiba di yankes
k. identitas pengantar pasien
l. rencana tindak lanjut
m. ringkasan pulang (resume)
n. sarana transportasi yang digunakan untuk rujukan
3.1.4 Hasil Identifikasi Prosedur Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Berkas

Rekam Medis
Alur prosedur retensi berkas rekam medis dilakukan untuk mengurangi
kepadatan dokumen dibagian filing. Retensi berkas sudah diatur pada Surat
Keputusan Direktur No. 578 Tahun 2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam
Medis RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang yang berisikan alur retensi
sebagai berikut:
a. Ajukan surat pemusnahan ke Direktur untuk dibentuk Tim Pemusnah dengan
anggota yang diambil dari beberapa bagian, yaitu : Instalasi Rekam Medis,
Bagian Tata Usaha, Bidang Pelayanan, Instalasi Kesehatan dan Keselamatan
Kerja, Komite Keperawatan, Komite Medik.
b. Tetapkan jadwal retensi dan arsipkan dokumen rekam medis yang bernilai
guna.
43
c. Simpan rekam medis rawat inap rumah sakit sekurang – kurangnya untuk
jangka waktu 5 (lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
d. Musnahkan rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, kecuali
resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam medis yang
bernilai guna
e. Simpan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam medis
yang bernilai guna untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya resume medis dan persetujuan tindakan medis tersebut.
f. Penyimpanan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
medis yang bernilai guna dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan Rumah Sakit
g. Buat Berita Acara Pemusnahan yang diketuai Direktur RSUD Kota Semarang.
h. Berita Acara pemusnahan asli disimpan di RSUD Kota Semarang dengan
tembusan Ditjend Yanmed Depkes RI.
i. Musnahkan dokumen rekam medis yang tidak bernilai guna dengan cara
dibakar di incenerator RSUD Kota Semarang
3.2 Aspek Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Serta Masalah Yang

Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
3.2.1 Hasil Identifikasi Standart Prosedur Operasional (SPO) Yang Digunakan
Dalam Sistem Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis Penyakit dan Tindakan
Medis
a. Pengkodean Pasien Rawat Jalan Dengan BPJS
1) Terima dokumen rekam medis rawat jalan (Formulir Kendali Pasien
BPJS) dan lembaran-lembaran rawat jalan yang lain milik pasien yang
periksa pada periode sebelumnya dari petugas kasir.
2) Baca diagnosa utama dan diagnosa tambahan di Formulir Kendali Pasien
BPJS.
44
3) Baca lembaran-lembaran rawat jalan yang lain untuk memastikan

kesesuaian antara diagnosa utama atau diagnosa tambahan yang ditulis
oleh dokter dengan perjalanan penyakit yang tercatat.
4) Konfirmasikan diagnosa dengan dokter jika diagnosa yang ditulis kurang
sesuai dengan dokumen rawat jalan yang lain.
5) Terjemahkan diagnosa yang ditulis ke dalam bentuk kode penyakit sesuai
ICD-X.
6) Tulis kode diagnosa penyakit ke kolom KODE dalam Formulir Kendali
Pasien BPJS.
7) Jika tidak ada diagnosa tindakan langsung ke Prosedur nomor 13, jika
ada diagnosa tindakan ke prosedur nomor 8.
8) Baca diagnosa tindakan yang tercatat di Formulir Kendali Pasien BPJS.
9) Baca lembaran-lembaran rawat jalan yang lain untuk memastikan
kesesuaian antara diagnosa tindakan yang ditulis oleh dokter dengan
perjalanan penyakit yang tercatat.
10) Konfirmasikan dengan dokter jika tindakan tidak sesuai dengan
perjalanan penyakit.
11) Terjemahkan tindakan ke dalam bentuk kode sesuai ICD-9 CM.
12) Tulis kode tindakan ke kolom KODE dalam Formulir Kendali Pasien
BPJS.
13) Masukkan kode penyakit ke sistem komputer RS (Medifirst2000) dalam
aplikasi rekam medis.
14) Masukkan kode tindakan ke sistem komputer RS (Medifirst2000) dalam
aplikasi rekam medis, jika ada kode tindakan, jika tidak ada kode
tindakan langsung ke prosedur selanjutnya.
15) Serahkan dokumen rekam medis pasien rawat jalan (Formulir Kendali
Pasien BPJS) yang telah dikode bagian Verifikasi Keuangan.
b. Pengkodean Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap Dengan Cara Bayar BPJS
1) Terima dokumen rekam medis lengkap pasien pulang dari administrasi
ruangan rawat inap.
2) Baca diagnosa yang ditulis di lembar RMI.1 halaman 1
45
3) Telaah dokumen rawat inap yang lain.

sesuai dengan dokumen rawat inap yang lain.
ICD-X dengan cara :
a) Baca diagnosa
b) Tentukan kata kunci (lead term)
c) Cari kata kunci (lead term) dalam ICD-X Volume 3
d) Baca dan ikuti petunjuk yang muncul di bawah kata kunci (lead term)
saat menggunakan ICD-X Volume 3
e) Baca pernyataan yang muncul dalam tanda kurung setelah kata kunci
(lead term) saat menggunakan ICD-X Volume 3, meski tidak
mempengaruhi kode yang dihasilkan sampai semua pernyataan
diagnosa sudah tercakup.
f) Baca pernyataan yang muncul dibawah kata kunci (lead term) saat
menggunakan ICD-X Volume 3, hal ini mungkin mempengaruhi kode
yang dihasilkan sampai semua pernyataan diagnosa sudah tercakup
g) Ikuti dengan hari-hati pernyataan silang berupa ”see”/lihat dan ”see
also”/lihat juga
h) Cek silang kode yang sudah ditemukan ke dalam ICD-X Volume 1
i) Baca&ikuti petunjuk ”include”/termasuk dan ”exclude”/tidak
termasuk yang muncul untuk kode tersebut pada awal bab atau blok
terkait.
j) Tentukan kode.
6) Tulis kode penyakit ke kolom KODE ICD dalam lembar RMI.1
7) Masukkan kode penyakit ke sistem komputer RS (Medifirst2000) dalam
8) Jika selama perawatan, pasien menjalani operasi/tindakan kerjakan SPO
PENGKODEAN TINDAKAN (OPERASI) jika tidak ada
operasi/tindakan, langsung ke no. Berikutnya
46
9) Untuk pasien meninggal, kerjakan SPO PENGKODEAN DIAGNOSA

KEMATIAN PASIEN RAWAT INAP jika tidak meninggal, proses
pengkodean selesai.
c. Pengkodean Tindakan Operasi
i. Terima dokumen rekam medis pasien yang di telah dilakukan tindakan
(operasi).
ii. Baca tindakan (operasi) di lembar RMI.1 halaman 1
iii. Baca lembaran-lembaran rawat inap yang lain terutama Lembar Laporan
Operasi (RMI.29) untuk memastikan kesesuaian antara diagnosa operasi
atau tindakan yang ditulis oleh dokter dengan perjalanan penyakit yang
tercatat.
iv. Konfirmasikan dengan dokter jika tindakan (operasi) tidak sesuai dengan
perjalanan penyakit
v. Terjemahkan tindakan (operasi) ke dalam bentuk kode s`esuai ICD-9 CM
dengan cara :
a) Baca diagnosa tindakan
c) Cari kata kunci (lead term) dalam ICD-IX CM Bagian Index To
Procedures
saat menggunakan ICD-IX CM Bagian Index To Procedures
(lead term) saat menggunakan ICD-IX CM Bagian Index To
Procedures, meski tidak mempengaruhi kode yang dihasilkan sampai
semua pernyataan diagnosa sudah tercakup.
menggunakan ICD-IX CM Bagian Index To Procedures, hal ini
mungkin mempengaruhi kode yang dihasilkan sampai semua
pernyataan diagnosa sudah tercakup
also”/lihat juga
47
h) Cek silang kode yang sudah ditemukan ke dalam ICD-IX Bagian

CLASSIFICATION OF PROCEDURES
i) Baca&ikuti petunjuk ”include”/termasuk dan ”exclude”/tidak termasuk
yang muncul untuk kode tersebut pada awal bab atau blok terkait.
j) Tentukan kode
vi. Tulis kode tindakan (operasi) ke dalam lembar RMI.1 halaman 1 di kolom
KODE TINDAKAN di sebelah Nama tindakan (operasi) yang ditulis
Dokter.
vii. Masukkan kode tindakan (operasi) ke sistem komputer RS (Medifirst2000)
dalam aplikasi rekam medis.
viii. Untuk pasien meninggal, kerjakan SPO PENGKODEAN DIAGNOSA
pengkodean selesai.
ix. Pengkodean Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap Dengan Cara Bayar
Non BPJS
x. Pengkodean Diagnosa Kematian
xi. Pengoreksian Kode Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap Dengan Cara
Bayar BPJS
b. Pengkodean Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap Dengan Cara Bayar Non
BPJS
1) Terima dokumen rekam medis dari assembling
2) Baca diagnosa yang ditulis di lembar RMI.1 halaman 1
3) Telaah dokumen rawat inap yang lain.
sesuai dengan dokumen rawat inap yang lain.
ICD-X dengan cara :
a. Baca diagnosa
b. Tentukan kata kunci (lead term)
c. Cari kata kunci (lead term) dalam ICD-X Volume 3
48
d. Baca dan ikuti petunjuk yang muncul di bawah kata kunci (lead term)
e. Baca pernyataan yang muncul dalam tanda kurung setelah kata kunci
f. Baca pernyataan yang muncul dibawah kata kunci (lead term) saat
g. Ikuti dengan hari-hati pernyataan silang berupa ”see”/lihat dan ”see
also”/lihat juga
h. Cek silang kode yang sudah ditemukan ke dalam ICD-X Volume 1
i. Baca&ikuti petunjuk ”include”/termasuk dan ”exclude”/tidak
termasuk yang muncul untuk kode tersebut pada awal bab atau blok
terkait.
j. Tentukan kode.
6) Tulis kode penyakit ke kolom KODE ICD dalam lembar RMI.1
7) Masukkan kode penyakit ke sistem komputer RS (Medifirst2000)
8) Jika selama perawatan, pasien menjalani operasi/tindakan kerjakan SPO
PENGKODEAN TINDAKAN (OPERASI) jika tidak ada
operasi/tindakan, langsung ke nomer berikutnya
9) Untuk pasien meninggal, kerjakan SPO PENGKODEAN DIAGNOSA
pengkodean selesai.
c. Pengkodean Diagnose Kematian
i. Baca diagnosa kematian atau sebab kematian di lembar RMI.1 halaman
2
ii. Baca lembaran-lembaran rawat inap yang lain
iii. Konfirmasikan diagnosa dengan dokter, jika diagnosa kematian atau sebab
kematian tidak sesuai dengan dengan perjalanan penyakit
49
iv. Terjemahkan diagnosa kematian atau sebab kematian ke dalam bentuk

kode sesuai ICD-X dengan cara :
a) Baca diagnosa kematian
c) Cari kata kunci (lead term) dalam ICD-X Volume 3
also”/lihat juga.
h) Cek silang kode yang sudah ditemukan ke dalam ICD-X Volume 1.
i) Baca&ikuti petunjuk ”include”/termasuk dan ”exclude”/tidak termasuk
yang muncul untuk kode tersebut pada awal bab atau blok terkait.
j) Tentukan kode.
v. Tulis kode diagnosa kematian ke lembar RMI.1 halaman 2
vi. Masukkan kode diagnosa kematian atau sebab kematian ke sistem
komputer RS (Medifirst2000) dalam aplikasi rekam medis.
d. Pengkoreksian Kode Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Inap Dengan Cara
Bayar BPJS
i. Terima berkas klaim Rawat Inap pasien pulang dari verifikasi.
ii. Baca diagnosa yang ditulis di lembar RMI.24 Resume Medis Pasien
Pulang.
iii. Telaah berkas klaim Rawat Inap pasien pulang dari alasan dirawat, riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, hasil penunjang, diagnosa dan terapi yang
diberikan.
50
iv. Tulis data yang ada di Dokumen Rekam Medis yang belum tercantum di
lembar RMI.24 Resume Medis Pasien Pulang.
v. Konfirmasikan diagnosa dengan dokter jika diagnosa yang ditulis kurang
sesuai dengan poin 3.
vi. Koreksi kode diagnosa yang ditulis oleh petugas PJRM sesuai petunjuk
ICD-X.
vii. Sesuaikan kode diagnosa ke sistem komputer RS (Medifirst2000) dalam
viii. Jika selama perawatan, pasien menjalani operasi/tindakan kerjakan SPO
PENGOREKSIAN KODE TINDAKAN (OPERASI) (SPO No.
241.02.02.2015)
e. Pengkoreksian Kode Tindakan (Operasi)
i. Terima berkas klaim Rawat Inap pasien pulang dari verifikasi.
ii. Baca tindakan yang ditulis di lembar RMI.24 Resume Medis Pasien
Pulang dan di RMI.29 Laporan Operasi.
iii. Konfirmasikan tindakan (operasi) dengan dokter jika tindakan yang ditulis
kurang sesuai.
iv. Koreksi kode tindakan yang ditulis oleh petugas PJRM sesuai petunjuk
ICD-IX.
v. Sesuaikan kode tindakan (operasi) ke sistem komputer RS (Medifirst2000)
f. Melakukan Simulasi Grouping Diagnosa Dan-Atau Tindakan Pada Pasien
Rawat Inap
i. Siapkan rekam medis yang akan disimulasikan tarif INA-CBGs-nya,
termasuk berkas – berkas pendukungnya
ii. Jalankan program INA-CBGs.
iii. Masukkan data – data pasien yang diketahui.
iv. Masukkan kode diagnosa dan-atau tindakan yang diketahui.
v. Lakukan proses grouping dengan meng – klik tombol Grouper
vi. Catat data atau hasil proses grouping.
vii. Tindak lanjuti data atau hasil proses grouping.
51
g. Memantau Kemungkinan Terjadinya Over Cost Atau Over Los

i. Buka sistem komputer RS (Medifirst2000) dalam aplikasi rekam medis
ii. Tampilkan daftar pasien rawat inap ruangan tertentu.
iii. Saring(shortir) berdasarkan penjamin BPJS atau Pemerintah Kota
Semarang.
iv. Cetak (print) berdasarkan penjamin BPJS atau Pemerintah Kota
Semarang.
v. Buka riwayat tiap – tiap pasien.
vi. Simulasikan dalam program INA-CBGs berdasarkan diagnosa dan
tindakan yang sudah ada.
vii. Catat pasien yang hasil grouping-nya lebih kecil dibandingkan biaya
perawatan RS.
viii. Catat pasien yang dirawat selama 3 (tiga) hari atau lebih, dipandang dari
tanggal dirawat di rumah sakit.
h. Mengkonfirmasikan Diagnosa Atau Tindakan Kepada Dokter
Penanggungjawab Pelayanan (DPJP), Jika Menemukan Diagnosa Atau
Tindakan Yang Tidak Relevan
i. Siapkan rekam medis yang diagnosa atau tindakannya akan
dikonfirmasikan.
ii. Temui dokter yang yang menangani/dokter penanggungjawab
pelayanan(DPJP).
iii. Tanyakan/konfirmasikan kesesuaian masing – masing diagnosa atau
tidakan disertai bukti pendukungnya.
iv. Pastikan diagnosa atau tindakan yang digunakan kepada dokter yang yang
menangani/dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP).
v. Jika ada pembetulan, pastikan dokter yang yang menangani/dokter
penanggungjawab pelayanan(DPJP) melakukan pembetulan diagnosa atau
tindakan sesuai diagnosa atau tindakan yang relevan.
52
3.3 Hasil Kegiatan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosis Penyakit dan

Tindakan Medis
Tabel Hasil Kegiatan Klasifikasi dan Kodefikasi Diagnosa Penyakit dan Tindakan
Medis
Table 3.2 Kodefikasi Penyakit
No RM Diagnosis Reseleksi Tindakan Medis Kode Kode
Penyakit Dx Utama Diagnosis Tindakan
Penyakit Medis
050XXX DHF DHF Microscopic A91 90.59
examination blood,
other microscopic
examination
Issuffiensi Injection infussion of 99.18
Hepar electrolytes
HT Renal HT Renal
Disease With Disease Transfusi
333XXX RF With RF I12.0 99.04
Anemia D64.9
113XXX Gastritis Gastritis Gastropy K29.6 44.13
DM E10.9
Fatty Liver K70.0
375XXX Febris Akut Transfusi R50.9 99.04
BRPN BRPN J18.0
Fatty Liver K70.0
Aplastik
Anemia D60.9
465XXX CKD stage 5 CKD stage 5 Hemodialisis I50.1 39.95
HT I10
ISPA J06.9
423XXX IHD IHD EKG I25.9 89.52
Fatty Liver K76.0
Stomatitis K12
464XXX Anemia Anemia Transfuse darah D64.9 99.04
GEDS A09.9
284XXX CHF CHF EKG I50.9 89.52
AMI
HT
282XXX Lung tumor Lung tumor Ct scan D14.3 87.41
DM type II Lab 90.54
464XXX Spondiolitis Spondioli- Laminectomy M48.36
81.08
Otis
Traumatic Stabilisasi posterior S34.4 03.03
200XXX Peritonitis Peritonitis Appendectomy K35.2 44.09
with
appendix
Appendix
465XXX Hypoten- AMI EKG 89.52
I95.9
Sion
AMI I21.9
53
No RM Diagnosis Reseleksi Tindakan Medis Kode Kode

Penyakit Dx Utama Diagnosis Tindakan
Penyakit Medis
DM E10.9
465XXX Calculus of Calculus of Transfuse darah N20.0 89.52
kidney kidney
Hyperurice- E79.0
Mia
Anemia D64.9
465XXX DHF DHF Transfusi darah A91 99.04
Anemia EKG D64.9 89.52
BRPN J18.0
242XXX Post SC Post SC GB Z48.0 96.59
G Infeksi
4.3.1 Hasil Kegiatan Indeks atau Tabulasi

Kegiatan indeks/tabulasi di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro sudah tidak
dilakukan oleh petugas rekam medis, melainkan sudah melalui sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIMRS) yaitu Medifirst 2000, sehingga ketika petugas
memasukkan data pasien, secara otomatis sistem melakukan indeks. Adapun yang
di indeks oleh sistem di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro meliputi indeks penyakit
dan indeks dokter.
Gambar 4.8 Indeks penyakit dan indeks dokter
a. Indeks Penyakit
Pada indeks penyakit terdapat menu-menu dibawah ini :
1) Jenis Pasien
54
a) ASKES GAKIN
b) ASKES PNS
c) ASKES SWASTA
d) BAKSOS RSUD
e) BNI LIFE
f) BPJS Ketenagakerjaan
g) BPJS NON PBI
h) BPJS PBI
i) BUMN
j) DOKTER
k) INHEALTH ALBA
l) INHEALTH BLUE
m) INHEALTH DIAMOND
n) INHEALTH GOLD
o) INHEALTH PLATINUM
p) INHEALTH SILVER
q) JAMPERSAL
r) JAMSOSTEK
s) Jasa Raharja
t) Karyawan RS
u) KDRT
v) Kolega
w) Korban Bencana
x) Perusahaan
y) Rekanan
z) Reksa Desa
aa) Rencana ASKES GAKIN
bb) Rencana BPJS Non PBI
cc) Rencana BPJS PBI
dd) Umum
2) Nama Diagnosa
55
3) Penjamin
a) PT. ASKES
b) JAMSOSTEK
c) RSUD KOTA SEMARANG
d) PDAM SEMARANG
e) PT. HATIMAS SETIA
f) PT. HARDLENT MEDIKA HUSADA
g) PT. IKIN SEMARANG
h) PT. RODEO
i) AKPERISSA
j) PT. GANDA ARTA NIAGA
k) SAN-YU FRAME MOUND
l) KENCANA PLASTIK
m) KENCANA LABEL INDONESIA
n) CV. CITRA INDOMEBEL
o) SEMARANG TAXI
p) PT. TECHPACK ASIA
q) PT. PERUSDA RPH INS
r) RB BHAKTI
s) TJOKRO BERSAUDARA
t) KINOSENTRA INDUSTRI
u) BALI HOTEL
v) INDO JATI UTAMA
w) PT. MARATEA
x) CV. GARUDA
y) PT. SANDRATEX
4) Instalasi
a) Rawat Jalan
b) Rawat Inap
c) IGD
d) Laboratorium Klinik
56
e) Radiologi
5) Jenis Diagnosa
a) Diagnosa Utama
b) Diagnosa Akhir
c) Diagnosa Keluar
d) Diagnosa Kematian
e) Diagnosa Konsul
f) Diagnosa Masuk
g) Diagnosa Morfologi
h) Diagnosa Perawatan
i) Diagnosa Post Bedah
j) Diagnosa Pra Bedah
k) Diagnosa Tambahan
l) Komplikasi
6) Jenis Laporan
a) Indeks Penyakit
b) Indeks Operasi
c) Indeks Kematian
7) Periode Tanggal Pulang
8) Alamat Pasien
9) Kecamatan
10) Kelurahan
11) Kota
12) Status Kawin
Menu-menu tersebut dapat dirubah atau ditambahkan sesuai dengan

identitas pasien dan di cetak untuk data pelaporan rumah sakit.
57
Gambar 4.9 Indeks Penyakit
Gambar 4.10 Indeks Operasi
Gambar 4.11 Indeks Kematian

58
b. Indeks Dokter
Indeks dokter digunakan untuk menampilkan data masing-masing dokter
pada setiap pelayanan. Pada indeks dokter terdapat menu-menu seperti :
1) Nama Dokter
2) Pasien per Instalasi
a) UGD
b) Rawat Inap
c) Rawat Jalan
3) Pasien Konsul
4) Pasien Visite
5) Pasien Operasi
6) Periode Data
Gambar 4.12 Indeks Dokter

