1

Nama : Mohammad Tajuddin

T/Tgl Lahir : Gresik, 1977
Pekerjaan : Pimpinan Rekam Medis RS. Semen Gresik (1995-Sekarang)
Pendidikan: D3 Rekam Medis, Apikes Pena Husada,
S1 Manajemen, UNMUH Gresik
Org.Profesi: Sekretaris DPD PORMIKI Jawa Timur
Alamat : Jl. Sumatra No. 64, Gresik Kota Baru, Telp: 031-3930467
HP : 081 134 21688, E-mail:tajuddin@rssemengresik.co.id
1
•Rekam medis dalam
2 akreditasi

3
 UU No.29/2004: Praktik Kedokteran
 UU No.36/2009: Kesehatan
 UU No.44/2009: Rumah Sakit
 Permenkes RI No.269/2008: Rekam Medis
 KepMenKes RI No. 377/2007: Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
 Pemenkes No. 147/2010: Perizinan RS
 Permenkes No. 340/2010: Klasifikasi RS
 UU RI NO. 44/2009: RUMAH SAKIT

● Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS

wajib akreditasi min 3 th sekali (psl 40, ayat 1)

● Akreditasi RS sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dilakukan oleh suatu lembaga independen
dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yg berlaku (psl 40 ayat 2)

● Lembaga independen sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri
 Sejak 1995 akreditasi RS di Indonesia
 Bertahap: 5 pelayanan12 pelayanan16 pelayanan

 Orientasinya input

Standar akreditasi baru

proses & output
Akreditasi RS adalah suatu
pengakuan yang diberikan
oleh pemerintah pada RS
karena telah memenuhi
standar yang ditentukan
 MANFAAT AKREDITASI

BAGI RUMAH SAKIT

1. Peningkatan mutu pelayanan RS

melalui forum konsultasi antara RS
dgn KARS
2. Acuan penyusunan anggaran dengan
identifikasi kekurangan melalui Self
Assessment
3. Motivasi peningkatan mutu
4. Meningkatkan image RS alat
pemasaran dan negosiasi dengan
pihak ketiga (asuransi, perusahaan,
dll)
 MANFAAT AKREDITASI

BAGI PASIEN
1. Acuan dalam memilih RS
2. Pasien mendapatkan pelayanan yg
bermutu sesuai dgn standar profesi

BAGI PEMILIK
Alat utk mengukur kinerja pimpinan RS

BAGI PEMERINTAH
Alat untuk memotivasi & mendorong RS utk
memenuhi standar
9
 PERUBAHAN PARADIGMA
STANDAR AKREDITASI

1. Tujuan: peningkatan mutu pelayanan

RSbukan semata-mata sertifikat
kelulusan
2. Standar akreditasi harus memenuhi kriteria
 internasional dan bersifat dinamis
3. Pelayanan berfokus pada pasien
4. KP menjadi standar utama
5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan,
baik SAAT merujuk keluar maupun serah
terima pasien di dalam RS
 PERUBAHAN PARADIGMA
STANDAR AKREDITASI

6. Proses akreditasi : tidak semata mata

meneliti secara cross sectional tetapi
juga longitudinal
7. Proses akreditasi : mencari bukti-bukti
terhadap penerapan dan
pengembangan standar mutu pelayanan
dan keselamatan pasien tracer
methodology
8. Hasilupaya pencapaian RS terhadap
skoring yg ditentukan PRATAMA,
MADYA, UTAMA, PARIPURNA
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kelompok Jumlah Elemen
Bab Standar
Penilaian
I 7 161 436
II 6 153 569
III 6 6 24
IV 3 3 19
Total : 22 323 1.048
2. RM DALAM AKREDITASI

Rekam medis menjadi:

 Bukti tertulis semua tindakan dan pelayanan yg diberikan
 Bahan telusur/telaah dalam akreditasi

