STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

Lampiran
Peraturan Direktur RS PKU Muhammadiyah

Karanganyar
Nomor :
Tentang : Standar Pelayanan Rekam Medis
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDADUHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 disebutkan bahwa Rumah Sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik tersendiri yang
dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan
kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

340/MENKES/PER/III/2010 Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan
yangmenyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.31/birhup/1972 yang menyatakan bahwa “Semua rumah sakit diharuskan
mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic”. Keputusan
tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya Keputusan Menkes Republik Indonesia
No.034/birhup/1972 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit. Dari
keputusan-keputusan menteri di atas, terlihat adanya usaha serius untuk mulai
membenahi masalah rekam medis dalam usaha memperbaiki recording, reporting,
hospital statistic dan lain-lain yang kini kita kenal sebagai informasi kesehatan.
1
Rekam medis merupakan salah satu bagaia penting dalam pemberian pelayanan
kesehtan kedapa pasien baik di rumah sakit maupun fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya. Hal ini berkaitan dengan isi rekam medis yang mencerminkan segala informasi
menyangkut pasien sebagai dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah berkasyang berisi catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008). Rekam medis
adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan tentang riwayat pengobatan baik rawat inap, rawat jalan
ataupun rawat darurat.
Peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan pelayanan kesehatan
yang berkembangsangat pesat memunculkan rekam medis manual beralih dalam rekam
medis elektronik. Rekam medis manual maupun rekam medis elektronik sama - sama
menjadi bagian dari sistem informasi kesehatan. Dengan demikian kedua teknologi
tersebut harus mendukung tujuan dari sistem informasi kesehatan yang mencakup
adanya akses, keamanan, kualitas, efisiensi, efektivitas dan mampu bertahan sehinga
terselenggaranya ketepatan (akurasi) dan kelengkapan (Hatta, 2008).
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Pengelolaan rekam medis dalam rangka menunjang pemenuhan kebutuhan
yang sesuai dengan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui pengelolaan rekam medis yang
baik
b. Isi rekam medis yang bermutu, informatif dan akurat.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar meliputi pengelolaan data dan peloporan, kearsipan, administrasi dan
registrasi, serta klaim BPJS.
2
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Falsafah rekam
medis mencakup nilai (ALFRED AIR) yaitu Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumentasi, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan. Hal
tersebut didasarkan pada Permenkes RI No.269/Menkes/Per/III/ Maret 2008 Bab III
Pasal 5 : Tata Cara Penyelenggaraan Pasal 5 (1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis
harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.
(3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien (4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan. Berdasarkan peraturan tersebut, pihak rumah sakit harus mampu
bertanggung jawab terhadap kelengkapan dokumen rekam medis pasien. Dalam
pencatatan dan pendokumentasian dokumen rekam medis pasien harus tepat dan
akurat sesuai pelayanan yang telah diberikan.
2. Pengertian Rekam Medis
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/Per/III/2008,Rekam
medis dapat di artikan sebagai berkasyang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosis,
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan tentang
riwayat pengobatan baik rawat inap, rawat jalan ataupun rawat darurat.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang diawali dengan
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan dengan pencatatan data medik pasien
selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
3
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/ peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Karanganyar. Tanpa dukungan sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara runci dapat
dilihat dari kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dilihat dari berbagai aspek:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan serta penyedia bahan tanda bukti untuk menegagkan
keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai keuangan karena berkas Rekam
Medis sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit tanpa adanya bukti catatan tindakan pelayanan medis maka pembayaran
tidak dapat dipertanggung jawabkan.
e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, kerena rumah sakit
berisi data dan informasi tentang perembangan kronologis kegiatan medis yang
diberikan kepada pasien berguna sebagai bahan pendidikan dan pengajaran.
4
f. Aspek Penelitian
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai penelitian. Karena rekam medis
mengandung data/informasi yang dipergunakan sebagai bahan penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi karena berkas Rekam
Medis menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasi dan di pakai sebagai
bahan pertanggung jawaban serta laporan rumah sakit (Depkes RI, 2006).
Melihat dari beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada
pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat.
4) Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan pada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan juga dokter serta
tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7) Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
5. Manfaat Rekam Medis
Selain nilai kegunaan rekam medis juga memiliki manfaat. Adapun manfaat
rekam medis Indonesia (2006), antara lain :
a. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
5
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
c. Kedokteran Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan
Berkas rekam medis bisa dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut bisa
digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis
Bisa digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit tertentu.
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan juga etik.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Manajemen rekam medis merupakan penyelenggaraan rekam medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar yang terdiri dari:
a. Pendaftaran pasien, diantaranya Pendaftaran Pasien Rawat Jalan, Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat dan Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
b. Pengolahan Dokumen Rekam Medis, yang meliputi Assembling (perakitan),
Coding (pengkodean), Indexing (tabulasi data), Reporting (pelaporan), dan
Korespondensi.
c. Penyimpanan Dokumen Rekam Medis (Penyimpanan, Distribusi, Retreval,
Retensi dan Pemusnahan), Peminjaman Dokumen Rekam Medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas
pasien, anamnesa, penentuan fisik, labolatorium, diagnosis segala pelayanan dan
6
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
jalan, rawat gawat darurat maupun rawat inap.
3. Pendaftaran Pasien
Adalah suatu cara mendata pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
yang disesuaikan pada sistem rumah sakit sebagai proses penerimaan pasien rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap.
4. TPP (Tempat Pendaftaran Pasien)
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien yang terdiri dari :
a. TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) dan TPPGD (Tempat Pendaftaran
Pasien Gawat Darurat)
Adalah tempat untuk melakukan kegiatan pendaftaran bagi pasien rawat inap
dan gawat darurat, pendaftaran pasien kebidanan, pendaftaran bayi baru lahir yang
berjumlah 1 loket pendaftaran.
b. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)
Adalah tempat untuk melakukan pendaftaran bagi pasien rawat jalan yang
akan melakukan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis berjumlah 4 loket pendafatran.
5. Tracer, adalah alat pembatas dokumen rekam medis atau pengganti dari dokumen
rekam medis yang sedang dipinjam.
6. ICD X (International Classification of Disease 10-Revision) merupakan sebuah
kamus pengkodean suatu diagnosa penyakit maupun masalah kesehatan lainnya yang
digunakan untuk membantu koder dalam melakukan pengkodean diagnosis pasien
rawat jalan, gawat daruarat maupun rawat inap.
7. ICD 9 CM (International Classification of Disease 9th Revision Clinical
Modification) merupakan sebuah kamus pengkodean suatu prosedur pemeriksaan
maupun prosedur tindakan medis lainnya yang digunakan untuk membatu koder
dalam melakukan pengkodean suatu prosedur pemeriksaan maupun tindakan medis
yang telah dilakukan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lain terhadap pasien
rawat jalan, gawat darurat ataupun rawat inap.
8. Kartu Identitas Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasein dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
7
E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiayah Karanganyar adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan:
1. Undang-undang RI Nomor 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
2. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
3. Undang-undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
4. Undang-undang RI Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
5. Undang-undang RI Nomor 43 tahun 2009 tentang Dokumen Kearsipan
6. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
7. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
8. Undang-undang RI 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
9. Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
10. Permenkes Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
11. Permenkes Nomor 55 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam Medis
12. Permenkes Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit
13. Kepmenkes Nomor 129 tahun 2008 tetang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
14. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
15. Permenkes Nomor 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien
16. Permenkes Nomor 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit
17. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Keseahatan tahun
2008
18. Surat Keputusan Direktur
8
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan No.81/MENKSES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan (Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif dibidang kesehatan baik yang
memilki pendidikan formal kesehatan maupun tidak untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan dalam upaya kesehatan.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan
salah satunya tenaga perekam medis yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di bagian rekam medis disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar. Tujuan dari pelayanan di bagian rekam medis adalah
memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan
tujuan yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di bagian
rekam medis harus sesuai dengan standar tertentu melalui proses yang sistematis serta
alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia pada bagian rekam medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar adalah sebagai berikut:
Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

Kebutuhan
Kepala Instalasi D-III Rekam Medis 1. Manajmen Rekam 1
Medis dan Informasi
Kesehatan
2. Komunikasi Efektif
3. Pelatihan Koding ICD
10 & ICD 9CM
9
Supervisor Rekam D-III Rekam 1. Manajemen Rekam 1
Medis Medis Medis dan Informasi
Kesehatan
10 & ICD 9CM
Pelaksana Admisi D-III Rekam Medis 1. Manajmen Rekam 9
dan Registrasi SMA Medis dan Informasi
Pasien Kesehatan
10 & ICD 9CM
Filling D-III Administrasi Manajmen Rekam Medis 4
SMA dan Informasi Kesehatan
Assembling D-III Rekam Medis Manajmen Rekam Medis 1
dan Informasi Kesehatan
Analisis D-III Rekam Medis 1. Manajmen Rekam 1
Kelengkapan Medis dan Informasi
Dokumen, Coding Kesehatan
& Indeksing 2. Pelatihan Koding ICD
10 & ICD 9CM
Logistik RM & SMP Manajmen Rekam Medis 1
Antrian dan Informasi Kesehatan
Pendaftaran
Administrasi Klaim D-III Rekam Medis 1. Manajmen Rekam 3
BPJS Medis dan Informasi
Kesehatan
10 & ICD 9CM
B. Distribusi Ketenagaan
10
Sumber daya manusia rekam medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar berjumlah 21 orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam
medis terdiri dari : Kepala Instalasi Rekam Medis, Supervisor Rekam Medis,
Pengolahan Data dan Pelaporan, Registrasi & Administrasi dan Kearsipan (filling),
Pengelolai Klaim JKN Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Kepala Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
harus memenuhi spesifikasi diantaranya :
1. Berpendidikan Minimal DIII Rekam Medis
2. Memiliki Sertifikat Manajemen Rekam Medis
3. Berkepribadian dan berakhlak baik
4. Berkemampuan untuk memimpin
Adapun pendistribusisan sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis sebagai
berikut :
1. Pengolahan Data dan Pelaporan
Pengolahan data dan pelaporan rekam medis menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling
b. Analisis kelengkapan dokumen rekam medis
c. Indeks kode penyakit rawat jalan
d. Indeks kode penyakit rawat inap
e. Statistik dan pelaporan
f. Koding dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap
g. Surat keterangan medis
2. Registrasi dan Admisi & Kearsipan (Filling)
Registrasi atau Penerimaan pasien terbagi menjadi beberapa kegiatan, antara lain :
a. Penerimaan pasien rawat jalan
b. Penerimaan pasien rawat inap
c. Penerimaan pasien rawat darurat
Kearsipan terbagi menjadi beberapa kegiatan, antara lain :
a. Pengambilan dokumen rekam medis
b. Pengembalian dokumen rekam medis
c. Retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis
3. Pengelola Klaim JKN rawat jalan dan rawat inap, kegiatannya yaitu :
a. Melakukan pemberkasan klaim BPJS rawat jalan dan rawat inap
b. Koding pada berkas klaim BPJS dan Bridging ke SIMRS
11
C. Pengaturan Jam Kerja
1. Pengolahan Data dan Pelaporan
Pada bagian pengolahan data dan pelaporan hanya ada 1 shift pagi yaitu mulai pukul
07.00 - 14.00 WIB
2. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Bagian Rawat Jalan dibagi menjadi 2 shif, yaitu shif pagi dan shif siang
Shif Pagi : Pukul 06.00 - 13.00 WIB
Shif Siang : Pukul 13.00 - 20.00 WIB
3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Bagian Rawat Inap dibagi menjadi 3 shif, yaitu shif pagi, siang dan malam
Shif Pagi : Pukul 06.00 - 13.00 WIB
Shif Siang : Pukul 13.00 - 20.00 WIB
Shif Malam : Pukul 20.00 - 06.00 WIB
4. Bagian Klaim JKN
Shif Pagi mulai pukul 07.00 - 14.00 WIB
12
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Gedung 1
G B
H C
F
D
Keterangan :
A : TPPRI/GD (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap & Gawat