4.3.2 Hasil Analisis Standart Prosedur Operasional (SPO) Kodefikasi Diagnosis
Penyakit (Coding)
Standar Operasional Prosedur terkait pelaksanaan kodefisikasi diagnosis
penyakit dan tindakan medis di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang antara
lain SPO pengkodean diagnose penyakit pasien rawat inap umum, pengkodean
tindakan operasi, pengkodean pasien kematian, pengkodean pasien rawat inap
BPJS, melakukan simulasi grouping diagnose dan tindakan pada pasien rawat
59
inap, memantau kemungkinan terjadinya overcost/ overlos, mengkonfirmasi

kepada DPJP jika ditemukan overcast/overlost.
SPO terkait pelayanan kodefikasi diagnosis penyakit dan tindakan medis di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang yang sudah sesuai dan ditetapkan
dengan baik seperti SPO melakukan simulasi grouping diagnose dan tindakan
medis pasien rawat inap. Pengkodean diagnosa penyakit menggunakan ICD dan
pengkodean tindakan medis menggunakan ICD 9-CM sehingga kode yang
dihasilkan akurat.
SPO yang belum diisi/ diterapkan dengan baik di Rumah Sakit yaitu SPO
pengkodean diagnose kematian, dan SPO pengkodean tindakan operasi. SPO
kematian belum semuanya diterapkan, hal ini disebutkan karena petugas hanya
mengkode diagnosis penyakit tanpa mengkode penyebab kematian (COD).
Dengan tidak adanya kode penyebab kematian akan menyebabkan tidak adanya
laporan modifikasi.
3.4 Aspek Hukum dan Etika Profesi

3.4.1 Kebijakan Rumah Sakit/Rekam Medis Mengenai Keamanan dan
Kerahasiaan Rekam Medis dan Penerapannya
Berikut adalah upaya RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Mengenai Keamanan Dan Kerahasiaan Rekam Medis :
a. Pada setiap rekam medis pasien diberikan map/sampul
b. Serah terima rekam medis harus menggunakan buku serah terima(buku
ekspedisi)
c. Terdapat tulisan warning di setiap ruang filling ”SELAIN PETUGAS
DILARANG MASUK”
d. Assembling setiap rekam medis yang baru pulang dari rawat inap maupun
rawat jalan
e. Simpan setiap rekam medis sesuai dengan sistem yang telah diterapkan di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
f. Semua tenaga rekam medis wajib menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien
dengan peringatan tidak boleh mengkopi atau menggandakan isi rekam medis.
60
g. Checklist rekam medis yang kembali setelah selesai di kembalikan jika

terdapat kekurangan kelengkapan (KLPCM).
Terdapat SPO tentang keamanan rekam medis dengan prosedur sebagai
berikut:
1. Selain petugas Rekam Medis tidak diperkenankan masuk ruangan

penyimpanan.
2. Selain petugas Rekam Medis dilarang membawa / mengambil rekam medik

baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan menduplikasi dengan cara foto atau fotokopi sebagian

maupun keseluruhan isi dokumen Rekam Medis baik milik pribadi maupun
pasien.
4. Pemaparan isi dokumen Rekam Medis hanya boleh dilakukan dengan izin
tertulis dari pasien untuk keperluan eksternal Rumah Sakit.
5. Ruang penyimpanan harus selalu dalam keadaan terkunci jika tidak digunakan.
6. Terdapat tanda / tulisan ” Selain Petugas Dilarang Masuk” di pintu masuk

ruang penyimpanan (filing).
Berdasarkan Praktek Kerja Lapang yang dilakukan pada tanggal 4 Feb-26

Apr dapat disimpulkan usaha RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dalam
menjaga kerahasiaan rekam medis masih terbilang belum optimal dalam
penerapannya salah satu masalah yang sering terjadi adalah sering rusaknya map
rekam medis atau DRM yang tidak memiliki map hanya dikaretin saja atau di
staples , pada ruang filling pedagang asongan pun sering masuk untuk menjajakan
dagangannya kepada petugas,serah terima DRM atau lebih dikenal dengan buku
ekspedisi masih secara manual yang terkadang lupa untuk dicatat, assembling jika
tidak dilakukan oleh petugas PJRM sampai di ruang filling tidak akan di
assembling. Untuk hal penyimpanan rekam medis sesuai dengan kebijakan yang
berlaku di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang sudah dilakukan dengan
baik dan benar, setiap petugas juga sudah di sosialisasikan untuk tetap menjaga
kerahasiaan rekam medis dengan peringatan tidak boleh mengkopi atau
61
menggandakan isi rekam medis, checklist rekam medis juga dilakukan dengan
baik dan benar.
4.4.1 Kebijakan Rumah Sakit/Rekam Medis Terkait Prosedur Pelepasan

Informasi Kepada Pasien Maupun Pihak Ketiga
Terdapat SPO terkait Pelepasan Informasi Dan Pelayanan Permintaan Data
Untuk Penelitian / Audit Medis / Pendidikan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Terima surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya.
2. Cetak Surat Permintaan Data Medis.
3. Satukan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan
Surat Permintaan Data Medis.
4. Peminta data agar mengisi Surat Permintaan Data Medis.
5. Verifikasi data yang diminta untuk memastikan bahwa data yang diminta
adalah benar – benar data yang diperlukan untuk penelitian / audit medis /
pendidikan.
6. Edukasikan pada peminta data bahwa Data Rekam Medis bersifat rahasia
sehingga selain resume tidak boleh di gandakan (tidak boleh di photo, tidak
boleh di fotokopi, dll).i
7. Ingatkan peminta data terkait jenis data penelitian/audit medis/pendidikan
yang bersifat wawancara; harus ada surat persetujuan menjadi responden
yang ditandatangani oleh responden.
8. Arahkan peminta data agar meminta tanda tangan kepada Kepala Instalasi
Rekam Medis.
9. Arahkan peminta data agar menyerahkan surat ijin penelitian/pendidikan,
surat tugas atau salinannya dan Surat Permintaan Data Medis ke bagian
pelaporan untuk disiapkan datanya.
Bagian pelaporan menyiapkan data yang diminta.
62
10. Jika diperlukan, bagian pelaporan menjanjikan tanggal tertentu untuk

pengambilan data, terkait kesiapan bagian pelaporan untuk menyiapkan data
yang diminta.
11. Bagian pelaporan menyerahkan data yang diminta kepada peminta data.
12. Apabila peminta data akan membuka DRM buat sample penelitian maka
diserahkan ke bagian filing / penyimpanan DRM, dan di edukasi bahwa
untuk sample penelitian maksimal 20 DRM.
13. Untuk Audit medis, disiapkan dokumen rekam medis yang diperlukan dan
dibuatkan janji dengan DPJP untuk review.
14. Arsipkan surat ijin penelitian/pendidikan, surat tugas atau salinannya dan
Surat Permintaan Data Medis secara kronologis.
3.4.2 Syarat-Syarat Pelepasan Informasi Kepada Pasien Maupun Pihak Ketiga

Syarat-syarat pelepasan informasi dan permintaan resume medis yang
harus dipenuhi oleh pihak yang mengajukan permohonan yaitu :
1. Surat permohonan
2. Surat disposisi atau surat tugas
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP),
4. Surat hak kuasa yang ditandatangani oleh pasien.
5. Surat resmi dari pihak pemohon yaitu penyidik atau polisi yang diberi
tanggung jawab langsung dari pihak pemohon (untuk jenis pelepasan ke
pengadilan).
3.4.3 Prosedur Penyelesaian Terhadap Penyalahgunaan Data

Prosedur pencegahan penyalahgunaan data di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang yaitu :
1. Peneliti wajib menyimpan rahasia atas data dan informasi yang diteliti
2. mengurus surat kelaikan etik untuk penelitian.
3. Mengerjakan data didalam rumah sakit tidak diperkenankan dibawa keluar
rumah sakit.
63
4. Mengingatkan peneliti untuk tidak menggandakan data medis pasien.

5. Peneliti yang melanggar kelaikan etik akan dikenakan sangsi.
Untuk sangsi sendiri ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3.4.4 Jenis-Jenis Formulir Informed Consent (Persetujuan Tindakan Dokter) dan

Pelaksanaannya
Jenis-jenis formulir informend consent (persetujuan tindakan kedokteran)
yang terdapat pada RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro Kota Semarang terdiri atas :
1. Pernyataan pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran (contoh
tindakan dilakukannya infuse,dilakukannya sterilisasi setelah persalinan).
2. Pernyataan pemberian informasi dan persetujuan tranfusi darah.
3. Pernyataan pemberian informasi dan persetujuan kemoterapi.
4. Pernyataan pemberian informasi dan persetujuan tindakan sedasi dan anestesi
3.4.5 Jenis-Jenis Surat Keterangan Medis Berserta Prosedur Pembuatan

Jenis-jenis surat keterangan medis pada RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang terdiri dari :
1. Surat Keterangan Kelahiran (diberikan kepada bayi yang di lahirkan di
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro)
2. Surat Keterangan Kematian ( di berikan jika keluarga pasien meminta
surat kematian pasien yang meninggal di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
<48 jam atau >48 jam )
3. Surat Keterangan Sehat (diberikan sesuai permintaan pasien misalnya
:bebas dari narkoba,surat keterangan sehat untuk pembuatan
SIM,pendaftaran Universitas dll)
4. Surat Keterangan Dirawat (diberikan sesuai permintaan pasien jika pasien
dirawat mengacu berapa lama pasien dirawat di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro)
5. Surat Keterangan Istirahat/Sakit (diberikan sesuai permintaan pasien untuk
keperluan ijin mengacu pada keadaan fisik atau psikis pasien tersebut )
64
6. Visum et Repertum (diberikan sesuai permintaan penyidik dengan

melengkapi surat permohonan dari penyidik dan persetujuan keluarga)
3.4.6 Pelaksanaan Hak Pasien Terhadap Dokumen Rekam Medis

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewjiban pasien.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku dirumah sakit.
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dkter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun
dirumah sakit.
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
j. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Menjalakan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien.
65
n. Memperoeh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan di Rumah Sakit.
o. Mengajukan usul, saran perbaikan, atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya.
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnyaa.
q. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
3.5 Aspek Statistik Rekam Medis

Bidang rekam medis dan informasi kesehatan RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang merupakan unit yang mengelola semua data
pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Statistik rekam medis bertujuan
memahami statistik keehatan serta menghasilkan informasi yang bermutu sebagai
dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan rekam medis.
Oleh karena itu urusan pelaporan bidang RMIK mempunyai tugas pokok
pengumpulan, pengolahan dan penyajian data. Artinya bidang RMIK harus
mampu mengidentifikasi kebutuhan data-data apa saja yang harus dikumpukan
untuk memenuhi kebutuhan laporan baik laporan internal maupun eksternal.
3.5.1 Alur dan Prosedur Pengumpulan, Pengolahan, dan Penyajian Data

Alur pengumpulan data statistik yang di ada di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang yaitu kepala ruangan atau perawat setiap
pergantian shift mensensus setiap bangsal dan memasukkan atau mengentri hasil
sensus ke Medifirst 2000 yang akan terintegrasi di pelaporan dan kemudian
perekam medis merekapitulasi hasil sensus harian untuk mengetahui jumlah awal
masuk, pasien dipindahkan ke ruangan lain, pasien pindahan dari ruangan, pasien
meninggal kurang dari 48 jam, pasien meninggal lebih dari 48 jam, lama dirawat,
hari perawatan dari data tersebut dapat diketahui hasil BOR, LOS, TOI, sera BTO.
66
3.5.2 Jenis Formulir Pengumpulan Data Statistik Kesehatan

a. Sensus harian rawat inap
Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro setiap kepala ruangan atau perawat setiap
pergantian shift melakukan kegiatan pencacahan atau perhitungan pasien rawat
inap yang dilakukan setaip hari pada suatu ruang rawat inap. Berisi tentang mutasi
keluar masuk pasien selama 24 jam mulai dari 00.00 s/d 24.00. sensus harian diisi
segera setelah pasien masuk ruang rawat, pindah intern RS, sensus untuk satu hari
ditutup jam 24.00 dan sesudah itu dibuat resume sensus harian untuk hari yang
bersangkutan. Jika ada pasien masuk RS atau keluar meninggal sesudah jam 24.00
maka harus dicatat pada form sensus harian berikutnya. Untuk pasien yang
berkunjung ke rumah sakit akan dapat nomor rekam medis yang digunakan satu
kali seumur hidup dan nomor registrasi sesuai dengan nomor antrian pada saat
pasien pertama kali mendaftar dan nomor registrasi berlaku untuk setiap kali
berkunjung. Pada sensus harian yang ada di (Medifirst 2000) terdapat 24 yaitu :
1. Tanggal masuk
2. Nomor registrasi
3. Nomor CM
4. Nama pasien
5. Alamat
6. Agama
7. Umur
8. Jenis kelamin
9. Status pasien
10. Asal rujukan
11. Diagnosis
12. Jenis pasien
13. Pekerjaan
14. Cara masuk ke RS
15. Kelas
16. Tanggal pulang
17. Lama dirawat
67
18. Status pulang

19. Cara pulang
20. Kondisi lain
21. Ruangan
22. Ruang
23. Nama penjamin
24. Alamat penjamin
b. Sensus harian rawat jalan

Setiap klinik menyerahkan laporan rekapan pasien yang berkunjung ke
klinik setiap harinya yang berisi daftar nomor rekam medis, nama pasien dan
diagnosa pasien. Daftar tersebut nantinya akan dikoding untuk kemudian dientri
ke komputer yang kemudian dapat dijadikan sebagai bahan penyusunan data
morbiditas rawat jalan.
c. Rekapitulasi sensus harian rawat inap

Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang rekapitulasi sensus
harian rawat inap untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat di
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun pada masing-masing, kegunaan
rekapitulasi untuk mengetauhi jumlah pasien dirawat pada hari yang
bersangkutan, untuk mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur, merupakan
data dasar mengeanai pasien dirawat pada hari yang bersanguktan yang harus
dikirim pada direktur rumah sakit. Rekapitulasi sensus harian diterima dari
masing masing RI, rekapitulasi sensus harian dibuat rangkap 3 yaitu untuk
direktur, bidang perawatan dan arsip untuk rekam medis.
d. Register masing-masing unit pelayanan

Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menggunakan laporan
menggunakan laporan register secara elektronik untuk memperoleh informasi
mengenai identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara
pembayaran dari setiap pasien dilayani, dimasing-masing unit pelayana untuk
68
pasien rawat jalan ataupun IGD, untuk register pasien RI juga menggunakan
komputerisasi atau elektronik dengan tujuan untuk memperoleh infomasi semua
pasien yang dirawat (masuk dan keluar rumah sakit sehingga informasi pasien
yang bersangkutan dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
Kegunaannya memonitoring keadaan pasien masuk setiap hari keruang rawat
inap, pindahan interen rumah sakit sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang
dirincikan jenis pelayanan yang ada. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi
pada masing masing ruang rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang
akan masuk rumah sakit. Mengetahui ruangan tempat pasien dirawat, serta untuk
mengetahui apaka seorang pasien masih dirawat atau sudah pulang. Merupakan
data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang RI yang perlu dicatat dan
dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya akan dicek silang
(croschek) dengan sensus harian yang dibuat masing masing ruang RI. Merupakan
cacatan yang selalu bearada ditempat penerimaan pasien rawat inap dan di pakai
selama 24 jam.
3.5.3 Jenis Laporan Yang Dibuat Oleh Bidang RMIK

a. Mengidentifikasi laporan internal RS (jenis dan waktu pelaporan)
Laporan internal di RSUD K.R.M.T. Wonsonegoro Kota Semarang
dilaporkan setiap perbulan dan pertahun. Jenis laporan Internal yang ada di
RSUD K.R.M.T. Kota Semarang meliputi :
1. Kunjungan rawat jalan
2. Kunjungan rawat inap
3. Kunjungan rawat jalan berdasarkan cara bayar
4. Kunjungan rawat inap berdasarkan cara bayar
5. Kunjungan laboratorium
6. Kunjungan radiologi
7. Kunjungan IBS
8. Laporan pasien APS rawat inap
9. Laporan pasien referal
10. Laporan pasien kematian
69
11. Laporan 10 penyakit rawat inap dan per ruangan rawat inap
12. Laporan 1 penyakit rawat jalan dan per poli rawat jalan
13. Laporan 10 penyakit gawat darurat
14. Indikator RS (BOR,LOS,TOI,BTO,GDR,NDR) dan ruang rawat inap
15. Grafik Barber Jhonson RS dan per ruangan rawat inap
16. Laporan pasien DOA dan meninggal di UGD
17. Laporan pasien post operasi meninggal
b. Mengidentifikasi Laporan eksternal RS (RL1 sd RL5) Berdasarkan SIRS 11

Laporan External yang ada di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang meliputi :
1. Laporan rujukan neonatus
2. Laporan rujukan neonatus resiko tinggi
3. Laporan kematian perintah
4. Laporan kematian ibu, anak dan bayi
5. Laporan bayi lahir hidup
6. Laporan kusta
7. Laporan std rawat inap
8. Laporan std rawat jalan
9. Laporan surveilans rawat jalan
10. Laporan surveilans rawat inap
11. Laporan surveilans anak cacat bawaan
12. Laporan PTM rawat inap dan rawat jalan
13. Laporan PTM kematian rawat inap
14. Laporan IVA
15. Laporan sadanis
16. Laporan angka kesakitan kejiawaan
17. Laporan SIRS (RL1)
a) RL 1.1 Data Dasar RS (SIRS Online)
b) RL 1.2 Indikator pelayanan RS
c) RL 1.3 Fasilitas tempat tidur rawat inap
70

a) RL 3.1 Rawat inap
b) RL 3.2 Rawat darurat
c) RL 3.3 gigi dan mulut
d) RL 3.4 kebidanan
e) RL 3.5 Perinatalogi
f) RL 3.6 Pembedahan
g) RL 3.7 Radiologi
h) RL 3.8 Laboratorium
i) RL 3.9 Rehabilitasi Medik
j) RL 3.10 Pelayanan khusus
k) RL 3.11 Kesehatan Jiwa
l) RL 3.12 Keluarga Berencana
m) RL 3.13 Farmasi RS
n) RL 3.14 Rujukan
o) RL 3.15 Cara Bayar
a) RL 4a Penyakit rawat inap
b) RL 4b Penyakit rawat jalan
a) RL 5.1 Pengunjung RS
b) RL 5.2 Kunjungan RS
c) RL 5. 10 Penyakit rawat inap
d) RL 5.11 Penyakit rawat jalan
e) RL 5. Laporan trend DHF
22. Laporan trend DHF
23. Laporan trend diare
24. Laporan demam berdarah dengue
25. Laporan diare
26. Laporan w2rs (wabah-wabah penyakit rumah sakit)
71
27. Laporan leptospirosis

28. Laporan campak
29. Laporan typoid
30. Laporan demam dengue
31. Laporan hepatitis
32. Laporan chikungunya
33. Laporan gizi buruk
34. Laporan malaria
Laporan eksternal di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang setiap

minggunya melaporkan hasil seperti laporan trend DHF, Laporan trend diare,
laporan demam berdarah dengue, laporan diare, laporan w2rs, laporan
leptospirosis, laporan campak, laporan typoid, laporan demam dengue, laporan
hepatitis, laporan chikungunya, laporan gizi buruk, laporan malaria. Setiap bulan
melaporkan hasil laporan seperti laporan rujukan neonatus, laporan rujukan
neonatus risiko tinggi,laporan kematian perintah, laporan kematian ibu, anak dan
bayi,laporan bayi lahir hidup, laporan kusta, laporan std rawat inap, laporan std
rawat jalan, laporan surveilans rawat jalan, Laporan surveilans rawat inap, laporan
surveilans anak cacat bawaan, laporan PTM rawat inap dan rawat jalan, laporan
PTM kematian rawat inap, laporan IVA, laporan sadanis, laporan angka kesakitan
kejiawaan. Pada RL 1.1 Data dasar RS (SIRS Online) dilaporkan pada setiap saat.
Pada RL 1.2 Indikator pelayan RS dan laporan SIRS (RL4) dilaporkan pertahun.
3.5.4 Pengumpulan Data Penyakit dan Tindakan Medik Untuk Penyusunan

Laporan Morbiditas Rawat Jalan dan Rawat Inap
Data penyakit dan tindakan medis diperoleh petugas melalui perawat,
dokter, bidan dan petugas kesehatan lainnya di rawat jalan maupun di rawat inap.
Dimana perawat, dokter, bidan dan petugas kesehatan lainnya memasukkan data
ke sistem Medifirst 2000 yang sudah terintegrasi ke seluruh bagian Rumah Sakit.
Data tersebut kemudian digunakan petugas rekam medis untuk menjadi pedoman
72
penyusunan laporan morbiditas di rawat jalan dan rawat inap. Sehingga petugas
sudah tidak lagi meminta data satu per satu di masing-masing bagian/instalasi.
Untuk data bayi baru lahir, di dapatkan petugas rekam medis melalui
petugas dengan menyerahkan formulir morbiditas bayi baru lahir. Petugas rekam
medis melihat indeks penyakit yang kemudian dijadikan acuan pembuatan
laporan. Laporan indeks penyakit tersebut meliputi :
a. PTM
b. STD
c. Surveylans
d. Laporan Kusta
e. Laporan kesakitan
f. Laporan Ivasadani (papsmear)
PTM dibagi menjadi dua yaitu rawat jalan untuk pasien baru dan rawat inap
untuk pasien baru. Dimana data PTM diambil pada tanggal 26 bulan kemarin
sampai tanggal 25 bulan berjalan.
3.5.5 Prosedur Pencatatan dan Pelaporan Data Mortalitas di Rumah Sakit

Prosedur pencatatan dan pelaporan data mortalitas di rumah sakit dilakukan
oleh perawat. Kemudian dimasukkan ke sistem Medifirst 2000, sehingga petugas
di lain instalasi dapat mengetahui data mortalitas yang terjadi di rumah sakit. Data
tersebut kemudian diolah oleh petugas rekam medis untuk digunakan sebagai
bahan pembuatan laporan mortalitas setiap bulannya.
Data kematian maternal diperoleh melalui petugas UGD dan rawat inap.
Dimana data tersebut meliputi pasien dalam kota dan pasien luar kota. Data
kematian tersebut diperoleh setiap tanggal 1 sampai dengan tanggal 30 bulan
sebelumnya. Data kematian maternal meliputi :
a. Data ibu
b. Data balita
c. Data perinatal
d. Data neonatal
73
3.5.6 Pengoperasian Aplikasi Komputer Untuk Pengumpulan, Pengolahan, dan