Hampir setiap standar

menggunakan telaah rekam medis
REKAM MEDIS

3
 STANDAR - PELAYANAN REKAM MEDIS
NO KODE JML ELEMEN NO KODE JML ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN

1 APK 1 6 9 HPK 6.1 3

2 APK 1.2 5 10 HPK 6.2 3

3 APK 3.2 6 11 HPK 6.3 2

4 APK 3.3 5 12 HPK 6.4 6

5 APK 4.2 4 13 HPK 6.4.1 2

6 APK 4.4 5 14 HPK 8 4

7 HPK 1.6 3 15 AP 1.5 4

8 HPK 6 3 16 AP 1.5.1
11/20/20
19
15 2
 STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS
NO KODE JML ELEMEN NO KODE JML ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN
17 AP 2 6 25 PAB 7 3
18 PP 2 3 26 PAB 7.2 2
19 PP 2.1 7 27 PAB 7.3 2
20 PP 2.2 4 28 PAB 7.4 6
21 PP 2.3 2 29 PMKP 4 4
22 PAB 4 4 30 PMKP 2
4.1
23 PAB 5.2 3
31 MKI 1 4
24 PAB 5.3 3
32 MKI 2 3
 STANDAR-PELAYANAN REKAM MEDIS
NO KODE JML ELEMEN NO KODE JML ELEMEN
PENILAIAN PENILAIAN
33 MKI 3 3 41 MKI 19 2
34 MKI 4 5 42 MKI 19.1 5
35 MKI 6 4 43 MKI 4
19.1.1
36 MKI 7 3
44 MKI 19.2 6
37 MKI 8 7
45 MKI 19.3 3
38 MKI 12 3
46 MKI 19.4 7
39 MKI 13 5
47 MKI 20 3
40 MKI 16 2 11/20/20
19
17

JUMLAH 181
 Instrumen Penilaian

Bukti Wawancara Bukti dokumen

Pasien Keluarga Staf RS pelaksanaan
Instrumen Penilaian

Ketentuan Tertulis
SPO Pedoman Kebijakan
 Instrumen Penilaian

Program Evaluasi Angka Skor Keterangan

Kerja Pencapaian
 Pelayanan Rekam Medis
KODE STANDAR
Pasien diterima sebagai pasien rawat
inap atau didaftar untuk pelayanan rawat
jalan berdasarkan pada kebutuhan
APK 1 pelayanan kesehatan mereka yang telah
di identifikasi dan pada misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.
ELEMEN PENILAIAN
Pasien hanya diterima apabila rumah
sakit dapat menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan tepat.

RS mempunyai standar prosedur untuk 1. Kebijakan dan prosedur digunakan

penerimaan pasien RI dan pendaftaran untuk standarisasi cara
RJ. pendaftaran pasien RI dan RJ
APK 2. Petugas mengenal kebijakan,
1.1 prosedur & melaksanakan.

Pada admisi RI pasien & kel mendapat 1. Pasien dan kelg diberi penjelasan
penjelasan tentang maksud dan tujuan pada waktu admisi.
APK dari pelayanan, hasil yang diharapkan 2. Penjelasan cukup bagi pasien dan
kelg untuk membuat keputusan.
dan perkiraan biaya dari pelayanan
1.2
tersebut.
 Pelayanan Rekam Medis
KODE STANDAR
RM pasien berisi salinan resume 1.
pelayanan medis pasien pulang.
2.
APK 3.2
RM pasien RJ yang mendapat
pelayanan lanjutan berisi resume semua
diagnosis yang penting, alergi terhadap
APK 3.3 obat, medika mentosa yang sedang
diberikan dan segala sesuatu yang
berkenaan dengan prosedur
pembedahan dan perawatan di RS
RS penerima diberi resume tertulis 1.
mengenai kondisi klinis pasien dan
APK 4.2 tindakan yang telah dilakukan oleh RS 2.
pengirim.
ELEMEN PENILAIAN
Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh
petugas yg kompeten
Salinan ringkasan pelayanan pasien
didokumentasikan dalam RM.
3. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan
resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke RM
4. Jika tidak bertentangan dg kebijakan RS, hukum
dan budaya, pasien diberikan salinan
5. Kebijakan kapan resume pasien pulang
dilengkapi dan masuk ke RM
1. RS mengidentifikasi bgm resume pelayanan
dijaga kelangsunganya dan siapa yg menjaga.
2. RS telah menetapkan format dan isi resume
pelayanan.
3. RS menentukan apa definisi resume
4. RM berisi daftar lengkap resume sesuai
kebijakan.
Informasi kondisi klinis pasien/resume klinis
dikirim ke RS bersama pasien.
Resume klinis mencakup status pasien,
prosedur, hal-hal yg telah dilakukan. dan
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut.
 Pelayanan Rekam Medis
KODE STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Pernyataan persetujuan 1. RS telah menetapkan proses mendapat