Darurat)
B : Unit Gawat Darurat
C : FarmasI Rawat Inap
D : Laboratorium
G : Ruang Isolasi
F : Kasir
H : IRM (Instalasi Rekam Medis)
I : IT
13
GedungAlmadinah 1
D C
E
Keterangan : A
A : Customer Service
B : Ruang Tunggu Pasien
C : Farmasi Rawat Jalan
D : Tempat Pedaftaran Rawat Jalan
E : Ruang Periksa Poliklinik
B. Standar Fasilitas
1. Daftar Inventaris di Tempat Pendaftaran Rawat Inap/Gawat Darurat (TPPRI/GD)
No Nama Barang Kondisi Jumlah

1 Meja Pendaftaran Baik 1
2 PC/Komputer Kadang Eror 3
3 Keybord Baik 3
4 CPU Baik 3
5 Lemari laci Baik 2
6 Kursi Petugas Sering Rusak 2
7 Kursi Pasien Baik 2
8 Setreples Baik 2
9 Printer Baik 1
10 AC Sering Bocor 1
11 Lemari rak Baik 1
14
12 Lampu Baik 1
13 Telphone Baik 1
14 Mouse Baik 3
15 SIMRS Baik 3
2. Daftar Inventaris di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)

3 Keybord Baik 5
4 CPU Baik 5
6 Kursi Petugas Baik 5
8 Setreples Baik 5
9 Printer Baik 3
10 AC Baik 1
12 Lampu Baik 1
13 Telphone Baik 2
14 Mouse Baik 5
15 SIMRS Baik 5
3. Daftar Inventaris di Tempat Pengelolaan Berkas dan Filling

1 Meja Panjang Baik 4
2 Meja Komputer Baik 4
3 Komputer Baik 4
4 CPU Baik 4
5 Keyboard Baik 4
6 Printer Baik 2
7 Mouse Baik 2
15
8 Scanner Baik 4
9 Dispenser Baik 1
10 Lemari Kabinet Baik 1
11 Rak Berkas Online Baik 2
12 Rak Filing Baik 30
13 Rak Map RM Baik 2
14 Perforator Baik 1
15 Stapler Baik 2
16 Tracer Baik 1000
17 Troly Baik 2
18 Penutup troly Baik 1
19 Jam dinding Baik 1
20 Telephon Baik 2
4. Daftar Inventaris di Tempat Pemberkasan Klaim dan Asuransi

3 Komputer Baik 3
4 Keyboard Baik 3
5 CPU Baik 3
6 Mouse Baik 3
7 AC Baik 1
8 Telephone Baik 1
9 Kursi Putar Baik 3
11 Stepler Baik 3
12 Dispenser Baik 1
13 Lampu Baik 1
14 Rak Arsip Baik 1
15 Buku Ekspedesi Surat Baik 1
16
5. Daftar Inventaris di Ruang Ka. Instalasi Rekam Medis

3 Kursi Baik 1
4 Lemari arsip Baik 1
5 Kaca Wastafel Baik 1
6 Seperangkat Komputer Baik 1
7 Stepler Baik 1
8 Printer Baik 1
6. Daftar Inventaris di Ruang Supervisor Rekam Medis

2 Meja Baik 1
3 Kursi Baik 1
4 Laci Baik 1
6 Stepler Baik 1
7 Printer Baik 1
17
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN

Rumah sakit memiliki bentuk pelayanan dan menyediakan fasilitas kesehatan
yang dibutuhkan oleh masyarakat. Salah satu bagian penting didalam suatu rumah sakit
adalah bagian pendaftaran pasien dimana bagian ini merupakan bagian terdepan dari
rumah sakit yang merupakan pintu masuk utama bagi setiap pasien yang datang ke
rumah sakit.
Pada bagian pendaftaran, setiap pasien didata identitas dan keperluannya datang
ke rumah sakit. Bagian pendaftaran ini sangat penting karena menjadi acuan data pasien
untuk proses selanjutnya. Apabila proses dibagian pendaftaran salah, maka proses
proses data pasien yang lain juga otomatis akan salah. Rumah sakit sebagai sarana
pelayanan kesehatan, harus menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber
daya rumah sakit. Setiap pelayanan harus mempunyai standar prosedur operasional
untuk melaksanakan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan di Indonesia.
Adapun ketentuan dari pelayanan pendaftaran pasien adalah :
1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga
mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit.
Sistem penamaan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu sistem penamaan pasien sesuai
dengan kartu identitas atau dokumen yang sah berdasarkan aturan perundangan yang
berlaku seperti : KTP, SIM, KK, Pasport, Akte atau dokumen lain yang memuat data
identitas pasien).
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu dengan ketentuan :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
Nama ditulis menggunakan huruf balok sesuai dengan ejaan yang disempurnakan
18
b. Gelar keagamaan (Haji, Hj) ditulis dibelakang
c. Gelar pangkat (Mayor, Kolonel) ditulis dibelakang dalam tanda kurung
d. Gelar jabatan (Walikota, Bupati) ditulis dibelakang dalam tanda kurung
e. Gelar kesarjanaan (Drs, Ir, Dr.) di tulis dibelakang dalam tanda kurung
f. Status perkawinan (Nn, An, Ny, Bp, Sdr) di tulis di belakang nama :
1) sebutan Nona untuk pasien perempuan berusia lebih dari 17 tahun dan belum
menikah
2) Sebutan anak unuk pasien laki-lak dan perempuan berusia >28 hari sampai 17
tahun/ sudah memiliki KTP
3) Sebutan Nyonya untuk pasien perempuan yang sudah menikah
4) Sebutan Bapak untuk pasien laki - laki yang sudah menikah
5) Sebutan Saudara untuk pasien laki - laki berusia lebih dari 17 tahun dan belum
menikah
g. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama marga tersebut
didahulukan kemudian diikuti nama sendiri.
h. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan tambahan “BY
NY” dibelakang nama ibunya, sedangakan untuk bayi kembar ditambah (G1/G2)
menggunakan angka romawi menjadi “BY NY I/BY NY II”
2. Sistem Penomoran Rekam Medis Pasien
Sistem penomoran rekam medis di Rumas Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar yaitu menggunakan “Unit Numbering System” dimana satu pasien
memiliki satu nomor rekam medis yang berlaku untuk selamanya. Pemberian nomor
rekam medis kepada pasien dilakukan untuk memberikan ciri khas kepada pasien.
Oleh karena itu, setiap pasien baru yang melakukan pendaftaran baik sebagai pasien
rawat jalan, rawat darurat ataupun rawat inap wajib memiliki nomor rekam medis.
Tujuan dari pemberian nomor rekam medis adalah :
a. Memberikan ciri yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara
tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien laiinya.
b. Menunjukan kemana dan dimana berkas rekam medis seorang pasien disimpan
karena nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
c. Mengetahui/mengadakan pengawasan atas jumlah rekam medis seluruh pasien
Setiap pasien berkunjung petugas pendaftaran wajib melakukan pengecekan
apakah pasien tersebut merupakan pasien baru atau pasien lama yang melakukan
kunjungan ulang di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar. Hal tersebut
19
harus dilakukan untuk mencegah terjadinya data ganda. Jika ditemukan demikian
maka petugas pendaftaran segeran menghubungi bagian filing agar berkas rekam
medisnya dijadikan dalam satu map dengan nomor rekam medis yang digunakan
adalah nomor rekam medis yang lama.
3. Pelayanan Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
1) Pendaftaran Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima pada bagian pendaftaran pasien dan akan
diminta untuk mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang diisi sesuai dengan
identitas pasien (KTP/KIA/KK) kemudian di entry pada SIMRS. Pasien baru
akan memperoleh nomer rekam medis pasien dan kartu identitas berobat yang
harus dibawa setiap kali pasien akan berobat di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar.
Kemudian pasien tersebut akan diarahkan ke poli tujuan dan meminta
untuk menunggu panggilan sesuai nomor antrian di poliklinik. Setelah mendapat
pelayanan di poliklinik ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien oleh petugas poliklinik dijanjikan untuk datang kembali pada hari dan
tanggal yang telah ditetapkan. Pasien diminta untuk mendafatar ulang via
whatsapp atau datang langsung ke pendaftaran pada jam pelayanan sesuai
hari dan tanggal yang telah ditentukan.
c) Pasien dirujuk
d) Pasien harus dirawat
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merawat membuat surat
pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, seperti
diagnosa, tindakan medis, maupun tindakan penunjang lainnya. Untuk
dokumen rekam medis pasien tersebut harus dikirim keruang perawatan
tujuan setelah pasien mendapatkan ruangan (bangsal).
2) Pendaftaran Pasien Lama
Pasien lama di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar dibedakan
menjadi 2, yaitu :
a) Pasien datang langsung ke pendaftaran setelah menunjukan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menuju ke poliklinik tujuan.
20
b) Pasien yang booking (sudah mendafatar via whatsapp). Pasien bisa langsung
menuju ke poliklinik tujuan untuk mengkonfirmasi perawat kemudian
menunggu panggilan nomor antrian yang di dapatkan pada saat mendaftar via
whatsapp.
b. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
Pasien yang datang melalui pintu unit gawat darurat akan dilakukan
penanganan terlebih dahulu baru kemudian menyelesaikan administrasinya. Di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar dilakukan di tempat pendafatran
pasien gawat darurat baik pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien bisa langsung pulang
2) Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
3) Pasien harus dirawat
Adapun proses yang dilakukan oleh petugas pendaftaran adalah sebagai
berikut :
1) Untuk pasien emergency yang tidak ada keluarga ataupun kartu identitasnya,
jika pasien tersebut sadar dan dapat berkomukiasi dengan baik, maka petugas
pendaftaran harus mewawancarai pasien tersebut guna memperoleh informasi
identitas pasien tersebut.
2) Petugas rekam medis melakukan cross check data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat berobat di RS PKU Muhammadiyah
Karanganyar
3) Bagi pasien yang pernah berobat dirawat maka rekam medisnya segera dikirim
ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya
4) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS PKU
Muhammadiyah Karanganyar maka diberikan nomor rekam medis baru.
c. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission)
Pendaftaran Pasien rawat inap dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Inap (TPPRI). Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu :
1) Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya seperti contoh pasien yang akan operasi elektif dari
Poliklinik yang dijadwalkan untuk operasi.
21
2) Pasien yang urgent, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu (pasien inden ruangan).
3) Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Untuk memperlancar tugas unit lain yang berhubungan erat dengan proses
pendaftaran pasien, maka aturan pendaftaran pasien perlu ditetapkan. Aturan yang
baik harus memenuhi hal-hal sebagai berikut:
1) Bagian Tempat Pendaftaran Pasien, bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang herkenaan dengan diterimanya seorang pasien
di rumah sakit.
2) Bagian Tempat Pendaftaran Pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3) Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam hanu disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
4) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Adapun ketentuan dan prosedurnya adalah sebagai berikut:
1) Ketentuan Umum Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
a) Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. PKU Muhammadiyah
Karanganyar
b) Sedapat mungkin pasien diterima di Tempat Pendaftaran Pasien pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima
setiap saat.
c) Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat
d) Pasien dapat diterima, apabila:
(1) Ada surat pengantar rawat inap dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.
(2) Dikirim oleh dokter poliklinik.
(3) Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
(4) Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan
2) Prosedur pasien untuk masuk dirawat
22
a) Pasien yang terindikasi Rawat inap, maka akan diberikan Admission Note
(Surat perintah rawat inap) oleh dokter setelah melalui proses skrining
kebutuhan pelayanan pasien tersebut apakah membutuhkan perawatan yang
preventif, kuratif, palliatif atau rehabilitatif, pasien mendaftar ruangan
perawatan berdasarkan kebutuhan pasien sesuai dengan anjuran dokter.
b) Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
 Kapan pasien dapat masuk menempati ruangan
 Informasi dokter yang merawat
 Kelas yang akan ditempati
 Penjaminan pembayaran beserta ketentuannya
 Hak dan kewajiban pasien selama dirawat
 Fasilitas yang tersedia di masing masing ruang perawatan
 Berkas rawat inap apabila sudah selesai proses dipendaftaran rawat
inap dikirim bersama pasien ke unit dimana pasientersebut
diinstruksikan untuk dirawat.
3) Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain:
a. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
b. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai meninggal. pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
B. PELAYANAN PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Assembling (Perakitan Dokumen Rekam Medis)
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan, baik sebagai pasien
rawat jalan. Rawat inap. gawat darurat maupun pasien yang dinyatakan telah
meninggal dunia, wajib dibuatkan rekam medis yang dicatat dengan lengkap dan
jelas kedalam bentuk formulir-formulir rekam medis yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir rekam medis dan
pengisiannya harus disesuaikan dengan Petunjuk Tekhnis Pengisian Formulir
23
Rekam Medis. Untuk pasien yang akan dirawat inap mendapatkan formulir dasar
(formulir yang harus ada pada semua kasus) yang disediakan (dirakit) di bagian
rekam medis. Agar informasi yang terkandung didalam setiap formulir rekam
medis bisa bermutu, harus dilakukan proses review rekam medis. Ada 2 jenis
review yang dilakukan :
a. Review rekam medis pasien yang masih dirawat Review rekam medis ini
dilakukan oleh semua tenaga kesehatan yang melakukan asuhan terhadap
pasien pada saat mengisi dalam rekam medis.
b. Review rekam medis pasien yang sudah keluar rumah sakit Review rekam
medis ini dilakukan oleh staf pengolahan berkas rekam medis oleh bagian
Assembling dan analising pada saat pasien sudah keluar rumah sakit dan
berkas dikirimkan ke bagian rekam medis. Adapun review yang dilakukan
adalah: Identifikasi, autentifikasi, Kelengkapan, keterbacaan dan waktu.
Setelah selesai pelayanan pasien rawat inap, berkas rekam medis dilakukan
kegiatan perakitan (assembling) berkas rekam medis dengan kegiatan
mengurutkan form yang terdapat di dalam berkas rekam medis sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan. Berkas rekam medis yang di assembling adalah berkas
rekam medis yang telah selesai digunakan untuk segala bentuk kegiatan
pelayanan medis yang dilakukan kepada pasien terutama pasien rawat
inap.Kegiatan assembling berkas rekam medis dibedakan menjadi dua :
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Form asessmen pasien IGD
2) Form triase untuk pasien IGD
3) Form asessmen keperawatan IGD
4) Form observasi gawat darurat
5) Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika dilakukan)
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap Perakitan rekam medis pasien
rawat inap untuk kasus anak meliputi :
1) Surat perintah rawat inap
2) Ringkasan Masuk & Keluar
3) Ringkasan pasien pulang
4) Asesmen Awal rawat inap medis anak
5) Triase
6) Asesmen medis gawat darurat
24
7) Asesmen keperawatan gawat darurat
8) Asesmen keperawatan anak
9) Catatan perencanaan
10) Perencanaan pulang
11) Asesment terminal
12) Asuhan gizi
13) Re Asesment resiko jatuh pada anak
14) Resume keperawatan
15) Catatan tindakan keperawatan
16) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
17) Early warning scoring (anak) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
18) Rekonsiliasi obat saat admisi
19) Rekonsiliasi obat saat transfer
20) Rekonsiliasi obat saat discharge
21) Catatan pemberian obat
22) Pemberian informasi obat (PIO)/edukasi obat
23) Lembar penembelan hasil pemeriksaan penunjang
24) Persetujuan umum rawat inap
25) Lembar transfer pasien internal
26) Persetujuan rawat inap Lembar orientasi pasien baru
27) Formulir edukasi terintegrasi pasien dan keluarga
28) Catatan pemberian edukasi dan informasi terintegrasi
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
4) Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Trauma
5) Triase
6) Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah-Non Trauma
8) Asesmen keperawatan gawat darurat Asesmen keperawatan anak/dewasa
11) Asesment terminal Asuhan gizi
25
12) Re Asesment resiko jatuh pada anak / dewasa
14) Catatan tindakan keperawatan pada anak
15) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan Early warning scoring anak/dewasa
16) Catatan perkembangan pasien terintegrasi
17) Persetujuan tindakan kedokteran
18) Pemberian informasi tindakan kedoteran
19) Persetujuan tindakan anestesi
20) Lembar asesmen verifikasi pra operasi serah terima dan penandaanluka
operasi
21) Surgical severity catatan operasi
22) Formulir pra anestesi dan sedasi
23) Intruksi post operatif
24) Catatan keperawatan peri operai
25) Laporan operasi
26) Asesmen pre induksi
27) Lembar konsultasi Serah terima pasien post operasi
28) Laporan anestesi
31) Rekonsiliasi obat discharge
33) Pemberian informasi obat (PIO) / edukasi obat
37) Persetujuan rawat inap
38) Lembar orientasi pasien baru
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
26
4) Triase
6) Asesmen keperawatan gawat darurat Asesmen keperawatan dewasa
8) Pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan
9) Asesmen kebidanan abortus / menometroraghia / abses bartholini
/polypservix
12) Asuhan gizi
13) Re Asesment resiko jatuh pada dewasa
14) Catatan tindakan keperawatan pada dewasa
15) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
16) Early warning scoring dewasa
22) Pemberian informasi obat (PIO)/edukasi obat
27) Lembar orientasi pasien baru
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi:
4) Asesmen Awal rawat inap medis neonatus
5) Asesmen keperawatan neonatus
27
9) Re Asesment resiko jatuh pada anak
11) Observasi bayi
12) Catatan tindakan keperawatan anak
13) Grafik anak
14) Early warning scoring (anak)
16) Rekonsiliasi obat saat admisi Rekonsiliasi obat saat transfer
19) Pemberian informasi obat (PIO)/ edukasi obat
22) Formulir serah terima bayi
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata
dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat
berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan
evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara
lain:
a. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
b. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang :
1) Indentitas pasien
2) Keterisian setiap lembaran rekam medis
3) Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat
terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai
dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis,
evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu:
28
a. Clear/Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
b. Clean/Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
c. Complite/Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
d. Correct/Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan
sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP) Petunjuk
teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam
medis.
2. Coding (Pengkodean Rekam Medis)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset
bidang kesehatan.Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam
medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal
yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
29
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing, seperti:
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Koding Penyebab Kecelakaan (External Cause) (ICD-10)
c. Kode karena Efek dari obat tertentu (drug and chemical) (ICD-10)
d. Pembedahan/Tindakan (ICD-9CM)
Cara menggunakan ICD-10 adalah sebagai berikut :
a. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang :
1) Introduction (pendahuluan)
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Vol 1
c. Petunjuk dasar koding
1) Identifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Volume 1
2) Cari kata dasar (Lead term) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi)
3) Rujuk di buku ICD-10 Volume III
4) Rujuk di buku ICD-10 Volume I
5) Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indexing (Tabulasi Data Rekam Medis)
Indexing adalah proses membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam kategori indeks-indeks tertentu. Proses kegiatan indexingtelah
dilakukan secara komputerisasi. Data di dalam SIM RS dapat tersusun
berdasarkan jenis indeks tertentu sesuai kebutuhan sehingga memudahkan dalam
30
pencarian kembali kata atau istilah yang dibutuhkan Jenis-jenis indeks yang
dibuat di RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar antara lain:
a. Indeks Pasien:
Indeks pasien adalah database komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar.
Informasi yang ada di dalam database ini adalah:
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan :
1) Database ini adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
2) Memudahkan menemukan data pasien yang pernah berobat di RS. PKU
Muhammadiyah Karanganyar sekaligus menampilkan data yang
dibutuhkan sesuai kebutuhan.
Cara Penyampaian Indeks Pasien :
1) Database tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Database ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
3) Database di kontrol setiap hari oleh petugas di Unit Pengolahan Data dan
Pelaporan serta Unit Admisi dan Kearsipan sehingga data selalu up-to-
date.
b. Indeks Penyakit dan Operasi :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu database yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RS PKU Muhammaiyah Karanganyar. Informasi yang ada
didalam database ini adalah:
1) Kode diagnosa penyakit
2) Kode tindakan / operasi
3) Judul, Bulan, Tahun
4) Nomor Penderita
5) Jenis Kelamin
6) Umur
31
Kegunaan indeks penyakit dan indeks operasi:
Database ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai
berikut:
1) Dapat digunakan untuk menyusun laporan morbiditas
2) Dapat digunakan sebagai sumber data statistik rumah sakit
3) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
4) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
5) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,tempat tidur
dan lain-lain.
6) Menilai kualitas pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar.
7) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar.
8) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
9) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll
10) Menyusuan laporan jenis operasi
11) Memudahkan menelusuri setiap data pasien yang dilakukan jenis tindakan
yang sama atau diagnosa yang sama yang dikelompokkan berdasarkan
kode diagnosa dan kode tindakan.
Cara penyimpanan :
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter :
Indeks dokter adalah database yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan:
1) Mengevaluasi kinerja dokter
2) Bank data dokter bagi RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar
3) Mengetahui jumlah kunjungan pasien baik rawat inap maupun rawat jalan
yang dirawat oleh dokter tertentu atau dokter spesialis tertentu.
d. Indeks Kematian
32
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1) Nama penderita
2) Nomor rekam medis
3) Jenis Kelamin
4) Umur
5) Kematian: kurang dari sejam post operasi
6) Dokter yang merawat
7) Hari Perawatan
8) Wilayah
Kegunaan:
1) Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
2) Memudahkan untuk menelusuri nomor rekam medis dan nama pasien
dengan sebab kematian yang sama, yang digunakan untuk keperluan
tertentu, misal research.
3) Digunakan untuk menyusun laporan sebab kematian (mortalitas)
Cara penyimpanan indeks kematian: Dalam sistem komputerisasi.
4. Statistik dan Reporting (Pelaporan Rumah Sakit)
Statistik kesehatan memberikan informasi tentang kesehatan orang dan
penggunaan layanan kesehatan. Contoh statistik kesehatan mencakuprata-
rata usia harapan hidup, angka kelahiran, tingkat kematian, kejadian
penyakit tertentu di suatu wilayah, dan frekuensi penggunaan jenis layanan
tertentu dalam fasilitas layanan kesehatan.Statistik dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan di setiap bidang kehidupan. Untuk melakukan itu, kita
harus memiliki beberapa informasi.
Pada fasilitas pelayanan kesehatan, informasi seringkali tidak
lengkap. Akibatnya, kita harus belajar untuk memperkirakan karakteristik
populasi lengkap dengan menggunakan statistik.Sebagian besar organisasi
menyimpan statistik untuk membuat keputusan tentang bisnis mereka.
Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan statistik untuk menentukan
tingkat penggunaan layanan, biaya dan hasil layanan pada pasien.Statistik yang
digunakan di bidang pelayanan kesehatan dikenal dengan statistik pelayanan
kesehatan. Statistik pelayanan kesehatan didefinisikan sebagai suatu metode
yang digunakan untuk mengumpulkan, mengolah, menganalisis,
33
menginterpretasikan dan membuat kesimpulan dari data yang ada di fasilitas
pelayanan kesehatan.Rekam kesehatan adalah sumber utama data yang
digunakan dalam menyusun statistik pelayanan kesehatan, oleh karena itu staf
unit kerja RMIK (MIK) bertanggung jawab atas pengumpulan, analisis,
interpretasi dan penyajian data. Saat ini, sistem komputerisasi telah dapat
secara otomatis mengumpulkan dan menghitung statistik yang sebelumnya
dilakukan secara manual.Statistik tersebut dapat digunakan untuk:
a. Perbandingan kinerja saat ini dan masa lalu rumah sakit atau klinik
b. Panduan untuk merencanakan pengembangan rumah sakit atau
klinik di masa mendatang
c. Penilaian pekerjaan yang dilakukan oleh staf medis, perawat dan staf
lainnya
d. Dana rumah sakit jika didanaipemerintah
e. Penelitian
Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat
inap, rawat jalan, instalasi penunjang selama kurun waktu tertentu sesuai
ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Pelaporan yang tepat
dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil
keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi
seluruh hal yang dilaporkan tersebut.
Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak-pihak terkait adalah
sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut,
sehingga data yang didapat dari unit-unit pelaksana pelayanan dan unit yang
melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data
tersebut akurat.Kegunaan pelaporan RS:
a. Sebagai informasi atau data yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit itu
sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan dan memberikan
gambaran tentang keadaan pelayanan di rumah sakit.
b. Agar dapat mengetahui prestasi rumah sakit baik prestasi rawat jalan, rawat
inap maupun penunjang medis.
c. Terpenuhinya kebutuhan data bagi instansi kesehatan yang berwenang
d. Agar manajemen rumah sakit dapat melihat perkembangan rumah sakit dari
segi kunjungan yang dapat dihubungkan dengan pelayanan kepada pasien.
Pelaporan rumah sakit berdasarkan tujuannya dibedakan menjadi dua, yaitu :
34
a. Pelaporan Eksternal
Merupakan laporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk
instansi di luar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar. Jenis
laporan eksternal meliputi:
1) Pelaporan SIRS Online
2) Pelaporan Surveilans
3) Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Jadwal Pelaporan External RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar.
NO NAMA SUMBER LAPORAN JADWAL SALURAN