Penyajian Informasi Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
sudah menggunakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) sejak
tahun 2016, dimana secara perlahan setiap unitnya sudah mulai terkomputerisasi
secara keseluruhan. Keuntungan menggunakan SIMRS adalah semua pelayanan
pada setiap poli akan terintegrasi satu dengan yang lainnya. Pihak Rumah Sakit
akan merasa sangat terbantu karena proses pengumpulan, pengolahan dan
penyajian data dapat langsung dilakukan tanpa harus melakukan secara manual.
Pengumpulan data pada setiap poli akan langsung ter-input ke sistem. Ketika data
sudah ter-input maka sistem akan langsung melakukan pengolahan data, namun
sistem belum dapat melakukan perhitungan tempat tidur secara langsung sehingga
petugas melakukan perhitungan secara terpisah dengan sistem. Sedangkan untuk
penyajian informasi kesehatan sudah dapat dilakukan oleh SIMRS yang
digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang. Penyajian informasi berupa pelaporan harian, pelaporan mingguan,
pelaporan bulanan, pelaporan tahunan dan monitoring biaya.
3.5.7 Data 10 Besar Penyakit

Laporan data 10 besar penyakit di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang mengacu pada laporan rekapitulasi pasien berdasarkan diagnosa yang
sudah tersedia pada sistem informasi rumah sakit (MEDIFIRST 2000 V-Claim)
pada menu laporan. Dalam pembuatan laporan 10 besar penyakit yang dapat
diambil hanya 10 diagnosa dari penyakit terbanyak yang terdapat di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang.
3.5.7.1 Rawat jalan
Berikut ini merupakan laporan data 10 besar penyakit di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada bagian rawat jalan.
74
Tabel 3.3 Laporan Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Periode 01 Januari s/d 31 Desember Tahun 2018
NO KdDiagnosa Diagnosa / Penyakit Jumlah Pasien Persentase

1 R10.4 Colic Abdomen 5198 24,57%
2 R50.9 Febris, Unspecified 4624 21,86%
3 A09.9 Gastroenteritis 2141 10,12%
4 I10 Hipertensi Esensial 1898 8,97%
5 R11 Vomitus 1864 8,81%
6 R42 Vertigo 1377 6,51%
7 J46 Asma Attack 1177 5,56%
8 R06.0 Dyspnoea 1061 5,02%
9 K30 Dyspepsia 1003 4,74%
10 N23 Renal Colic 812 3,84%
JUMLAH 21.155 100%
Sumber : Laporan rekapitulasi 10 penyakit terbesar RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro, 2018
Berdasarkan laporan data 10 besar penyakit pada rawat jalan tahun 2018
dapat disimpulkan bahwa diagnosa penyakit tertinggi yaitu colic abdomen dengan
jumlah 5198 (24,57%) pasien. Selanjutnya diagnosa penyakit febris dengan
jumlah 4624 (21,86%) pasien. Lalu diagnosa penyakit gastroenteritis dengan
jumlah 2141 (10,12%) pasien dan selanjutnya sesuai dengan tabel diatas.
3.5.7.2 Rawat Inap

Berikut ini merupakan laporan data 10 besar penyakit di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada bagian rawat inap.
Tabel 3.4 Laporan Data 10 Besar Penyakit Rawat Inap di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Periode 01 Januari s/d 31 Desember Tahun 2018

1 A09.9 Gastroenteritis 1570 19,69%
75

2 J18.0 Bronchopneumonia 1176 14,75%
3 K30 Dyspepsia 868 10,89%
4 E10.9 IDM tanpa Komplikasi 794 9,96%
5 J06.9 ISPA 750 9,41%
6 A04.9 Bacterial Intestinal Infection 649 8,14%
Fetus and newborn affected
7 P03.4 603 7,56%
by caesarean delivery
8 D64.9 Anaemia 570 7,15%
9 A49.9 Bacterial Infection 526 6,60%
Other Forms Of Chronic
10 I25.8 467 5,86%
Ischaemic Heart Disease
JUMLAH 7973 100%
Sumber : Laporan rekapitulasi 10 penyakit terbesar RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro, 2018
Berdasarkan laporan data 10 besar penyakit pada rawat inap tahun 2018
dapat disimpulkan bahwa diagnosa penyakit tertinggi yaitu gastroenteritis dengan
jumlah 1570 (19,69%) pasien. Selanjutnya diagnosa penyakit bronchopneumonia
dengan jumlah 1176 (14,75%) pasien. Lalu diagnosa penyakit dyspepsia dengan
jumlah 868 (10,89%) pasien dan selanjutnya sesuai dengan tabel diatas.
3.5.8 Data Indikator Pelayanan Rawat Inap

Indikator mutu pelayanan rumah sakit diperoleh dari sensus harian rawat
inap. Pada setiap awal bulan masing-masing sensus dari bangsal akan dilakukan
rekap, sehingga menghasilkan data kegiatan pelayanan rawat inap disetiap
bulannya. Hasil rekapitulasi tersebut akan diolah secara elektronik dan akan
menghasilkan nilai BOR (Bed Occupancy Rate), AvLOS (Average Length of
Stay), TOI (Turn Over Interval), BTO (Bed Turn Over), NDR (Net Death Rate)
dan GDR (Gross Death Rate). Data tersebut dibuat dalam bentuk tabel dan grafik.
Selanjutnya nilai yang telah dihasilkan akan diinputkan ke komputer.
76
Berikut adalah penghitungan BOR, AvLOS, TOI, BTO,NDR, dan GDR

RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang tahun 2018 :
Jumlah hari perawatan = 103928
Jumlah pasien keluar (hidup +mati) = 25787
Jumlah pasien keluar hidup = 25245
Jumlah pasien keluar mati = 542
Jumlah pasien mati ≤ 48 jam = 298
Jumlah pasien mati ≥ 48 jam = 244
Jumlah lama dirawat (hari) = 131804
Jumlah tempat tidur tersedia = 415
a. BOR
jumlah hari perawatan
BOR= x 100 %
jumlah TT x jumlah hari dalam1 periode
103928
BOR= x 100 %
415 x 365
103928
BOR= x 100 %
151475
BOR = 68,61 %
BOR merupakan presentase pemakaian tempat tidur pada periode waktu
tertentu. Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai BOR yang ideal
yaitu antara 60 – 85 %. BOR di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
pada tahun 2018 sudah ideal yaitu 68,61 %.
b. AvLOS
jumlah lama dirawat
AvLOS=
jumlah pasien keluar( Hidup+ Mati)
131804
AvLOS=
25787
AvLOS = 5,11  6 hari
77
LOS merupakan rata-rata lama dirawat pasien. Menurut Kementerian

Kesehatan RI (2005) standar nilai LOS yang ideal yaitu 6 – 9 hari. LOS di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018 berkisar antara 5
sampai 6 hari dan sudah ideal.
c. TOI
( Jumlah Tempat Tidur x periode )−hari perawatan
TOI =
jumlah pasienkeluar (Hidup+ Mati)
( 415 x 365 )−103928
TOI=
25787
47547
TOI=
25787
TOI = 1,84  2 hari
TOI merupakan rata-rata tempat tidur yang tidak terisi. Menurut
Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai TOI yang ideal yaitu 1-3 hari. Di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018 berada pada
batas ideal yaitu 1 atau 2 hari.
d. BTO
jumlah pasien keluar (Hidup+ Mati)
BTO=
Jumlah Tempat Tidur
25787
BTO=
415
BTO = 62,14 kali
BTO merupakan pemakaian tempat tidur dalam satuan waktu tertentu.
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai BTO yang ideal yaitu 40
– 50 kali. Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018
tidak berada pada batas ideal yaitu 62,14 kali.
e. NDR
jumlah pasien mati >48 jam 244
NDR= x 1000 NDR= x 1000
jumlah pasienkeluar (Hidup+ Mati) 25787
78
NDR = 9,46 per 1000

NDR merupakan kematian > 48 jam tiap 1000 pasian yang keluar. Menurut
Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai NDR yang dapat ditolerir yaitu
kurang dari 25 per 1000 penderita keluar. Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang pada tahun 2018 memiliki NDR 9,46 kematian per 1000 pasien
keluar.
f. GDR
jumlah pasien mati
GDR= x 1000
jumlah pasienkeluar ( Hidup+ Mati)
542
GDR= x 1000
25787
GDR = 21,01 per 1000
GDR merupakan angka kematian umum untuk tiap-tiap 1000 pasien keluar.
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai GDR yang dapat ditolerir
yaitu tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar. Di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018 memiliki GDR 21,01 kematian
per 1000 pasien keluar.
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018
merupakan Rumah Sakit rujukan sehingga tidak sedikit pasien yang dirujuk dari
PPK1 atau Rumah Sakit lain datang ke RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang dengan kondisi yang parah sehingga banyak pasien yang tidak
tertolong. Selain itu dibutuhkan kualitas sumber daya manusia maupun alat-alat
yang memadai untuk menangani kondisi pasien-pasien tersebut. Dampaknya
pemakaian alat-alat kesehatan lebih banyak dipakai untuk menangani pasien-
pasien rujukan semakin banyak agar pasien dapat tertolong dan kondisinya
membaik.
Berikut ini performance RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
pada tahun 2018.
79
BOR (Bed Occupancy Rate) = 68,61%

AvLOS (Average Length of Stay) = 6 hari
TOI (Turn Over Interval) = 2 hari
BTO (Bed Turn Over) = 62,14 kali
NDR (Net Death Rate) = 9,46 per 1000
GDR (Gross Death Rate) = 21,01 per 1000
3.5.9 Penyajian Grafik Baber Johnson Triwulan Pertama

Berikut ini gambar grafik Barber Johnson di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018
80
GRAFIK BARBER JOHNSON

10.00 RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Tahun 2018
9.00
8.00
7.00
6.00
RSUD
K.R.M.T
WONGSO
5.00
LOS
NEGORO
SEMARAN
G
BOR 50%
master2
4.00
master3
master4
BOR 60%
3.00 BOR 70%
Master5
Master6
Master7
2.00
1.00
0.00
0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00
TOI
GAMBAR 4.6 Gambar Grafik Barber Johnson di RSUD K.R.M.T.

Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun 2018
Analisis hasil grafik Barber Johnson di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang pada tahun 2018 :
a. BOR
81
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai BOR yang ideal

yaitu antara 60 – 85 %. BOR di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang
pada tahun 2018 yaitu 68,61 % artinya pemanfaatan tempat tidur di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang sudah efisien. Jika nilai BOR rendah
pada kelas tertentu maka perlu mengurangi jumlah tempat tidur tersebut dan
menambah kelas lain yang lebih tinggi nilai BOR.\
b. AvLOS
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai LOS yang ideal
yaitu 6 – 9 hari. LOS di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada
tahun 2018 berkisar antara 5 sampai 6 hari dan sudah ideal. Jika AvLOS lebih dari
9 hari dapat disebabkan oleh hal-hal berikut:
1. Timbulnya komplikasi/ tidak ada perkembangan kesehatan pada pasien.
2. Adanya dokter (secara individu) yang suka menunda layanan.
3. Perlu dilakukan evaluasi pelayanan medis.
4. Pentingnya kualitas rekam medis yang baik, agar dapat digunakan untuk
evaluasi.
c. TOI
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai TOI yang ideal
yaitu 1-3 hari. Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun
2018 berada pada batas ideal yaitu 1 atau 2 hari artinya tempat tidur kosong tidak
terisi 1 sampai 2 hari. Jika nilai TOI tinggi maka perlu meningkatkan pelayanan
dengan meningkatkan pengetahuan dan pendidikan sumber daya manusia.
d. BTO
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2005) standar nilai BTO yang ideal
yaitu 40 – 50 kali. Di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang pada tahun
2018 tidak berada pada batas ideal yaitu 62,14 kali artinya nilai BTO belum
efisien. Hal ini menyebabkan dalam pemanfaatan tempat tidur kurang efisien,
meningkatnya kejadian infeksi nosokomial, pasien kurang mendapatkan perhatian
82
dalam pemberian pelayanan yang dibutuhkan, maka dari itu untuk memperbaiki mutu
pelayanan di ruang pelayanan rawat inap.
3.6 Aspek Manajemen Mutu Rekam Medis

3.6.1 Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis
a. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
(100%)
Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang dikelola oleh bagian tersendiri yaitu
bagian PJRM (Penanggung Jawab Rekam Medis) pada masing-masing bangsal.
Dimana bagian ini melakukan analisa kelengkapan DRM langsung setelah
pasien pulang. Cara penilaiannya dengan diberi nilai "1" apabila seluruh isian
dalam formulir rekam medis terisi lengkap dan diberi nilai "0" apabila terdapat
salah satu atau beberapa isian dalam formulir rekam medis tidak terisi sesuai
dengan standar JCI.
Ketidaklengkapan catatan pengisian rekam medis lebih sering ditemukan
pada kolom tanda tangan dokter pada resume, jam pelayanan, dan tulisan yang
tidak terbaca. Angka kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
pada tahun 2018 :
Tabel 3.5.1 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rawat Inap Tahun 2018
No Jumlah DRM yang Jumlah DRM
Bulan Persentase
disurvei lengkap
1. JAN 212 212 100%
2. FEB 196 196 100%
3. MAR 1508 1437 95,30%
4. APR 1713 1646 96,09%
5. MEI 1917 1894 98,80%
6. JUN 1361 1347 98,97%
7. JUL 1587 1566 98,68%
8. AUG 1977 1937 97,98%
9. SEPT 1967 1937 98,47%
10. OKT 2125 2085 98,12%
11. NOV 1836 1807 98,42%
12. DES 1842 1819 98,75%
TOTAL 18241 17883 98,33 %
Sumber : Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis Tahun 2018
83
Dari tabel 3.6.1 mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis

rawat inap pada tahun 2018 diketahui total jumlah DRM yang disurvei selama
satu tahun sebanyak 18241 dokumen, dengan jumlah DRM lengkap sebanyak
17883 dokumen. Presentase yang didapat dari hasil jumlah DRM yang disurvei
dan jumlah DRM lengkap yaitu 98,33%. Meningkatkan angka kelengkapan
pencatatan dokumen rekam medis rawat inap maka perlu disosialisasikan
peraturan evaluasi dan pengisian dokumen rekam medis yang diterapkan yakni:
1) Skor Penilaian : "1" apabila seluruh isian dalam formulir rekam medis
terisi dengan lengkap dan "0" apabila terdapat salah satu atau beberapa
isian dalam formulir rekam medis tidak terisi.
2) TTD dan nama terang nakes yang memberikan perawatan/pelayanan
harus selalu didokumentasikan pada setiap mengisi formulir rekam
medis.
3) Simbol " - " tidak boleh digunakan, jika terdapat item yang tidak perlu
diisi harus diuraikan dengan jelas.
4) Formulir pemberian obat harus terisi dengan lengkap oleh dokter,
farmasi dan perawat.
5) Tanggal dan jam harus selalu didokumentasikan pada setiap formulir
rekam medis.
6) Lebih baik sebelum dikembalikan ke bagian penyetoran tiap perekam
medis di irna melakukan asembling dan melengkapi identitas pasien
serta mengecek kelengkapan isi rekam medis dan meminta petugas yang
berwenang untuk melengkapinya. Namun yang lebih penting lagi
adalah kesadaran akan kelengkapan formulir merupakan tanggung
jawab bersama baik itu dokter, perawat, perekam medis, maupun nakes
lainnya, sehingga terbangun sikap saling mengingatkan antara mitra
kerja.
b. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
(100%)
Pengisian informed consent seperti halnya persetujuan tindakan kedokteran
lebih sering ditemukan ketidaklengkapan pada kolom tanda tangan, nama
terang pasien dan keluarga maupun tanggal dan jam dilakukannya
84
penyampaian informed consent dan pemberian persetujuan dari pihak pasien.

Angka kelengkapan pengisian formulir informed consent pada Tahun 2018 :
Tabel 3.5. 2 Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tahun 2018
Jumlah Informed
Jumlah Informed Consent
No Bulan Consent Persentase
yang disurvei
Lengkap
1. JAN 674 674 100%
2. FEB 569 569 100%
3. MAR 529 514 97,16%
4. APR 698 689 98,71%
5. MEI 722 707 97,92%
6. JUN 366 354 96,72%
7. JUL 491 482 98,16%
8. AUG 504 487 96,62%
9. SEPT 559 557 99,64%
10. OKT 708 700 98,87%
11. NOV 653 641 98,16%
12. DES 605 599 99%
TOTAL 7078 6973 98,42%
Sumber : Laporan Bulanan Indikator Mutu Instalasi Rekam Medis Tahun 2018
Dari table mengenai kelengkapan pengisian informed consent pada tahun

2018 diketahui total jumlah informed consent yang disurvei selama satu tahun
sebanyak 7078 dokumen, dengan jumlah informed consent lengkap sebanyak
6973 dokumen. Presentase yang didapat dari hasil jumlah informed consent
yang disurvei dan jumlah informed consent lengkap yaitu 98,42%.
Pada lembar Informed Consent RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang sebagian besar sudah lengkap pada tahun 2018. Namun hasil
observasi pada 10 berkas rekam medis yang diambil secara acak masih terdapat
Informed Consent yang tidak disertai tanda tangan, nama petugas yang
menjelaskan rencana asuhan keperawatan pasien, dan waktu persetujuan
informed consent.
Hal ini diduga karena pengetahuan petugas yang kurang akan pentingnya
pembubuhan tanda tangan pada lembar informed consent sebagai bukti bahwa
pasien benar-benar memberi persetujuan dan mengerti akan segala risiko yang
kemungkinan terjadi, yang kedua diduga karena petugas terburu-buru
melakukan tindakan dan yang ketiga petugas kurang memahami apabila salah
85
satu item tidak terisi maka penilaian kelengkapan formulirnya akan “0”
sehingga mengurangi nilai mutu kelengkapan berkas rekam medis.
3.6.2 Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis

Dari analisis kualitatif administratif yang telah di lakukan pada 5 berkas
rekam medis dengan kasus gastroenteritis dapat di simpulkan bahwa sebagian besar
berkas rekam medis telah memiliki kejelasan masalah dengan kondisi pasien,
seperti pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali yang di sertai mual muntah
maka diberikan obat anti mual dan antibiotik seperti golongan obat antibiotik
tetracycline untuk memperlambat pertumbuhan bakteri yang menginfeksi. Adanya
informasi yang konsisten karena pasien mengeluhkan BAB cair lebih dari 5 kali
yang disertai mual muntah maka ada data terkait pemeriksaan tinja macroscopic
dan microscopic serta terdapat pemeriksaan HB, HT, LEU, TR. Terdapat kejelasan
alasan penegakan diagnosa gastroenteritis seperti dilakukannya cek elektrolit GDS.
Penerapan diet kepada pasien untuk megontrol pola makan pasien agar usus dapat
mencerna dengan baik. Untuk pemberian informed consent tidak diberikan karena
tidak di lakukan tindakan medis.
Pada telaah rekaman telah memuat aspek mutakhir dimana pada pencatatan
berkas rekam medis dilakukan segera setelah pelayanan pasien yang dapat dilihat
dari jam dan tanggal pelayanan dilakukan. Untuk penulisan pada berkas rekam
medis telah jelas dan dapat dibaca sehingga informasi dapat di pahami dengan
mudah. Pada penulisan gastroenteritis diagnosa dituliskan dengan menggunakan
singkatan baku rumah yaitu GEDS yang artinya gastroenteritis dehidrasi sedang.
Dari 5 berkas rekam medis dengan diagnosa gastroenteritis yang telah dianalisa
kualitatif medisnya, maka dapat diketahui bahwa sebagian besar berkas rekam
medis tersebut telah dituliskan informasi ekstra untuk setiap gejala yang di alami
oleh pasien. Seperti pasien mengeluh BAB cair lebih dari 5kali dan mual muntah
apabila cek elektrolit cenderung menurun maka petugas menuliskan informasi
ekstra keadaan tubuh pasien. Petugas mealakukan pemeriksaan denyut nadi pasien
saat pasien datang ke rumah sakit untuk menentukan apakah denyut nadi pasien
lemah, pasien dikatakan memiliki denyut nadi lemah bila denyut nadi pasien
86
berkisar 51 sampai dengan 90 per menit. Selain itu petugas juga melakukan
pemeriksaan kesadaran, tekanan darah sistol, suhu dan pernafasan.
Selain gejala yang telah di sebutkan di atas, terdapat juga gejala lainnya seperti
pasien dengan gastroenteritis mengalami diare cair lebih dari 5 kali dengan warna
yang cenderung berbeda yaitu kuning muda yang terkadang di sertai dengan adanya
lendir pada tinja. Dari 5 berkas rekam medis tersebut tidak semua hasil cek tinja di
jumpai adanya lendir. Berkas dengan nomor rekam medis 440xxx menyebutkan
bahwa hasil lab pada tinja terdapat lendir.
Gejala mual muntah juga terjadi pada pasien gastroenteritis, tetapi tidak semua
pasien mengalami gejala tersebut. Pasien dengan nomor rekam medis 441xxx (mual
muntah sebanyak 3x saat makan), nomor rekam medis 440xxx, 323xxx dan
406xxx, pasien tersebut tidak mengalami gejala mual muntah.
3.6.3 Hasil Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis Yang