(lnformed Consent) dari persetujuan dalam kebijakan & prosedur.
pasien didapat melalui suatu 2. Staf yg bertugas dilatih untuk melaksanakan
HPK 6 proses yang ditetapkan RS
kebijakan dan prosedur tersebut.
3. Pasien memberikan informed consent sesuai
dan dilaksanakan oleh staf kebijakan dan prosedur.
yang terlatih.
Prosedur yang dilaksanakan 1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan
PP.2.3 harus dicatat dalam rekam dalam rekam medis pasien.
medis pasien. 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam RM
pasien.
Berkas rekam medis pasien 1. Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi
tersedia bagi pemberi pelayanan yang mempunyai akses pada berkas
asuhan untuk memfasilitasi rekam medis.
MKI 7 komunikasi informasi 2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua
penting. pemberi pelayanan yang membutuhkannya
untuk pelayanan pasien.
3. Data berkas rekam medis di perbaharui (up
date) untuk menjamin komunikasi dengan
informasi mutakhir.
 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
KODE STANDAR ELEMEN DOKUMEN TINDAKAN (ACTION)
PENILAIAN
Pasien diterima Pasien hanya Kebijakan RS tentang Menyusun kebijakan RS
sebagai pasien diterima apabila pendaftaran pasien
rawat inap atau rumah sakit dapat masuk RI/RJ
didaftar untuk menyediakan
Pedoman identifikasi Membuat pedoman
pelayanan rawat pelayanan yang penerimaan pasien RI- penerimaan pasien RI-RJ
jalan berdasarkan dibutuhkan pasien RJ
pada kebutuhan rawat inap dan
pelayanan rawat jalan Buku/template informasi Menyiapkan buku informasi
APK1 kesehatan mereka dengan tepat. fasilitas RS fasilitas dan pelayanan RS
yang telah di
identifikasi dan
pada misi serta Buku/template informasi Menyusun SPO :
sumber daya pelayanan a. Pendaftaran pasien RJ/
penunjang
rumah sakit yang
b. Pendaftaran pasien RI
ada.
Koordinasi dg Bagian TI RS
dalam penyusunan info
fasilitas
24 & pelayanan
( standar MKI 7 )

Berkas rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi
komunikasi tentang
informasi yang penting
Maksud & Tujuan MKI 7

Berkas rekam medis pasien adl

Sumber informasi utama mengenai :
Proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
 Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,
untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,
Dijaga selalu diperbaruhi.
Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja
yang mempunyai akses ke berkas RM pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien
Elemen penilaian MKI 7

 Kebijakan menetapkan tentang praktisi

kesehatan yang mempunyai akses ke berkas RM
 Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi
yang membutuhkannya untuk asuhan pasien
 Berkas rekam medis di perbaruhi untuk menjamin
komunikasi dengan informasi terakhir
Materi ?
• Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang
akses ke berkas RM
• Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan
asuhan pasien oleh tenaga kesehatan
• Upaya pembaharuan berkas RM untuk
menjamin adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir
Dokumen ?

• Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/

penyelenggaraan rekam medis
• Dokumen rekam medis untuk masing2
profesi tenaga kesehatan
• Dokumen review dan bukti pembaharuan
rekam medis
 Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS.

Maka :
Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan juga
bersama pasien
Sehingga obat2an dan pengobatan lainnya dilanjutkan tanpa
terputus, status pasien di monitor secara memadai.
Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressume dr
berkas rekam medis pada saat pasien di transfer
Materi ?
• Berkas RM yg di transfer bersama dengan
transfer pasien
• Ringkasan alasan masuk rawat inap
• Ringkasan temuan yang penting untuk
disampaikan
• Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan
• Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
• Ringkasan kondisi pasien pada saat di transfer
Elemen penilaian MKI 9

1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan

klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola RS
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan
agen di luar RS dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
4. Perencanaan di dasarkan atas ukuran dan
kompleksitas RS
Materi ?
• Informasi yg dibutuhkan oleh staf pelayanan
RS yg dipertimbangkan dlm proses perencanaan
• Informasi yg dibutuhkan oleh pengelola RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS
• Informasi yg dibutuhkan dan persyaratannya
bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
• Perencanaan yg sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas RS
Dokumen ?
• Laporan kinerja produktifitas RS
• Pola penyakit
• Cakupan
Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga
Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta

informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan
informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data
diatur.
Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dan
kerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam informasi
( rekam medis pasien, data riset, dll )
Elemen penilaian MKI 10

1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan

kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien
mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila
diijinkan
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan
4. Kepatuhan terhadap kebijakan di monitor
Materi ?

1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan

sesuai perundangan undangan
2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap
informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya
3. Pelaksanaan ketentuan tersbut
4. Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut
Dokumen ?

