BAB II

HASIL

A. Sejarah Singkat
1. Sejarah Singkat Rumah Sakit PKU MuhammadiyahYogyakarta
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta berdiri sejak 15 Februari 1923
(89 tahun yang lalu pada masa penjajahan Belanda atau 22 tahun sebelum Indonesia
merdeka). Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Jogjakarta didirikan atas inisiatif KH.
Sujak dengan dukungan dari pendiri Muhammadiyah yaitu KH.Ahmad Dahlan. Pada
awalnya Rumah Sakit Muhammadiyah Yogyakarta hanya berupa klinik Rawat Jalan
yang begitu sederhana dengan nama PKO (Penolong Kesengsaraan Oemoem) di
kampung Jagang Noto Prajan Yogyakarta, yang diselengarakan oleh pesarikatan
Muhammadiyah dengan tujuan menolong kaum duafa, khususnya yang sedang sakit
atau tidsak mampu berobat.
Pada tahun 1928 perkembangan klinik sangat besar dan berkembang menjadi
PKO Muhammadiyah. Lokasi yang dibutuhkan juga harus lebih luas dan perlu
dipindahkan ketempat yang lebih memadai. Pada tahun 1936 klinik PKO
Muhammadiyah pindah lokasi lagi ke jalan KH. Ahmad Dahlan No 20 Yogyakarta
hingga saat ini. Pada tahun 1970an status klinik berubah menjadi Rumah Sakit PKO
Muhammadiyah Yogyakarta hingga saat ini. Seiring dengan perkembangan zaman
pada akhir tahun 1980an, nama PKO berubah menjadi PKU (Pembina Kesejahteraan
Umat). Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah salah satu Rumah Sakit
swasta di Yogyakarta yang merupakan amal usaha pimpinan pusat persarikatan
Muhammadiyah.
Pada tahun 2000an, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
terakreditasi menjadi Rumah Sakit tipe C plus dengan 12 bidang pelayanan dan
bersetrifikasi ISO 9001:2000. Kemudian tanggal 12 mei 2011 Rumah Sakit PKU
Muhammdiyah Yogyakarta meningkat menjadi Rumah Sakit Swasta tipe B dengan
berdasarkan keputusan dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Dengan
demikian, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah menjadi Rumah Sakit
tipe B, serta Rumah Sakit yang bersertifikat ISO 9001:2008.

11
2. Sejarah Perkembangan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
a. Sejarah singkat perkembangan Instalasi Rekam Medik
Bukti fisik sudah ditemukan sejak tahun 1976 yang berupa berkas yang
masih sederhana dan lembaran poliklinik yang masih berupa kartu yang
bentuknya menyerupai kartu pembayaran disekolah. Sejak tahun 1986, Rekam
Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sudah ada namun
menggunakan sistem penyimpanan desentralisasi atau terpisah disesuaikan
dengan pelayanan kesehatan yang didapatkan pasien (per poli klinik). Akibat
semakin banyaknya berkas Rekam Medis maka Instalasi Rekam Medis
mengalami tiga kali perpindahan ruang. Pada awalnya, Instalasi Rekam Medis
berada di ruangan saat ini digunakan sebagai ruangan Komite Medis.
Kemudian dipindahkan keruangan yang sekarang digunakan sebagai ruang
bagian keuangan. Saat ini, Instalasi Rekam Medis menempati ruangan
disebelah selatan masjid Asysifa Rumah Sakit PKU Muhamadiyah
Yogyakarta.
Pada tahun 1997 Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Yogyakarta
mengalami Akreditasi dan sistem penyimpanan yang digunakanpun berubah
menjadi sentralisasi. Sistem penyimpanan sentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan berkas Rekam Medis pasien Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat kedalam satu folder tempat
penyimpanan. Selain itu, formulir – formulir yang digunakan sudah mengacu
pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis. Penerapan komputerisasi juga sudah dimulai tetapi
masih sederhana dan manual. Instalasi Rekam Medis khususnya bagian tempat
penerimaan pasien mulai melakukan pendaftaran dan input data pasien, baik
pasien lama ataupun pasien baru menggunakan program microsoft open office.
Pada tahun 200-an, penggunaan komputer dimaksimalkan. Pada 6
Januari 2003, Direktur Jendral Pelayanan Medis Prof. Dr. M. Ahmad
Djojosugito, MHA. FICH, menetapkan status Akreditasi penuh tingkat
lanjutan yang berlaku dari tanggal 6 Januari 2003 sampai dengan 6 Januari
2006. Dengan adanya Akreditasi tersebut maka sistem komputerisasi semakin
berkembang. Awalnya, sistem komputerisasi yang digunakan di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah Under Windows. Namun, seiring

12
 dengan perkembangan teknologi dan informasi, maka Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta mulai beralih menggunakan software khusus
Rekam Medis yang sampai sekarang masih digunakan untuk memasukkan
data, coding, indexing. Software yang digunakan yaitu My Hospital X-
Information System. Selain itu penggunaan tempat penyimpanan berkas juga
mulai berubah menggunakan Roll O’Pack. Berbagai perkembangan telah
dilakukan oleh Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta, sehingga Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta lulus ISO 9001:2008 pada Oktober 2011. Dengan
lulusnya Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam sertifikasi ISO
9001:2008, setiap 6 bulan dilakukan audit eksternal dan internal. Audit
Internal dilakukan oleh pihak Rumah Sakit sendiri dan bagian yang diaudit
ialah pada instruksi kerja dan SPO. Audit eksternal dilakukan oleh lembaga
sertifikasi sistem mutu dan bagian yang diaudit pada sasaran mutu.

b. Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis

Organisasi Instalasi Rekam Medis dipimpin oleh seorang manager
yang bertanggung jawab kepada Direktur Penunjang Medis. Dalam
menjalankan fungsinya, Manager Rekam Medis diabntu oleh dua supervisor
yaitu supervisor penerimaan pasien dan supervisor pengolahan dan pelaporan
data. Supervisor pengolahan dan pelaporan data dengan membawahi 17 staf
pelaksanaan harian. Untuk pelaksaan pekerjaan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah, terjadi pembagian kerja secara tetap dan shift. Pembagian
kerja secara tetap hanya pada bagian assembling, coding, indexing, reporting.
Pada bagian pendaftaran dan filling dilakukan secara bergantian dan shift.

B. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis

Tujuan pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta adalah untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, menjunjung tercapainya tertib
administrasi. Rekam Medis untuk meningkatkan pelayanan kesehatan secara efektif di
Rumah Sakit.
Fungsi Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
berdasarkan hasil wawancara adalah sebagai berikut :

13
 1. Menjamin data setiap pasien tercatat dengan baik.
2. Menghasilkan Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
3. Sebagai bukti tertulis autentik yang berisi pelayanan medis yang pernah
diterima oleh pasien.
4. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya dalam
memberikan tindakan medis kepada pasien.
5. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
6. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit, dan dokter.
7. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
pendidikan dan penelitian.
8. Menyediakan data untuk pengajuan klaim asuransi, askes, jamsostek dan
lain – lain.
9. Sebagai data pelaporan ke Dinas Kesehatan Kota dan Provinsi.
10. Sebagai acuan pembiayaan pasien sesuai pelayanan yang telah diterima.
11. Sebagai data untuk meminta Surat Keterangan Medis.

C. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

1. Sistem Penerimaan Pasien
a. Subsistem Penerimaan Pasien
Berdasarkan pengamatan kami, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta untuk pendaftaran pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat
Darurat dapat dilakukan melalui telepon atau secara langsung ditempat
penerimaan pasien. Penerimaan pasien dilakukan di satu tempat baik untuk
pasien baru ataupun lama untuk Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
Darurat. Untuk pasien lama, pasien langsung menunjukkan Kartu Identitas
Berobat untuk didaftarkan di klinik yang dituju sesuai dengan nomor
Rekam Medis yang tercantum dikartu Identitas Berobat. Untuk pasien baru,
pasien harus mengisi formulir pasien baru yang nantinya digunakan sebagai
sumber penulisan data sosial. Setelah itu dibuatkan berkas Rekam Medis
baru dan kartu identitas berobat sesuai dengan nomor Rekam Medis yang
didapat. Untuk pendaftaran pasien rujukan dari instansi yang merujuk.
Pasien juga dapat mendaftar untuk pelayanan hari berikutnya melalui

14
 sistem booking. Mendaftar pasien dilakukan menggunakan komputer yang
terintegrasi satu sama lain.
b. Subsistem Penamaan Pasien
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menggunakan
sistem penamaan dengan menggunakan nama daging atau nama asli pasien
dengan menggunakan huruf kapital. Pada berkas Rekam Medisnya, nama
pasien ditulis dengan menggunakan huruf kapital dan menggunakan spidol.
Gelar keagamaan, gelar kesarjanaan, gelar kebangsawanan ditulis
dibelakang nama lengkap pasien. Lain halnya dengan Rekam Medis milik
bayi baru lahir, pada berkas Rekam Medis bayi baru lahir, nama pasiennya
yaitu nama ibunya yang dibubuhi dengan keterangan by ny dan dituliskan
dengan menggunakan bolpoin agar sewaktu waktu apabila si bayi sudah
memiliki nama, berkas Rekam Medisnya dapat digantikan dengan nama
aslinya dengan menggunakan spidol.
c. Sistem penomoran
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menggunakan
sistem penomoran yaitu Instansi Numbering System, dimana setiap pasien
hanya memiliki satu nomor Rekam Medis yang berlaku seumur hidup dan
dapat digunakan untuk pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap ataupun Gawat
Darurat. Sistem penomoran Rekam Medis pada Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sudah terkomputerisasi, sehingga pasien baru
akan secara otomatis mendapatkan nomer Rekam Medis setelah data sosial
pasien telah selesai diproses. Pelaksanaan penomoran dilakukan di bagian
pendaftaran. Penomoran dengan menggunakan sistem penomoran Instansi
ini bertujuan agar sistem berjalan lebih efektif dan efisien dalam
penyimpanan dan pengambilan kembali berkas Rekam Medis. Selain itu
juga bertujuan untuk memberikan kemudahan bagi tenaga medis dan
paramedis dalam pemeriksaan data pasien apabila pasien tersebut berobat
kembali. Namun, meskipun sudah terkomputerisasi, masih saja ada pasien
yang memiliki dua nomer Rekam Medis.

d. Sistem Penyimpanan

15
 Sistem penyimpanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta menggunakan sistem penyimpanan secara sentralisasi, yaitu
penggabungan antara Rekam Medis Rawat Jalan dan Rekam Medis Rawat
Inap. Untuk pengambilan berkas Rekam Medis disertai tracer untuk
menggantikan keberadaan berkas di rak penyimpanan. Kegiatan
penyimpanan dimulai dari pengiriman bon peminjaman berkas dari tempat
penerimaan pasien ke ruang filling secara komputerisasi yang secara
otomatis akan tercetak di ruang filling. Petugas filling akan mencari berkas,
dengan menggunakan tracer sebagi pengganti letak berkas Rekam Medis
yang diambil di rak penyimpanan yang sebagian berupa rak kayu dan
sebagian lain berupa roll o’ pack kemudian petugas akan mengirim berkas
ke tempat penerimaan pasien melalui lorong peluncur berkas yang berupa
bidang miring dan terbuat dari besi yang terletak di bawah tangga di dekat
ruang filling yang langsung menuju pada tempat pendaftaran. Pengambilan
berkas Rekam Medis dilaksanakan setelah proses pengolahan data yang
dilakukan oleh petugas pengolahan data. Data pada berkas Rekam Medis
yang telah selesai di olah oleh petugas pengolahan data dan akan
dikembalikan ke ruang filling. Selanjutnya petugas filling yang akan
mengembalikan berkas Rekam Medis ke rak penyimpanan, dengan
mengambil tracer pengambilan berkas Rekam Medis dan meletakkan
berkas Rekam Medis sesuai dengan letak tracernya. Berkas Rekam Medis
pasien disimpan dalam ruang penyimpanan selama lima tahun dari waktu
kunjungan terakhir pasien. Setiap satu tahun sekali, Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta melakukan retensi terhadapa berkas Rekam
Medis. Retensi dilakukan terhadap berkas Rekam Medis pasien dengan
melihat waktu kunjungan terakhir dari pasien tersebut yaitu lima tahun.
Berkas Rekam Medis yang diretensi kemudian diletakkan di ruang
penyusutan untuk disimpan lima tahun selanjutnya untuk kemudian
dilakukan pemusnahan. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
baru satu kali melakukan pemusnahan terhadap berkas Rekam Medis yang
sudah in aktif, pemusnahan berkas dilakukan dengan cara mendaur ulang
berkas yaitu dengan mencacah berkas hingga halus dan isi dari berkas
tersebut tidak dapat dibaca lagi. Sistem penjajaran yang digunakan di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah dengan cara