Berlaku di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang
Tabel 3.6 Manajemen Informasi dan Rekam Medis
Standar Pengertian Maksud dan Tujuan
Standar ARK.3.3 Rumah sakit menetapkan Selama dirawat inap di
informasi tentang pasien rumah sakit, pasien
disertakan pada proses mungkin dipindah dari satu
transfer. pelayanan atau dari satu
unit rawat inap ke berbagai
unit pelayanan lain atau unit
rawat inap lain. Jika
profesional pemberi asuhan
(PPA) berubah akibat
perpindahan ini maka
informasi penting terkait
asuhan harus mengikuti
pasien. Pemberian obat dan
tindakan lain dapat
berlangsung tanpa halangan
dan kondisi pasien dapat
87

dimonitor. Untuk
memastikan setiap tim
asuhan menerima informasi
yang diperlukan maka
rekam medis pasien ikut
pindah atau ringkasan
informasi yang ada di
rekam medis disertakan
waktu pasien pindah dan
menyerahkan kepada tim
asuhan yang menerima
pasien. Ringkasan memuat
sebab pasien masuk
dirawat, temuan penting,
diagnosis, prosedur atau
tindakan, obat yang
diberikan, dan keadaan
pasien waktu pindah. Bila
pasien dalam pengelolaan
manajer pelayanan pasien
(MPP) maka
kesinambungan proses
tersebut di atas dipantau,
diikuti, dan transfernya
disupervisi oleh manajer
pelayanan pasien (MPP).
Standar ARK.4.2.1 Rumah sakit menetapkan Ringkasan pasien pulang

pemberian ringkasan pasien dibuat sebelum pasien
pulang kepada pihak yang keluar dari rumah sakit oleh
berkepentingan. dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Satu salinan/copy dari
ringkasan diberikan kepada
tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut
asuhan kepada pasien. Satu
salinan diberikan kepada
pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit yang
mengacu pada peraturan
perundangan yang berlaku.
Satu salinan diberikan
kepada penjamin. Salinan
ringkasan berada di rekam
medis pasien.
88

Standar ARK.5.2 Rumah sakit menetapkan Informasi tentang pasien
regulasi untuk mengatur dirujuk disertakan bersama
proses rujukan dan dicatat dengan pasien untuk
di rekam medis pasien menjamin kesinambungan
asuhan. Dokumen rujukan
berisi
identitas pasien;
hasil pemeriksaan
(anamesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan
penunjang)
yang telah dilakukan;
diagnosis kerja.
terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan;
tujuan rujukan;
nama dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
rujukan.
Standar HPK 2.4 Rumah sakit menghormati Keputusan menolak

keinginan dan pilihan pelayanan resusitasi serta
pasien untuk menolak melanjutkan atau menolak
pelayanan resusitasi, pengobatan bantuan hidup
menunda, atau melepas dasar merupakan keputusan
bantuan hidup dasar (do not paling sulit yang dihadapi
resucitate/DNR). pasien, keluarga, PPA, dan
rumah sakit. Tidak ada
satupun proses yang dapat
mengantisipasi semua situas
keputusan perlu dibuat.
Karena itu, penting bagi
rumah sakit untuk
mengembangkan pedoman
dalam pembuatan
keputusan yang sulit
tersebut. Rumah sakit
diminta membuat pedoman
yang berisi rumah sakit
harus mematuhi peraturan
perundang-undangan yang
terkait; rumah sakit harus
memastikan sesuai dengan
norma agama dan budaya;
mencakup situasi keputusan
tersebut berubah sewaktu
pelayanan sedang berjalan;
memandu PPA melalui isu
89

hukum dan etika dalam
melaksanakan menunda
atau melepas bantuan hidup
dasar; rumah sakit
mengembangkan kebijakan
dan prosedur melalui suatu
proses yang melibatkan
banyak profesi dari
berbagai sudut pandang;
regulasi tentang identifikasi
tanggungjawab masing-
masing pihak dan
pendokumentasiannya
dalam rekam medis pasien.
Standar HPK 6.4 Persetujuan khusus Pasien atau keluarganya
(informed consent) harus memberikan
penelitian diperoleh persetujuan khusus
sebelum pasien (informed consent)
berpartisipasi dalam penelitian bila memutuskan
penelitian/uji klinis (clinical untuk berpartisipasi dalam
trial). penelitian/uji klinis (clinical
trial). Informasi yang
diberikan pada saat
mengambil keputusan untuk
ikut berpartisipasi
mendasari persetujuan atau
penolakan keterlibatan
dalam penelitian. (lihat juga
HPK 5.1 dalam maksud dan
tujuan). Petugas yang
memberikan penjelasan dan
mendapatkan persetujuan
dicatat dalam rekam medis
pasien.
Standar AP.2.1 Rumah sakit menetapkan Asesmen ulang oleh semua
regulasi hasil asesmen profesional pemberi asuhan
ulang dicatat di rekam (PPA) merupakan faktor
medis dan penting untuk evaluasi
didokumentasikan dengan terhadap keputusan tentang
baik dan dapat dengan cepat asuhannya sudah benar dan
dan mudah ditemukan efektif. Dilakukan asesmen
90

kembali dalam rekam ulang dengan interval waktu
medis. yang didasarkan atas
kebutuhan dan rencana
asuhan , dan digunakan
sebagai dasar rencana
pulang pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit. Hasil
asesmen ulang dicatat di
rekam medik pasien/CPPT
sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua
(PPA) (lihat juga, ARK.3).
Standar PAP 2.3 Rumah sakit menetapkan Contoh tindakan seperti ini
regulasi tindakan klinik dan adalah endoskopi,
diagnostik yang diminta, kateterisasi jantung, terapi
dilaksanakan dan diterima radiasi, CT scan, tindakan
hasilnya, serta disimpan di invasif lain, serta pada
berkas rekam medis pasien. pemeriksaan laboratorium
(PK, PA) juga pada
radiologi intervensional dan
noninvasif. Informasi
tentang siapa yang meminta
prosedur/ tindakan ini serta
alasannya dicatat dan
dimasukkan di dalam
berkas rekam medis pasien.
Pada rawat jalan apabila
dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
termasuk pasien yang
dirujuk dari luar juga harus
dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam
medis.
Standar PAP 7.1 Rumah sakit memberikan Pasien dalam tahap terminal
pelayanan pasien dalam membutuhkan asuhan
tahap terminal dengan dengan rasa hormat dan
memperhatikan kebutuhan empati yang terungkap
pasien dan keluarga serta dalam asesmen (lihat PAP
mengoptimalkan 1.7). Untuk melaksanakan
kenyamanan dan martabat ini, staf diberi pemahaman
pasien yang tentang kebutuhan pasien
didokumentasikan dalam yang unik saat dalam tahap
rekam medis. terminal.
Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan
kehormatan pasien harus
91

menjadi prioritas semua
aspek asuhan pasien selama
pasien berada dalam tahap
terminal.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk mengelola
asuhan pasien dalam tahap
terminal. Proses ini meliputi
intervensi pelayanan pasien
untuk mengatasi nyeri;
memberikan pengobatan
sesuai dengan gejala dan
mempertimbangkan
keinginan pasien dan
keluarga;
menyampaikan secara hati-
hati soal sensitif seperti
autopsi atau donasi organ;
menghormati nilai, agama,
serta budaya pasien dan
keluarga;
mengajak pasien dan
keluarga dalam semua
aspek asuhan;
memperhatikan
keprihatinan psikologis,
emosional, spiritual, serta
budaya pasien dan keluarga
Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi, Tindakan anestesi
dan teknik yang digunakan direncanakan secara
dicatat serta saksama dan
didokumentasikan di rekam didokumentasikan dalam
medis pasien. rekam medis. Perencanaan
mempertimbangkan
informasi dari asesmen
lainnya (misal dari hasil
pemeriksaan, konsul, dll.)
dan mengidentifikasi
tindakan anestesi yang akan
digunakan termasuk metode
pemberiannya, pemberian
medikasi dan cairan lain,
serta prosedur monitorig
dalam mengantisipasi
pelayanan pasca-anestesi
dan didokumentasikan di
rekam medis.
92

Standar PAB 6 Rumah sakit menetapkan Monitoring selama periode
regulasi untuk memonitor anestesi menjadi acuan
status pasca-anestesi setiap untuk monitoring pada
pasien dan dicatat dalam periode pasca-anestesi.
rekam medis pasien. Pasien Pengumpulan data status
dipindahkan dari ruang pasien terus menerus secara
pemulihan oleh staf yang sistematik menjadi dasar
kompeten dan berwenang memindahkan pasien ke
atau berdasar atas kriteria ruangan intensif atau ke
baku yang ditetapkan. unit rawat inap. Catatan
monitoring menjadi acuan
untuk menyelesaikan
monitoring di ruang
pemulihan atau sebagai
acuan untuk pindah dari
ruang pemulihan.
Jika pasien dipindahkan
langsung dari kamar operasi
ke ruang intensif maka
monitoring dan
pendokumentasian
diperlakukan sama dengan
monitoring di ruang pulih.
Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah Karena prosedur bedah
direncanakan berdasar atas mengandung risiko tinggi
hasil asesmen dan dicatat maka pelaksanaannya harus
dalam rekam medis pasien. direncanakan dengan
saksama. Asesmen
prabedah (berbasis IAR)
menjadi acuan ntuk
menentukan jenis tindakan
bedah yang tepat dan
mencatat temuan penting.
Hasil asesmen memberikan
informasi tentang tindakan
bedah yang sesuai dan
waktu pelaksanaannya;
melakukan tindakan dengan
aman; dan menyimpulkan
temuan selama monitoring.
Pemilihan teknik operasi
bergantung pada riwayat
pasien, status fisik, data
diagnostik, serta manfaat
dan risiko tindakan yang
dipilih. Pemilihan tindakan
juga mempertimbangkan
asesmen waktu pasien
masuk dirawat inap,
93

pemeriksaan diagnostik,
dan sumber lainnya.
Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait Asuhan pasien pascaoperasi

dengan operasi dicatat bergantung pada temuan
dalam laporan operasi dan dalam operasi. Hal yang
digunakan untuk menyusun terpenting adalah semua
rencana asuhan lanjutan. tindakan dan hasilnya
dicatat di rekam medis
pasien. Laporan ini dapat
dibuat dalam bentuk format
template atau dalam bentuk
laporan operasi tertulis
sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
Untuk mendukung
kesinambungan asuhan
pasien pascaoperasi maka
laporan operasi dicatat
segera setelah operasi
selesai, sebelum pasien
dipindah dari daerah operasi
atau dari area pemulihan
pasca-anestesi.
Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan Kebutuhan asuhan medis,
pascaoperasi dan dicatat keperawatan, dan
dalam rekam medis. profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya sesuai
dengan kebutuhan setiap
pasien pascaoperasi berbeda
bergantung pada tindakan
operasi dan riwayat
kesehatan pasien.
Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan Rekam medis pasien
diberikan tercatat di rekam memuat daftar obat yang
medis pasien. diinstruksikan yang memuat
identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian,
waktu pemberian, nama dan
tanda tangan dokter serta
keterangan bila perlu
tapering off, titrasi, dan
rentang dosis.
Standar MKE 8 Agar edukasi pasien dan Edukasi berfokus pada
keluarga dapat efektif maka pengetahuan dan
staf harus melakukan keterampilan spesifik yang
asesmen kemampuan, dibutuhkan pasien dan
kemauan belajar, dan keluarga dalam
94

kebutuhan edukasi yang pengambilan keputusan,
dicatat di dalam rekam serta berpartisipasi dalam
medis. asuhan dan asuhan
berkelanjutan di rumah. Hal
tersebut di atas berbeda
dengan alur informasi pada
umumnya antara staf dan
pasien yang bersifat
informatif, tetapi bukan
bersifat edukasi seperti
lazimnya. Pengetahuan dan
keterampilan yang menjadi
kekuatan dan kekurangan
diidentifikasi serta
digunakan untuk membuat
rencana edukasi. Terdapat
banyak variabel yang
menentukan apakah pasien
dan keluarga mau dan
mampu untuk belajar.
Standar MIRM 8 Rumah sakit Penyelenggaraan rekam
menyelenggarakan medis merupakan proses
pengelolaan rekam medis kegiatan yang dimulai sejak
terkait asuhan pasien sesuai saat pasien diterima rumah
dengan peraturan sakit, dilakukan pencatatan
perundang-undangan. data medis, selama pasien
mendapat asuhan medis,
keperawatan, dan
lainnya. Kegiatan
dilanjutkan dengan
penanganan rekam medis
yang meliputi penyimpanan
dan penggunaan untuk
kepentingan isendiri atau
kepentingan lainnya.
Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki Setiap pasien memiliki

rekam medis yang berkas rekam medis, baik
formatnya selalu dalam bentuk kertas
diperbaharui (terkini). maupun elektronik yang
merupakan sumber
informasi utama mengenai
proses asuhan dan
perkembangan pasien
sehingga menjadi media
komunikasi yang penting.
Oleh karena itu, berkas
95

rekam medis dievaluasi dan
diperbaharui sesuai dengan
kebutuhan dan secara
periodik.
Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai Rumah sakit mempunyai
regulasi tentang retensi regulasi menentukan jangka
rekam medis. waktu retensi rekam medis,
data, dan informasi lainnya
terkait pasien sesuai dengan
peraturan
perundangundangan untuk
mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi
yang sah secara hukum,
serta pendidikan dan
penelitian.
Standar MIRM 11 Berkas rekam medis Rekam medis pasien dan
dilindungi dari kehilangan, data serta informasi lain
kerusakan, gangguan, serta terkait pasien harus dijaga
akses dan penggunaan yang dan dilindungi sepanjang
tidak berhak. waktu. Sebagai contoh,
rekam medis pasien yang
aktif disimpan di area yang
hanya tenaga kesehatan
mempunyai otorisasi untuk
akses.
Dokumen disimpan di
lokasi yang terhindar dari
air, api, panas, dan
kerusakan lainnya. Di
rumah sakit yang
menyimpan rekam medis
secara elektronik terdapat
regulasi untuk mencegah
akses mempergunakan
rekam medis tanpa izin dan
melaksanakan proses
pencegahan penggunaan
yang tidak berhak.
Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan Terminologi, arti, kamus,
standar kode diagnosis, serta nomenklatur
kode prosedur/tindakan, memudahkan untuk
simbol, singkatan, dan membandingkan data dan
artinya. informasi di dalam rumah
sakit dan membandingkan
antarrumah sakit.
Standardisasi berguna untuk
mencegah terjadi salah
96

komunikasi dan potensi
kesalahan. Penggunaan
secara seragam kode
diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan
data serta analisisnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan Setiap pasien yang
rekam medis untuk setiap menjalani asuhan dan
pasien. pelayanan yang terdiri atas
hasil asesmen, rencana
asuhan, dan perkembangan
kondisi pasien, baik sebagai
pasien rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat,
serta pasien yang datang
untuk pemeriksaan
penunjang harus
mempunyai rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis dan
pengaturan urutan berkas
rekam medis untuk
memudahkan menemukan
rekam medis pasien serta
mendokumentasikan
pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien Rumah sakit menetapkan
memuat informasi yang data dan informasi spesifik
memadai untuk yang dicatat dalam rekam
mengidentifikasi pasien, medis setiap pasien yang
mendukung diagnosis, dilakukan asesmen atau
justifikasi pengobatan, diobati oleh profesional
dokumen pemeriksaan dan pemberi asuhan (PPA), baik
hasil pengobatan, serta sebagai pasien rawat jalan,
meningkatkan rawat inap, dan gawat
kesinambungan asuhan di darurat.
antara profesional pemberi Rekam medis memuat
asuhan (PPA) termasuk informasi yang memadai
manajer pelayanan pasien untuk mengidentifikasi
(MPP). pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta
meningkatkan
97

kesinambungan pelayanan
antara profesional pemberi
asuhan (PPA).
Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien Rekam medis pasien gawat
gawat darurat memuat jam darurat memuat waktu
kedatangan, ringkasan kedatangan dan keluar unit
kondisi pasien saat keluar pelayanan gawat darurat.
dari gawat darurat, dan Informasi ini berlaku bagi
instruksi tindak lanjut semua pasien yang keluar
asuhan. dari rumah sakit maupun
yang dipindahkan ke unit
lain atau ke unit rawat inap.
Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit Rumah sakit menetapkan
mengidentifikasi mereka regulasi untuk
yang berhak untuk mengisi mengidentifikasi individu
rekam medis pasien serta yang berhak memperoleh
menentukan isi rekam hak akses dan mengisi
medis dan format rekam (memasukkan catatan) ke
medis. dalam rekam medis pasien
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Hal
ini penting untuk menjaga
keamanan informasi pasien.
Proses yang efektif
menentukan individu yang
mempunyai hak akses ke
informasi dalam rekam
medis; jenis informasi yang
dapat diakses; kewajiban
pengguna untuk menjaga
kerahasiaan informasi;
proses yang dijalankan
ketika kerahasiaan dan
keamanan dilanggar.
Standar MIRM 13.3 Setiap profesional pemberi Terdapat proses untuk
asuhan (PPA) yang mengisi menjamin bahwa hanya
rekam medis menulis profesional pemberi asuhan
identitas setelah pencatatan (PPA) yang diberi
dibuat. kewenangan yang mengisi
rekam medis pasien dan
bahwa setiap pengisian
ditulis tanggal dan jam,
serta identifikasi
(PPA) berupa nama jelas
dan tandatangan/paraf.

98

Standar MIRM 13.4 Dalam upaya perbaikan Setiap rumah sakit sudah
kinerja, rumah sakit secara menetapkan isi dan format
teratur melakukan evaluasi rekam medis pasien dan
atau review rekam medis. mempunyai proses untuk
melakukan asesmen
terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam
medis. Proses tersebut
merupakan bagian dari
kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit yang
dilaksanakan secara
berkala.
Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasiRumah sakit menjaga
informasi dijaga. privasi dan kerahasiaan data
serta informasi secara
khusus dalam menjaga data
dan informasi yang bersifat
sensitif. Keseimbangan
antara berbagi data dan
kerahasiaannya diatur,
termasuk data yang dapat
diakses oleh pasien. Rumah
sakit menetapkan tingkat
privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori
beragam informasi
(misalnya: rekam medis
pasien, data riset, dan
lainnya).
Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat memberikan gambaran
untuk semua pasien rawat tentang pasien yang tinggal
inap. di rumah sakit. Ringkasan
dapat digunakan oleh
praktisi yang bertanggung
jawab memberikan tindak
lanjut asuhan. Ringkasan
memuat hal indikasi pasien
masuk dirawat, diagnosis,
dan komorbiditas lain;
temuan fisik penting dan
temuan-temuan lain;
tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang telah
dikerjakan; Obat yang
diberikan selama dirawat
inap dengan potensi akibat
99

efek residual setelah obat
tidak diteruskan dan semua
obat yang harus digunakan
di rumah; kondisi pasien
(status present); ringkasan
memuat instruksi tindak
lanjut; ringkasan pasien
pulang dijelaskan dan
ditandatangani oleh
pasien/keluarga.
3.6.4 Identifikasi Angka Kelengkapan Sasaran Mutu Unit Rekam Medis
Table 3.7 Identifikasi Kelengkapan
LAPORAN KENDALI MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2018
BULAN
NO JUDUL INDIKATOR TARGET TOTAL
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES
1 Kelengkapan Informed Consent setelah mendapat informasi yang jelas
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik (yang disurvey) 674 569 529 698 722 366 491 504 559 708 653 605 7.078
Jumlah pasien yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik 100% 674 569 514 689 707 354 482 487 557 700 641 599 6.973
100% 100% 97,16% 98,71% 97,92% 96,72% 98,17% 96,63% 99,64% 98,87% 98,16% 99,01% 98,42%
2 Kelengkapan Pengisian dokumen rawat inap 2 x 24 jam setelah pelayanan
Jumlah berkas rekam medik yang disurvey 212 196 1.508 1.713 1.917 1.361 1.587 1.977 1.967 2.125 1.836 1.842 18.241
Jumlah rekam medik 24 jam yang diisi lengkap 100% 212 196 1.437 1.646 1.894 1.347 1.566 1.937 1.937 2.085 1.807 1.819 17.883
100% 100% 95,29% 96,09% 98,80% 98,97% 98,68% 97,98% 98,47% 98,12% 98,42% 98,75% 98,30%
Tabel Angka Kelengkapan Berkas Rekam Medis Tahun 2018

Berdasarkan hasil identifikasi tabel angka kelengkapan berkas rekam medis 2018, pada kelengkapan informed consent setelah
mendapat informasi yang jelas total kelengkapan setelah diadakan survey yaitu dengan total 98,42% dari target yang ditentukan
100%, sedangkan pada kelengkapan pengisian dokumen rawat inap 2x24jam setelah pelayanan diadakan survey pada bulan
januari sampai dengan desember mendapatkan total 98,30% dari target 100%. Peningkatan yang dilakukan untuk melengkapi
berkas rekam medis berjalan dengan baik dan hasilnya setiap bulan kelengkapan berkas rekam medis dievaluasi untuk
mengetahui hasil atau sasaran mutu berjalan dengan efisien.
100
3.7 Aspek Manejemen Unit Rekam Medis
3.7.1 Struktur Organisasi Rekam Medis
Gambar 3.7.1 Gambar Struktur Organisasi Rekam Medis
Rincian Struktur Organisasi Unit Kerja Rekam Medis

a. Kepala Instalasi Rekam Medis
b. Koordiantor TPPGD dan TPPRI
1. Anggota
a) Sub. Koordinator TPPGD
a. Anggota
c. Koordinator TPPRJ
1. Anggota
a) Sub. Koordinator MCU 1) Anggota
d. Koordiantor Casemix
1. Anggota
e. Koordinator PJRM
1. Sub. Koordinator PJRM Gatotkaca
a) Anggota
2. Sub. Koordiantor Koding Rawat Jalan
a) Anggota
f. Koordinator Filing
1. Anggota
101
102
a) Sub. Koordinator Filing Rawat Jalan 1) Anggota

g. Koordinator Pelaporan
1. Sekretaris
3.7.2 Sumber Daya Manusia Pada Unit Kerja Rekam Medis

Sumber daya manusia (SDM) pada unit kerja rekam medis di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang secara keseluruhan terdapat 58 orang
yang dipimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis yaitu Etik Indarti, A.Md. Dari
keseluruhan 58 orang yang ada pada unit kerja rekam medis, di alokasikan pada
beberapa unit kerja. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) terdapat 11
orang, tempat pendaftaran rawat inap (TPPRI) atau tempat pendaftaran gawat
darurat (TPPGD) terdapat 12 orang, filing terdapat 12 orang, casemix terdapat 4
orang, coding RJ terdapat 3 orang, penanggung jawab rekam medis + koding
(PJRM) terdapat 12 orang pelaporan terdapat 4 orang.
3.7.3 Pembagian Shift Kerja Rekam Medis