1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasien

untuk mendapat informasi kesehatannya
2. Dokumen permintaan informasi
3. Evaluasi pelaksanaannya
Standar MKI 11

Keamanan informasi,
termasuk
integritas data dijaga
Elemen penilaian MKI 11

1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur

keamanan informasi termasuk integritas data
didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangan yang berlaku
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap
katagori data dan informasi yang diidentifikasi
3. Mereka yang membutuhkan atau jabatan apa yg
mengizinkan akses terhadap setiap katagori data dan
informasi diidentifikasi
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5. Kepatuhan terhadap kebijakan di monitor
Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan

informasi
2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan
informasi
3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan
informasi
4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut
Dokumen ?
1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
2. UU 44/2009 ttg rumah sakit
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS
1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan
keamanan dan permintaan informasi tms data
2. Dokumen permintaan informasi
3. Dokumen pelaksanaannya
Standar MKI 12

Rumah sakit mempunyai

kebijakan tentang masa
retensi/penyimpanan dokumen
data dan informasi
Elemen penilaian MKI 12

1. RS mempunyai kebijakan ttg masa

penyimpanan ( retensi ) berkas rekam medis
klinis, dan data serta informasi lainnya dari
pasien
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
keamanan yang diharapkan
3. Catatan/record data dan informasi
dimusnahkan dengan semestinya
Materi ?

1. Ketentuan ttg retensi rekam medis,

beserta data dan informasi ttg pasien
2. Ketentuan ttg retensi dg tetap
menjamin keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi
3. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis
Dokumen ?
PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS

Kebijakan/pedoman/SPO ttg retensi rekam medis,

termasuk pemusnahan rekam medis
Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan dan definisi
Elemen penilaian MKI 13

1. Standarisasi kode diagnosis yg digunakan dan

penggunaannya di monitor
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yg
digunakan dan penggunanya di monitor
3. Standarisasi definisi yang dibunakan
4. Standarisasi simbol yg digunakan dan yg tidak
boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor
5. Standarisasi singkatan yg digunakan dan yg
tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor
Materi ?

1. Ketentuan ttg standarisasi kode diagnosa

2. Ketentuan ttg kode prosedur/tindakan
3. Ketentuan tentang standarisasi definisi yang
digunakan
4. Ketentuan tentang standarisasi simbol,
termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Ketentuan ttg standarisasi singkatan,
termasuk yang tidak boleh digunakan
Regulasi ?
1. Kode diagnosis
2. Kode prosedur/tindakan
3. Definisi yg digunakan
4. Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
Standar MKI 14

Kebutuhan data dan informasi dari orang

di dlm dan luar RS terpenuhi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan
frekuensi yg dikehendaki
Elemen penilaian MKI 14

1. Deseminasi data dan informasi sesuai

kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam
suatu format yang membantu maksud
penggunanya
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi
yg dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka
Materi ?

1. Pelaksanaan deseminasi data informasi

kepada yang berwenang
2. Pelaksanaan deseminasi harus tepat
waktu
3. Pelaksanaan sesuai dengan format yang
ditentukan
4. Pelaksaan oleh staf rekam medis
Dokumen ?
1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan
informasi oleh pengguna data
Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan serta
akses dan penggunaan oleh yg tidak
berhak
Elemen penilaian MKI 16

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi diindungi
gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah
Materi ?

Upaya perlindungan rekam medis dari

:
a. Kehilangan dan kerusakan
b.Gangguan
Regulasi RS dan penyalah gunaan

Kebijakan/pedoman/SPO ttg perlindungan dari :

Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis
Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan
memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang menjalani
asesmen/pemeriksaan atau
pengobatan
Elemen penilaian MKI 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang

menjalani asesmen atau diobati oleh RS
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan
menggunakan pengidentifikasian pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metoda lain
yg efektif
Materi ?

1. Pelaksaan pencatatan dalam rekam

medis
2. Sistem penyimpanan dan pengambilan
rekam medis
Dokumen ?
PMK 269/2008
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis
( sistem penomoran )
Standar MKI 19.1

Rekam medis memuat informasi yang memadai

untuk :
Mengidentifikasi pasien
Mendukung diagnosis
Justifikasi pengobatan
Mendokumentasikan pemeriksan dan hasil
pengobatan
Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
praktisi kesehatan
Standar MKI 19.1.1

Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan dan insruksi tindak lanjut
pelayanan
Elemen penilaian MKI 19.1

1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan

2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai
untuk mengidentifikasi pasien
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai
untuk mendokumentasian jalannya danhasil
pengobatan
Materi ?