16
 Terminal Digit Filling (TDF) untuk memudahkan petugas filling dalam
pengambilan berkas. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
menggunakan kode warna untuk dua angka terakhir nomor Rekam Medis
pada berkas. Kode warna yang digunakan untuk setiap angka berbeda-
beda. Warna – warna yang digunakan untuk sepuluh angka pertama adalah :
1. Angka 0 : Warna perak
2. Angka 1 : Warna Kuning
3. Angka 2 : Warna Merah Muda
4. Angka 3: Warna Merah Tua
5. Angka 4 : Warna Ungu
6. Angka 5 : Warna Biru Muda
7. Angka 6 : Warna Biru Tua
8. Angka 7 : Warna Hijau Muda
9. Angka 8 : Warna Hijau Tua
10. Angka 9 : Warna Coklat
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta juga menggunakan
kode warna untuk sticer tahun kunjungan, warna yang digunakan untuk
sticer tahun kunjungan :
1. Tahun 2012 : Warna Merah Muda
2. Tahun 2011 : Warna Merah Muda (lebih gelap)
3. Tahun 2010 : Warna biru
4. Tahun 2009 : Warna putih
5. Tahun 2008 : Warna kuning
6. Tahun 2007 : Warna ungu
7. Tahun 2006 : Warna coklat
8. Tahun 2005 : Warna biru
9. Tahun 2004 : Warna orange
Penggunaan warna untuk sticker tahun kunjungan ini bertujuan
untuk memudahkan identifikasi berkas untuk kegiatan retensi. Namun
dalam pelaksanaan filling masih ditemukan berkas yang salah dalam
peletakannya (miss file).

e. Sub sistem Distribusi

17
 Subsistem distribusi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta dilaksanakan oleh petugas tempat penerimaan pasien. Kegiatan
distribusi dimulai dari pengiriman permintaan berkas Rekam Medis melalui
bon pinjaman dari pengiriman bon permintaan peminjaman berkas Rekam
Medis, secara komputerisasi maka secara otomatis akan tercetak di ruang
filling. Setelah itu petugas filling mencarikan berkas Rekam Medis,
kemudian berkas dikirim ke tempat penerimaan pasien melalui mesin
peluncur berkas yang terbuat dari besi, sehingga berkas dapat turun tanpa
harus diantar oleh petugas filling. Selanjutnya, petugas tempat penerimaan
pasien memberi tanggal, mengganti tahun kunjungan terakhir apabila tahun
kunjungan yang di sampul berkas belum sesuai dengan tahun saat itu.
Kemudian, petugas tempat penerimaan pasien mengantarkan berkas ke
klinik tujuan.
2. Sistem Pengolahan Data
a. Subsistem Assembling
Subsistem Assembling merupakan subsistem untuk menyusun
formulir Rekam Medis dalam berkas Rekam Medis. Assembling yang di
lakukan di Rumah Sakit PKU Muhamadiyah Yogyakarta dimulai dari
pengambilan berkas oleh petugas Rekam Medis dibagian penetapan biaya.
Kemudian berkas Rekam Medis dibawa ke ruang Rekam Medis untuk
dilakukan assembling. Formulir-formulir Rekam Medis yang terdapat
dalam berkas Rekam Medis disusun secara urut sesuai dengan susunan.
Susunannya berdasarkan urutan yang tertera di sampul berkas. Urutan
penyusunan formulir dalam berkas Rekam Medis sebagai berikut:
RM 01-09 Rawat Jalan
RM 01 Lembar Poliklinik
RM 02 Lembar Gawat Darurat
RM 03 Lembar Kebidanan
RM 04 Penyakit Dalam
RM 10-19 Administrasi
RM 10 Lembar Rawat Inap
RM 11 Lembar Hak Kuasa
RM 12.a Persetujuan Tindakan Medis
RM 12.b Persetujuan Tindakan Operasi dan Pembiusan

18
 RM 12.c Persetujuan Tindakan Sterilisasi
RM 12.d Surat Pernyataan Penolakan
RM 12.e Pengambilan Keputusan Tindakan
RM 20-49 Rawat Inap
RM 20 Pengantar Rawat Inap
RM 23.a Catatan Operasi dan Pra Anestesi
RM 23.b Catatan Operasi
RM 23.c Catatan Anestesi
RM 23.d Catatan Pemakaain Obat dan Material Operasi
RM 24.a Catatan Perumah Sakitan
RM 24.b Partogram Persalinan
RM 25 Catatan Bayi Baru Lahir
RM 26 Catatan Penyakit Kandungan
RM 27 Catatan Perawatan Intensif
RM 30 Catatan Dokter
RM 31 Lembar Konsultasi
RM 33 Resume Medis
RM 34 Catatan suhu nadi
RM 36 Kontrol Istimewah
RM 40 Catatan Pemberian Obat
RM 41 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
RM 42 Hasil Radio Diagnostik
RM 43 Hasil Pemeriksaan EKG
RM 44 Catatan Tindakan Fisioterapi
RM 50- 69 Asuhan Keperawatan
RM 50 Rekaman Asuhan Keperawatan
RM 50.a Pengkajian Awal Keperawatan
RM 50.b Lanjutan Pengkajian Awal Keperawatan
RM 50.c Lanjutan Pengkajian Awal Keperawatan
RM 51 Rekam Asuhan Keperawatan (kebidanan, anak dan bayi)
RM 51.a Pengkajian Awal Keperawatan (kebidanan, anak dan
bayi)
RM 51.b Lanjutan Pengkajian Awal Keperawatan (kebidanan, anak
dan bayi)

19
 RM 52 Diagnosis Keperawatan
RM 53 Tindakan Keperawatan
RM 54 Resume Keperawatan
RM 55 Perencanaan Pulang
RM 60 Santunan Bina Ruhani Islam
RM 69 Biaya Perawatan

b. Subsistem Coding
Coding merupakan subsistem untuk memberi kode penyakit dan
tindakan medis. Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta proses
pengkodingan dilakukan setelah berkas Rekam Medis selesai di
assembling. Pengkodingan dilakukan dengan menggunakan ICD 10
(International Statistical Classification of Disease and Related Health
Problem Ninth Revision Clinical Modification) dan ICD 9 CM untuk
mengkode tindakan yang diterima pasien. Kegiatan coding dimulai dari
melihat hasil diagnosis dokter, setelah itu diagnosis tersebut dicari kodenya
di ICD 10, setelah ditemukan kode yang sesuai maka untuk memastikan
kebenaran kode dilakukan pengecekan dengan menggunakan ICD 10
volume 1. Namun, terkadang petugas coding menggunakan bantuan buku
pintar yaitu buku yang berisi kode penyakit yang sering muncul di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

c. Subsistem Indexing
Indexing di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta meliputi
indeks utama pasien, indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian dan
indeks penyebab kecelakaan. Kegiatan indexing untuk semua indeks
dilaksanakan secara komputerisasi sehingga secara otomatis akan terindeks
ketika memasukkan data saat kegiatan coding. Hal tersebut mengakibatkan
indeks utama pasien juga dibuat secara komputerisasi, maka indeks utama
pasien tidak lagi terdapat dalam bentuk kartu yang sering disebut KIUP
(Kartu Indeks Utama Pasien).