LAPORAN DATA PERIODE LAPORAN LAPORAN
1 RL 1.1 Data Dasar Database Up Date Up Date Ditjen BUK
Rumah Sakit SIMRS (online)
2 RL 1.2 Indikator Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Pelayanan Rumah SIMRS/ Unit tahun (online)
Sakit Pelayanan RS berikutnya
3 RL 1.3 Fasilitas Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
tempat tidur SIMRS/ Unit tahun (online)
Pelayanan RS berikutnya
4 RL 2 Ketenagaan Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
SIMRS/ Unit tahun (online)
5 RL 3.1 Kegiatan Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Pelayanan Rawat SIMRS/ Unit tahun (online)
Inap Pelayanan RS berikutnya
Pelayanan Gawat SIMRS/ Unit tahun (online)
Daruarat Pelayanan RS berikutnya
Kesehatan Gigi & SIMRS/ Unit tahun (online)
Mulut Pelayanan RS berikutnya
Kebidanan SIMRS/ Unit tahun (online)
35
Perinatalogi SIMRS/ Unit tahun (online)
Pembedahan SIMRS/ Unit tahun (online)
Pelayanan SIMRS/ Unit tahun (online)
Radiologi Pelayanan RS berikutnya
12 RL 3.8 Pelayanan Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Laboratorium SIMRS/ Unit tahun (online)
13 RL 3.9 Pelayanan Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Rehabilitasi Medis SIMRS/ Unit tahun (online)
Pelayanan Khsus SIMRS/ Unit tahun (online)
Kesehatan Jiwa SIMRS/ Unit tahun (online)
Keluarga SIMRS/ Unit tahun (online)
Berencana Pelayanan RS berikutnya
17 RL 3.13 Pengadaan Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Obat, penulisan & SIMRS/ Unit tahun (online)
Pelayanan Resep Pelayanan RS berikutnya
Rujukan SIMRS/ Unit tahun (online)
19 RL 3.15 Cara Bayar Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
SIMRS/ Unit tahun (online)
36
20 RL 4a Data Database Tahunan 15 Januari Ditjen BUK
Keadaan SIMRS/ Unit tahun (online)
Morbiditas pasien Pelayanan RS berikutnya
Rawat Inap
21 RL 5.1 Pengunjung Database Bulanan 15 Januari Ditjen BUK
rawat inap SIMRS/ Unit tahun (online)
22 RL 5.2 Kunjungan Database Bulanan 15 Januari Ditjen BUK
Rawat Inap SIMRS/ Unit tahun (online)
23 RL 5.3 Daftar 10 Database Bulanan 15 Januari Ditjen BUK
Besar Penyakit SIMRS/ Unit tahun (online)
rawat inap Pelayanan RS berikutnya
24 RL 5.4 Daftra 10 Database Bulanan 15 Januari Ditjen BUK
Besar Penyakit SIMRS/ Unit tahun (online)
rawat jalan Pelayanan RS berikutnya
25 Laporan Kasus Rekam medis Max 24jam Maximal 1 DKK Kra
PD31 (campak, pasien rawat setelah x 24 jam
AFP) dan potensi inap dinyatakan
KLB diagnosa
26 Laporan DHF Rekam medis Max 24jam Maximal 1 DKK Kra
pasien rawat setelah x 24 jam
inap dinyatakan
diagnosa
DHF
27 Angka Kematian Database Bulanan Tanggal 10 DKK Kra
pasien SIMRS/ unit
pelayanan RS
28 Indikator pelayanan Database Bulanan Tanggal 10 DKK Kra
Kinerja (BOR, SIMRS/ unit
LOS, TOI) pelayanan RS
29 10 Besar Penyakit Database Bulanan Tanggal 10 DKK Kra
penyebab kematian SIMRS/ unit
37
pelayanan RS
30 Laporan C1 Database Bulanan Tanggal 10 DKK Kra
(Campak) SIMRS/ unit
pelayanan RS
31 Surveilans terpadu Database Bulanan Tanggal 10 DKK Kra
berbasis rumah SIMRS/ unit
sakit pelayanan RS
32 Laporan Tahunan Database Tahunan Tanggal 15 1. Yayasan
SIMRS/ unit 2. DKK Kra
pelayanan RS 3. Dinkes
Prof Jateng
b. Pelaporan Internal
Merupakan laporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk
kepentingan di dalam Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar. Jenis
laporannya meliputi :
NO NAMA SUMBER LAPORAN JADWAL SALURAN