Hari kerja di unit kerja rekam medis RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang yaitu hari Senin sampai dengan Jumat. Jam kerja pada RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang terbagi menjadi dua jenis, yaitu nonshift
dan shift. Nonshift diperuntukkan bagi petugas unit rekam medis pada bagian
TPPRJ, casemix, filling dan pelaporan. Pembagian shift hanya diperuntukkan bagi
petugas PJRM dan TPPGD yaitu shift pagi dimulai dari pukul 07.00 sampai
dengan pukul 14.00, shift sore dimulai dari pukul 14.00 sampai dengan pukul
21.00, dan shift malam dimulai dari pukul 21.00 sampai dengan pukul 07.00.
3.7.4 Fungsi Unit Kerja Rekam Medis

Staf Unit Rekam Medis di bawah kepemimipinan kepala unit rekam medis
bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam medis.
Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan dan ruang
simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta tempat kerja yang
103
memadai untuk para petugasnya. Petugas rekam medis harus melindungi rekam
medis dari kerusakan, kehilangan dan kerahasiaan atau penggunaan yang tidak
benar. Mereka bertanggungjawab akan hal itu, mengingat bahwa hak privasi
pasien dan kerahasiaan informasi disimpan di sini. Dalam hal ini kepala unit
rekam medis bertanggungjawab atas penyusunan dan pelaksanaan kebijakan serta
prosedur pelayanan rekam medis di rumah sakit. Fungsi utama unit rekam medis
adalah:
a. Membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi
pasien
b. Penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya
c. Melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam

medis setelah pasien keluar atau meninggal
d. Membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar
atau yang meninggal
e. Melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis
f. Mengevaluasi pelayanan rekam medis
g. Melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik

bulanan dan tahunan
h. Menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan

informasi pasien dan masalah hukum lainnya
3.7.5 Perhitungan SDM Menggunakan WISN (Workload Indicators Of Staffing

Need)
Adapun langkah perhitungan kebutuhan sumber daya manusia menurut
keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 81/MENKES/SK/I/2004 tentang pedoman
penyusanan perencanaan sumber daya manusia kesehatan ditingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota serta rumah sakit berdasarkan metode WISN ini meliputi 5
langkah, yaitu:
104
a. Menetapkan waktu kerja tersedia

1. Hari kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit atau
Peraturan Daerah setempat, pada umumnya dalam 1 minggu 5 hari
kerja. Dalam 1 tahun 260 hari kerja (5 hari x 52 minggu). Tetapi untuk
IGD memiliki hari kerja dalam 1 minggu 7 hari kerja. Dalam 1 tahun
364 hari kerja (7 hri x 52 minggu). (A)
2. Cuti tahunan, sesuai ketentuan setiap SDM memiliki hak cuti 12 hari
kerja setiap tahun. (B)
3. Pendidikan dan pelatihan, sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi /
profesionalisme setiap kategori SDM memiliki hak untuk mengikuti
pelatihan / kursus / seminar / lokakarya dalam 6 hari kerja. (C)
4. Hari Libur Nasional, berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Terkait
tentang Hari Libur Nasional dan Cuti Bersama adalah 15 hari kerja. (D)
5. Ketidak hadiran kerja, sesuai data rata-rata ketidak hadiran kerja
(selama kurun waktu 1 tahun) karena alasan sakit, tidak masuk dengan
atau tanpa pemberitahuan/ijin. (E)
6. Waktu kerja, sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit atau
Peraturan Daerah, pada umumnya waktu kerja dalam 1 hari adalah 8
jam (5 hari kerja/minggu). (F)
Berdasarkan data tersebut selanjutnya dilakukan perhitungan untuk
menetapkan waktu tersedia dengan rumus sebagai berikut :
Waktu Kerja Tersedia = {A-(B+C+D+E)} X F
Waktu Kerja Tersedia = {A – (B+C+D+E)} x F  untuk 5 hari kerja
= {260 – (12+6+15+3)} x {8 – (25% x 8)}
= (260 – 36) x (8 – 2)
= 224 x 6
= 1344 jam/tahun
Waktu Kerja Tersedia = {A – (B+C+D+E)} x F  untuk 7 hari kerja
= {364 – (12+6+15+3)} x {8 – (25% x 8)}
= (364 – 36) x (8 – 2)
105
= 328 x 6
= 1968 jam/tahun
b. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM
Berikut ini rata-rata waktu yang dibutuhkan oleh petugas ketika melakukan
kegiatan di masing-masing bagian.
Tabel 3.7.1 Rata-rata waktu yang dibutuhkan oleh petugas ketika melakukan
kegiatan di masing-masing bagian.
Rata-rata
No Kegiatan Pokok Standart Beban Kerja
waktu (jam)
1 Koding Casemix 0,083 16193
2 Koding Rawat Jalan 0,05 26880
3 Pelaporan 0,783 1716
Filling (Rawat Inap dan Rawat
4 0,183 7344
Jalan)
5 TPPRJ 0,1 13440
6 TPPGD dan TPPRI 0,333 5910
7 PJRM 0,216 9111
c. Menyusun standar beban kerja

Standar beban kerja adalah volume/kuantitas beban kerja selama 1 tahun per
kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun
berdasarkan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaiakannya (waktu rata-rata)
dan waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh masing-masing kategori SDM.
Berikut ini rumus untuk menyusun standar beban kerja.
1.
2.
106
3.
4.
5.
6.
7.
d. Menyusun standar kelonggaran

Penyusunan faktor kelonggaran dapat dilaksanakan melalui pengamatan dan
wawancara kepata tiap kategori tentang :
a. Kegiatan-kegiatan yang tidak terikat langsung dengan pelayanan pada
pasien, misalnya: rapat, menyusun kebutuhan/bahan habis pakai.
b. Frekuensi kegiatan dalam satu hari,minggu,bulan.
c. Waktu yang dibutuhkan untuk meyelesaikan kegiatan.
Langkah selanjutnya adalah menyusun standar kelonggaran dengan
melakukan perhitungan berdasarkan rumus dibawah ini :
Rata-Rata
Kegiatan Kuantitas Standart Kelonggaran
Waktu
Rapat Rutin 6 2 0,464
Pelatihan/Seminar 5 4 0,774
Jumlah 0 0 0
Tabel 4.52 Standar Kelonggaran
107
e. Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja

1 Menghitung Kuantitas Kegiatan Pokok
Pasien Rawat Jalan = 667 pasien/hari
Pasien Rawat Inap = 79 pasien/hari
Pasien IGD = 112 pasien/ hari
Rawat jalan = jumlah pasien/hari x A = 667 x 260 = 173420
Rawat inap = jumlah pasien/hari x A = 79 x 260 = 20540
Pasien IGD = jumlah pasien/hari x A = 112 x 260 = 29120
Total RI dan RJ = 667 + 79 = 746 x 260 = 193960
PJRM = jumlah pasien/hari x A x jumlah bangsal = 79 x 364 x 22 = 628672
2 Menghitung Kebutuhan SDM
Berikut ini rumus untuk menghitung kebutuhan SDM
Kebutuhan SDM =
a)
b)
c)
d)
e)
f)
108
Tabel 3.7.1 Kebutuhan SDM

No Unit Kerja Rekam Medik Kebutuhan Tersedia Kekurangan
1 Koding Casemix 5 4 1
2 Koding Rawat Jalan 11 3 8
3 Pelaporan 8 4 4
4 Filling (Rawat Inap dan Rawat Jalan) 28 12 16
5 TPPRJ 15 11 -4
6 TPPGD dan TPPRI 13 12 1
7 PJRM 70 12 58
3.7.6 Perhitungan Kebutuhan Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis

a. Sistem Penyimpanan
Hasil observasi dan wawancara yang dilakukan dengan petugas filing,
didapatkan bahwa sistem pengolahan berkas rekam medis yang diterapkan di
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang saat ini yaitu dengan sistem
dentralisasi, dimana berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan tidak
disimpan menjadi satu dalam map rekam medis yang sama sesuai nomor rekam
medis. Sistem penomoran yang digunakan yaitu sistem penomoran unit
numbering system dengan menggunakan angka langsung dan sistem penjajaran
menggunakan terminal digit filing (TDF).
b. Jenis Rak Penyimpanan

RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang saat ini menggunakan
jenis rak statis atau rak yang tebuat dari bahan sejenis kayu dan besi. Rak filing
yang tersedia sebanyak 10 rak, terdiri dari 5 shaft, 2 muka, dengan panjang kedua
rak tersebut m. Lebar rak yaitu, tinggi rak.
c. Perhitungan Jumlah Kebutuhan Rak

Untuk mengetahui kebutuhan rak penyimpanan berkas rekam medis yang
diperlukan digunakan perhitungan berdasarkan rumus IFHIMA (International
Federation of Health Information Management Association):
Perhitungan Kebutuhan rak penyimpanan
Jumlah Pasien di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang
109
Tahun Jumlah Berkas rawat inap

2014 21761
2015 25779
2016 28209
2017 29209
2018 28431
Jumlah 133389
1. Menentukan rata-rata tebal rekam medis

Panjang sampel berkas RM
Rata-rata tebal berkas RM RI =
Jumlah sampel berkas RM
70
Rata-rata tebal berkas RM RI =
100
Rata-rata tebal berkas RM RI = 0.7
1 meter
Banyak RM dalam 1 meter =
Rata-rata tebal berkas
100
Banyak RM dalam 1 meter =
0,7
Rata-rata tebal berkas RM RI = 142,8 atau 143
2. Panjang Jajaran Berkas Rekam Medis Selama Masa Penyimpanan
Jumlah pasien masuk RI x Lama

Simpan
Panjang jajaran Berkas Rawat Inap=
Banyaknya berkas dalam 1 meter
28431
Panjang jajaran Berkas Rawat Inap= x5
143
Panjang jajaran Berkas Rawat Inap= 994,09 atau 995
3. Menentukan jenis rak yang digunakan Rak yang digunakan saat ini
merupakan jenis rak statis dengan panjang 1,2 m, jumlah muka 2 dan
jumlah sahft 5, maka diperoleh hasil sebagai berikut: Panjang 1 rak
penyimpanan jenis rak statis adalah = Panjang Rak Penyimpanan =
Panjang Rak x Shaf x Muka
= 1,2 m x 5 shaft x 2 muka
110
= 12 m
4. Menghitung kebutuhan rak. Setelah diketahui panjang jajaran dan jenis rak
yang digunakan untuk 5 tahun yang akan datang, maka akan diketahui
jumlah rak yang dibutuhkan dengan perhitungan penggunaan rak statis dan
roll o’pack dengan spesifikasi panjang yang sama, maka diperoleh hasil:
Panjang jajaran rak

Jumlah Rak =
Banyaknya berkas dalam 1 sub rak
995
Jumlah Rak =
12
Jumlah Rak = 82,91 ata 83
3.7.7 Sarana Penunjang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Terdapat sarana dalam menunjang kelancaran dalam melakukan pelayanan
berkas rekam medis, yaitu antara lain:
Tabel 3.7.7 Tabel Sarana Penunjang Filling
No Nama Alat Jumlah Fungsi
Ruang Penyimpanan Berkas Penyimpanan berkas rekam
1 3 Ruang
Aktif medis aktif
Ruang Penyimpanan Berkas Penyimpanan berkas rekam
2 1 Ruang
Inaktif medis inaktif
3 Komputer filling 3 buah Validasi berkas RM
4 Rak sortir 2 buah Untuk Menyortir berkas RM
Untuk menyimpan berkas
5 Rak Penyimpanan 70 buah
RM
6 Scanner 3 buah Untuk keperluan scan berkas
7 Printer 3 buah Keperluan duplikasi berkas
3.8 Teknologi Informasi/Pengolahan Data Elektronik

3.8.1 Sistem Informasi Manajemen
111
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang pada awal berdiri belum

memilii Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Awalnya mulai
tahun 1991-2008 masih manual, semua pekerjaan baik management maupun
pencatatan pelayanan medis dilakukan secara manual. Namun tahun ke tahun
sistem tersebut semakin dikembangkan mulai dari poliklinik sebagai pemberi
pelayanan atau tempat tujuan pasien, kemudian ke bagian farmasi, radiologi dan
laboratorium sebagai pelayanan penunjang medik hingga pada tahun 2008
dibentuk sebuah Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dikenal dengan nama
MEDIFIRST 2000 dan MEDIFIRST 2000 V-CLAIM. Yang mana pada sistem ini
berbasis dekstop dan telah mencakupi semua area atau bagian-bagian yang ada di
rumah sakit (terkomputerisasi) dan dapat terbriging dengan BPJS. Semua bagian
dari sistem sudah terintegrasi dari setiap unit bagian mulai dari rawat jalan,
instalasi gawat darurat, laboratorium, apotek, dan rawat inap yang ada di RSUD
K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang.
3.8.2 Jenis Aplikasi dan Desain Interface

a. Pengoperasian INA CBG’s
1) Membuka aplikasi google firework atau google chrome dan klik icon e-
Klaim INA CBG’s pada menu bar pada task bar goole firework atau
google chrome tersebut.
2) Jika muncul gambar seperti gambar di bawah ini masukkan username dan
password yang dipakai oleh petugas di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro
Kota Semarang.
112
Gambar Username dan password Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

3) Untuk pasien baru, petugas akan memasukkan data sesuai variabel yang
diminta pada aplikasi lalu klik simpan.
Gambar Item Variabel Pasien Baru Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s
4) Lalu klik klaim baru, maka akan muncul gambar seperti dibawah ini
113
Gambar Klaim Pasien Baru Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

5) Selanjutnya petugas akan mengisi sesuai dengan permintaan, mohon
perhatikan beberapa penambahan variabel seperti:
a) Pada rawat jalan akan ada penambahan opsi “reguler” atau “eksekutif” hal
ini untuk rumah sakit yang ada melayani rawat jalan pilih eksekutif
b) Pada rawat inap terdapat penambahan variabel “ada rawat intensif” dan
juga keterangan mengenai “hari di perawatan intensif” dan “jam
pengunakan ventilator”. Variabel ini saat ini tidak akan berpengaruh
terhadap tarif yang dihasilkan, variabel bertujuan dalam pengumpulan data
kasus intensif untuk proses updating selanjutnya.
c) Pada kasus kronis terdapat penginputan nilai ADL pada fase “subakut” dan
“kronis”.
Gambar Entry Data Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

6) Setelah grouping selesaia dilakukan, dapat dilihat pada keterangan spesial
CMG, apabila pada kasus yang mendapat spesial CMG dapat diklik pada
menu seperti gambar dan silahkan dipilih yang tersedia di menu aplikasi.
114
Ganbar Grouping Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

7) Setelah dilakukan pemilihan pad amenu spesial CMG maka total tarif akan
berubah sesuai dengan nilai spesial CMG yang didapatkan, setelah dinilai
data sudah valid kemudian diklik “final klaim”.
Gambar Total Tarif Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

8) Setelah di klik final klaim, maka akan muncul tampilan sebagai berikut
115
Gambar Final Klaim Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s

9) Setelah final klaim terdapat pilihan untuk langsung mengirimkan data
kepusat data kementrian kesehatan dengan mengklik tombol kirim klaim
online.
Gambar Klaim Online Telah Terkirim Pada Aplikasi e-Klaim INA CBG’s
b. Interoperabilitas
Interoperabilitas adalah dimana suatu aplikasi bisa berinteraksi dengan aplikasi
lainnya melalui suatu protokol yang disetujui bersama lewat bermacam-macam
jalur komunikasi, biasanya lewat network TCP/IP dan protokol HTTP dengan
memanfaatkan file XML. Pada RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro aplikasi
MEDIFIRST 2000 telah berinteraksi dengan aplikasi Dinas Kesehatan Kota, Dinas
Kependudukan Kota dan BPJS melalui TCP/IP yang telah ditetapkan oleh institusi
terkait.
c. Trouble Shooting
Trouble Shooting yang biasa dialami biasanya terjadi karena beberapa faktor salah
satunya yaitu komputer rusak, jaringan yang terputus, dan pemakai sendiri yang
kurang begitu paham untuk menggunakan aplikasi tersebut (human error).
116
3.8.3 Identifikasi Pelaporan di Bagian Unit Rekam Medis Berdasarkan Inputan

Dari Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap
a. Rawat Inap
117
Berikut ini merupakan laporan data pasien keluar hidup + mati rawat inap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro periode januari-desember tahun
2018
Tabel 3.8.1 Laporan Data Pasien Keluar Hidup+Mati Rawat Inap RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Periode Januari-Desember 2018
BULAN JUMLAH
NO RUANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS ∑ PAS
1 ARIMBI 102 94 103 97 96 83 97 100 86 105 102 95 0
2 BANOWATI 99 91 92 93 105 101 97 100 94 94 93 84 0
3 BIMA 216 179 212 196 181 147 167 184 170 187 178 206 0
4 PARIKESIT/GYN 140 134 198 175 156 140 108 126 107 107 97 103 0
5 HCU 20 22 17 25 18 11 24 15 11 12 21 52 0
6 ICU 26 24 41 37 39 39 38 40 38 42 33 50 0
7 PERINATOLOGI 108 84 115 120 141 119 131 120 127 141 115 111 1432
8 PRABU KRESNA 142 122 140 147 133 85 127 134 111 121 94 96 1452
9 YUDISTIRA 195 196 191 191 194 162 174 198 175 184 187 171 2218
10 DEWI KUNTHI 254 231 281 263 257 227 246 216 201 193 167 166 2702
11 SRIKANDI 31 29 39 44 21 20 40 39 20 15 21 18 337
12 NAKULA 1 186 155 172 157 166 94 165 141 119 130 105 103 1693
13 NAKULA 2 194 166 163 179 180 138 167 169 178 192 175 167 2068
14 NAKULA 3 149 157 164 151 182 127 151 161 159 161 142 149 1853
15 NAKULA 4 247 216 276 248 224 183 229 270 228 235 207 242 2805
16 ARJUNA 1 122 109 130 113 96 89 124 102 115 124 103 124 1351
17 ARJUNA 2 72 97 110 104 107 75 91 80 81 90 83 83 1073
18 GATOTKACA 2 118 119 129 116 111 93 115 115 116 122 110 113 1377
19 GATOTKACA 3 39 26 40 29 34 15 32 32 25 22 14 30 338
20 GATOTKACA 4 48 47 72 78 66 52 59 63 65 64 62 49 725
21 PICU 0 0 7 6 8 7 12 10 15 23 26 21 135
22 NICU 0 0 1 7 5 7 6 9 6 7 8 4 60
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑PAS = Pasien Keluar Hidup dan Mati
Sumber: MEDIFIRST 2000 “SENSUS HARIAN”
118
Berdasarkan data di atas jumlah kunjungan pasien rawat inap di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro yaitu 28.431 kunjungan.dalam kunjungan
pasien rawat inap tersebut terdapat jumlah pasien pulang meninggal dan pasien pulang hidup dari 22 bangsal.
b. Rawat Jalan
Berikut ini merupakan laporan data kunjungan klinik rawat jalan RSUD K.R.M.T Wongsonegoro periode januari-desember tahun 2018
Tabel 3.8.2Laporan Data Kunjungan Klinik Rawat Jalan RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Periode Januari-Desember 2018
AGU
NO KLINIK RJ JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL SEPT OKT NOV DES TOTAL
S
1 KLINIK MEDICAL CHECK UP / UMUM 774 626 635 1043 986 454 1579 456 376 1016 411 627 8983
2 KLINIK EKSEKUTIF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 KLINIK DALAM 4663 4064 4299 4594 4116 2451 2689 2202 2029 1549 1059 819 34534
4 KLINIK ANAK 1076 887 1121 992 856 549 698 777 624 594 413 337 8924
5 KLINIK BEDAH 884 664 584 666 639 351 597 376 300 244 214 161 5660
6 KLINIK BEDAH ORTHOPEDI 629 576 683 587 659 427 600 448 399 404 347 322 6081
7 KLINIK BEDAH DIGESTIV 42 25 24 34 41 17 34 31 35 42 26 24 375
8 KLINIK BEDAH KEPALA DAN LEHER 55 42 62 42 53 26 54 47 38 34 26 22 501
9 KLINIK OBSTETRI 1213 1116 1298 1317 1378 812 954 891 642 613 471 398 11103
10 KLINIK SYARAF 2409 2049 2455 2203 2163 1380 1721 1545 1254 968 633 539 19316
11 KLINIK THT 551 472 539 523 451 232 390 310 249 272 240 244 4473
12 KLINIK MATA 884 716 854 798 773 433 749 437 392 270 239 216 6761
13 KLINIK KULIT DAN KELAMIN 342 266 341 345 292 170 248 233 200 212 145 127 2921
14 KLINIK AKUPUNTUR 136 219 204 133 163 89 166 190 161 185 156 123 1925
15 KLINIK GIGI 168 434 155 164 136 48 76 42 58 22 37 28 1368
16 KLINIK KONSER GIGI 151 139 95 154 127 86 144 136 79 82 39 41 1273
17 KLINIK BEDAH MULUT 170 171 166 166 179 107 269 114 115 143 119 80 1799
18 KLINIK GIZI 11 6 2 6 7 2 6 13 8 6 3 2 72
19 KLINIK PSIKOLOGI 10 15 10 13 6 11 22 6 13 14 14 9 143
20 KLINIK REHAB MEDIK 5887 4599 5007 4562 4170 2291 4381 3425 2735 2797 2181 1978 44013
21 KLINIK TUMBUH KEMBANG ANAK 71 82 111 100 118 86 89 102 79 129 133 131 1231
22 HD 732 693 785 748 767 733 733 736 739 826 831 806 9129
23 KLINIK VCT 0 104 30 11 82 100 1 8 10 9 1 7 363
24 KLINIK BEDAH SYARAF 247 201 249 270 266 210 306 279 220 300 257 256 3061
25 KLINIK KESEHATAN JIWA 11 23 36 96 55 94 172 44 25 84 16 75 731
26 KLINIK GIGI ANAK 192 191 184 199 185 94 177 112 68 67 58 38 1565
27 KLINIK GIGI ORTODONSI 18 13 16 13 16 18 24 20 21 18 24 20 221
120
28 KLINIK ANAK GATOTKACA 87 72 97 111 130 89 109 150 143 153 134 131 1406
AGU
S
29 KLINIK BEDAH GATOTKACA 25 26 28 41 44 14 72 52 33 34 40 33 442
30 KLINIK DALAM GATOTKACA 264 690 604 468 324 211 360 264 229 257 342 542 4555
31 KLINIK GYNEKOLOGI GATOTKACA 39 40 46 61 52 26 44 53 52 80 81 63 637
32 KLINIK SARAF GATOTKACA 31 40 30 43 53 52 68 60 66 50 72 58 623
KLINIK JANTUNG DAN PEMBULUH
33 53 68 115 104 119 89 116 120 114 83 90 114 1185
DARAH
KLINIK JANTUNG DAN PEMBULUH
34 3 4 3 9 7 3 4 5 11 16 16 21 102
DARAH GATOTKACA
35 KLINIK JIWA GATOTKACA 0 0 1 1 1 0 0 1 1 6 2 3 16
KLINIK KULIT & KELAMIN
36 26 14 18 34 33 25 41 27 44 39 37 42 380
GATOTKACA
37 KLINIK THT GATOTKACA 17 13 29 18 45 20 47 38 25 31 30 37 350
KLINIK REHABILITASI MEDIK
38 43 21 20 57 85 76 90 58 76 88 116 93 823
GATOTKACA
39 KLINIK ORTHOPEDI GATOTKACA 19 21 19 25 24 22 54 47 35 31 25 37 359
40 KLINIK BEDAH MULUT GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 1 1 7
41 KLINIK BEDAH SYARAF GATOTKACA 1 3 13 7 8 11 10 14 7 11 15 15 115
42 KLINIK MATA GATOTKACA 9 12 16 20 26 17 36 25 31 22 22 17 253
43 KLINIK GIGI UMUM GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 5 12 22
44 KLINIK GIGI ANAK GATOTKACA 2 1 2 0 3 2 3 2 7 10 5 4 41
45 KLINIK KONSULTASI GIZI GATOTKACA 3 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 6
47 KLINIK KONSULTASI FARMASI 31 9 3 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0
46 KLINIK ANASTESI 237 210 223 201 214 87 199 131 110 104 85 58 1859
48 KLINIK KOSMETIK MEDIK 0 2 1 1 1 2 0 0 21 53 82 148 311
49 KLINIK PARU 0 52 136 150 171 101 143 106 105 101 77 58 1200
50 KLINIK BEDAH DIGESTIV GATOTKACA 0 0 0 1 0 0 0 1 3 3 2 12 22
51 KLINIK GERIATRI 0 0 0 0 0 667 1133 1301 1156 1013 1028 1023 7321
52 KLINIK KONSERVASI GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 2 5 1 0 6 7 21
53 KLINIK ORTODONSI GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 3 6
54 KLINIK HAJI 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2
55 KLINIK PEREMPUAN 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 7 13
121
92
56 KLINIK UROLOGI 0 0 0 0 0 0 0 0 18 26 34 14
AGU
S
57 KLINIK UROLOGI GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 3 3 8
KLINIK ENDOKRIN METABOLIK
58 0 0 0 0 0 0 0 0 2 41 190 315 548
DIABETES
59 KLINIK GERIATRI GATOTKACA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 17 21 43
KLINIK ENDOKRIN METABOLIK
60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 19 30
DIABETES GATOTKACA
61 KLINIK BABY SPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 5 9
2221 1969 2134 2113 2002 1278 1941 1314 1066 1034
JUMLAH 15445 13165 199381
6 2 9 2 8 5 2 6 8 3
AGU
URAIAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL SEPT OKT NOV DES TOTAL
S
INSTALASI GAWAT DARURAT 3497 3377 3779 3598 3455 3334 3311 3372 3163 3339 3069 3406 40700
2306 2512 2473 2348 1611 2272 1648 1373 1374
JUMLAH TOTAL 0 9 8 0 3 9 3
18817 16328
5 7 9
240081
Sumber: MEDIFIRST 2000 “Laporan Kunjungan Berdasarkan Jenis Pasien”
Data diatas merupakan data kunjungan pasien rawat jalan dan data kunjungan IGD. Dari data di atas kunjungan rawat jalan yaitu 199.381 pasien
mulai dari rawat jalan umum dan rawat jalan VIP. Sedangkan kunjungan IGD yaitu 40.700 pasien.
3.8.4 Analisis Sistem Informasi Pedaftaran Rawat Jalan dengan Menggunakan
Flowchart, Contex Diagram, DFD, dan ERD
Desain aplikasi di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang menggunakan
use case yang dirancang menggunakan Sybase Power Designer 15, diantaranya
pembuatan use case kelola data rekam medis pasien, use case registrasi pasien,
use case informasi dan pelaporan, use case rawat jalan, use case rawat inap, dan
use case instalasi gawat darurat.
a. Use Case Kelolah Data Rekam Medis Pasien
Berikut ini use case registrasi pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang :
Pemeriksaan
Diagnosa
Ubah Penanggung
Jawab Pasien Ubah Jenis
include
Petugas Pendaftaran IGD & Cetak Lembar include
RI Masuk RI include
Riwayat
include Pemeriksaan
include Daftar Pasien Aktif include Kelola Data