d. Subsistem Analyzing

20
 Kegiatan analisis dilakukan setelah berkas selesai di assembling.
Petugas analisis akan melakukan pengecekan kelengkapan pengisian data
pada formulir Rekam Medis. Data yang harus terisi antara lain nama dan
nomor Rekam Medis, diagnosis dan autentikasi tenaga medis. Apabila
tenaga medis belum mengisi data dengan lengkap maka berkas akan
dikembalikan pada tenaga medis yang bersangkutan untuk dimintakan
kelengkapan pengisian medis. Selain pengecekan kelengkapan data dan
analisis juga melakukan pengecekan kelengkapan formulir yang harus ada
jika pasien mendapatkan perawatan Rawat Inap. Formulir-formulir yang
harus ada yaitu lembar poliklinik, lembar Gawat Darurat (jika pasien
mendapatkan pelayanan Gawat Darurat sebelumnya), lembar Rawat Inap,
lembar persetujuan Rawat Inap, lembar pengantar Rawat Inap (jika pasien
Rawat Inap yang mendapatkan rekomendasi Rawat Inap dari klinik),
lembar catatan dokter, lembar resume medis, catatan pemberian obat,
lembar catatan hasil laboratorium, lembar hasil radio diagnostik, lembar
resume keperawatan dan lembar Bina Ruhani Islam. Setelah pengecekan
selesai, maka petugas akan memasukkan hasil analisis ke komputer untuk
kegiatan analisis secara komputerisasi.

e. Surat Keterangan Medis

Surat Keterangan Medis (SKM) diberikan apabila ada permintaan
dari pasien atau keluarga pasien atau dari kepolisian. Ada beberapa jenis
SKM yang dilayani di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yaitu
surat keterangan riwayat sakit, surat klaim asuransi, surat keterangan
diagnostik dan Visum et Repertum. Petugas akan melayani SKM bila
pasien atau keluarga pasien meminta disertai memberikan fotokopi kwitansi
atau nota pembayaran dengan maksud untuk memastikan pasien tidak
memiliki tanggungan biaya yang belum dibayar. Bila pasien meminta SKM
untuk mengajukan klaim asuransi maka pasien atau keluarga pasien harus
menyerahkan formulir yang sesuai dengan jenis asuransinya. Pasien atau
keluarga pasien akan diberikan nota pengambilan, nota pembayaran dan
surat pernyataan hak kuasa pelepasan informasi medis pasien. Ketiganya
harus dibawa saat pengambilan SKM. Langkah –langkah untuk permintaan
Visum et Repertum hampir sama dengan SKM yang lain, hanya jika

21
 meminta Visum et Repertum harus disertai surat pengantar dari kepolisian,
dan jika SKM yang lain dapat diambil setelah tiga hari kerja tetapi untuk
Visum et Repertum dapat diambil setelah tujuh hari kerja.

3. Sistem Pelaporan
Sistem pelaporan merupakan sistem yang terakhir dalam instalsi
Rekam Medis, pada sistem ini hasil pengolahan berkas Rekam Medis
dianalisis dan diolah kembali menjadi laporan. Laporan ini merupakan salah
satu kewajiban Rumah Sakit sebagai data bagi dinas kesehatan terkait
dilingkungannya. Sistem pelaporan ini terdiri dari dua macam yaitu :
pelaporan internal dan pelaporan eksternal. Sistem pelaporan memiliki
beberapa subsistem sebagai berikut :

a. Subsistem Pengumpulan Data

Pengumpulan data Rekam Medis meliputi kegiatan sensus harian
Rawat Jalan dan Rawat Inap. Sensus harian Rawat Jalan digunakan untuk
mengetahui jumlah pasien yang berobat jalan tiap harinya, sedangkan
sensus harian Rawat Inap digunakan untuk mengetahui jumlah pasien yang
sedang menjalani Rawat Inap setiap harinya. Kegiatan sensus harian ini
sudah dilaksanakan secara komputerisasi, didalamnya sudah termasuk
pencatatan morbiditas dan mortalitas pasien.

b. Subsistem Statistik dan Pelaporan

Kegiatan statistik melibatkan beberapa hal, yaitu pengumpulan data,
analisis, interpretasi data, dan presentasi data. Seluruh kegiatan ini
bertujuan untuk membuat sajian data yang komunikatif dan efektif, data
hasil olahan ini disajikan dalam bentuk tabel, bagan, statistik, serta dalam
bentuk presentasi. Selanjutnya data ini dijadikan sebagai sumber pelaporan
kepada Dinas Kesehatan dan Instansi terkait.

4. Sistem Penyusutan

22
 Penyusutan berkas merupakan kegiatan yang bertujuan untuk menjaga
kerapian, memudahkan dalam pengambilan berkas, dan keamanan informasi
medis atau dokumen Rekam Medis. Kegiatan penyusutan berkas dimulai
dengan mengatagorikan berkas menjadi berkas aktif dan inaktif. Berkas
dikategorikan berkas inaktif jika pasien tidak melakukan kunjungan selama
lima tahun terhitung dari tanggal kunjungan terakhir. Berkas inaktif dipisahkan
dari berkas aktif kemudian disimpan di ruang khusus. Jika ruang penyimpanan
berkas inaktif sudah penuh maka petugas Rekam Medis akan meminta izin
kepada Direktur Rumah Sakit untuk melakukan pemusnaan berkas Rekam
Medis. Jika Direktur Rumah Sakit memberi izin, maka berkas inaktif
dimusnakan. Pemusnahan berkas melalui prosedur-prosedur tertentu.
Prosedur-prosedur tersebut seperti pembuatan berita acara pemusnahan yang
ditandatangani ketua dan sekertaris tim, yang diketahui Direktur Rumah Sakit.
Kemudian Rumah Sakit bekerjasama dengan pabrik daur ulang untuk
memusnakan berkas Rekam Medis. Pemusnahan berkas juga harus disaksikan
oleh notaris, Direktur Rumah Sakit, dan perwakilan petugas Rekam Medis.