LAPORAN DATA PERIODE LAPORAN LAPORAN
1 Indikator Pelayanan Sensus Harian Bulanan Max tanggal 1. Direksi
RI (BOR, LOS, Rawat Inap 10 bulan 2. Unit RI
TOI, BTO, GDR, berikutnya
NDR)
2 Indikator Pelayanan 1. Unit Bulanan Max tanggal PMKP
Medis, penunjang pelayanan 10 bulan
medis & medis berikutnya
keperawatan 2. Unit
penunjang
medis
3. Unit
keperawatan
3 Pelaporan data Rekapitulasi Bulanan Max tanggal PMKP
indikator mutu pantauan 10 bulan
mutu berikutnya
38
4 Laporan data Database Bulanan Max tanggal PMKP
demografi SIMRS/ unit 10 bulan
pelayanan RS berikutnya
5 Laporan pola Database Bulanan Max tanggal Direksi
penyekit terbesar SIMRS/ unit 10 bulan
pelayanan RS berikutnya
5. Korespondensi
Korespondensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan
dengan rekam medis. Korespondensi rekam medis sangat berkaitan erat dengan
pelepasan informasi dan kerahasiaan rekam medis. Oleh karena itu, dalam
pelaksanaan pelepasan informasi rekam medis hanya boleh diberikan kepada
pihak-pihak berikut ini:
a. Pasien sendiri yang kompeten
b. Orang tua pasien, bagi pasien yang tidak kompeten
c. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermeterai yang ditanda
tangani pasien
d. Kuasa hukum dan atau bermeterai pihak asuransi dengan surat kuasa
C. PELAYANAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah
Karanganyar adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam
satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis.
b. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Sistem penjajaran yang digunakan di RS. PKU Muhammadiyah
Karanganyar adalah sistem pengembangan dari Terminal Digits Filing
System Sistem penjajaran ini dimulai dari jumlah nomer rekam medis yang
terdiri dari 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok angka (digit),
yaitu :
39
1) Primary Digit (kelompok Angka Pertama): terdiri dari dua angka terakhir
2) Secondary Digit (Kelompok Angka Kedua) terdiri dari dua angka pertama
3) Tertiary Digit (kelompok Angka ketiga) terdiri dari dua angka tengah
Contoh nomor rekam medis: 26 03 60
26 -- -- : Secondary Digit (Kelompok Angka Kedua)
-- -- 03: Tertiary Digit (Kelompok Angka Ketiga)
-- -- 60: Primary Digit (Kelompok Angka Pertama)
c. Waktu Masa Penyimpanan Rekam Medis

Beberapa ketentuan yang berhubungan dengan waktu masa
penyimpanan rekam medis di RS. PKU Muhammadiyah Karanganyar adalah
sebagai berikut:
1) Rekam medis disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat/ dipulangkan.
2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun penyimpanan, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan pasien tidak pernah berkunjung
sebagai rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat, rekam medis
pasien dapat dimusnahkan kecuali berkas rekam medis yang masih
berdaya guna (Ringkasan pulang. laporan operasi, persetujuan tindakan
medis, dll) tidak ikut dimusnahkan.
3) Berkas rekam medis yang masih berdaya guna (ringkasan pulang. laporan
operasi, persetujuan tindakan medis, dll) harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau
dipulangkan.
d. Sortir Rekam Medis
Untuk memudahkan pencarian kembali, selama masih dalam proses
penyelesaian sebelum masuk ke rak filing, rekam medis dipilah pilahkan
berdasarkan angka terakhir dari nomor rekam medis bertujuan untuk
memudahkan petugas dalam memasukkan berkas rekam medis ke rak filing.
e. Sampul Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1) Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
40
Jenis sampul yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
adalah dalam bentuk map (berwarna putih) terdapat tulisan Rahasia
konfidensial, logo, nama dan alamat rumah sakit, Berkas tidak boleh dibawa
keluar rumah sakit dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat
dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak (kode warna),
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
f. Penomoran, Kode Warna, simbol