Pasien
Petugas Pendaftaran RJ &
Petugas Distribusi Berkas
Penunjang
RM
Cetak Kartu
Extend Pasien Resume
Medis Pasien
include
include
Kelola Data Rekam Extend Riwayat
Medis Pasien Cari Data include Pemeriksaan
Pasien Pasien
Petugas Rekam Medis
Petugas Coding Diagnosa
Extend
Extend include Registrasi Pasien
Extend include
Informasi Tarif include RJ/RI/Penunjang
Pelayanan
Extend
Extend
Master Kehadiran Daftar Pasien Reservasi
Dokter
Extend Extend
Batal Registrasi Pasien
Jadwal Praktek Daftar Pasien RJ/RI/Penunjang
Dokter Extend Asuransi
Extend include
Daftar Pasien Lama
Master Diagnosa Extend Cetak Daftar Pasien RI
Rawat Inap
Keperawatan Extend
Extend include
Master Diagnosa Kelola Dokumen Kirim Dokumen Status
Daftar Pasien Rekam Medis RM Pasien
Konsul
include
Informasi Status
Kamar Rawat Inap Terima Dokumen
Daftar AntrianPasien Status RM Pasien
RJ/Penunjang
include
Ubah Jenis Pasien
Gambar Use Case Kelola Data Rekam Medis Pasien

Berdasarkan gambar diatas bahwa petugas rekam medis terdiri dari
petugas coding, petugas pendaftaran rawat jalan, petugas pendaftaran IGD,
petugas pendaftaran rawat inap, dan petugas distribusi berkas yang bertugas
untuk mengelola rekam medis pasien ketika pasien tersebut datang ke rumah
sakit.
123
b. Use Case Registrasi Pasien

Berikut ini use case registrasi pasien di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang :
Tambah Data
Pasien Baru
Cetak Kartu
include
Petugas Pendaftaran IGD & include

RI2
Tambah Data
Pasien Baru Registrasi Pasien
include
Penunjang2 Petugas Distribusi Berkas
RM2
include Cetak Label
Pasien Lama
Extend Registrasi
Extend
Registrasi
Extend
Petugas Rekam Medis2 Registrasi Pasien RJ/
Petugas Coding Diagnosa2 Penunjang/IGD/RI include
include
Extend
Extend
Tambah Data Pasien
RJ/Penunjang/IGD/RI
Pendaftaran Asuransi
Reservasi Pendaftaran
Gambar Use Case Registrasi Pasien

untuk mendaftarkan pasien ketika pasien berkunjung ke rumah sakit.
c. Use Case Informasi dan Pelaporan
Berikut ini use case informasi dan pelaporan di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang :
124
Petugas Pendaftaran IGD &

RI

Penunjang Petugas Distribusi Berkas
RM
Extend Informasi Jadwal

Dokter
Informasi Jadwal
Praktek Dokter Extend Informasi Kamar
Rawat Inap
Petugas Rekam Medis
Petugas Coding Diagnosa
Extend Informasi Tarif

Pelayanan
Rekapitulasi
Laporan Baru
Extend Versi 6
Extend Laporan
Buku Register
Extend Extend Rekapitulasi
Laporan Baru
Versi 5
Extend
Sensus Harian
Rekapitulasi Pasien
Extend
Berdasarkan
Diagnosa & Wilayah
Laporan Kunjungan Berdasarkan Status
Gambar Use Case Informasi Dan Pelaporan

untuk melihat jadwal praktek dokter dan membuat laporan yang dibutuhkan
oleh rumah sakit.
d. Use Case Rawat Jalan
Berikut ini use case rawat jalan di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang :
125
Daftar Pesan
Pelayanan TM OA
Monitoring
Extend Pembayaran
Pasien
Masuk
Extend Poliklinik
Informasi
Include
Daftar Antrian Batal Periksa
Pasien
Include
Include
Daftar Pasien Include
Extend Poliklinik Input Transaksi
Pelayanan
Extend
Kelola Data Pasien
Extend Include
Daftar DRM
Perawat Ruangan Kirim DRM
Poliklinik
Include Terima DRM
Extend
Diagnosa Ruangan
Pemesanan Barang
Extend
Include Stok Barang
Inventory
Include
Extend
Include Closing Stok
Kelola Barang Medis
Include
Include Informasi Pemesanan

& Penerimaan Barang
Extend Include
Kelola Barang Non Medis
Include
Kondisi Barang
Extend Rekapitulasi Pasien Per Dokter
Berdasarkan Jenis Pasien
Rekapitulasi Pasien
Extend
Berdasarkan Jenis
Tindakan
Rekapitulasi Pasien
Berdasarkan Status &
Rekapitulasi Pasien Kunjungan
Extend Berdasarkan Wilayah
Laporan Diagnosa
Extend Extend Laporan Tindakan
Pasien Per Dokter
Extend Extend
Extend
Rekapitulasi Pasien Extend Buku Registrasi Pasien
Extend Berdasarkan Diagnosa Rekapitulasi
Rekapitulasi Pasien
Berdasarkan Status Pasien
Extend
& Kelas Berdasarkan
Status & Jenis
Rekapitulasi Pasien
Rekapitulasi Pasien Berdasarkan Wilayah
Kasus Penyakit
Gambar Use Case Rawat Jalan

Berdasarkan gambar diatas bahwa perawat ruangan poliklinik yang
bertugas untuk mengelola barang untuk keperluan klinik, mengelola data
pasien ketika pasien berobat dan membuat laporan yang dibutuhkan oleh
rumah sakit.
e. Use Case Rawat Inap
126
Berikut ini use case rawat inap di RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang :
Daftar Pesan
Pelayanan TM OA
Monitoring
Extend Pembayaran
Pasien
Extend
Informasi
Transaksi
Pelayanan
Jenis Persalinan & Include
Event Bayi Ubah Batal Dirawat
Dokter
Registrasi Include
Include Keluar Kamar RI
Daftar Bayi Lahir Pesan
Petugas Rawat Inap Menu Gizi Include
Rencana Pindah/Pulang
Include Include
Extend Daftar Pasien
Meninggal Daftar Rencana Pasien Pindah/Pulang
Extend Include
Extend Daftar Pasien
Rawat Inap Daftar Pasien Pindah
Include
Extend
Perawat
Daftar Pasien
Lama Include Batal Keluar
Extend Ruangan RI Kamar RI
Kelola Data Pasien

Extend Include
Daftar DRM
Kirim DRM
Include
Terima DRM
Extend
Diagnosa Ruangan
Extend Pemesanan Barang
Include Stok Barang

Inventory
Extend Include
Closing Stok
Kelola Barang Medis
Include
Include
Informasi Pemesanan
& Penerimaan Barang
Extend Include
Kelola Barang Non Medis Include
Include
Laporan Kondisi Barang
Include Include
Laporan Sensus Harian Buku Registrasi Pasien
Gambar Use Case Rawat Inap

Berdasarkan gambar diatas bahwa perawat dan dokter merupakan
petugas rawat inap yang bertugas untuk mengelola barang untuk keperluan
ruangan rawat inap, mengelola data pasien ketika pasien berobat, monitoring
pasien dan membuat laporan yang dibutuhkan oleh rumah sakit.
f. Use Case Instalasi Gawat Darurat
Berikut ini use case instalasi gawat darurat di RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang :
127
Daftar Pesan
Pelayanan TM OA
Monitoring
Extend Pembayaran Informasi Tarif
Pasien Pelayanan
Extend
Informasi
Masuk IGD
Pasien Baru
Extend Include
Extend Daftar Antrian Batal Periksa
Extend Pasien
Pasien Lama Include
Registrasi Include
Include Informasi Detail Data Pasien
Pasien IGD
Daftar Pasien Include
Extend
IGD Input Transaksi
Pelayanan
Kelola Data Pasien Extend
Extend Include
Daftar DRM
Petugas IGD Kirim DRM
Extend Include
Terima DRM
Extend
Extend
Diagnosa Ruangan
Daftar Bayi Lahir Daftar Pasien
Lama
Extend
Daftar Pasien Pemesanan Barang
Extend
Meninggal
Include Stok Barang
Inventory
Extend Include
Include Include
Kelola Barang Medis Closing Stok
Include
Informasi Pemesanan
Extend & Penerimaan Barang
Kelola Barang Non Medis Include Include
Kondisi Barang
Extend Rekapitulasi Pasien Per Dokter
Berdasarkan Jenis Pasien
Rekapitulasi Pasien
Extend
Berdasarkan Jenis
Tindakan
Rekapitulasi Pasien
Rekapitulasi Pasien Kunjungan
Extend Berdasarkan Wilayah
Laporan Diagnosa
Extend
Extend Laporan Tindakan
Extend Extend Pasien Per Dokter
Extend Extend
Rekapitulasi Pasien Buku Registrasi Pasien
Extend Berdasarkan Diagnosa Rekapitulasi
Rekapitulasi Pasien
Berdasarkan Status Pasien
Extend
& Kelas Berdasarkan
Status & Jenis
Rekapitulasi Pasien
Rekapitulasi Pasien Berdasarkan Wilayah
Kasus Penyakit
Gambar Use Case Instalasi Gawat Darurat

Berdasarkan gambar diatas bahwa petugas IGD yang bertugas untuk
mengelola barang untuk keperluan IGD, mengelola data pasien ketika pasien
berobat, monitoring pasien dan membuat laporan yang dibutuhkan oleh
rumah sakit.
3.8.5 Topologi Jaringan

Adapun topologi jaringan yang digunakan pada sistem informasi
manajemen RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang yaitu topologi Star.
Dimana topologi jaringan sistem informasi manajemen RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro Kota Semarang dapat digambarkan sebagai berikut:
128
Gambar
Pada jaringan Sistem Informasi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang terdapat satu server dan beberapa switch jaringan. Server jaringan
berada di gedung SIMRS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit) dan switch
yang berada di setiap ruang pelayanan RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang diantaranya instalasi apotik, instalasi gawat darurat , setiap ruangan
rawat inap, rawat jalan, dan lain-lain. Topologi jaringan pada Sistem Informasi di
129
Rumah RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang yaitu menggunakan

Topologi Jaringan Star.
3.8.6 Analisis Teknologi Yang Digunakan Serta Gambaran Rancangan Sistem

Yang Dibutuhkan Untuk Menyempurnakan Dari Fitur Yang Ada
Berdasarkan hasil PKL, untuk membantu proses kegiatan pelayanan
(administrasi, pendaftaran rawat jalan, pendaftaran rawat inap, pendaftaran unit
gawat darurat, apoteker, unit instalasi gizi, proses kegiatan manejemen,
pembuatan resume medis elektronik, asuhan perawatan pasien, serta kegiatan
pendukung dan laporan rumah sakit) RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota
Semarang menggunakan Sistem Informasi Manejemen Rumah Sakit yang dikenal
dengan MEDIFIRST 2000.
Sistem Informasi Manejemen Rumah Sakit yang dienal dengan MEDIFIRST
2000 digunakan sejak tahun 2008 sampai sekarang. MEDIFIRST 2000 membantu
mempermudahkan pekerjaan petugas menjadi lebih efektif dan efisien. Selain
memilii kelebihan, sistem ini memiliki keurangan yaitu salah satunya tidak dapat
memasukkan hasil rontgen dan radiologi secara langsung dari sistem. Untuk
memperbaki kualitas dari SIMRS yang ada sebaiknya pihak rumah sakit terutama
bagian Pengembang Informasi dan SIM melakuan evaluasi SIMRS, dengan
adanya evaluasi tersebut dapat diketahui kekurangan apa saja dari sistem
MEDIFIRST 2000 dan mengembangan SIMRS sesuai dengan kekurangan yang
ditemukan salah satunya dengan mengembangkan memasukkan hasil rontgen dan
radiologi secara langsung dari sistem.
130
3.9 Hasil Upaya Rekomendasi Dari Pelaksanaan Kegiatan Manajemen

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Dengan Menggunakan Teknik
Evaluasi Perbaikan SWOT (Strength, Weakness, Opportuniti, and Threat)
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T
Wongsonegoro Kota Semarang Tahun 2019
Analisis SWOT adalah analisis kondisi internal maupun eksternal suatu

organisasi yang selanjutnya akan digunakan sebagai dasar untuk merancang
strategi dan program kerja. Analisis internal meliputi penilaian terhadap faktor
kekuatan (Strength) dan kelemahan (Weakness). Sementara, analisis eksternal
mencakup faktor peluang (Opportunity) dan tantangan (Threath).
a. Teknik Pengumpulan Data
i. Strength
S1 Terdapat SOP sebagai acuan untuk petunjuk pelayanan kepada pasien RSUD K.R.M.T.
S2 Terdapat Permenkes yang mengatur mengenai pelaksanaan rekam medik.
S3 Terdapat SIMRS yang sudah terintegrasi pada setiap bagian Rumah Sakit.
S4 Terdapat komitmen bersama dalam mewujudkan profesi rekam medik yang
profesional.
S5 Terdapat Penanggung Jawab Rekam Medis yang bertugas untuk memonitoring tarif
pelayanan, assembling berkas di ruangan sebelum berkas masuk ke filing, dan melihat
kelengkapan berkas.
S6 Keramahan setiap petugas dalam melayani pasien
S7 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang dapat mengetahui besarnya biaya
pelayanan yang nantinya akan over cost atau tidak
S8 Fasilitas di unit rekam medis yang sudah memadai untuk menunjang efisien dan efektif
kerja petugas
S9 Suhu ruangan yang selalu dijaga agar tetap nyaman untuk petugas
S10 Pencahayaan yang cukup pada setiap ruangan
S11 Terdapat sistem pendaftaran secara online untuk pasien
S12 Unit rekam medik yang digunakan sebagai tempat penelitian dan praktikum.
S13 Terdapat program pelatihan bagi petugas untuk menunjang kerja petugs rekam medis
ii. Weakness
W1 Fasilitas penunjang pelayanan di unit PJRM yang masih kurang memadai
W2 Tenaga kerja yang masih kurang memadai dalam penunjang pelayanan
W3 Kurangnya Jumlah SDM
W4 Belum sesuainya kualifikasi SDM
W5 Ruang filing yang tidak ergonomis
131
W6 Terbatasnya kemampuan petugas dalam melakukan kodefikasi penyakit yang

berdampak terhambatnya proses claim BPJS.
W7 Ruang kerja petugas yang tidak ergonomis.
W8 Masih ditemui kejadian kehilangan berkas rekam medis pasien.
W9 Status pendidikan petugas rekam medis yang belum sepenuhnya lulusan rekam
medis.
W10 Sistem komputer yang belum stabil dan masih terdapat beberapa kendala sehingga
menghambat proses pelayanan pasien.
W11 Kurangnya keamanan dalam penyimpanan berkas rekam medis di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro
W12 Ruang tunggu pasien yang kurang nyaman pada setiap poli pelayanan.
W13 Dokumen rekam medis yang terlambat kembali setelah pelayanan selesai.
iii. Opportunity
O1 Semakin banyak organisasi yang menyelenggarakan pelatihan dan seminar dibidang
rekam medik sehingga peluang untuk mengembangkan ilmu semakin besar.
O2 Hanya sedikit Rumah Sakit yang sudah menerapkan PJRM sehingga Rumah Sakit
dapat mengendalikan biaya pelayanan bila dibandingkan dengan Rumah Sakit yang
belum menerapkan PJRM.
O3 Segala informasi klinis dan catatan perkembangan pasien terintegrasi telah disimpan
dalam sistem informasi sehingga memudahkan petugas menemukan backup data
pasien apabila berkas rekam medis pasien mengalami missedfile.
iv. Treath
T1 Masyarakat sudah lebih kritis terhadap pelayanan yang diberikan oleh petugas,
sehingga harus terdapat kecocokan antara isi berkas dengan kodefikasi penyakit.
T2 Masyarakat akan memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki akreditasi
yang baik untuk menjamin kualitas pelayanan dirinya dan keluarga.
T3 Perkembangan IPTEK yang sangat pesat.
T4 Ketidaklengkapan berkas rekam medis mengakibatkan keterlambatan proses claim
BPJS.
T5 Ancaman keamanan data SIMRS dari virus, kerusakan dan perangkat keras yang
kurang mendukung.
T6 Ancaman keamanan informasi kesehatan pasien dari pihak luar, dimana yang bukan
petugas dapat masuk ke ruangan rekam medik.
T7 Pemasangan atap pada ruang penyimpanan berkas rekam medis kurang diperhatikan
sehingga berpeluang terjadinya kebocoran pada saat hujan dan merusak berkas rekam
medis.
b. Penentuan Bobot (Weight) untuk masing-masing S-W-O-T

132
Bobot dihitung dengan memberi nilai Sangat Penting, Penting, Kurang Penting
dan Tidak Penting terhadap setiap aspek di setiap kondisi eksternal dan internal.
Setiap aspek dijumlah kemudian ditotal. Bobot sama dengan jumlah per aspek
dibagi total jumlah nilai. Berikut ini adalah hasil perhitungan bobot:
1) Strenghts-Weaknesses
Tabel 3.9.1Perhitungan Bobot Strengths-Weaknesses
Aspek Orang ke- Jumlah Bobot