D. Pelaksanaan Coding di Instansi Rekam Medis

Coding merupakan subsistem untuk memberi kode penyakit dan tindakan
medis. Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta proses pengkodingan
dilakukan setelah berkas Rekam Medis selesai di assembling. Pengkodingan
dilakukan dengan menggunakan ICD 10 (International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problem Ninth Revision Clinical Modification) dan ICD
9 CM untuk mengkode tindakan yang diterima pasien. Kegiatan coding dimulai dari
melihat hasil diagnosis dokter, setelah itu diagnosis tersebut dicari kodenya di ICD
10, setelah ditemukan kode yang sesuai maka untuk memastikan kebenaran kode
dilakukan pengecekan dengan menggunakan ICD 10 volume 1. Namun, terkadang
petugas coding menggunakan bantuan buku pintar yaitu buku yang berisi kode
penyakit yang sering muncul di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

E. Jenis Peralatan Yang Digunakan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Yogyakarta

23
1. Tempat Penerimaan Pasien TPP)
a. Komputer (4 Instansi): untuk registrasi pasien baru dan lama baik Rawat
Inap maupun Rawat Jalan.
b. Printer (2 Instansi): untuk mencetak lembar RM 01 (Rawat Jalan/Lembar
poliklinik) dan RM 10 (Rawat Inap).
c. Printer kartu berobat (2 Instansi): untuk mencetak kartu berobat pasien.
d. Mesin pencetak antrian (1 Instansi): untuk mencetak antrian nomor antrian
pasien.
e. Persedian Lembar RM:
1) Lembar RM 01 : untuk Rawat Jalan (lembar poliklinik).
2) Lembar RM 10 : untuk Rawat Inap.
3) Lembar RM 01 : untuk lanjutan lembar Rawat Jalan (bila sudah habis
ruang tulis lembar pertamanya).
4) Lembar RM 11 : untuk persetujuan Rawat Inap.
5) Lembar RM 30 : untuk catatan dokter.
6) Lembar RM 33 : untuk resume medis.
7) Lembar RM 34 : untuk catatan suhu-nadi.
8) Lembar RM 40 : untuk catatan pemberian obat.
9) Lembar RM 41 : untuk hasil pemeriksaan laboratorium.
10) Lembar RM 60 : untuk santunan ruhani islam.
11) Lembar RM 69 : untuk biaya perawatan.
12) Telepon (2 Instansi): untuk menghubungi poliklinik dan ruangan yang
lain.
f. Alat tulis kantor:
1) Spidol permanen (3 buah): untuk melakukan penamaan dan penandaan
tahun kunjungan terakhir pada sampul berkas Rekam Medis pasien
baru.
2) Bolpoin (3 buah) : untuk melakukan penamaan pada berkas Rekam
Medis bayi.
3) Pensil (1 buah): untuk melakukan fungsi alat tulis pada umumnya.
4) Stabilo (2 buah): untuk menandai nama pasien yang melakukan Rawat
Inap dan keterangan lain pada buku pemesanan kamar.
5) Buku pemesanan kamar Rawat Inap (2 buah): untuk mencatat
pemesanan kamar Rawat Inap.

24
g. Alat kantor:
1) Stapless (1 buah): untuk melakukan penggabungan nomor antrian yang
belum terbawa oleh pasien.
2) Penjepit kertas : untuk melakukan penggabungan nomor antrian
pasien, kartu berobat pasien (bila pasien baru), lembar takaful (bila
pasien memiliki jaminan takaful), kemudian dijepit pada sampul
berkas rekam medik.
3) Lem kertas : untuk melakukan penempelan formulir pendaftaran pasien
baru yang telah diisi pasien dibagian sampul belakang berkas Rekam
Medis dan lembar RM 01 (lembar Rawat Jalan) yang telah dicetak
oleh petugas melalui printer dan ditempel pada bagian tengah depan
map berkas Rekam Medis.
4) Pelubang kertas (1 buah): untuk melakukan pelubangan pada satu
paket lembaran Rawat Inap.
5) Stempel tanggal: untuk memberikan tanggal kunjungan pasien pada
lembar RM 01 Rawat Jalan.
6) Stempel takaful : untuk memberi tanda bahwa pasien tersebut
menggunakan jaminan takaful.
7) Stiker tahun kunjungan terakhir : untuk menandai tahun kunjungan
terakhir pasien yang ditepelkan pada bagian pojok kiri bawah berkas
Rekam Medis.
8) Stiker jaminan : untuk menandai jaminan yang digunakan oleh pasien
pada layanan Rawat Inap.
9) Stiker nomor Rekam Medis (dari nomor belakang 00-99) : untuk
ditempel dibagian pojok kiri atas pada berkas Rekam Medis baru
kemudian ditulis nomor Rekam Medisnya.
10) Gunting : untuk melakukan pemotongan pada nomor antrian yang telah
banyak tercetak.
11) Isi stapless : untuk melakukan isi ulang pada staplles.

h. Formulir takaful : untuk diisi oleh pasien yang memiliki dan menggunakan
jaminan takaful.

25
 i. Kertas pembatas : untuk memberi batasan pada setiap Rawat Inap yang
perna dilakukan oleh pasien (untuk pasien yang telah melakukan Rawat
Inap lebih dari sekali).
j. Kursi : untuk tempat duduk petugas pendaftaran.
k. Meja : untuk alat meletakan komputer, printer, dan untuk melakukan
pekerjaan lain.
l. Rak penyimpanana sementara : untuk menyimpan berkas Rekam Medis
yang telah siap untuk diberikan kepada dokter yang belum masuk jam
prakteknya.
m. Daftar jadwal praktek dokter : untuk membantu jadwal praktek dokter.
n. Papan pengumuman : untuk tempat menuliskan pengumuman dan apabila
ada dokter yang izin/tidak praktik.
o. Mesin peluncur berkas Rekam Medis : untuk meluncurkan berkas Rekam
Medis dari ruang filling menuju ke tempat pendaftaran.
p. Kipas angin : untuk menurunkan suhu ruangan pendaftaran.
q. Jam dinding : untuk mengetahui waktu.

2. Filling/penyimpanan
a. Komputer : untuk mengetahui berkas Rekam Medis yang diminta oleh
tempat pendaftaran pasien.
b. Printer bon pinjam : untuk mencetak bon pinjam berkas Rekam Medis
yang diminta oleh tempat pendaftaran pasien.
c. Trecer : untuk menggantikan berkas Rekam Medis yang keluar dari rak
penyimpanan.
d. Rak penyimpanana/roll o’ pack : untuk menyimpan berkas Rekam Medis
berdasarkan urutan yang sudah di buat.
e. Bangku kecil : untuk membantu pengambilan berkas Rekam Medis yang
jauh dari jangkauan (berada di posisi yang lebih tinggi).

3. Assembling/penyusunan
a. Alat tulis kantor:

26
 1) Bolpoin : untuk menuliskan kekurang lengkapan data yang terdapat di
lembar Rekam Medis.
2) Pensil : untuk memberikan tanda pada item-item yang terdapat pada
lembar berkas Rekam Medis yang masih kurang lengkap.
3) Kertas : untuk media menuliskan kekuranglengkapan berkas Rekam
Medis.
b. Rak penyimpanan : untuk menyimpan berkas Rekam Medis yang masih
kurang lengkap untuk diminta kelengkapannya kepada dokter atau pihak
yang mempunyai kewajiban untuk mengisi.
c. Alat pelubang kertas : untuk melakukan pelubangan pada lembaran-
lembaran Rekam Medis pada saat pengurutan berkas (yang belum
terlubangi sebelunya).