Pada berkas rekam medis pasien tercantum hal-hal sebagai berikut :
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah tertulis nomor yang terdiri kotak untuk menuliskan
nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan
nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dan ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map sudah diberikan warna-warna berdasarkan sistem angka
akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali
rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut.
0 Hijau tua
1 Kuning
2 Orang
3 Hijau Muda
4 Ungu
5 Biru tua
6 Biru muda
7 Hitam
8 Merah muda
9 Coklat
3) Tulisan Alergi
Tulisan Alergi (stiker alergi) terdapat pada lembar identitas pasien
dan diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
41
4) Tulisan Rahasia pada sampul rekam medis
5) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
6) Terdapat tempat untuk menempelkan stiker angka tahun kunjungan
terakhir pasien berobat yaitu 2 digit angka tahun terakhir pada sampul
rekam medis.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada sampul rekam medis.
g. Isi Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis berisi form-form yang dibutuhkan untuk rawat
jalan, rawat inap maupun pemeriksaan penunjang, form-form tersebut adalah
sebagai berikut.
NO NO RM JUDUL FORMUIR REKAM MEDIS
1 RM 01.1 Rev 1/2019 Suarat Perintah Rawat Inap
2 RM 01.2 Rev1/2019 Ringkasan Pasien Pulang
3 RM 01.4 Surat Rujukan
4 RM 04 Rev 1 Lembar Masuk dan Keluar
5 RM 01.5 Rev/2019 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
6 RM 01.6 Surat Balasan Rujukan
7 RM 01.7 Surat Rujukan Komunitas
8 RM 02.2a Asesmen Awal Rawat Inap Non Bedah
9 RM 02.2b Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah- Trauma
10 RM 02.2c Asesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah- non
trauma
11 RM 02.2d Asesmen Awal Rawat Inap Medis-Anak
12 RM 02.2e Asesmen Awal Rawat Inap Medis-Neonatus
13 RM 02.A Rev1/2019 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan
14 RM 02 C Asesmen lanjutan Rawat Jalan Poli Gigi
15 RM 2E Rev1/2019 Triase
16 RM 2.2.5 Pemeriksaan Dokter Kebidanan dan Kandungan
17 RM 2.1 Rev1/2019 Asesmen Gawat Darurat
18 RM 03.1.1 Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
19 RM 03.1.2b Asesmen lanjutan rawat jalan penyakit kandungan
20 RM 03.1 Rev1/2019 Asesmen Pasien Terminal
42
21 RM 03.1.2c Asesmen Awal Rawat Jalan Poli Kebidanan
22 RM 03.1.2d Asesmen Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan
23 RM 03.2 Rev1/2019 Asesmen Keperawatan Anak
24 RM 03.3 Rev1/2019 Asesmen Kepewatan Dewasa
25 RM 03.4 Asesmen Keperawatan Neonatus
26 RM 03.5.1 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Pertukaran Gas
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
28 RM 03.5.3 Asuhan Keperawatan Defisit Nutrisi
29 RM 03.5.4 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Defisit
Perawatan Diri
30 RM 03.5.5 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diare
Disfungsi Mortalitas Gastrointestinal
33 RM 03.5.7 Asuhan Keperawatan Distres Spiritual
34 RM 03.5.8 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan
Eliminasi Urin
Integritas Kulit Jaringan
Komunikai Verbal
Memori
Menelan
Mobilitas Fisik
Penyapihan Ventilator
Pertukaran Gas
42 RM 03.5.16 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Pola
43
Tidur
43 RM 03.5.17 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gangguan Rasa
Nyaman
Sirkulasi Spontan
45 RM 03.5.19 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ganggan
Ventilasi Spontan
Gangguan Harga Diri Rendah Kronis
Gangguan Harga Diri Rendah Situasional
Hipertensi
Hipovolemik
50 RM 03.5.24 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Icteric
Neonatus
Inkotinensia Urin Berlanjut
Intoleransi Aktivitas
53 RM 03.5.27 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Isolasi
Sosial
Keletihan
Keputusasaan
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Kesiapan Peningkatan Nutrisi
Ketidakberdayaan
44
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Konstipasi
61 RM 03.5.35 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Koping
Tidak Efektif
Menyusui Tidak Efektif
63 RM 03.5.37 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Nausea
64 RM 03.5.38 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Nyeri
Melahirkan
65 RM 03.5.39 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Nyeri
Penurunan Curah Jantung
67 RM 03.5.41 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Perfusi
Perifer Tidak Efektif
68 RM 03.5.42 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Pola
Nafas Tidak Efektif
69 RM 03.5.43 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Resiko
Jatuh
Ketidakseimbangan Elektrolit
Perfusi Cerebral Tidak Efektif
72 RM 03.5.46 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Retensi
Urin
Aspirasi
74 RM 03.5.48 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cidera
Pada Ibu
75 RM 03.5.49 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cidera
Pada Janin
45
Cedera
Infeksi
Ketidakseimbangan Cairan
Ketidakseimbangan Elektrolit
Perdarahan
Perfusi Renal Tidak Efektif
Syok
Sindroma Paska Trauma
Termoregulasi Tidak Efektif
85 RM 03.5.59 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Waham
86 RM 03.5.60 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Defisit
Pengetahuan
87 RM 03.561 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
88 RM 03.6b Asuhan Kebidanan Obstetri
89 RM 03.6c Asesmen Kebidanan Abortus/ Menometroalgia/
Abses Bartolini/ Polyp Servik
90 RM 03.9 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
91 RM 03.10 Rev1/2019 Asesmen Pasien Terminal
92 RM 03.11 Asuhan GIZI Nutrition Care Process (Ncp)
93 RM 03.12 Asesmen Gizi lanjut
94 RM 03.13 Re asesmen Resiko Jatuh
95 RM 03.14 Re asesmen Resiko Jatuh Pada Anak
96 RM 03.15 Assesmen Restrain
97 RM 03.16 Barthel Indeks
46
98 RM 03.17 Mini – Mental Exam (MMSE)
90 RM 03.18 From Skrining Admisi Rawat Jalan
91 RM 03.19 Asesmen Tool Geriaatri Depresion Scale
92 RM 04.a Lembar Observasi
93 RM 04.1 Lembar Observasi Gawat Darurat
94 RM 04.2 Formulir Balance Cairan
95 RM 04.3 Formulir Observasi Bayi
96 RM 04.3A Asesmen Lanjutan Gizi
97 RM 04.4 Catatan Tindakan Keperawatan
98 RM 04.4a Catatan Tindakan Keperawatan Anak
99 RM 07B Grafik Suhu dan Nadi
100 RM 4.6 Partograf
101 RM 04.7A Early Warning Scoring (Dewasa)
102 RM 04.7B Early Warning Scoring(Anak)
103 RM 04.7C Early Warning Scoring System (Obstetric)
104 RM 04.8 Monitoring Pasien, Identifikasi dan Respon
terhadap Reaksi Transfusi
105 RM 05.1 Rev1/2019 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
106 RM 05.2 Evaluasi Awal MPP
107 RM 05.3 Catatan Implementasi MPP
108 RM 06.1a Pemberian Infromasi
109 RM 06.1b Pemberian Infromasi Tindakan Sectio Caesaria
110 RM 06.1c Pemberian Infromasi tidakan MOW
111 RM 06.1d Pemberian Infromasi Tindakan Cystectomy/
Salpingoforectomy
112 RM 06.1e Pemberian Infromasi tindakan Curetase
113 RM 06.1f Pemberian Infromasi tindakan Biopsy
114 RM 06.1g Pemberian Infromasi tindakan Incisi-Drainage
115 RM 06.1h Pernyataan pernyataan second opinion
116 RM 06.1i Pemberian Infromasi tindakan persalinan pervagina
117 RM 06.1j Pemberian Infromasi tindakan Aff Implan
118 RM 06.1k Pemberian Infromasi tindakan Insertion Pesarium
119 RM 06.1L Pemberian Infromasi tindakan Aff IUD
47
120 RM 06.1m Pemberian Infromasi tindakan Insertion IUD
121 RM 06.1n Pemberian Infromasi pemberian obat injeksi (IC,
SC, IM, dan IV)
121 RM 06.1O Pemberian Infromasi Pemberian Jahit Luka
122 RM 06.1p Pemberian Infromasi Pemasangan Infus
123 RM 06.1s Pemberian Infromasi Transfusi dan Produk Darah
124 RM 06.2 Dokumentasi Pemberian Infromasi Sedasi
125 RM 06.2.2 Dokumentasi Pemberian Infromasi Regional
Anestesi
126 RM 06.2.3 Dokumentasi Pemberian Infromasi General
Anestesi
127 RM 06.3 Rev1 Penundaan Pelayanan
128 RM 06.3.1 Rev1/2019 Rekam Medis Bedah Central
129 RM 06.3.2 Rev2/2019 Checklist Keselamatan Operasi
130 RM 06.3.3 Formulir Pra Anestesi dan Sedasi
131 RM 06.3.4 Instruksi Post Operatif
132 RM 06.3.5 Pemantauan Pembedahan Dengan Anestesi Lo
133 RM 06.3.6 Catatan Keperawatan Peri Operasi
134 RM 06.3.7 Laporan Sedasi dan Analgesi/ Tiva
135 RM 06.3.8 Laporan tindakan operasi
136 RM 06.3.9 Rev (RM Laporan tindakan persalinan
28)
137 RM 06.10a Surat pernyataan jangan di resusitasi (DNR)
138 RM 06.10b Formulir Do Not Resusitation (DNR)
139 RM 06.13 Asesmen Pre Induksi
140 RM 06.14 Serah Terima Pasien Post Operatif
141 RM 06.15 Laporan Anestesi
142 RM 15 Laporan Konsultasi
143 RM 12.1 Persetujuan dan penolakan tindakan anestesi
145 RM 12.2 Persetujuan/penolakan tindakan dokter
146 RM 38 Pemantauan efek samping obat
147 RM 07.1 Formulir rekonsiliasi obat
148 RM 07.2 Catatan pemberian obat
48
149 RM 07.1a Rev 1 Rekonsiliasi obat saat Admisi
150 RM 07.1b Rev 1 Rekonsiliasi obat saat transfer
151 RM 23 A Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
152 RM 09.1 Persetujuan umum
153 RM 09.2 Rev 2 Formulir transfer pasien internal
154 RM 09.2a Formulir serah terima bayi
155 RM 09.3 Lembar transfer pasien ekternal
156 RM 09.4b Formulirkeinginan pasien Memilih DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) Rawat Inap
157 RM 09.5b Surat Penolakan Rawat Inap (Untuk Pasien Dengan
Kasus Gawat Darurat/Poliklinik)
158 RM 09.8 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
159 RM 09.9 Persetujuan Rawat Inap
160 RM 09.9a Formulir Permintaan Bimbingan Kerohanian
161 RM 09.9b Santunan Rohani Islami
162 RM 09.10a Surat Pernyataan Pasien Umum
163 RM 09.10b Surat Pernyataan Kesediaan Naik Kelas
164 RM 09.10c Surat Pernyataan Kesediaan Turun Kelas
165 RM 09.10d Surat Pernyataan Penanggungaan Biaya
166 RM 09.10e Surat Pernyataan Kronologi Kejadian Penyebab
Cedera (External Cause)
167 RM 09.11 Surat Pernyataan Penghentian Pengobatan
168 RM 09.12 Surat Pernyataan Perlindungan Harta Benda
169 RM 09.13 Surat Kepatuhan
170 RM 09.14 Surat Pernyataan Cuti Perawatan
171 RM 09.15 Persetujuan dirujuk
172 RM 09.16 Bukti Pelayanan Ambulance
173 RM 09.17 Formulir Jaminan Pelayanan Pasien BPJS
174 RM 09.18 Cheklist Pasien Keluar Intensive Care Unit
175 RM 09.19 Formulir Nilai- nilai Kepercayaan
176 RM 09.20 Formulir Permintaan Revisi
177 RM 09.21 Formulir Diagnosa Awal
178 RM 09.22 Surat Rujuk Balik
49
179 RM 09.23 CheklistPasien Masuk ICU
180 RM 09.24 CheklistPasien Keluar ICU
181 RM 09.25 Persetujuan Pemeriksaan HIV
182 RM 09.26 Formulir Klaim Rawat Jalan Rehabmedik
183 RM 09.27 Formulir Pemeriksaan Laboratorium
184 RM 09.28 Cheklistgolongan darah
185 RM 09.29 Cheklistskrining TB
186 RM 09.30 Surat Ijin Penyerahan Jenazah
187 RM 09.31 Lembar Orientasi Pasien Baru
188 RM 10.3 Formulir Edukasi Pasien dan Keluaraga
Terintegrasi
189 RM 10.5 Catatan Pemberian Edukasi dan Informasi
190 RM 10.6 Asesmen Awal Fisioterapi
191 RM 11.A Asesmen Awal Muskulokiletal
192 RM 11.B Asesmen Awal Neuromuskuler
193 RM 11.C Asesmen Awal Fisioterapi Kardiorespirasi
194 RM 11.D Asesmen Lanjutan Neorumuskuler
195 RM 11.E Asesmen Lanjutan Fisioterapi Muskuloskiletal
2. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat dengan segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap kali tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
3. Pengambilan Kembali Rekam Medis
Pengambilan kembali rekam medis adalah pengeluaran pencarian rekam
medis dari rak peyimpanan atau rekam medis dalam proses penyelesaian.
Keperluan peminjaman pengambilan berkas rekam medis sesuai dengan
kegunaan dari peminjam diantaranya : untuk kepentingan berobat ulang, untuk
keperluan klaim asuransi, untuk audit medis.
Proses pengambilan rekam medis adalah sebagai berikut :
50
a. Berkas rekam medis yang dipinjam untuk kepentingan berobat baik rawat
jalan maupun rawat inap akan keluar kertas yang berisi keterangan tanggal
dan jam dipinjam, nomor antrian dokter, nama pasien, nomor rekam medis,
riwayat kunjungan terakhir, dokter yang memeriksa dan poli yang dituju
berdasarkan hasil inputan nomer rekam medis pasien lama yang diinputkan di
bagian pendaftaran dimana nomer tersebut adalah pasien yang akan
melakukan periksa.
b. Berdasarkan data yang printoutnya keluar di bagian filing, petugas filing
mengambilkan berkas rekam medis yang sesuai dengan nomor rekam medis
yang muncul 2 (dua) rangkap. Kertas yang berwarna merah (tindasan)
dilampirkan pada berkas rekam medis dan dikirimkan sesuai dengan unit/ poli
yang dituju. Untuk lembar yang berwarna warna putih dimasukkan ke dalam
tracer yang telah disediakan sebagai petunjuk dimana berkas rekam medis
tersebut digunakan untuk berobat ulang.
c. Untuk kepentingan selain berobat petugas yang meminjam berkas rekam
medis untuk kepentingan asuransi, maupun audit medis, dilakukan input Bon
pinjam dengan cara menginputkan nomor rekam medis kedalam SIMRS di
filing yang telah disediakan, apabila program SIMRS error dituliskan pada
buku Bon Pinjam rekam medis.
d. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan di rak penyimpanan, pencarian
dapat dilakukan dengan cara :
1) Cocokkan data pasien dengan database SIMRS
2) Cari letak dokumen rekam medis dengan menggunakan program tracking
data base SIMRS, buku ekspedisi
3) Ada kemungkinan letak dokumen di bagian Assembling, coding.
e. Petunjuk Keluar (Out Guide)
1) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya "Petunjuk Keluar" ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
2) Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat
51
tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang
keras dan kuat.
4. Pengembalian Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis merupakan unit pelayanan yang mempunyai
wewenang untuk mengelola rekam medis. Peminjaman dan pemanfaatan rekam
medis oleh pihak ketiga wajib dikembalikan sesuai dengan ketentuan antara lain:
a. Setelah selesai pelayanan, rekam medis harus segera dikembalikan ke lostalasi
Rekam Medis, paling lambat 1x24 jam untuk pasien rawat jalan dan 1x24 jam
untuk pasien rawat inap, terhitung sejak pasien dinyatakan keluar rumah sakit
b. Keterlambatan atau Ketidaktepatan pengembalian rekam medis menjadi