S-W
1 2 3 4 5
S1 4 4 4 4 4 20 0,10
S2 4 4 4 4 4 20 0,10
S3 3 3 3 4 4 17 0,08
S4 1 1 1 1 2 6 0,03
S5 4 4 4 4 4 20 0,10
S6 4 3 3 3 3 16 0,07
S7 4 4 4 4 4 20 0,10
S8 2 3 2 2 3 12 0,06
S9 2 2 1 3 2 10 0,05
S10 3 3 3 3 4 16 0,07
S11 4 4 4 4 4 20 0,10
S12 4 3 4 4 4 19 0,09
S13 2 2 2 2 2 10 0,05
Total 0 0,00

S-W 1 2 3 4 5
W1 4 4 3 3 4 18 0,11
W2 2 2 3 3 3 13 0,09
W3 3 4 4 4 4 19 0,13
W4 3 3 3 2 3 14 0,10
W5 2 2 1 1 2 8 0,05
W6 3 3 4 3 3 16 0,10
W7 4 4 3 3 4 18 0,11
W8 4 4 3 3 4 18 0,11
W9 3 3 2 3 3 14 0,10
W10 3 2 3 3 3 14 0,10
Total 152 1,00
133
2) Opportunities-Treaths
Tabel 3.9.2Perhitungan Bobot Opportunities-Treaths

O-T 1 2 3 4 5
O1 3 3 4 3 4 17 0,30
O2 4 4 4 4 4 20 0,35
O3 4 4 4 4 4 20 0,35
Total 57 1,00
T1 3 3 3 4 4 17 0,14
T2 2 3 3 3 3 14 0,11
T3 4 4 4 3 4 19 0,16
T4 4 4 4 4 4 20 0,16
T5 4 4 4 4 4 20 0,16
T6 2 2 3 3 2 12 0,10
T7 4 4 4 4 4 20 0,16
Total 122 1,00
c. Penentuan Rating (R) untuk masing-masing S-W-O-T

Rating dihitung dengan memberi nilai-nilai kekuatan, kelemahan, peluang, dan
ancaman. Setiap aspek dijumlah untuk dibagi dengan jumlah anggota penilai
yakni 5. Berikut ini adalah hasil perhitungan rating yang telah peneliti lakukan
pada masing-masing kondisi eksternal dan internal:
1) Strengths-Weaknesses
Tabel 3.9.3 Perhitungan Rating Strengths-Weaknesses
Aspek Orang ke-

Jumlah Rating
S-W 1 2 3 4 5
S1 4 4 4 4 4 20 4
S2 4 4 4 4 4 20 4
S3 3 3 3 4 4 17 3,4
S4 1 1 1 1 2 6 1,2
S5 4 4 4 4 4 20 4
134
S6 4 3 3 3 3 16 3,2
S7 4 4 4 4 4 20 4
S8 2 3 2 2 3 12 2,4
S9 2 2 1 3 2 10 2
S10 3 3 3 3 4 16 3,2
S11 4 4 4 4 4 20 4
S12 4 3 4 4 4 19 3,8
S13 2 2 2 2 2 10 2
W1 -4 -4 -3 -3 -4 -18 -3,6
W2 -2 -2 -3 -3 -3 -13 -2,6
W3 -3 -4 -4 -4 -4 -19 -3,8
W4 -3 -3 -3 -2 -3 -14 -2,8
W5 -2 -2 -1 -1 -2 -8 -1,6
W6 -3 -3 -4 -3 -3 -16 -3,2
W7 -4 -4 -3 -3 -4 -18 -3,6
W8 -4 -4 --3 -3 -4 -18 -3,6
W9 -3 -3 -2 -3 -3 -14 -2,8
W10 -3 -2 -3 -3 -3 -14 -2,8
2) Opportunities-Treaths
Tabel 3.9.3 Perhitungan Rating Opportunities-Treaths
Aspek Orang ke- Jumla

Rating
O-T 1 2 3 4 5 h
O1 3 3 4 3 4 17 3,4
O2 4 4 4 4 4 20 4
O3 4 4 4 4 4 20 4
T1 -3 -3 -3 -4 -4 -17 -3,4
T2 -2 -3 -3 -3 -3 -14 -2,8
T3 -4 -4 -4 -3 -4 -19 -3,8
T4 -4 -4 -4 -4 -4 -20 -4
T5 -4 -4 -4 -4 -4 -20 -4
135
T6 -2 -2 -3 -3 -2 -12 -2,4
T7 -4 -4 -4 -4 -4 -20 -4
d. Menghitung Strength Posture dan Competitive Posture

Strength Posture dan Competitive Posture didapat dari jumlah perhitungan
perkalian bobot dan rating tiap tiap elemen. Strength Posture didapat dari hasil
jumlah elemen S dan W sedangkan Competitive Posture didapat dari jumlah
elemen O dan T. berikut ini adalah hasil perhitungan dari Strength Posture dan
Competitive Posture.
Tabel 3.9.5Perhitungan Strength Posture
KIF WEIGHT RATING WXR
S1 0,10 4 0,40
S2 0,10 4 0,40
S3 0,08 3,4 0,27
S4 0,03 1,2 0,04
S5 0,10 4 0,40
S6 0,07 3,2 0,22
S7 0,10 4 0,40
S8 0,06 2,4 0,14
S9 0,05 2 0,10
S10 0,07 3,2 0,22
S11 0,10 4 0,40
S12 0,09 3,8 0,34
S13 0,05 2 0,10
Total S 0
W1 0,11 -3,6 -0,40
W2 0,09 -2,6 -0,23
W3 0,13 -3,8 -0,50
W4 0,10 -2,8 -0,28
W5 0,05 -1,6 -0,08
W6 0,10 -3,2 -0,32
W7 0,11 -3,6 -0,40
W8 0,11 -3,6 -0,40
W9 0,10 -2,8 -0,28
W10 0,10 -2,8 -0,28
Total W -3,17
Tabel 4.27 Perhitungan Competitive Posture
136
KIF WEIGHT RATING WXR

O1 0,30 3,4 1,02
O2 0,35 4 1,4
O3 0,35 4 1,4
Total O 4
T1 0,14 -3,4 -0,48
T2 0,11 -2,8 -0,30
T3 0,16 -3,8 -0,60
T4 0,16 -4 -0,64
T5 0,16 -4 -0,64
T6 0,10 -2,4 -0,24
T7 0,16 -4 -0,64
Total T -3,54
e. Pembuatan Matrix Internal Eksternal dan Hasil Identifikasi
Gambar Kuadran Matrix Eksternal Internal SWOT RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro Kota Semarang Tahun 2019
Gambar 4.23 Kuadran Matrix Eksternal Internal SWOT tersebut

menggambarkan posisi dari Instalasi Rekam Medis RSUD K.R.M.T
137
Wongsonegoro Kota Semarang. Nilai tersebut didapatkan dari perhitungan yang

telah dilakukan dengan menjumlahakn hasil perkalian antara bobot dengan
rangking di masing-masing kondisi eksternal dan interla, kemudian di hitung rata-
ratanya sehingga dihasilkan data seperti di tabel tersebut. Berdasarkan tabel
tersebut, instalasi rekam medis dalam keadaan pertumbuhan yang sangat kuat dan
tinngi dalam meningkatkan pelayanan yang ada. Instalasi rekam medis selalu
berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan yang ada sehingga mampu
melayani dan memenuhi standar yang telah ditentukkan.
Hasil Identifikasi pada faktor internal dan eksternal yang telah dilakukan
maka dapat menciptakan empat strategi utama, yaitu: strategi SO (strength dan
opportunities), strategi WO (weakness dan opportunities), strategi ST (strength
dan treats) dan strategi WT (weakness dan treats) yang secara rinci dapat dilihat
pada tabel berikut:
138
STRENGHT (S) WEAKNESS (W)

a. Terdapat SOP sebagai
acuan untuk petunjuk
pelayanan kepada a. Fasilitas penunjang
pasien RSUD pelayanan di unit PJRM
K.R.M.T. yang masih kurang
Wongsonegoro Kota memadai.
IFS Semarang.
b. Terdapat Permenkes b. Tenaga kerja yang
EFS masih kurang memadai
yang mengatur
mengenai pelaksanaan dalam penunjang
rekam medik. pelayanan.
c. Terdapat SIMRS yang c. Terbatasnya
sudah terintegrasi pada kemampuan petugas
setiap bagian Rumah dalam melakukan
Sakit. kodefikasi penyakit
d. Terdapat komitmen yang berdampak
bersama dalam terhambatnya proses
mewujudkan profesi claim BPJS.
rekam medik yang
profesional. d. Ruang kerja petugas
e. Terdapat Penanggung yang masih belum
Jawab Rekam Medis ergonomis.
yang bertugas untuk
memonitoring tarif e. Masih ditemui kejadian
pelayanan, assembling kehilangan berkas
berkas di ruangan rekam medis pasien.
sebelum berkas masuk
ke filing, dan melihat f. Status pendidikan
kelengkapan berkas. petugas rekam medis
f. Keramahan setiap yang belum sepenuhnya
petugas dalam lulusan rekam medis.
melayani pasien.
g. Sistem komputer yang
g. RSUD K.R.M.T.
belum stabil dan masih
Wongsonegoro Kota
terdapat beberapa
Semarang dapat
kendala sehingga
mengetahui besarnya
menghambat proses
biaya pelayanan yang
pelayanan pasien.
nantinya akan over cost
atau tidak. h. Kurangnya keamanan
h. Fasilitas di unit rekam dalam penyimpanan
medis yang sudah berkas rekam medis di
memadai untuk RSUD K.R.M.T
menunjang efisien dan Wongsonegoro
efektif kerja petugas.
i. Suhu ruangan yang i. Ruang tunggu pasien
selalu dijaga agar tetap yang kurang nyaman
nyaman untuk petugas. pada setiap poli
j. Pencahayaan yang pelayanan.
cukup pada setiap
ruangan. j. Dokumen rekam medis
139
STRENGHT (S) WEAKNESS (W)

a. Terdapat SOP sebagai
acuan untuk petunjuk
pelayanan kepada a. Fasilitas penunjang
pasien RSUD pelayanan di unit PJRM
K.R.M.T. yang masih kurang
Wongsonegoro Kota memadai.
IFS Semarang.
b. Terdapat Permenkes b. Tenaga kerja yang
EFS masih kurang memadai
yang mengatur
mengenai pelaksanaan dalam penunjang
rekam medik. pelayanan.
c. Terdapat SIMRS yang c. Terbatasnya
sudah terintegrasi pada kemampuan petugas
setiap bagian Rumah dalam melakukan
Sakit. kodefikasi penyakit
d. Terdapat komitmen yang berdampak
bersama dalam terhambatnya proses
mewujudkan profesi claim BPJS.
rekam medik yang
profesional. d. Ruang kerja petugas
e. Terdapat Penanggung yang masih belum
Jawab Rekam Medis ergonomis.
yang bertugas untuk
memonitoring tarif e. Masih ditemui kejadian
pelayanan, assembling kehilangan berkas
berkas di ruangan rekam medis pasien.
sebelum berkas masuk
ke filing, dan melihat f. Status pendidikan
kelengkapan berkas. petugas rekam medis
f. Keramahan setiap yang belum sepenuhnya
petugas dalam lulusan rekam medis.
melayani pasien.
g. Sistem komputer yang
g. RSUD K.R.M.T.
belum stabil dan masih
Wongsonegoro Kota
terdapat beberapa
Semarang dapat
kendala sehingga
mengetahui besarnya
menghambat proses
biaya pelayanan yang
pelayanan pasien.
nantinya akan over cost
atau tidak. h. Kurangnya keamanan
h. Fasilitas di unit rekam dalam penyimpanan
medis yang sudah berkas rekam medis di
memadai untuk RSUD K.R.M.T
menunjang efisien dan Wongsonegoro
efektif kerja petugas.
i. Suhu ruangan yang i. Ruang tunggu pasien
selalu dijaga agar tetap yang kurang nyaman
nyaman untuk petugas. pada setiap poli
j. Pencahayaan yang pelayanan.
cukup pada setiap
ruangan. j. Dokumen rekam medis
140
BAB 4. KEGIATAN KHUSUS RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO
4.1 Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan metode ilmiah untuk mendapatkan data
yangvalid dengan tujuan dapat ditemukan, dikembangkan, dan dibuktikan,
suatupengetahuan tertentu yang dapat digunakan untuk memahami, memecahkan
danmengantisipasi masalah. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah
metode analisis kualitatif deskriptif.
Metode deskriptif analisis menurut Sugiono (2009) dalam Suratman
(2017) adalah suatu metode yang berfungsi untuk mendeskripsikan atau
memberi gambaran terhadap objek yang diteliti melalui data atau sampel yang
telah terkumpul sebagaimana adanya tanpa melakukan analisis dan membuat
kesimpulan yang berlaku untuk umum. Dengan kata lain penelitian deskriptif
analisis mengambil masalah atau memusatkan perhatian kepada masalah-masalah
sebagaimana adanya saat penelitian dilaksanakan, hasil penelitian yang kemudian
diolah dan dianalisis untuk diambil kesimpulannya. Metode deskriptif analisis
digunakan untuk mengetahui pelaksanaan retensi di RSUD K.R.M.T
4.2 Metode Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data adalah cara-cara yang digunakan untuk
mengumpulkan data dan keterangan-keterangan lainnya dalam penelitian terhadap
masalah yang menjadi objek penelitian. Teknik pengumpulan data yang
digunakan dalam penelitian ini adalah:
1. Data Primer
Pengumpulan data primer dilakukan dengan melakukan melihat langsung
pelaksanaan retensi di ruang filling sebagai objek penelitian.Tujuan penelitian
lapangan ini adalah untuk memperoleh data akurat.
141
142
Adapun data yang diperoleh dengan cara penelitian meliputi :

a. Observasi
Pengumpulan informasi yang dilaksanakan dengan observasi langsung ke RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang, kegiatan ini dilakukan untuk
mempelajari hal-hal yang berhubungan dengan penelitian secara langsung di
lokasi.
2. Data Sekunder
Yaitu data yang diperoleh dari sumber kedua atau sumber sekunder
untukmendukung data primer. Penulis menggunakan cara untuk memperoleh
datasekunder sebagai berikut:
a. Perpustakaan
Data sekunder diperoleh melalui sejarah, literatur-literatur, serta buku-
bukuyang akan kita gunakan sesuai dengan kebutuhan penelitian dan
sebagaibahan referensi untuk menyusun kajian pustaka atau teori-teori
dalampenelitian ini.
b. Studi Pustaka
Data sekunder bisa diperoleh dari jurnal dan hasil penelitian terdahulu atau
dari lembaga terkait seperti kementerian kesehatan yang berhubungan dengan
variabel-variabel penelitian.
4.3 Populasi dan Sampel

Populasi dan sampel dalam suatu penelitian perlu ditetapkan dengan
tujuanagar penelitian yang dilakukan benar-benar mendapatkan data sesuai
yangdiharapkan. Adapun pembahasan mengenai populasi dan sampel sebagai
berikut.
a. Populasi
Populasi menurut Sugiyono (2013) dalam Sifa (2017) adalah wilayah generalisasi
yangterdiri dari objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik
tertentuyang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian
143
ditarikkesimpulannya. Dalam penelitian ini populasinya adalah seluruh petugas

filling rawat inap beserta kegiatannya dalam melaksanakan retensi.
b. Sampel
Pengertian sampel menurut Sugiyono (2012) dalam Sifa (2017) adalah
bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut sampel
yang diambil dari populasi tersebut harus betul-betul representative (mewakili).
Ukuran sampel merupakan banyaknya sampel yang akan diambil dari suatu
populasi.
Menurut Arikunto (2012) dalam Sifa (2017) jika jumlah populasinya kurang dari
100 orang, maka jumlah sampelnya diambil secara keseluruhan, tetapi jika
populasinya lebih besar dari 100 orang, maka bisa diambil 10-15% atau 20-
25%dari jumlah populasinya.
Berdasarkan penelitian ini dengan jumlah populasi 10 orang petugas filling rawat
inap maka peneliti menggunakan semua populasi untuk menjadi sampel .
4.4 Teknik Sampling

Pada Penelitian ini menggunakan teknik pengambilan sampel secara non-
probability sampling. Non-probability sampling adalah pemilihan sampel dengan
cara ini tidak menghiraukan prinsip-prinsip probability. Pemilihan sampel tidak
secara random. Hasil yang diharapkan hanya merupakan gambaran kasar tentana
suatu keadaan (Nasution, 2003).
Salah satu jenis dari non-probability sampling yaitu teknik sampling jenuh.
Teknik Sampling jenuh adalah teknik penentuan sampel bila semua anggota
populasi digunakan sebagai sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah
populasinya relatif kecil, kurang dari 30 orang. Sampel jenuh disebut juga dengan
istilah sensus, dimana semua anggota populasi dijadikan sampel.
(Explorable.com, 2009). Pada penelitian ini yang menjadi pemilihan sampel
adalah seluruh petugas filling rawat inap di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang.
144
4.5 Kegiatan filling di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

4.5.1 Pengertian Filling
Filing dalam bidang rekam medis adalah suatu ruangan yang bertanggung
jawab terhadap penyimpanan, retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis.
Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap
isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktu-
waktu jika diperlukan
4.5.2 Tugas Pokok dan Fungsi Filling

1. Menerima dan mencatat dokumen RM pasien pulang.
2. Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka
akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.
3. Mengambil dokumen Rekam Medis untuk keperluan pelayanan
dan keperluan lainnya.
4. Melakukan retensi dokumen rekam medis menjadi dokumen aktif
dan non aktif.
5. Melayani peminjam dokumen rekam medis.
6. Bertanggung jawab masalah ketertiban, keamanan di Filling.
4.5.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi pengelolaan Filling di RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro Semarang.
1. Man (Manusia)
Faktor terpenting dari suatu pelaksanaan sistem untuk mencapai pelayanan
kesehatan yang optimal adalah manusia.Dalam pengelolaan DRM sumber daya
manusia adalah faktor yang sangat penting. Semua petugas harus mempunyai
kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk
meningkatkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis.Kejadian missfiledan
duplikasi DRM yang dapat terjadi akibat dari faktor manusia diantaranya :
a. Tingkat pendidikan petugas, tingkat pendidikan petuga filling di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro dari 10 petugas hanya 4 orang yang berpendidikan
145
DIII Rekam Medis, 5 orang berpendidikan SMA dan 1 orang berpendidikan

bukan dari rekam medis.
b. Pengetahuan perugas rekam medis tentang pengelolaan rekam medis di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro sudah cukup mengingat petugas filling sudah cukup
lama bekerja di unit filling
c. Struktur Organisasi petugas Filling:
Tabel 4.2 Jabatan Petugas filling.
Nama Petugas Jabatan /JOBDESC
Imam Maksum,Amd.PK Koordinator filling /entry di excel
Zilzal Ridwan,Amd Penyisiran dan pengambilan berkas ekor 5-7
Puji Asih Penyisiran dan pengambilan berkas atau DRM
kematian
Sri Harini Pertelaan
Slamet Mochid ,Amd,PK Penyisiran dan pengambilan berkas ekor 0-2
Indrayati Assembling dan Penyisiran dan pengambilan berkas
ekor 8-9
Srigiyanti Checklist berkas pasien pulang
Rini Ambarsari Assembling
,Amd,PK
Endang Pakuwati Pertelaan
Roostien,SE
Yudiana Pratiwi Penyisiran dan pengambilan berkas ekor 3-4
2. Money (Uang)
Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai
pelaksanaan suatu sistem di rumah sakit agar terciptanya pelayanan yang baik dan
cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana di rumah sakit tidak
memenuhi dalam pengadaan pendukung maka tingkat terjadinya missfile semakin
tinggi. Begitu pula sebaliknya..
3. Materials (Sarana)
Bahan adalah suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang
tujuan dalam pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang di butuhkan rumah
sakit.Apabila bahan tidak memenuhi persyaratan maka tingkat kejadian missfile
semakin tinggi.
4. Methode (Metode)
146
Metode yang tepat dapat sangat membantu tugas tugas seorang petugas
filling, sehingga akan lebih cepat dalam pelaksanaan sistem pelayanan yang ada
di rumah sakit. Beberapa hal yang ada pada metode adalah :
f. Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD K.R.M.T WOngsonegoro
adalah desentralisasi.
g. Sistem penomoran yang digunakan di RSUD K.R.M.T WOngsonegoro adalah
UNS (Unit numberingsystem),
h. Sistem penjajaran yang digunakan di RSUD K.R.M.T WOngsonegoro adalah,
TDF (Terminal digit filling),.
5. Machine (Alat)
Alat yang digunakan manusia untuk melakukan sesuatu pekerjaan agar lebih
cepat selesai dan sebagai penunjang pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang
ada di rumah sakit yang diantaranya adalah komputer (yang digunakan untuk
membantu pencarian dokumen). Untuk machine di RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro mempunyai dukungan SIMRS /Medfrist 2000 yang bisa
mendukung pencarian DRM, peminjaman DRM dan untuk sistem retensi sendiri
masih menggunakan excel yang bisa melacak dokumen yang sudah disimpan
selama 5 tahun dan harus di retensi sistem tersebut baru di sosialisasikan awal
April 2019.
4.6 Kegiatan Retensi