F. Isi Berkas Rekam Medis

1. Rawat Jalan
Isi berkas Rekam Medis Rawat Jalan berfjumlah 4 (empat) lembar yaitu:
a. RM 01 : Ringkasan Riwayat Poliklinik.
Merupakan lembar Rekam Medis yang bermanfaat untuk
mengetahui data sosial pasien yang di isi ketika pertama kali datang ke
Rumah Sakit serta hasil pemeriksaan selama menjalani Rawat Jalan,
meliputi anamnesa, diagnosa, tindakan, dan kode ICD.
b. RM 02 : Lembar Gawat Darurat
Merupakan lembar yang menginformasikan keadaan pasien
secara keseluruhan ketika pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat.
c. RM 03 : Lembar Kebidanan
Merupakan lembar yang menginformasikan keadaan pasien
(ibu hamil) selama mengandung serta perkembangan kehamilannya.
d. RM 04 : Lembar Penyakit Kandungan
Merupakan lembar yang bermanfaat untuk mengetahui keadaan
kandungan pasien yamg terkena penyakit/tidak normal serta
tindakan/terapi yang diberikan.

2. Rawat Inap
a. RM 10 : Lembar Rawat Inap

27
 Merupakan lembar yang berisi data sosial pasien serta
diagnosis dan tindakan yang diberikan kepada pasien selama menjalani
Rawat Inap.
b. RM 11 : Lembar Hak Kuasa
Merupakan lembar persetujuan Rawat Inap dan kesanggupan
menanggung biaya Rawat Inap yang dinyatakan oleh seseorang
(keluarga pasien).
c. RM 12.a : Persetujuan Tindakan Medis
Merupakan lembar persetujuan dilakukan tindakan medis
kepada pasien yang dinyatakan oleh seseorang yang bertanggung
jawab terhadap pasien.
d. RM 12.b : Persetujuan Tindakan Operasi dan Pembiusan
Merupakan lembar persetujuan untuk dilakukan tindakan
operasi dan pembiusan kepada pasien. Yang mana lembar tersebut
dinyatakan oleh pasien atau seseorang yang bertanggung jawab
terhadap pasien, misalnya orang tua wali bagi pasien gangguan mental
dan dibawah umur.
e. RM 12.c : Persetujuan Tindakan Sterilsasi
Merupakan lembar persetujuan untuk dilakukan tindakan
sterilisasi kepada pasien yang dinyatakan oleh seseorang yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
f. RM 12.d : Surat Pernyataan Penolakan
Merupakan surat pernyataan penolakan tindakan-tindakan
medis kepada pasien yang dinyatakan oleh seseorang yang
bertanggung jawab terhadap pasien.
g. RM 12.e : Pengambilan Keputusan Tindakan Medis
Merupakan lembar yang berisi keputusan tindakan medis yang
dinyatakan/diputuskan oleh dokter.
h. RM 20 : Pengantar Rawat Inap
Merupakan lembar pengantar dari dokter bahwah pasien perlu
di Rawat Inap di Rumah Sakit.

i. RM 23.a : Catatan Pra Operasi dan Pra Anestesi

28
 Merupakan lembar yang berisi diagnosis dan rencana tindakan
serta keadaan umum dan pemeriksaan penunjang pasien.
j. RM 23.b : Catatan Operasi
Merupakan lembar catatan mengenai operasi yang dilakukan.
Item di dalamnya meliputi tanggal, nama operasi, operator, asisten
operator, anastesi. Selain itu, di lembar ini juga dituliskan mengenai
jalannya operasi, kesulitan, dan banyaknya darah yang ditransfusikan.
k. RM 23.c : Catatan Anestesi
Merupakan lembar yang berisi catatan pemberian obat bius
kepada pasien.
l. RM 23.d : Catatan Pemakain Obat dan Material 0perasi
Merupakan lembar yang berisi catatan pemberian obat dan
material operasi kepada pasien.
m. RM 24.a : Catatan Persalinan
Merupakan lembar yang berisi catatan tentang persalinan
pasien.
n. RM 24.b : Patogram Persalinan
Merupakan lembar berkas Rekam Medis yang berisi rekaman
penyakit persalinan.
o. RM 25 : Catatan Bayi Lahir
Merupakan lembar Rekam Medis yang berisi data keadaan bayi
waktu di lahirkan.
p. RM 26 : Catatan Penyakit Kandungan
Merupakan lembar yang berisi catatan tentang penyakit
kandungan yang dialami pasien.
q. RM 27 : Catatan Perawatan Intensif
Merupakan lembar yang berisi catatan kondisi tekanan darah
merah, tensi, nadi, suhu dan catatan keseimbangan cairan (masuk-
keluar) serta pengobatan yang dilakukan kepada pasien setiap jam
r. RM 30 : Catatan Dokter
Berisikan keluhan dan perjalanan penyakit pasien serta
instruksi dokter dan tindakan yang diperlukan.

s. RM 31 : Lembar Konsultasi

29
 Merupakan lembar konsultasi antar dokter mengenai
penyakit/masalah yang dialami pasien serta tindakan.
t. RM 33 : Resume Medis
Merupakan lembar yang bermanfaat untuk mengetahui data
sosial pasien serta keadaan pasien sebelum, selama, dan setelah
menjalani perawatan di Rumah Sakit.
u. RM 34 : Catatan Suhu-Nadi
Merupakan lembar yang menginformasikan suhu-nadi pasien
selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
v. RM 36 : Kontrol Istimewa
Merupakan lembar rekam medis yang digunakan untuk
mencatat keadaan pasien yang memerlukan pantauan khusus, misalnya
pasien kritis.
w. RM 40 : Catatan Pemberian Obat
Merupakan lembar Rekam Medis yang menginformasikan
tentang catatan pemberian obat kepada pasien.
x. RM 41 : Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Merupakan lembar Rekam Medis yang bermanfaat untuk
mengetahui hasil pemeriksaan laboratorium pasien.
y. RM 42 : Hasil Pemeriksaan Radio Diagnostik
Merupakan lembar yang bermanfaat untuk mengetahui hasil
pemeriksaan radio diagnostik pasien.
z. RM 43 : Hasil Pemeriksaan EKG
Merupakan lembar yang mengambarkan grafik denyut jantung
pasien.
aa. RM 44 : Catatan Fisioterapi
Merupakan lembar yang berisikan catatan tindakan fisioterapi
pasien.
bb. RM 50 : Rekam Asuhan Keperawatan
Merupakan lembar yang menerangkan keadaan pasien secara
keseluruhan, meliputi keadaan sosial, fisik, emosi, spiritual dan
aktifitas sehari-hari pasien.