Sistem pencatatan rekam medis yang

meliputi informasi ttg :
1. Identitas pasien
2. Hasil pemeriksaan untuk menetapkan
diagnosis
3. Hasil pelayanan dan pengobatan
4. Justifikasi pelayanan dan pengobatan
Elemen penilaian MKI 19.1.1

1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam

kedatangan
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan
ketika pengobatan diakhiri
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien
pada saat dipulangkan
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi
tindak lanjut pelayanan
Materi ?

Pengisian rekam medis pasien gawat

darurat memuat ttg :
1. Jam kedatangan pasien
2. Kesimpulan setelah penanganan /
pengobatan selesai
3. Kondisi pasien yang dipulangkan
4. Instruksi tindak lanjut pelayanan
Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isi dan
format rekam medis
Elemen penilaian MKI 19.2

1. Mereka mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien

diatur dalam kebijakan RS
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan RS
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai
otorisasi/kewenangan yg dapat mengisi berkas rekam medis
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien di
koreksi atau ditulis ulang
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis
pasien diidentifkasi dalam kebijakan RS
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yg mempunyai akases
ke rekam medis
Materi ?

1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam

medis
2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis
4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis
5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan
ulang
6. Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan
dalam mengisi rekam medis
7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang
yang mempunyai akses ke rekam medis
Dokumen ?

1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran

2. UU 44/2009 tentang RS
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS ?

1. Kebijakan pelayanan rekam medis

2. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM
3. Lampiran berkas RM yg berlaku di RS
4. Dokumen rekam medis
Elemen penilaian MKI 19.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS waktu
pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
Materi MKI 19.3

1. Kepastian untuk dapat

mengidentifikasi staf yang mengisi
rekam medis
2. Waktu pengisian rekam medis dapat
diketahui
3. Waktu pengisian rekam medis meliputi
tanggal dan jam
Standar MKI 19.4

Sebagai bahan dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis
Elemen penilaian MKI 19.4

1. Rekam medis pasien di review secara teratur

2. Review menggunakan sample representatif
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi
lain yg diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis
atau mengelola rekam medis pasien
4. Review berfokus pada ketepatan waktu dapat
dibaca dan kelengkapan berkas RM
5. Isi rekam medis yg disyaratkan plehperaturan
perundangan dimasukkan dalam review
6. Berkas RM pasien yg aktif dirawat dan pasien yg
sudah pulang dimasukkan dalam review
7. Hasil proses review digabungkan kedalam
mekanisme pengawasan mutu RS
Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1. Secara teratur
2. Menggunakan sampel yg tepat
3. Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain yg berwenang mengisi RM
4. Fokus pada ketepatanwaktu dapat terbaca dan
lengkap
5. Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku
6. Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudah pulang
7. Sebagai bagian dr program mutu
Standar MKI 20

Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien,

manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu

Standar MKI 20.1

RS mempunyai proses untuk mengumpulkandata dan telah

menetapkan data dan informasi apa yg secara rutin di
kumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan
manajemen RS serta agen/badan/pihak lain di luar RS
Standar MKI 20. 2

RS mempunyai proses untuk menggunakan atau

berpartisipasi dalam database eksternal
Elemen penilaian MKI 20

1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien

2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen RS
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen
kualitas/mutu
4. RS memiliki proses untuk membuat kumpulan data dlm
merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
5. RS memberikan data yg dibutuhkan kepada lembaga di luara
RS
6. RS memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan
informasi dari database eksternal
7. RS berkontribusi thd data atau informasi database eksternal
sesuai peraturan perundangan
8. RS membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan
dari data base eksternal
Materi MKI 20

1. Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO

pelayanan kedokteran yg berbasis EBM
2. Manajemen RS menggunakan data dan informasi
dari luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu
3. Prosedur permintaan data
4. Laporan RS tentang data data RS ke lembaga
pemerintah
5. Kalau ada sumber data eksternal
6. Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
7. Melaksanakan analisis data dengan cara
membandingkan data data dari luar RS
8. Pengamanan dan kerahasiaan data
Dokumen ?

1. PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
2. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
3. UU 36/2009 ttg kesehatan
4. UU 44/2009 ttg rumah sakit
5. PMK 269/2008 ttg rekam medis

• Dokumen data
• Dokumen pelaporan
• SPO pelayanan kedokteran
• Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
1. Kebijakan pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian unit kerja
3. Pedoman Pelayanan unit kerja
4. SPO
5. Bukti pelaksanaan
6. Program Kerja (Rencana Tahunan)
7. Laporan (bulanan, tahunan)
8. Rapat • Kerangka acuan/TOR
9. Orientasi • Bukti kegiatan (jadwal, tanda
tangan kehadiran)
10.Pelatihan • Pre test dan Post test
• Laporan kegiatan