Pengertian retensi rekam medis adalah kegiatan penyusutan atau pengurangan
arsip rekam medis dari rak tempat penyimpanan dengan cara memindahkan arsip
rekam medis yang inaktif yang saat ini berada di rak aktif menuju ke rak inaktif.
Secara umum, alur dan tahapan retensi rekam medis adalah dengan cara mensortir
/ memilah arsip sesuai dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau 5
tahun setelah pasien tersebut meninggal dunia.
Retensi berarti menyimpan. Jadi retensi rekam medis adalah sistem yang
mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis. Terkadang retensi
rekam medis keliru, sebagian orang menganggap retensi rekam medis adalah
sistem yang mengatur tata cara pemusnahan rekam medis, padahal itu merupakan
147
hal yang salah. Rekam medis diatur dalam Pemenkes 269/Menkes/Per/III/2008

dalam bab IV pasal 8 yaitu :
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien dipulangkan atau pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, maka rekam
medis bisa dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan rekam
medic.
3. Ringkasan persetujuan dan ringkasan pulang rekam
medis hanya disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut (apabila telah melakukan persetujuan).
Dan dalam pasal 9 dinyatakan :
1. Rekam medis berada pada sarana pelayanan kesehatan bukan rumah sakit,
wajib disimpan minimal 2 tahun terhitung dari tanggaal terakhir berobat.
2. Setelah batas waktu tersebut
dilewati, maka rekam medis dapat dimusnnahkan.
Secara umum, penyimpanan rekam medis masih menganut atau mengacu pada
pernyataan bahwa rekam medis harus disimpan minimal 5 tahun dari tanggal
terakhir pasien berobat atau sejak pasien meninggal dunia.
4.7 SOP Retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

SOP Retensi atau penyusutan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro sendiri
belum ada namun pada SOP Pemusnahan Rekam Medis terdapat poin tentang
retensi rekam medis aktif yang berlaku di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang yaitu sebagai berikut :
1. Ajukan surat pemusnahan ke Direktur untuk dibentuk Tim Pemusnah dengan
2. Tetapkan jadwal retensi dan arsipkan dokumen rekam medis yang
bernilai guna.
148
3. Simpan rekam medis rawat inap rumah sakit sekurang – kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
4. Musnahkan rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,
kecuali resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
medis yang bernilai guna
5. Simpan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
medis yang bernilai guna untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya resume medis dan persetujuan tindakan medis tersebut.
6. Penyimpanan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam
7. Buat Berita Acara Pemusnahan yang diketuai Direktur RSUD Kota
Semarang.
8. Berita Acara pemusnahan asli disimpan di RSUD Kota Semarang dengan
9. Musnahkan dokumen rekam medis yang tidak bernilai guna dengan cara
dibakar di incenerator RSUD Kota Semarang.
BAB 5. PEMBAHASAN
149
5.1. Identifikasi isi standar operasional prosedur (SOP) tentang retensi DRM
aktif di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Retensi pada dasarnya adalah proses kegiatan memilih dokumen rekam
medis (DRM) untuk memisahkan DRM aktif dan DRM inaktif sesuai dengan
jangka waktu penyimpanan DRM. Dalam melaksanakan retensi petugas bisa
melihat jadwal retensi arsip (JRA) sebagai pedoman untuk menentukan jangka
waktu penyimpanan DRM, DRM tidak selamanya akan disimpan, DRM akan
dilakukan retensi sekurang-kurangnya 5 tahun dilihat dari tanggal terakhir pasien
datang berobat. Pada RSUD K.R.M.T Wongsonegoro SOP yang berkaitan dengan
retensi terdapat pada SOP pemusnahan DRM , karena untuk SOP retensi sendiri
tidak ada dan terdapat pada poin ke 2-4 di SOP pemusnahan DRM , hal ini
mengakibatkan untuk peraturan retensi sendiri tidak ada sehingga petugas filling
tidak disiplin dalam melakukan retensi berikut prosedur pada SOP pemusnahan
DRM yang memuat aturan retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro:
1. Ajukan surat pemusnahan ke Direktur untuk dibentuk Tim Pemusnah dengan
2. Tetapkan jadwal retensi dan arsipkan dokumen rekam medis yang
bernilai guna.
3. Simpan rekam medis rawat inap rumah sakit sekurang – kurangnya
4. Musnahkan rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,
5. Simpan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam medis
yang bernilai guna untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya resume medis dan persetujuan tindakan medis tersebut.
150
6. Penyimpanan resume medis, persetujuan tindakan medis dan dokumen rekam

10. Buat Berita Acara Pemusnahan yang diketuai Direktur RSUD Kota
Semarang.
11. Berita Acara pemusnahan asli disimpan di RSUD Kota Semarang dengan
12. Musnahkan dokumen rekam medis yang tidak bernilai guna dengan cara
dibakar di incenerator RSUD Kota Semarang.
Berdasarkan prosedur diatas pada poin ke 2 menjelaskan tentang penjadwalan
retensi dan pada keadaan lapangan di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro sudah
memiliki jadwal retensi sebagai berikut :
Table 5.1.1 Jadwal Retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
NO TAHUN TAHUN KETERANGAN
RETENSI PELAKSANAAN
1 2014 2019 TERLAKSANA
Pada table 5.1.1 pada tahun 2019 dilakukan retensi untuk DRM pasien yang
terakhir berkunjung pada tahun 2014 namun kondisi lapangan pada tahun 2019
petugas filling masih melakukan retensi untuk DRM terakhir kunjungan tahun
2012 dan 2013 dan proses pengalih mediakan dan pemusnahan dilakukan untuk
DRM tahun kunjungan 2009-2011, hal ini tidak sesuai teori dimana retensi
harusnya dilakukan 5 tahun setelah tahun terakhir kunjungan(permenkes 269
tahun 2008) dan pemusnahan dilakukan setelah proses retensi dan penilaigunaan
DRM hal ini sesuai dengan SOP pada poi 3 dan 4 , namun keadaan di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro belum disiplin dalam melakukan poin-poin dari SOP
tersebut.
151
5..2 Kesiapan Petugas filling untuk melaksanakan retensi di RSUD K.R.M.T

Wongsonegoro.
Dalam melaksanakan retensi kesiapan petugas filling dapat dilihat dari
adanya petugas yang bertanggung jawab dalam penyisiran DRM di setiap rak
filling dan petugas yang bertanggung jawab memilah penilaigunaan DRM ,adanya
alat-alat yang mendukung dalam melaksanakan retensi serta adanya kebijakan
atau SOP yang mengatur retensi.
Untuk petugas yang bertanggung jawab dalam melaksanakan penyisiran
DRM di rak filling sudah dibagi berdasarkan ekor nomor DRM dimana petugas
filling berjumlah 10 orang dan untuk ekor nomor DRM terdapat 0-9 (berjumlah
10) sehingga terdapat 1 petugas yang bertanggung jawab memegang 2 ekor nomer
dan sebelum adanya sosialisasi sistem baru mengenai retensi penyisiran dilakukan
secara manual satu persatu DRM di rak dengan melihat kunjungan terakhir tanpa
adanya patokan DRM yang akan di retensi hal ini mengakibatkan tidak efektifan
dalam melaksanakan penyisiran mengingat jumlah DRM rawat inap pada tahun
2018 sudah berjumlah 133.389 DRM yang mengakibatkan DRM berdesakan di
rak dan susahnya pemilahan atau penyisiran DRM inaktif, Untuk Jumlah rak
sendiri berjumlah 70 rak dan ketika dilakukan perhitungan jumlah kebutuhan rak
dengan metode IFHIMA didapat rak yang dibutuhkan adalah 83 rak. Untuk
petugas yang melakukan penilaigunaan setelah dilakukan penyisiran terdapat 2
orang hal ini juga tidak efektif mengingat penilaigunaan DRM inaktif semakin
menumpuk dari tahun 2009-2013.Alat-alat yang mendukung dalam melakukan
retensi antara lain adalah spidol untuk menulis atau mencentang DRM yang sudah
dinyatakan inaktif, tali raffia untuk mengikat DRM inaktif berdasarkan ekor
nomer DRM, dan akan segera di laksanakan retensi menggunakan patokan nomer
RM yang akan di retensi dari adanya sebuah sistem yang baru berikut gambar dari
sistem yang akan segera di jalankan awal April 2019 :
152
Gambar 5.1 Sistem Retensi
Gambar 5.1 Sistem Retensi
Gambar 5.1 merupakan sistem retensi yang akan dijalankan terhitung dari awal
April 2019 , pada sistem tersebut terdapat item nomer RM ,Nama Lengkap, No
identitas,tgl terakhir datang,nama instalasi,nama ruangan,tahun sekarang,selisih
153
tahun( dimulai dari 5-10 tahun) untuk membantu melihat DRM yang telah
disimpan 5-10 tahun (pasien tidak datang kembali selama 5-10 tahun) hal ini akan
menjadi patokan bagi petugas untuk menyisir dokumen sehingga akan lebih
efektif jika petugas sudah mempunyai DRM mana yang akan di di retensi, jumlah
yang akan di retensi saat ini ,namun pada sistem ini masih menggunakan excel
dan belum terintegrasi dengan SIMRS (Medifirst 2000) sehingga DRM yang telah
di retensi belum nonaktif di SIMRS ,dan sistem tersebut belum mendukung
adanya pengalihmediakan formulir-formulir yang akan diabadikan dan belum
adanya notification terkait DRM yang masa penyimpanannya sudah 5 tahun
mengingat pada SOP pemusnahan terdapat masa DRM yang akan di retensi
adalah DRM yang masa penyimpanannya 5 tahun terhitung sejak pasien terakhir
berkunjung hal ini mengakibatkan petugas tidak mempunyai peringatan sehingga
akan terjadi kelebihan masa penyimpanan atau >5 tahun . Untuk petugas sendiri
saat ini yang hanya mengerti akan adanya sistem tersebut hanya koordinator
filling
5.3 Pelaksanaan Retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pelaksanaan retensi di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro adalah sebagai berikut :
5.3.1 Penyisiran DRM
Kegiatan Penyisiran sebelum adanya Sistem yang akan di jalankan pada
awal April 2019 Penyisiran dilakukan oleh petugas melakukan dengan menyisir
satu-satu DRM berdasarkan ekor nomor DRM dan berpatokan pada tahun terakhir
pasien berkunjung yang berada pada ujung kanan atas map (petugas tidak
mempunyai patokan jumlah DRM yang akan di retensi ) , namun petugas juga
memeriksa isi di dalam map dan melihat jika terdapat kunjungan tahun “baru”
beda dengan di map maka petugas menandai tahun di map dengan spidol lalu
DRM tersebut dikumpulkan jadi satu dengan mengikat menggunakan tali raffia
berdasarkan ekor nomor DRM, lalu di lakukan daftar pada table excel untuk
mengetahui jumlah DRM yang akan di retensi dan daftar no RM yang telah di
retensi dan akan dimusnahkan lalu dengan adanya sistem yang akan dijalankan
pada awal April 2019 hal ini tidak perlu dilakukan lagi melainkan petugas dari
154
awal sebelum penyisiran sudah mempunyai daftar jumlah dan DRM yang akan di
retensi sehingga memudahkan petugas untuk menyisir dokumen yang akan di
retensi.
5.3.2 Pertelaan (penilaigunaan DRM)
Penilaigunaan DRM atau di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dikenal dengan
pertelaan , dimana DRM dipilah berdasarkan formulir yang masih bernilai guna ,
berikut ini formulir-formulir yang bernilai guna.
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) Laporan operasi
4) Laporan anestesi
5) Identitas bayi
6) Laporan persalinan
7) Persetujuan tindakan
8) Surat kematian.
Formulir diatas di staples dan dijadikan satu dan diabadikan ≤10 tahun dan selain
dari formulir tersebut siap untuk dimusnahkan.
5.3.3 Mengalih mediakan DRM
Kegiatan mengalihmediakan DRM di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Semarang masih belum dilakukan hanya akan di rencanakan untuk scanner
formulir-formulir yang akan diabadikan.
Berikut ini waktu yang dibutuhkan petugas dalam melakukan kegiatan retensi 1 DRM sebelum adanya Sistem Retensi dan setelah
adanya sistem retensi
Table 5.2 Waktu Yang di Perlukan Untuk Melakukan Retensi (Penyusutan) Petugas RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Tahap Jumla Waktu 1 Waktu 1 RM per Hari RM per Waktu yang Waktu yang
Retensi h RM RM(menit) RM(menit Sebelum adanya Hari dibutuhkan (hari) dibutuhkan (hari)
Sebelum ) sistem adanya Sebelum adanya adanya sistem
adanya adanya sistem sistem
sistem sistem
Penyisira 10.28 1,5 0,5 280 840 37 hari 13 hari
n 9
Pertelaan 10.28 2 2 210 210 50 hari 50 hari
9
Pengentr 10.28 0,5 - 560 - 19 hari -
y an 9
Pada table 5.2 di jelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan retensi DRM aktif rawat inaptahun 2013 (terakhir kunjungan
tahun 2013) adalah 10.289 DRM ,untuk penyisiran dengan jumlah petugas filling 10 orang dibutuhkan waktu 37 hari jika petugas
efektif melakukan kegiatan penyisiran,untuk kegiatan penyisiran dengan jumlah petugas 2 orang dibutuhkan waktu 50 hari ,
untuk pengentryan ke komputer dalam bentuk table excel daftar dan jumlah DRM yang akan dimusnahkan dibutuhkan waktu 19
hari. Jika diperkirakan atau percobaan dengan adanya sistem retensi penyisiran hanya dibutuhkan waktu 12 hari dan pengentryan
daftar atau jumlah DRM yang telah di retensi sudah tidak perlu dilakukan lagi.
155
5.4 Identikasi Hambatan-Hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan retensi
Hambatan-hambatan atau permasalahan yang ada dalam melaksanakan
kegiatan retensi dapat ditinjau dari petugas,sistem penyimpanan serta peralatan
yang ada, berikut penjabarannya :
a. Petugas
Jumlah petugas yang hanya 10 orang sedangkan jumlah DRM yang semakin
tahun semakin banyak membuat petugas tidak disiplin dalam melaksanakan
retensi hal ini di dapatkan dari hasil wawancara salah satu responden yaitu :
“.. disini retensi masih tidak dilakukan secara disiplin terbukti tahun ini saja kita masih
melaksanakan retensi DRM tahun 2012 , ya dapat dilihat dari jumlah petugas dan usia
petugas yang sudah tidak produktif untuk bekerja sih” (responden 1)
Berdasarkan hasil wawancara juga didapat petugas pada filling sebagian

besar sudah berusia 45 tahun ke atas dimana sudah tidak produktif untuk
melakukan penyisiran di rak bagian atas .
b. Sistem penyimpanan DRM
Sistem penyimpanan DRM di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro untu DRM rawat
inap di jadikan terpisah karena keterbatasan ruangan dan ruangan rekam medis
masih di renovasi pemisahan berdasarkan ekor nomor rekam medis , hal ini
mengakibatkan DRM sering tercecer saat dilakukan pemindahan ketika ruangan di
renovasi sehingga terdapat beberapa DRM yang terlewat untuk di lakukan
penyisiran hal ini diperkuat oleh hasil wawancara responden .
“.. kan dulu kita sering pindah-pindah tempat penyimpanan makanya banyak dokumen
yang tercecer dimana-mana dan bikin retensi telat pada tahunnya ” (responden 2)
c. Peralatan
Peralatan yang ada saat ini untuk retensi hanya spidol untuk menandai DRM
yang inaktif,tali raffia untuk mengikat DRM inaktif, handscun untuk
melindungi tangan petugas saat penyisiran dari tajamnya ujung map DRM
serta kursi kecil yang dapat menimbulkan kecelakaan kerja jika petugas
melakukan penyisiran di rak bagian atas. Hal ini mengakibatkan petugas malas
156
157
untuk melakukan penyisran dibagian rak atas,belum adanya peralatan untuk

mendukung pengalihmediakan formulir-formulir yang akan diabadikan agar
dokumen tersebut tidak rusak atau hilang .
158
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari hasil yang ada dan berdasarkan pembahasan di atas maka dapat di simpulkan
bahwa :
1. SOP untuk Retensi sendiri belum ada namun pada SOP
pemusnahan terdapat poin yang membahas tentang retensi dokumen rekam
medis aktif yaitu :
a. Tetapkan jadwal retensi dan arsipkan dokumen rekam medis yang
bernilai guna.
b. Simpan rekam medis rawat inap rumah sakit sekurang – kurangnya
c. Musnahkan rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui,
2. Kesiapan petugas filling cukup dikatakan siap
mengingat dari jumlah 10 orang petugas filling rawat inap telah di berikan
jobdesc untuk penyisiran sesuai ekor,penilai gunaan (pertelaan) , dan
pengentryan data-data yang tidak boleh dimusnahkan , peralatan untu retensi
juga dapat dikatakan cukup yaitu berupa spidol,tangga atau
bangku,raffia,staples.
3. Kegiatan retensi meliputi dari penyisiran DRM yang
akan inaktif, pertelaan atau penilaigunaan dan pengentryan data-data DRM
yang akan dimusnahkan.
4. Belum adanya kegiatan pengalihmediakan formulir-
formulir yang akan diabadikan sehingga formulir tesrsebut masih di simpan
manual yang akan mengakibatkan sering terjadi kerusakan atau kehilangan
formulir.
159
160
5. Factor-faktor yang menghambat keefektifan kegiatan

retensi antara lain dari petugas yang usianya rata-rata diatas 45 tahun, jenis
penyimpanan desentrlasasi yang menyebabkan DRM sering tercecer,dan
peralatan pendukung untuk retensi yang masih belum digunakan secara
efektif oleh petugas.
6.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang di dapat serta kesimpulan yang ada maka
penulis mengemukakan saran sebagai berikut:
1. Rumah Sakit membuat SOP retensi yang menyangkut retensi dokumen rekam
medis aktif dan dokumen rekam medis inaktif untuk mempermudah
pelaksanaan petugas dalam kegiatan retensi.
2. Membuat jadwal retensi arsip untuk dokumen rekam medis aktif dan inaktif
di rumah sakit.
3. Mendisiplinkan petugas filling dalam melakukan kegiatan retensi dengan
adanya award atau punishment
4. Menyiapkan peralatan yang dianggarkan (scanner)untuk mempermudah
mengalihmediakan retensi yang akan dilakukan sehingga formulir-formulir
yang akan diabadikan tidak akan rusak atau terjadi kehilangan.
DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes. 2008. Permenkes 269 tentang Rekam medis

http://dinkes.surabaya.go.id/portal/files/permenkes/dok_dinkes_87.pdf
[13 Maret 2018]
Rahayu,Dewi .2012. Tinjauan Pelaksanaan Penyusutan Berkas Rekam Medis

Inaktif Di Siloam Hospitals Kebon Jeruk, Esa Unggul ,Jakarta
http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-NonDegree-4814-DEWI
%20RAHAYU.pdf [16 Maret 2019].
Giyana,Frenti 2016. Kejadian Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat

Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Jurnal Kesehatan
Vokasional 01(01). Sekolah Vokasi - Universitas Diponogoro. Retrieved
[16 Februari 2019].
Maimun,Nur. 2015. Analisis Pelaksanaan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Yang Tidak Dimusnahkan Di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Retrieved http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/143
[16Februari 2019].
161
LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat keterangan selesai melaksanakan PKL di RS

Lampiran 2. Rangkuman Kegiatan Harian PKL (logbook kegiatan)
Lampiran 3. Daftar Hadir PKL
Lampiran 4. Data Pendukung
Lampiran 5. Dokumentasi kegiatan PKL di RS
162

Laporan PKL Individu Siti N.H Jannah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PKL Individu Siti N.H Jannah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TINJAUAN PELAKSANAAN RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

Diajukan sebagai salah satu syarat untukmenyelesaikan Pendidikan

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

TINJAUAN PELAKSANAAN RETENSI DOKUMEN REKAM MEDIS

Siti Noer Hotimatul Jannah

SYAIFUDIN , A.Md. Indah Muflihatin.S.Si.T, M.Kes

Sustin Farlinda, S.Kom., MT

Semarang, April 2019

Tinjauan Pelaksanaan Retensi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di

Gambar 2.1 Struktur Organisasi RS......................................................... 22

Table 4.1 Struktur Organisasi filling ........................................................ 144

Lampiran 1. Surat keterangan selesai melaksanakan PKL di RS .....................

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan dan Manfaat

b. Bagi Politeknik Negeri Jember

c. Bagi Rumah Sakit

1.3 Lokasi dan Jadwal Kerja

2.1 Sejarah Rumah Sakit

a) Terbuka dalam mengemukakan dan menerima pendapat secara

2.1.3 Tugas dan Fungsi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang

6) Penyelenggaraan pelayanan penunjang non medik yang meliputi

2.2 Struktur Organisasi RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Gambar 2.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit

Rincian Struktur Organisasi Rumah Sakit

a) Sub. Bagian Umum

2.3 Kondisi Lingkungan

16) Poliklinik Gigi Spesialis Bedah Umum

2.4 Gambaran Umum Instalasi Rekam Medis

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUD Wongsonegoro Semarang

2.4.1 Visi dan Misi Instalasi Rekam Medis

membawahi 4 koordinator yaitu Koordinator Penerimaan Pasien, Koordinator

3.1 Kegiatan umum di RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

3.1 Aspek Manajemen Informasi Kesehatan

Mencetak Nomer Antrian

Pasien Mendaftar Pada Loket

Buat BARU LAMA

Cetak Kartu Kendali

g) Mencetak kartu kendali rangkap 3.

2. Asuransi (BPJS, Jasa Raharja, dll)

Berikut ini merupakan prosedur penerimaan pasien asuransi rawat jalan

Prosedur penerimaan pasien asuransi rawat jalan sebagai berikut :

Berikut ini merupakan prosedur pendaftaran online pasien rawat jalan

Registrasi Online melalui www.online.rsud.semarangkota.go.id,

Tunjukkan Kode Booking

Verifikasi Data dan Kelengkapan berkas

Buat BARU LAMA

Cetak Kartu Kendali

Prosedur pendaftaran online pasien rawat jalan sebagai berikut :

d) Lakukan pendaftaran Online di website RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

h) Lakukan verifikasi data kelengkapan berkas pendaftaran pasien oleh

b. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap

Menerima perintah dirawat inap yang sudah di tanda

Tanyakan Kelas Perawatan Yang diminta oleh Keluarga Pasien

Hubungi Petugas Jaga di Ruangan

Keluarga Mendaftarkan Pasien

Buat BARU LAMA

Cetak Formulir Rawat Inap, Label dan Gelang Pasien

Petugas Mengantarkan Berkas RM dan pasien

Pasien di Ruang Perawatan

Gambar 3.4 Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap di RSUD K.R.M.T