cc. RM 50.a : Pengkajian Awal Keperawatan

30
 dd. RM 50.b : (Lanjutan) Pengkajian Awal Keperawatan
ee. RM 50.c : (Lanjutan) Pengkajian Awal Keperawatan
Merupakan lembar catatan yang menginformasikan identitas
pasien, riwayat kesehatan pasien, keadaan fisik, emosi, spiritual dan
aktivitas sehari-hari pasien.
ff. RM 51 : Rekaman Asuhan Keperawatan (Kebidanan, Anak, Bayi)
Merupakan lembar yang menerangkan keadaan anak/bayi
secara keseluruhan.
gg. RM 51.a : Pengajian Awal Keperawatan (Kebidanan, Anak, Bayi)
hh. RM 51.b : Lanjutan Pengkajian Awal Keperawatan (Kebidanan, Anak,
Bayi)
Lembar yang bermanfaat untuk mengetahui diagnosis
keperawatan dan perencanaan tindakan yang hendak dilakukan
terhadap pasien.
ii. RM 52 : Diagnosa Keperawatan
Lembar yang berisi diagnosis dan rencana tindakan kepada
pasien
jj. RM 53 : Tindakan Keperawatan
Merupakan lembar yang menginformasikan tindakan
keperawatan dan evaluasi.
kk. RM 54 : Resume Keperawatan
Merupakan lembar yang bermanfaat untuk mengetahui keadaan
pasien ketika masuk Rumah Sakit, selama perawatan dan ketika pasien
pulang.
ll. RM 60 : Santunan Biaya Rohani Islam
Merupakan catatan santunan rohani yang telah diberikan
kepada pasien.
mm. RM 69 : Biaya Perawatan
Lembar yang bermanfaat untuk mengetahui rincian biaya yang
harus dibayarkan pasien.

G. Alur Kerja Rekam Medis

31
 1. Rawat Jalan
a. Alur Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan pengamatan kami,selama Praktik Kerja Lapangan I di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, alur pasien Rawat Jalan
dapat digambarkan sebagai berikut :

Gambar 1. Bagan Alur Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Pengamatan Selama Praktek Kerja
Lapangan I Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Keterangan :
Pasien di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) Rawat Jalan dibedakan menjadi dua, yaitu
:

1) Pasien Baru

32
 Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali berkunjung ke Rumah
Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Prosedur pelayanan untuk pasien
baru yang diterapkan oleh Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yaitu :
a) Pasien atau keluarga pasien mendaftar ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP).
b) Pasien mengisi identitas pada formulir pendaftaran pasien baru yang sudah
disediakan, kemudian antrikan.
c) Petugas TPP memasukkan identitas pasien pada komputer dan akan muncul
nomor Rekam Medis baru yang akan menjadi nomor Rekam Medis pasien baru
tersebut. Petugas TPP juga memasukkan data poliklinik tujuan pasien baru
tersebut.
d) Petugas TPP mencetak data sosial dan administratif pasien pada lembar
poliklinik dan juga mencetak kartu berobat pasien yang kemudian kartu berobat
tersebut diberikan kepada pasien untuk selalu dibawa pada saat berobat kembali.
Nomor antrian pasien juga dicetak oleh petugas TPP yang juga diberikan kepada
pasien baru tersebut.
e) Setelah kartu berobat dan nomor antrian diberikan kepada pasien, lalu pasien
menunggu diruang tunggu klinik tujuan atau langsung menuju ke Instalasi
Gawat Darurat.
f) Jika dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan mengharuskan pasien untuk di
Rawat Inap, maka pasien harus mendaftar di pendaftaran Rawat Inap.
g) Jika tidak perlu Rawat Inap, maka pasien langsung menuju ke kassa untuk
melakukan pembayaran.
h) Kemudian pasien menuju bagian farmasi untuk mengambil obat.

2) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berkunjung ke Rumah
Sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik Rawat Jalan maupun Rawat
Inap. Prosedur pelayanan untuk pasien lama yang diterapkan oleh Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yaitu :
a) Pasien mendaftarkan diri pada tempat pendaftaran pasien dengan menunjukkan
kartu berobat dan menyebutkan klinik tujuan.
b) Petugas memasukkan data pada komputer.
c) Petugas mencetak nomor antrian pasien sesuai dengan klinik tujuan.
d) Petugas memberikan nomor antrian dan kartu berobat kepada pasien.

33
 e) Pasien menunggu di ruang tunggu klinik tujuan.
f) Jika dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan mengharuskan pasien untuk di
Rawat Inap, maka pasien harus mendaftar di pendaftaran Rawat Inap.
g) Jika tidak perlu Rawat Inap, maka pasien langsung menuju ke kassa untuk
melakukan pembayaran.
h) Kemudian pasien menuju bagian farmasi untuk mengambil obat.

b. Alur berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan pengamatan kami selama praktik kerja lapang I di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, alur berkas Rawat Jalan dapat di
gambarkan sebagai berikut:

Gambar 2. Bagan Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Berdasarkan Pengamatan Selama
Praktek Kerja Lapangan I Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Keterangan alur berkas Rekam Medis Rawat Jalan:
1) Dari tempat penerimaan pasien, diketahui pasien tersebut termasuk pasien baru
atau pasien lama.
2) Jika pasien baru, maka petugas TPP akan mendaftar untuk membuatkan data
sosial baru dan nomor Rekam Medisnya.

34
 3) Jika pasien lama, maka petugas akan memasukkan identitasnya pada komputer
dan mencetak bon peminjaman berkas Rekam Medis yang ada dibagian filling.
Lalu petugas bagian filling mencarikan berkasnya. Setelah itu, berkas diantar ke
bagian pendaftaran. Kemudian petugas bagian pendaftaran mendistribusikan
berkas ke poliklinik.
4) Dari poliklinik berkas Rekam Medis akan dikembalikan ke bagian pengolahan
data.
5) Di bagian pengolahan data, berkas dirakit atau diurutkan.
6) Berkas kemudian dikode penyakitnya sesuai diagnosis dan tindakan yang telah
dilakukan oleh tenaga medis terhadap pasien.
7) Pada bagian indexing, kode penyakit yang terdapat pada berkas dikelompokkan
sesuai buku indeks.
8) Kemudian berkas Rekam Medis disimpan pada rak penyimpanan.

2. Rawat Inap
a. Alur Pasien Rawat Inap
Berdasarkan pengamatan kami selama praktek kerja lapangan I di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, alur pasien Rawat Inap dapat digambarkan
sebagai berikut.