tanggung jawab ruang rawat terkait ruang peminjam
c. Setiap pengembalian rekam medis harus menulis pada buku ekspedisi
pengambilan rekam medis dan membubuhkan tanda tangan serta tanggal
pasien pulang
d. Petugas di Instalasi Rekam Medis berhak menanyakan rekam medis yang
belum dikembalikan.
5. Retensi (Penyusutan) Rekam Medis
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in-aktif dari rak
aktif ke rak in-aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan. Tujuan dilakukannya retensi adalah sebagai berikut :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpananberkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
6. Pemusnahan Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
52
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya Setelah dilakukan pemilahan nilai
guna berkas rekam medis dapat dimusnahkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Dibentuk Tim Pemusnah dokumen rekam medis dengan surat keputusan
direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya : Unit penyelenggaraan
rekam medis, Unit Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, Ketata Usahaan dan
Sarana dan prasarana rumah sakit.
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang telah dinilai.
d. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah Karanganyar.
e. Berita acara ditanda tangani oleh:
1) Pihak I (Kepala Instalasi rekam medis)
2) Pihak II (Kepala Instalasi Pemeliharaan sarana dan prasarana)
3) Direktur rumah sakit sabagai penanggung jawab Rumah Sakit
f. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
D. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama dalam memberikan asuhan yang
maksimal kepada pasiennya, baik itu pasien rawat inap, rawat jalan ataupun
pasien gawat darurat. Pengelolaan rekam medis yang baik dapat mendukung
fungsi utama rumah sakit tersebut. Oleh karena itu, rumah sakit
bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang terkandung dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada direkam medis atau digunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Tanggung jawab rumah sakit ini tercermin dalam 4 (empat)
bentuk tanggung jawab, antara lain:
a. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat
Tanggung jawab utama dokter yang merawat dalam rekam medis
adalah mengisi rekam medis dengan lengkap, benar dan tepat waktu. Dokter
yang merawat bertanggungjawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis. Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis harus dipelajari,
53
dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Meskipun pengisian
rekam medis dapat didelegasikan kepada perawat, dokter jaga bangsal atau
staf dokter rumah sakit. tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap
berada pada dokter yang merawat.
b.Tanggung Jawab Perekam Medis
Kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis dilaksanakan sesuai
dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit, staf medis dan berbagai organisasi profesi yang resmi. Dalam hal
pencatatan dan pengisian rekam medis ini, perekam medis bertanggung jawab
dalam membantu dokter yang merawat/ tenaga medis lainnya dalam
mempelajari kembali isi rekam medis melalui kegiatan analisa kuantitatif
rekam medis. Analisa kuantitatif rekam medis dilakukan untuk mengetahui
kekurangan dan kelengkapan isi dari rekam medis agar data yang dihasilkan
lengkap dan akurat.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Agar seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis
dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, pimpinan rumah sakit harus
menetapkan kebijakan-kebijakan yang menaungi pelaksanaan rekam medis
tersebut. Selain itu, pimpinan rumah sakit juga bertanggungjawab dalam
menyediakan sarana dan fasilitas untuk kegiatan pengelolaan rekam medis
yang terdiri dari pemenuhan kebutuhan staf, ruang kerja, ruang penyimpanan
rekam medis dan peralatan penunjang kegiatan rekam medis.
d. Tanggung Jawab Staf Medis
Untuk menilai dan menentukan kualitas dari pelayanan yang diberikan
kepada pasien, staf medis mempunyai kedudukan yang sangat penting
terutama dalam hal penetapan peraturan-peraturan dan kebijakan - kebijakan
oleh direktur rumah sakit. Masukan-masukan dari staf medis inilah yang
dibutuhkan oleh direktur rumah sakit dalam menyusun peraturan-peraturan
dan kebijakan-kebijakan yang berhubungan dengan pengelolaan rekam medis,
termasuk juga dalam hal meningkatkan koordinasi antar staf medis sendiri.
2.Kerahasiaan Rekam Medis
a. Kategori Informasi rekam medis
Informasi yang terdapat didalam rekam medis bersifat rahasia. Akan
tetapi, jika dianalisa, konsep kerahasian akan menemui beberapa
54
perkecualian. Yang menjadi masalah adalah, bagi siapa rekam medis tersebut
dirahasiakan? Dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan?
Salah satu sumber hukum yang mengatur masalah kerahasiaan rekam
medis adalah Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang "Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran". Dengan adanya peraturan siapapun yang bekerja
dirumah sakit harus memperhatikan hal-hal berikut :
Pasal 1:
"Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui orang-orang tersebut dalam pasal (tiga) pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran."
Pasal 3 :
"Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal (satu)
ialah:
1) Tenaga kesehatan menurut pasal UU tenaga kesehatan (Lembaran Negara
tahun 1963 No.79)
2) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan atau perawatan orang lain yang ditetapkan oleh menteri
kesehatan.
Prinsip dasarnya, terdapat (dua) jenis kategori informasi bersumber dari
rekam medis, antara lain :
1) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Informasi yang mengandung nilai kerahasian dari rekam medis biasa
disebut data medis. Data medis ini antara lain laporan atau catatan yang
terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien.
2) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan dari rekam
medis biasa disebut data sosial. Data sosial ini terdiri dari beberapa hal
yang berhubungan dengan identitas pasien, antara lain: nama, alamat, usia.
kamar, dll. Akan tetapi, ada kalanya data sosial ini juga akan menjadi
rahasia untuk kasus kasus tertentu, misalkan untuk pasien tanggungan
polisi ataupun pasien yang membutuhkan privasi khusus.
b. Hak Akses
55
Rekam medis adalah data pribadi pasien yang merupakan tindak lanjut
dari pengungkapan penyakit yang diderita pasien kepada dokternya. Maka,
pasienpun berhak memperoleh informasi untuk mengetahui apa saja yang
dilakukan terhadap dirinya dalam rangka penyembuhannya. Hak akses pasien
terhadap rahasia kedokteran bisa disimpulkan sebagaikelanjutan dari
kewajiban dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan hak pasien
atas informasi yang dapat diminta dalam bentuk resume medis.
c. Hak atas Privacy
Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari
hak ini adalah suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang
berhak untuk tidak dicampuri urusan pribadinya oleh orang lain tanpa
persetujuannya. Hak atas Privacy ini berkaitan dengan hubungan terapeutik
antara dokter dan pasien. Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa
dokter akan berupaya sebaik mungkin dalam memberikan pelayanan
kesehatan, serta kepercayaanbahwa penyakit yang diderita pasien tidak akan
diungkapkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis pasien.
d. Hak Tolak Ungkap
Menurut perumusan pasal 224 KUHP, seseorang yang dipanggil oleh
pengadilan sebagai saksi harus datang memenuhi panggilan menghadap untuk
memberikan keterangan tentang sesuatu yang terletak dibidang keahliannya.
Ini adalah kewahiban hukum bagi setiap orang, termasuk juga profesi
kedokteran. Disamping itu, KUHP pasal 322 mengatur tentang ancaman
hukuman bagi mereka yang dengan sengaja membocorkan yang seharusnya
tidak diungkapkan orang lain. Apabila membocorkan rahasia, orang yang
dapat menuntut atas dasar pasal KUHP tersebut.
Dari pasal tersebut, berdasarkan sudut pandang rahasia kedokteran,
tampak peraturan yang saling jika dokter merasa bahwa demi kebaikan
pasien, rahasia kedokteran tersebut harus dijaga dan tidak diungkapkan,
dokter dapat menggunakan Tolak yang diberikan berdasarkan ketentuan :
pasal 1909 KUH Perdata, pasal 322 KUHP, pasal Kitab Undang Hukum
Acara Pidana, etik dan sumpah, kemudian kepada hakim perlu atau tidak
mengungkapkan rahasia kedokteran tersebut dipengadilan koreksi isi
dokumen koreksi dilakukan oleh pasien schubungan dengan data dan pasien
mengalami fisik psikis yang baik, sehingga informasi yang disampaikan tidak
56
akurat.Baik diminta tidak, dokter yang merawat atau tenaga kesehatan yang
menangani pasien harus melakukan koreksi atas isi rekam medis pasien
tersebut keluar rumah sakit. Koreksi dapat dilakukan cara pembetulan atau
penulisan kembali catatan dalam rekam yang salah, dengan mencoret catatan
yang salah dengan garis lurus (tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan)
kemudian dibubuhkan oleh pihak yang mengisi catatan rekam tersebut.
3. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Informed Concent adalah suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dari
pasien yang diberikan dengan behas dan rasional senadah mendapatkan
informasi dari dokter dan yang sudah dimengertinya. Penjelasan tentang
Informed Concent ini dapat dilihat pada Pedoman Informed Concent.
4. Pemberian Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak
terkait, antara lain:
a. Asuransi
b. Pasien atau keluarga pasien
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Keperluan pengadilan
Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan pemberian informasi rekam medis:
a. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi darirekam medis
adalah milik pasien yang dapat diberikan dalam bentuk resume medis.
b. Setiap permintaan resume medis oleh pemohon (pasien/orang yang diberi
kuasa/keluarga pasien yang berhak/pihak lain yang berwenang) dapat
diberikan dengan cara pencatatan atau penggandsan berkas resume medis,
dan harus melalui Instalasi Rekam Medis dengan membuat surat permohonan
dan surat kuasa pasien secara tertulis.
c. Setiap permintaan informasi yang berhubungan dengan rekam medis pasien
wajib melalui Instalasi Rekam Medis dengan membuat surat permohonan
tertulis yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit dam dilampiri surat
kuasa pasien secara tertulis.
Informasi tentang rekam medis (identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan) hanya dapat dibuka dalam hal :
57
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum,
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga untuk kepentingan negara,
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Pelepasan informasi rekam medis hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien yang bersangkutan dan kompeten
b. Orang tua pasien, bagi pasien yang tidak kompeten
c. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani pasien
d. Kuasa hukum pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani pasien
e. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
f. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan
g. Pimpinan rumah sakit dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pihak yang berwenang tanpa ijin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
h. Pemanfaatan rekam medis hanya dapat dipakai sebagai:
1) Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2) Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin dan penegakan etika
kedokteran dan kedokteran gigi
3) Keperluan pendidikan dan penelitian
4) Dasar pembayaran biaya pelayanan
5) Data statistik kesehatan
i. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis
dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
j. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
dilakukan untuk kepentingan Negara tidak diperlukan persetujuan pasien.
58
5. Rekam Medis di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara
kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam tersebut.
Rumah yang menerima perintah tersebut mematuhi melaksanakannya.
Apabila keragu-raguan tentang perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi datang membawa rekam yang diminta memberikan kesaksian depan
sidung. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah dapat membuat
fotocopy rekam medis yang diminta mengirimkan kepada bagian Usaha
pengadilan. Dalam suatu mungkin sebagian rekam medis atau mungkin seluruh
informasi rekam medis dipergunakan Hakim pembela bertanggungjawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli medis adalah berperan sebagai saksi yang
obyektif.
Pihak rumah sakit memperkirakan setiap rekam medis yang diminta
pengadilan. Oleh karena setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap rekam medis pasien yang telah keluar rumah
59
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan dihapus, dan
setiap yang tidak ditandatangani ataupun sesuai dengan ketentuan rumah sakit
ditolak dikembalikkan yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi
Kedudukan kepala Unit Rekam memberikan tanggung kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan harus senantiasa menjaga rekam medis semuanya
benarbenar lengkap. Materi bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan, jika diminta.
6. Visum Et Repertum
Visum Et Repertum adalah laporan tertulis dari dokter tentang apaa yang
dilihat dan diperiksa atas permintaan tertulis dari Penyidik Kepolisian yang
dilakukan untuk membuktikan apakah ada tindakan kriminal yang terjadi, yang
akan dijadikan bahan bukti dalam proses pengadilan. Tujuan dari Visum et
Repertum adalah untuk memperkuat bukti sebagai data penunjang atau alat
pembuktian atas suatu kejadian pada diri seseorang yang kemungkinan ada
penyimpangan atau kecelakaan lainnya oleh pihak yang tidak bertanggungjawab.
BAB V
LOGISTIK
Unit Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Karanganyar setiap bulannya memiliki

permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan tersebut
terbagi 2, yaitu barang habis pakai dalam 1 buan dan inventaris dalam 1 tahun. Berikut
merupakan daftar permintaan bulanan bagian rekam medis :
No Nama Barang Frekuensi

1 Kertas HVS A4 2 rim
2 Kertas HVS potong (SEP) 1Dus/5 rim
3 Kertas HVS potong (Hijau) 1Dus/5 rim
4 Keras HVS potong (Kuning) 1Dus/5 rim
5 Toner 5
6 Spidol 8
7 Bolpoin/Isi Bolpoin 10
8 Isi Streples 3
9 Formulir - fomulir rekam medis insidental
60
10 Hand sanitizer 8 botol
11 Masker 5
Adapun daftar barang inventaris bagian rekam medis adalah sebagai berikut :
A. TPPRI/GD
3 Keybord Baik 3
4 CPU Baik 3
6 Kursi Petugas Sering Rusak 2
8 Setreples Baik 2
9 Printer Baik 1
10 AC Sering Bocor 1
12 Lampu Baik 1
13 Telphone Baik 1
14 Mouse Baik 3
15 SIMRS Baik 3
B. TPPRJ
3 Keybord Baik 5
4 CPU Baik 5
6 Kursi Petugas Baik 5
8 Setreples Baik 5
9 Printer Baik 3
61
10 AC Baik 1
12 Lampu Baik 1
13 Telphone Baik 2
14 Mouse Baik 5
15 SIMRS Baik 5
C. Tempat Pengelolaan Berkas dan Filling

3 Komputer Baik 4
4 CPU Baik 4
5 Keybord Baik 4
6 Printer Baik 2
7 Maouse Baik 2
8 Scanner Baik 4
9 Dispenser Baik 1
10 Lemari Kabinet Baik 1
11 Rak Berkas Online Baik 2
12 Rak Filling Baik 30
13 Rak Map RM Baik 2
15 Stapler Baik 2
16 Tracer Baik 1000
17 Troly Baik 2
18 Penutup troly Baik 1
19 Jam dinding Baik 1
20 Telephon Baik 2
D. Tempat Pemberkasan Klaim dan Asuransi

62
3 Komputer Baik 3
4 Keybord Baik 3
5 CPU Baik 3
6 Mouse Baik 3
7 AC Baik 1
8 Telephone Baik 1
11 Stepler Baik 3
12 Dispenser Baik 1
13 Lampu Baik 1
14 Rak Arsip Baik 1
15 Buku Ekspedesi Surat Baik 1
E. Ruang Ka. Instalasi Rekam Medis

3 Kursi Baik 1
4 Lemari arsip Baik 1
5 Kaca Wastafel Baik 1
7 Stepler Baik 1
8 Printer Baik 1
F. Ruang Supervisor Rekam Medis

2 Meja Baik 1
3 Kursi Baik 1
4 Laci Baik 1
63
6 Stepler Baik 1
7 Printer Baik 1
64
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
KeselamatanPasiendalamPermenkes No.11 tahun 2017 adalahsuatu system
dimanarumahsakitmembuatasuhanpasienlebihaman yang meliputiassesmenresiko,
identifikasi dan pengelolaanhal yang berhubungandengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tidak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu Tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. SasaranKeselamatanPasien Di RumahSakit
Sebagaimana tercantum dalam PermenkesNomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien di rumah sakit, bahwa sasaran keselamatan pasien yang berlaku di
RS PKU Muhammadiyah Karanganyar meliputi tercapainya hal–hal berikuti ini:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksiter kait pelayanan Kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
C. SasaranKeselamatanPasien di InstalasiRekamMedis
Untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS), Instalasi
Rekam Medis melaksanakan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam hal ketepatan
identifikasi pasien dan peningkatan komunikasi yang efektif, yaitu dengan mengurangi
angka Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang meliputi:
1. Kesalahan Entry data identitas pasien
2. Tulisantidakterbacapadadokumenrekammedis
3. Rekammedistidaklengkap/salah/tertukar
4. Rekammedisrawatjalanhilang
DalamhalmenghindariterjadinyainsidenkesalahanEntry data identitaspasien,
metode yang harusdigunakanoleh staff pendaftaran
saatmendaftarpasienadalahdenganmetode “SWEET”, yaitu:
65
1. S = Salam
Artinya : a. Berdiri dengan tersenyum
b. Ucapakan salam (Selamat Pagi, Siang, Malam)
2. W = Wawancara
Artinya :
a. Perkenalandiridanmenawarkanbantuan( Ada yang bias saya bantu Bapak/Ibu?)
b. Jika pasien akan rawat jalan atau rawat inap, tanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar sebelumnya?
c. Jika pernah, tanyakan Kartu Identitas Berobat (KIB) apakah dibawa atau tidak?
d. Jika tidak membawa KIB, maka tanyakan kartu tanda pengenal pasien lainnya
seperti (KTP, KK, KIA, SIM, Kartu Pelajar, Kartu Mahasiswa dsb) kemudian
mohon untuk di pinjam sebentar untuk keperluan entry data pasien
e. Jika tidak membawa 2 hal tersebut, maka beri formulir pendaftaran untuk diisi
sesuai dengan kartu tanda pengenal yang masih berlaku.
3. E = E-KTP
Artinya :
a. Tanyakankartutandapengenalpasienlainnyaseperti (KTP, KK, KIA, SIM,
KartuPelajar, KartuMahasiswadsb) kemudianmohonuntuk di
pinjamsebentaruntukkeperluan entry data pasien.
b. Serahkan kembali kartu tanda pengenal tersebut kepada pasien atau keluarga yang
mendaftar
4. E = Entry
Artinya : Entry data
kedalamSistemPendaftaranPasienpadaaplikasiSistenInformasiManajemenR
umahSakit (SIMRS) dengantelitidanbenarsebagaidatabase,
sesuaikandengankartutandapengenalsah yang
masihberlakudansesuaiPedomanPenyelenggaraanRekamMedis di RS PKU
MuhammadiyahKaranganyar.
5. T = Terverifikasi
Artinya :
a. Verifikasi ulang data pasien, dengan cara mencocokan data pada form pendaftaran
pasien yang telah diisi oleh pasien atau keluarga pasien sebelum di entry kedalam
system pendaftaran pasien
66
b. Setelah di entry, verifikasi ulang apakah data yang dimasukan sudah sesuai
dengan form pendaftaran atau kartu tanda pengenal pasien yang berlaku
c. Jika pada saat pendaftaran pasien tidak membawa kartu tanda pengenal dan
keluarga yang mengantar tidak mengetahui identitas lengkap pasien, maka berikan
waktu 2 x 24 jam untuk keluarga melengkapi informasi tersebut agar data yang
dihasilkan valid.
67
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, criteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit.
A. Definisi
Indikator: ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukan suatu indikasi. Indicator
merupakan suatu variable yang digunakan untuk bias meliha tperubahan.Indicator yang
baik adalah yang sensitive tapi juga spesifik.
Kriteria: spesifikasi dari indicator
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapt diterima oleh sesorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisienis
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih :
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok dari pada
untuk perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong inventersi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
68
f. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
g. Standar yang ditetapkan berdasarkan :
1) Acuan dari berbagai sumber
2) Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
69
BAB IX
PENUTUP
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit. Hal ini
berkaitan dengan isi rekam medis yang mencerminkan segala informasi
menyangkut pasien sebagai dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Menurut Permenkes No
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis, Rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan tentang
pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan maupun pengobatan melalui
pelayanan rawat darurat.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis dijadikan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit. Dengan adanya buku
pedoman ini diharapkan kinerja rekam medis akan menjadi lebih baik dan
sesuai dengan peraturan yang sudah ditentukan.
Ditetapkan , di Karanganyar
Pada tanggal, 1444 H
2022 M
Direktur
dr. Aditiya Nurcahyanto,M.A.R.S

NBM : 1186047
70

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

Peraturan Direktur RS PKU Muhammadiyah

Tentang : Standar Pelayanan Rekam Medis

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS

Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

C. Ruang Lingkup Pelayanan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi Jumlah

A : TPPRI/GD (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap & Gawat

B : Unit Gawat Darurat

C : FarmasI Rawat Inap

H : IRM (Instalasi Rekam Medis)

B : Ruang Tunggu Pasien

C : Farmasi Rawat Jalan

D : Tempat Pedaftaran Rawat Jalan

E : Ruang Periksa Poliklinik

No Nama Barang Kondisi Jumlah

2. Daftar Inventaris di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ)

No Nama Barang Kondisi Jumlah

3. Daftar Inventaris di Tempat Pengelolaan Berkas dan Filling

No Nama Barang Kondisi Jumlah

4. Daftar Inventaris di Tempat Pemberkasan Klaim dan Asuransi

No Nama Barang Kondisi Jumlah

No Nama Barang Kondisi Jumlah

6. Daftar Inventaris di Ruang Supervisor Rekam Medis

No Nama Barang Kondisi Jumlah

A. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN

B. PELAYANAN PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS

NO NAMA SUMBER LAPORAN JADWAL SALURAN

NO NAMA SUMBER LAPORAN JADWAL SALURAN

C. PELAYANAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

c. Waktu Masa Penyimpanan Rekam Medis

f. Penomoran, Kode Warna, simbol

D. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Unit Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Karanganyar setiap bulannya memiliki

No Nama Barang Frekuensi

C. Tempat Pengelolaan Berkas dan Filling

D. Tempat Pemberkasan Klaim dan Asuransi

E. Ruang Ka. Instalasi Rekam Medis

F. Ruang Supervisor Rekam Medis

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

dr. Aditiya Nurcahyanto,M.A.R.S

Anda mungkin juga menyukai