FORMULIR SBAR

( Situasion, Background, Assesment, Recommendation)

Situation (S) • Sebutkan identitas pasien dan nomor kamar pasien

• Sebutkan masalah pasien tersebut (sesak nafas, nyeri dada, dsb)

Contoh dalam percakapan: Dimulai telepon pukul 08.15 WIB

“ Selamat pagi dr…, saya…., perawat RS Azizah akan melaporkan
pasien baru dari UGD tadi malam. Ny G 69 tahun di kamar 2,
sekarang mengeluh kesakitan di pinggul kanan dengan skala 8,
kaki kanan juga susah digerakan. Sudah saya lakukan manjemen
Nyeri mengunakan tehnik Relaksasi, pengalihan perhatian dapat
ketorolac injeksi tadi jam 6 pagi”.

Background (B) • Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai kebutuhan
Contoh dalam percakapan:
“Riwayatnya pasien jatuh dikamar mandi, punya riwayat
stroke lama. Ketika di UGD telah dilakukan pemasangan spalk
untuk kaki kanan dan telah dilakukan rontgen femur namun belum
ada hasil bacaan, laborat untuk pemeriksaan darah sudah diambil
sampel tetapi belum ada hasil”

Assessment (A) Sebutkan data-data pendukung

TTV : TD 140/90, Nadi 76x/mnt S 36,5°C RR 16 x/mnt

Recommendation (R) Rekomendasi (pilih sesuai kebutuhan)

Perawat meminta dokter segera datang melihat kondisi pasien
Contoh dalam percakapan:
“dokter…adakah terapi tambahan untuk meredakan nyerinya?
Dan untuk pelvisnya apakah perlu dilakukan foto pelvis?
Kira-kira kapan dokter bisa datang ke ruangan untuk melihat
pasienya?”.
Advis dokter :
“Ya… mungkin sementara longgarkan spalk jika terlalu kencang,
berikan ekstra therapy kaltrofen Supp untuk meredakan
nyerinya, dan lakukan Foto Pelvis. Saya akan datang ke ruang
Berlian jam 10.00 WIB”
Proses tersebut dilanjutkan dengan proses TBAK (Tulis, Baca, dan Konfirmasi
kembali), dan lakukan verifikasi pada DPJP saat visite ruangan dengan
meminta tanda tangan, pada kolom verifikasi sebagai bukti bahwa dokter telah
membaca dan memperhatikan tulisan tersebut. Penulisan SBAR TBAK dilakukan
dicatatan perkembangan pasien terintegerasi (CPPT) dengan menggunakan
stampel sebagai berikut :

S
B
A
R
VERIFIKASI
Penerima Instruksi Pemberi Instruksi
Tangga: Tanggal:
Jam: Jam:
(…………………………) (…………………………)

Untuk proses komunikasi Efektif via selain telepon seperti whatsapp, pesan singkat, atau
e-mail pelaporan menggunakan format yag sama yaitu SBAR dan dilanjutkan dengan
TBAK. Pelaporan dengan menggunakan Whatsapp atau media elektronik lainnya
dapat disertakan dengan foto hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil pemeriksaan
radiologi dan EKG. Verifikasi pada DPJP dilakukan dalam 1 x 24 jam pada pemberi
instruksi. Semua dokumentasi dicatat dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.