35
Gambar 3. Bagan Alur Pasien Rawat Inap Berdasarkan Pengamatan Selama Praktek Kerja Lapangan
I Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Keterangan alur pasien Rawat Inap :

1) Pasien yang telah mendapatkan pemeriksaan dari dokter baik melalui
Rawat Jalan maupun di Instalasi Gawat Darurat datang ke tempat
penerimaan pasien Rawat Inap.
2) Pasien atau keluarga pasien melakukan pendaftaran Rawat Inap.
3) Setelah melakukan pendaftan, maka pasien dibawa ke bangsal.
4) Selama pasien dirawat, pasien wajib membayar biaya pemeriksaan dan
perawatan di kassa.
5) Pasien diizinkan pulang apabila pasien telah diberi izin oleh dokter dan
telah menyelesaikan seluruh administrasi.

36
 6) Pasien menuju kebagian farmasi untuk mengambil obat.

b. Alur berkas Rekam Medis Rawat Inap

Berdasarkan pengamatan selama Praktek Kerja Lapangan I di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, alur berkas Rekam Medis Rawat Inap dapat
digambarkan sebagai berikut :

Gambar 4. Bagan Alur Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Pengamatan Selama
Praktek Kerja Lapangan I Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

37
 Keterangan alur berkas Rawat Inap :
1) Berkas dari instalasi Gawat Darurat maupun poliklinik masuk ke tempat
penerimaan pasien Rawat Inap untuk dilengkapi dengan formulir khusus
Rawat Inap.
2) Selama pasien di Rawat Inap, berkas akan digunakan bangsal perawatan.
3) Sebelum dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis berkas digunakan oleh
ruang penetapan biaya sebagai dasar untuk menetapkan biaya yang harus
dibayarkan pasien.
4) Bila telah selesai digunakan, berkas masuk ke Instalasi Rekam Medis
untuk dilakukan proses assembling dan analisa data. Serta diteliti
kelengkapan formulir Rawat Inap dan urutannya.
5) Jika berkas belum lengkap, maka berkas akan dikembalikan kebangsal
perawatan untuk dilengkapi. Apabila berkas sudah lengkap, kemudian
ditentukan kode penyakit dan tindakannya sesuai dengan ICD.
6) Setelah dilakukan proses indexing, berkas disimpan dibagian
penyimpanan.

H. Kebijakan Instalasi Rekam Medis

Seperti umumnya sebuah Organisasi Rumah Sakit, RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta memiliki beberapa kebijakan. Setiap instalasi di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta memiliki kebijakan masing-masing. Salah
satunya adalah dibagian Instalasi Rekam Medis. Kebijakan di Instalasi Rekam
Medis ini berfungsi agar penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis bisa berjalan
lancar sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis dan buku pedoman Rekam
Medis. Kebijakan-kebijakan tersebut meliputi aturan dalam pengumpulan,
penyimpanan, pengambilan dan pengembalian berkas.
1. Sistem Pengumpulan
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan.
Berkas Rekam Medis Rawat Jalan dikumpulkan pada masing-masing
klinik tempat berobat pasien setelah selesai dilakukan pemeriksaan.
Kemudian petugas Rekam Medis mengambil berkas Rekam Medis dari
poliklinik untuk dilakukan pengolahan selanjutnya. Batas waktu

38
 pengembalian berkas Rekam Medis dari poliklinik ke Instalasi Rekam
Medis adalah 1 x 24 jam.
b. Berkas Rekam Medis Rawat Inap.
Berkas Rekam Medis pasien Rawat Inap dari masing-masing bangsal
dikumpulkan di tempat penetapan biaya untuk menghitung biaya yang
harus dibayar oleh pasien setelah pasien selesai menjalani Rawat Inap.
Kemudian berkas Rekam Medis tersebut dibawa petugas Rekam Medis
kembali ke Instalasi Rekam Medis untuk dilakukan pengolahan
selanjutnya. Batas waktu pengembalian berkas Rekam Medis Rawat Inap
dari tempat penetapan biaya ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu
kurang dari 3 x 24 jam.

2. Sistem Penyimpanan.
Sistem penyimpanan berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dilakukan secara sentralisasi, yaitu penggabungan
antara berkas Rekam Medis Rawat Jalan dengan Rawat Inap dijadikan satu
dan menggunakan sistem penjajaran termninal digit filling system yaitu
penjajaran berkas Rekam Medis dengan menggunakan angka tepi atau angga
terakhir. Selain itu, sistem penyimpanana berkas Rekam Medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta juga dibantu dengan sticker kode
warna yang menandakan dua digit terakhir nomor berkas Rekam Medis
sehingga penataan berkas Rekam Medis menjadi rapi dan memudahkan
petugas apabila hendak melakukan pengambilan maupun pengambilan berkas.
Untuk jangka waktu penyimpanan berkas Rekam Medis Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, berkas Rekam Medis disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun dari tanggal kunjungan terakhir. Apabila dalam kurun
waktu lima tahun tidak melakukan kunjungan, berkas Rekam Medis
dinyatakan inaktif.

3. Pengambilan dan Pengembalian Berkas Rekam Medis.

Pengambilan berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta dilakukan oleh petugas bagian filling.
Pengambilan berkas Rekam Medis ini di lakukan hanya, jika ada permintaan
dari petugas pendaftaran maupun permintaan untuk penelitian, bila tidak ada

39
keperluan maka berkas Rekam Medis tidak akan dikeluarkan dari ruang
penyimpanan. Dalam sistem pengambilan maupun pengembalian berkas
Rekam Medis ini digunakan tracer, yaitu lembar yang digunakan untuk
menggantikan posisi berkas Rekam Medis di rak penyimpananan dan sebagai
alat pengendali berkas Rekam Medis. Tidak ada satupun berkas Rekam Medis
yang boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda keluar/outguide
(tracer). Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang luar (selain petugas
Rekam Medis), tetapi berlaku juga bagi petugas Rekam Medis sendiri. Rumah
Sakit PKU Muhammadiah Yogyakarta menggunakan dua warna tracer yang
berbeda. Tracer berwarna orange digunakan dalam pengambilan dan
pengembalian berkas Rekam Medis untuk keperluan pasien berobat yang
sudah ditempel kertas bon Rekam Medis dan biasanya permintaan ini dikirim
oleh petugas pendaftaran. Tracer berwarna putih digunakan dalam
pengambilan dan pengembalian untuk keperluan dalam hal penelitian . setelah
berkas Rekam Medis selesai digunakan wajib dikembalikan ketempat semula
dengan cara menaruh berkasnya lalu mencabut tracernya.

40